S O A P THÔNG TIN (hiện có) NHẬN XÉT (cần thêm) S THÔNG TIN BN Họ tên Nguyễn Thị M Tuổi 32 Trẻ tuổi Giới Nữ Địa chỉ Nghề nghiệp Cân nặng 77kg Béo phì Chiều cao 1m67 BMI 26,7 Béo phì cấp độ 1là yếu tố.
S.O.A.P S THÔNG TIN BN Họ tên Tuổi Giới Địa Nghề nghiệp Cân nặng Chiều cao BMI THÔNG TIN (hiện có) Nguyễn Thị M 32 Nữ 77kg 1m67 26,7 LÝ DO GẶP BS/DS/NV Nhập viện cấp cứu khó thở, phù mơi lưỡi DIỄN BIẾN BỆNH - Bệnh nhân điều trị thường xuyên với thuốc đái tháo đường tăng huyết áp - Hôm nay, sau uống thuốc bệnh nhân đột ngột khó thở kèm phù môi lưỡi nên nhập viên Bệnh nhân tiêm bắp epinephrine 1% 0.01 ml/kg để xử trí cấp cứu, sau tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 200 mg Bệnh nhân ổn định chuyển xuống khoa nội tổng quát TIỀN SỬ BỆNH Tăng huyết áp, đái tháo đường type năm béo phì TIỂN SỬ GIA ĐÌNH Ba bị ung thư phổi LỐI SỐNG & CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG NHẬN XÉT (cần thêm) Trẻ tuổi Béo phì Béo phì cấp độ 1là yếu tố nguy gây đề kháng insulin ,dư glucose máu,cứ vượt 1kg thể trọng nguy mắc ĐTĐ Nghi ngờ Dị ứng thuốc ( lisinopril) - Bệnh nhân hút thuốc bao/ngày từ 25 tuổi -Hút thuốc yêu tố nguy bệnh lý tim mạch - Bệnh nhân khoảng 30 phút/ngày vào -hiện thể trạng bệnh nhân sau giảm trưa kiểm soát lượng thức ăn cân béo phì độ bữa có xu hướng ăn nhiều vào nên tích cực luyện tập buổi tối tdtt thay tập 30ph nên tập 60ph - Ba tháng nay, bệnh nhân tập thể dục giảm 2,5 kg TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (tự mua uống, không toa) Bệnh nhân có dùng thêm aspirin 81 mg lần/ngày năm lời khuyên người nhà TIỀN SỬ DỊ ỨNG kiểm sốt chặt chẽ nguy xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân 50 tuổi phải có định bác sĩ sử dụng Sử dụng không hợp lý Không biết O TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (đã / dùng theo toa) Glipizid 10mg viên buổi sáng (dùng tháng) Felodipin 10 mg vên/ngày (dùng năm) Acid folic 1mg viên/ngày (dùng Nhóm sulfonyl urea (tăng tiết insulin điều trị tăng huyết áp) Thuốc chặn kênh canxi, tác dụng giãn động mạch điều trị tăng huyết áp năm) Vit B Lisinopril 10mg viên/ngày (được bác sĩ nội tiết kê toa dùng tuần nay) KHÁM BỆNH Sinh hiệu Thuốc ức chế men chuyển angiotensin sử dụng để điều trị huyết áp cao Mạch: 76 nhịp/phút Bình thường Huyết áp: 130/85 mmHg Bình thường Thân nhiệt: 37C Bình thường Nhịp thở: 18 nhịp/phút Bình thường Tình trạng bệnh nhân ổn, mơi lưỡi hết phù, quan khác khơng thấy có bất thường Tuy nhiên, bệnh nhân cho biết thấy người yếu mệt Bệnh nhân thấy người yếu mệt triệu chứng đái tháo đường typ 2: diễn biến bệnh từ từ Sinh hóa máu: Na+ 135 mEq/L Bìnhthường K+ 4mEq/L Bìnhthường Ca ++ 1,2 mmol/L Bìnhthường Cl- 101 mmol/L Bìnhthường BUN 21 mg/dL Tăng nhẹ Cr huyếttương 0,9 mg/dL Bìnhthường Glucose buổisáng Glucose Buổitối 100 mg/dL Glucose Buổi tối : Tăng bệnh nhân hay ăn đêm Tổng quát Xét nghiệm Huyết học: 234 mg/dL thuốc SU có thời gian bán thải ngắn viên vào buổi sáng không kiểm soát đường huyết vào buổi tối HbA1c 8% Tăng Cholesterol toànphần 200 mg/dL Tăng LDL cholesterol 80 mg/dL Giảm HDL cholesterol 80 mg/Dl Tăng Triglyceride 200 mg/dL Xét nghiệm chức gan Xét nghiệm nước tiểu Chẩn đoán BS - Đái tháo đường type - Tăng huyết áp Cao => tăng bệnh nhân bị đái tháo đường hoạt tính enzyme Lipoprotein lypase giảm Nếu glucose máu kiểm soát TG giảm sau vài tuần Trong trường hợp TG không giảm cân nhắc sử dụng thuốc statin kết hợp thay đổi lối sống Triglycerid làm tăng nguy sơ vữa đơng mạch Bìnhthường A VẤN ĐỀ CỦA BN (theo mức độ ưu tiên) Đái tháo đường type 2 Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu VẤN ĐỀ 1: Nguyên nhân yếu tố Béo phì nguy Tăng huyết áp Hút thuốc Đánh giá mức độ ? cần Sau uống thuốc bệnh nhân đột ngột khó Khả làm giảm đường huyết insulin thấp ơn người béo , người béo bụng lượng insilin đủ để trì đường huyết người bình thường lại khơng đủ để trì đường huyết người béo => tế bào gan tăng sản xuất Glucose tế bào mô mở lại giảm tiếp nhận glucose gây tăng đường huyết thiết điều trị ? Đánh giá điều trị thời (nếu có) ? lý ? thở kèm phù môi lưỡi nên nhập viên Khi xuống khoa nội tổng quát, tình trạng bệnh nhân ổn, môi lưỡi hết phù, quan khác không thấy có bất thường Tuynhiên, bệnh nhân cho biết thấy người yếu mệt => cần phải điều trị Glipizid 10mg viên buổi sáng Felodipin 10mg viên/ngày Losartan 25mg viên/ngày Acid folic 1mg ngày viên/ngày Multivitamin ngày viên/ngày Liệt kê tất lực chọn điều trị (theo thuốc / phác đồ / không dùng thuốc) Thay đổi lối sống: a) Luyện tập thể lực - Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước luyện tập đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức glucose huyết > 250-270 mg/dL ceton dương tính - Loại hình luyện tập thơng dụng dễ áp Là thuốc thuộc nhóm SU làm tăng cân làm giảm đường huyết mức => thay thành Metformin Sau khoảng thời gian xét nghiệm lại HbA1c chưa đạt mục tiêu kết hợp Metformin với thuốc khác ( TZD, GLP-1 Ras; DPP-4i; SU,Glinide-> có nguy tụt đường huyết, tăng cân) + thay đổi lối sống Sử dụng thay metformin cho thuốc glipizid thuốc khơng gây tăng cân, khơng làm hạ đường huyết mức dụng nhất: tổng cộng 150 phút tuần (hoặc 30 phút ngày), không nên ngưng luyện lập ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) - Người già, đau khớp chia tập nhiều lần ngày, thí dụ sau bữa ăn, lần 10-15 phút Người trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút ngày, tập kháng lực lần tuần b) Dinh dưỡng Các nguyên tắc chung dinh dưỡng nên khuyến cáo cho bệnh nhân: - Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, 3-7% so với cân nặng - Nên dùng loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, khơng chà xát kỹ gạo lứt, bánh mì đen, nui cịn chứa nhiều chất xơ - Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày người khơng suy chức thận Nên ăn cá lần/tuần Người ăn chay trường bổ sung nguồn đạm từ loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) - Nên trọng dùng loại mỡ có chứa acid béo không no nối đôi nhiều nối đôi dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ - Giảm muối bữa ăn, khoảng 2300 mg Natri ngày - Chất xơ 15 gam ngày - Các yếu tố vi lượng: nên ý bổ sung yếu tố vi lượng thiếu, thí dụ sắt bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày gây thiếu sinh tố B12, nên ý đến tình trạng bệnh nhân có thiếu máu triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi - Uống rượu điều độ: lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày - Ngưng hút thuốc - Các chất tạo vị ngọt: đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều chứng trái ngược Do sử dụng cần hạn chế đến mức tối thiểu Bằng thuốc: + Metformin: 500/850mg (viên/ngày) + Pioglitazone:15-45mg/ngày +Acarbose: 25-50mg/lần x 3lần/ngày + Sitagliptin: 50-100mg/ngày + Lỉraglutide: 0,6-1,2mg/ngày tiêm da + Dapagliflozin: 10mg/ngày Kiểm soát điều trị tăng huyết áp -Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ lần thăm khám Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác Chẩn đoán tăng huyết áp kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg -Mục tiêu điều trị huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu