BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường phản biện vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án thƣ viện: - Thƣ viện Quốc gia - Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện lựa chọn thuốc phương pháp khởi mê cho bệnh nhân (BN) cao tuổi vấn đề thời sự, nhiều ý kiến khác thuốc có tác dụng không mong muốn Khởi mê Etomidat trì mê servofluran phương thức gây mê kinh điển BN cao tuổi ảnh hưởng đến huyết động có số tác dụng không mong muốn, đặc biệt gây ức chế tiết hormone vỏ thượng thận Gây mê kiểm sốt theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) phương thức gây mê đại, gây thay đổi huyết động việc sử dụng propofol, nhiên theo nghiên cứu Đỗ Ngọc Hiếu (2012), Nguyễn Thị Thu Hà (2015) khởi mê BN cao tuổi huyết áp tối đa giảm 28% 30% so với huyết áp Ketamin thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng tăng mạch, huyết áp Vậy, người cao tuổi: khởi mê etomidat hay propofol TCI kết hợp liều thấp ketamin ảnh hưởng đến nhịp tim huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với liều thấp ketamin khởi mê propofol TCI kiểm sốt nồng độ đích não hay huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không? Với vấn đề đặt trên, nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu khởi mê, mê tác dụng tuần hồn gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin etomidat với sevofluran bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu: So sánh hiệu khởi mê propofol TCI-Cp propofol TCICe theo mơ hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat bệnh nhân cao tuổi So sánh ảnh hưởng tần số tim, huyết áp khởi mê propofol TCI-Cp propofol TCI-Ce theo mơ hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat bệnh nhân cao tuổi So sánh chất lượng hồi tỉnh số tác dụng không mong muốn gây mê propofol TCI-Cp propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran bệnh nhân cao tuổi Tính cấp thiết Tuổi thọ người Việt Nam ngày tăng tăng đồng nghĩa với số BN cao tuổi có định gây mê phẫu thuật ngày nhiều Tuy nhiên gây mê phẫu thuật cho BN cao tuổi có nhiều nguy tai biến tử vong giai đoạn khởi mê, thoát mê rối loạn tim mạch, hơ hấp Vì lựa chọn phương pháp gây mê hiệu quả, chất lượng gây mê tốt, hạn chế tối đa tai biến gây mê, phẫu thuật cho người cao tuổi mong muốn bác sỹ gây mê hồi sức Gây mê kiểm sốt theo nồng độ đích TCI với propofol phương thức gây mê đại, an toàn, chất lượng tỉnh tốt gây giảm huyết áp nhiều khởi mê người cao tuổi Việc kết hợp ketamin 0,3 mg/kg với propofol TCI khởi mê người cao tuổi nghiên cứu giới cho thấy hiệu việc giữ ổn định huyết áp chưa nghiên cứu Việt Nam Chúng tơi hi vọng nghiên cứu góp phần có thêm lựa chọn cho bác sỹ gây mê gây mê cho BN cao tuổi Những đóng góp luận án - Thời gian khởi mê propofol TCI cài đặt nồng độ đích não kết hợp với ketamin 0,3 mg/kg dài so với khởi mê etomidat ngắn liều lượng thấp so với khởi mê propofol TCI cài đặt nồng độ đích huyết tương - Khởi mê đặt ống NKQ propofol TCI cài đặt nồng độ đích não kết hợp ketamin 0,3 mg/kg gây ảnh hưởng đến nhịp tim huyết áp so với cài đặt nồng độ đích huyết tương khởi mê etomidat - Thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ phương pháp gây mê propofol TCI kết hợp với ketamin ngắn phương pháp gây mê etomidat kết hợp với sevofluran Tỷ lệ kích thích; nơn, buồn nơn; ảo giác sau gây mê phương pháp có tỷ lệ thấp khơng có khác biệt Bố cục luận án - Luận án trình bày 119 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 23 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Luận án có 33 bảng, 13 biểu đồ, hình, 165 tài liệu tham khảo xắp xếp theo thứ tự xuất luận án CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức Hệ tim mạch: Lão hóa kèm với thay đổi cấu trúc chức hệ thống tim mạch, bao gồm động mạch, tĩnh mạch, tim đáp ứng chúng với hệ thống thần kinh nội tiết thể người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều người trẻ gây mê gây tê, sau khởi mê, khởi tê, huyết áp hạ mức độ vừa phải gây biến chứng nghiêm trọng tình trạng xơ vữa động mạch ni dưỡng Hệ hơ hấp: Ở người cao tuổi có giảm dung tích sống phổi, giảm đáp ứng thơng khí với ưu thán thiếu oxy, giảm phản xạ bảo vệ đường thở nên dễ dẫn đến nguy suy hô hấp sau mổ 1.1.2 Những thay đổi dược học bệnh nhân cao tuổi 1.1.2.1 Thay đổi dược động học Hấp thu thuốc: Đối với thuốc đường uống giảm hấp thu giảm nhu động ruột giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột Đối với thuốc mê dùng đường tĩnh mạch thời gian tuần hoàn tay - não kéo dài làm tăng thời gian từ dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng Phân phối thuốc: Khối lượng mô người cao tuổi giảm, khối lượng nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên, vậy, thuốc tan nước bị tăng nồng độ, thuốc tan mỡ propofol, benzodiazepin opiod bị tăng phân bố vào tổ chức mỡ nên bị chậm khởi đầu, lại tăng thời gian tác dụng dễ dẫn đến tích lũy gây độc Chuyển hóa thải trừ thuốc: Khả khử độc gan khả xuất thận nên dễ gây độc tính liều tác dụng kéo dài 1.1.2.2 Những thay đổi dược lực học thuốc Số lượng thụ cảm hoạt động, thụ cảm thần kinh thần kinh cơ, thụ cảm quan giảm theo tuổi, người cao tuổi dễ đưa đến liều lượng dược chất 1.2 Gây mê tĩnh mạch có kiểm sốt nồng độ đích (TCI) 1.2.1 Khái niệm Có thể định nghĩa phương thức gây mê có kiểm sốt nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI) sau: TCI hệ thống tiêm truyền có kiểm sốt phần mềm máy tính, cho phép bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo yêu cầu phẫu thuật dễ dàng kiểm sốt độ mê cách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc máu quan đích 1.2.2 Mơ hình dược động học Các mơ hình khoang Mơ hình sử dụng khái niệm khoang mô tả biến đổi nồng độ thuốc thể Mơ hình khoang mơ hình điển hình cho tiêm thuốc trước tiên vào khoang trung tâm (V1), sau thuốc phân bố vào khoang khác Quá trình phân bố vào khoang thứ giai đoạn phân bố nhanh phân bố vào tổ chức tưới máu nhiều Quá trình phân bố vào khoang thứ giai đoạn phân bố chậm phân bố vào tổ chức tưới máu Các mơ hình TCI cho propofol gồm: mơ hình Marsh mơ hình Schnider người lớn, mơ hình Kataria Paedfudor trẻ nhỏ Ngun lý hoạt động: Khi tăng nồng độ đích, hệ thống trung tâm đẩy liều bolus tốc độ nhanh để lấp đầy khoang trung tâm, lượng thuốc bơm tính dựa vào thể tích khoang trung tâm chênh lệnh nồng độ có nồng độ đích yêu cầu Khi đạt nồng độ đích mới, hệ thống dừng bơm bolus mà trì với tốc độ thấp để thay lượng thuốc bị trình phân phối đào thải Các hệ thống TCI lặp lại q trình tính tốn thay đổi tốc độ truyền 10 giây để trì nồng độ đích định Khi giảm nồng độ đích, hệ thống dừng truyền đợi đến phần mềm tính tốn cho thấy nồng độ máu đạt tới nồng độ đích, tái khởi động lại tiêm truyền với tốc độ thấp hơn, hệ thống phần mềm ln tính tốn để thay đổi tốc độ truyền cho đảm bảo trì nồng độ đích theo u cầu Có hai cách đặt nồng độ đích hệ thống TCI: Cách đặt nồng độ đích huyết tương (plasma concentration- Cp) Hệ thống phần mềm máy tính nồng độ thuốc cần đạt máu từ tính lượng thuốc tiêm bolus tốc độ truyền để trì độ mê Cách đặt nồng độ đích não (effect-site concentration -Ce) Hệ thống phần mềm tính nồng độ thuốc ước tính não từ tính lượng thuốc tiêm bolus tốc độ truyền để trì độ mê 1.2.3 Mơ hình dược động học propofol gây mê kiểm sốt nồng độ đích Hiện propofol thường sử dụng mơ hình dược động học mơ hình Marsh mơ hình Schnider Mơ hình Marsh đời sớm hơn, thiết lập mơ hình khoang, giả định thể tích khoang trung tâm tương xứng với trọng lượng thể người bệnh Biến số tuổi nhập vào máy khơng sử dụng để tính tốn Mơ hình Schnider xây dựng mơ hình khoang Biến số tuổi, chiều cao, cân nặng nhập vào phần mềm Khối lượng thể nạc -“trọng lượng gầy” tính sử dụng làm sở để tính liều thuốc tốc độ truyền propofol Sự khác mơ hình Marsh Schnider thể tích khoang trung tâm Mơ hình Schnider có kích thước khoang trung tâm (4,7 lít bệnh nhân 85 kg) nhỏ so với mơ hình Marsh (19,4 lít) 1.2.4 Một số nghiên cứu nƣớc Thomas W Schnider (2016) nghiên cứu an toàn việc sử dụng TCI Tác giả kết luận: Mặc dù nhiều trường hợp báo cáo nhấn mạnh gây mê qua đường tĩnh mạch đòi hỏi kỹ thuật cao so với gây mê hơ hấp, đến khơng có liệu cho thấy phương thức phân phối thuốc TCI gây an toàn cho người bệnh Nguyễn Thị Thu Hà (2015) nghiên cứu 60 BN ≥ 60 tuổi, so sánh hai nhóm: nhóm (n = 30) khởi mê propofol kiểm soát nồng độ đích não (Ce) có phối hợp thêm ketamin 0,5 mg/kg tiêm trước khởi mê phút; nhóm (n = 30) không phối hợp thêm ketamin Kết cho thấy nhóm phối hợp với ketamin nhịp tim BN ổn định hơn, huyết áp giảm so với nhóm khơng phối hợp thêm ketamin Năm 2019, Angela Ongewe cộng kết hợp liều thấp ketamin với propofol khởi mê Tác giả kết luận: kết hợp ketamin liều 0,5 mg/kg với propofol giúp làm hạn chế phản ứng tăng mạch, huyết áp sau thủ thuật soi mơn đặt nội khí quản đồng thời ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp sau gây mê Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: - Tuổi ≥ 60 tuổi; ASA I - II - Phẫu thuật theo chương trình - Có định gây mê nội khí quản (NKQ) - Có khả rút ống NKQ sớm sau phẫu thuật - Khơng có suy gan, thận; - Kết xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim giới hạn bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim, bệnh lý mạch vành, suy tim - Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý thần kinh, tâm thần - Bệnh nhân có dị ứng với propofol, etomidat, ketamin, rocuronium fentanyl - Bệnh nhân tiên lượng đặt NKQ khó; BN cần đặt NKQ nhanh - Bệnh nhân dùng thuốc chẹn β, thuốc chẹn α thuốc cường giao cảm vòng 24 trước gây mê 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân có diễn biến nặng sau mổ cần phải chuyển phòng hồi sức tích cực thở máy > - Bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp ngẫu nhiên mù đơn có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu Gồm 210 BN chia làm ba nhóm (n1 = n2 = n3 = 70) phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên vào phịng mổ Nhóm 1: Khởi mê propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin Nhóm 2: Khởi mê propofol TCI - Ce kết hợp với ketamin Nhóm 3: Khởi mê etomidat 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Chuẩn bị trước gây mê * Chuẩn bị bệnh nhân Tại bệnh phòng, trƣớc mổ: Bệnh nhân làm xét nghiệm tiền phẫu bản, siêu âm tim, khám gây mê trước ngày phẫu thuật chuẩn bị mổ thường quy khác Tại phòng mổ: Lắp monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, điện tim (ECG), SpO2, BIS; đo huyết áp động mạch xâm lấn động mạch quay; lắp máy theo dõi độ giãn (TOF- Scan); truyền dịch ringer lactat ml/kg 20 phút trước khởi mê * Chuẩn bị phƣơng tiện, thuốc gây mê Thuốc dùng gây mê: - Propofol 1% (Diprivan) ống 500mg/50ml hãng Atra-Zeneca - Etomidat ống 20mg/10ml hãng B/Braun - Ketamin lọ 500mg/10 ml hãng Pan Pharma - Đức - Fentanyl ống 0,1mg/2ml hãng Warsam Pharma - Ba Lan - Rocuronium (Esmeron) lọ 50mg/10 ml hãng Glaxo Smith Kline - Thuốc hồi sức hơ hấp, tuần hồn: Ephedrin, atropin, adrenalin, noradrenalin, ventolin; Dịch truyền: ringerlactat chai 500ml, voluven 6% Phƣơng tiện gây mê hồi sức Monitor Spacelabs Ultraview SL: Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch xâm lấn, ECG, SpO2 Máy TCI mơ hình Schnider B Braun propofol (Diprivan PFS) hãng Astra Zeneca Máy TOF- Scan; Monitor theo dõi BIS, điện cực đo BIS Bộ dụng cụ đặt ống NKQ: bóng Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ số, sonde hút, máy hút 2.2.3.2 Khởi mê Nhóm 1: Khởi mê propofol TCI - Cp kết hợp với ketamin: - Nhập số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) bệnh nhân Đặt nồng độ đích huyết tương ban đầu Cp = 1,2 µg/ml - Fentanyl liều µg/kg tiêm tĩnh mạch - Sau phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) trước truyền propofol - Truyền propofol theo chương trình máy TCI Khi Cp đạt 1,2 µg/ml mà BIS chưa giảm xuống 60, tăng thêm 0,3 µg/ml phút đến BIS giảm xuống 60 trì mê nồng độ Nhóm 2: Khởi mê propofol TCI - Ce kết hợp ketamin: - Nhập số đo chiều cao (cm); cân nặng (kg); tuổi (năm) bệnh nhân Đặt nồng độ đích não ban đầu Ce = 1,2 µg/ml - Fentanyl liều µg/kg tiêm tĩnh mạch - Sau phút tiêm ketamin liều 0,3 mg/kg (tĩnh mạch) trước truyền propofol - Truyền propofol theo chương trình máy TCI Khi Ce đạt 1,2 µg/ml mà BIS chưa giảm xuống 60, tăng thêm 0,3 µg/ml phút đến BIS giảm xuống 60 trì mê nồng độ Nhóm 3: Khởi mê etomidat: - Fentanyl liều µg/kg tiêm tĩnh mạch - Sau 02 phút truyền etomidat bơm tiêm điện với tốc độ 0,05 mg/kg/phút đến BIS giảm xuống đến 60 dừng truyền Cả ba nhóm: tiêm rocuronium 0,8 mg/kg bệnh nhân bị tri giác (mất phản xạ mi mắt) Theo dõi độ giãn TOFScan 15 giây Khi TOF = 0, BIS ≤ 60 tiến hành đặt ống NKQ Sau đặt xong ống NKQ ba nhóm kết nối với máy thở (tần số thở 12 - 14 lần/phút; thể tích khí lưu thơng (Vt): 6-8 ml/kg; Tỷ lệ oxy thở vào (FiO2): 40 - 50%) 2.2.3.3 Duy trì mê - Nhóm nhóm trì mê propofol TCI; nhóm trì mê sevofluran, điều chỉnh nồng độ thuốc mê để trì BIS khoảng 40 - 60 - Cả ba nhóm: Đánh giá phản ứng BN với kích thích đau qua bảng điểm PRST, PRST ≥ tiêm bổ sung fentanyl liều 1,0 g/kg/1 lần Duy trì giãn rocuronium tiêm nhắc lại 10 mg lần, đảm bảo TOF đáp ứng với kích thích chuỗi 11 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số khối thể, phân bố ASA Đặc điểm BN Tuổi (năm) ±SD Min-Max Nhóm Nhóm Nhóm (n = 70) (n = 70) (n = 70) 67,9 ± 6,42 67,6 ± 6,49 69,8±7,83 60 - 85 60 - 85 p > 0,05 60 - 90 ±SD 1,56 ± 0,07 1,56 ± 0,07 1,58 ± 0,07 Chiều cao > 0,05 (mét) Min-Max 1,40 - 1,71 1,44 - 1,70 1,40 - 1,70 ±SD 53,3 ± 9,11 54,0 ± 8,91 54,0 ± 9,14 Cân nặng > 0,05 (kg) Min-Max 36 - 83 39 - 80 37 - 78 BMI (kg/m2) ±SD 21,9±3,43 22,0± 3,08 21,6±2,69 Min-Max 15,6 - 31,1 16,3 - 35,5 15,6 - 28,6 Giới tính n (%) Nam 26 (37,1%) 35 (50%) 33 (47,1%) Nữ 44 (62,9%) 35 (50%) 37 (52,9%) ASA n (%) ASA I 19 (27,1%) 22 (31,4%) 18 (25,7%) ASA II 51 (72,9%) 48 (68,6%) 52 (74,3%) > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số khối thể (BMI), phân bố ASA ba nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt với p > 0,05 (p so sánh 03 nhóm) Bảng 3.3: Đặc điểm phân bố loại bệnh lý phẫu thuật ba nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt với p > 0,05 (p so sánh ba nhóm) 12 3.2 Hiệu gây mê Bảng 3.4 Thời gian chờ tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê ( X SD; - max) Nhóm NC Thời điểm Thời gian chờ Nhóm Nhóm Nhóm (n = 70) (n = 70) (n = 70) 3,2 ± 1,60* 2,8 ± 1,05* 2,2 ± 0,95 tri giác (phút) (1,48 - 9,33) (1,00 - 5,22) (0,92 - 4,90) Thời gian chờ BIS 8,4 ± 3,17* 7,3 ± 1,88*ǂ 3,7 ± 1,37 (3,0 -16,0) (4,0 - 14,1) (1,5 - 8,3) Thời gian chờ đặt 8,7 ± 3,00* 7,5 ± 2,04*ǂ 5,4 ± 1,2 NKQ (phút) (3,8 - 16,0) (4,0 - 14,1) (4,0 - 9,0) Thời gian khởi 9,6 ± 3,09* 8,5 ± 2,09*ǂ 6,4 ± 1,28 mê (4,8 - 16,6) (5,5 - 15,3) (4,8 - 9,8) ≤ 60 (phút) (phút) P < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Ghi chú: *: p < 0,001 so sánh nhóm 1, nhóm so với nhóm 3; ǂ: p < 0,05 so sánh nhóm so với nhóm 1; p: so sánh khác biệt ba nhóm Nhận xét: Thời gian chờ tri giác, thời gian chờ BIS giảm đến 60, thời gian chờ đặt nội khí quản, thời gian khởi mê trung bình nhóm ngắn sau đến nhóm 2, cuối nhóm với p < 0,01 (p so sánh ba nhóm) 13 Bảng 3.5: Điều kiện đặt nội khí quản ba nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 BIS Ghi chú: * p < 0,05 so sánh nhóm với nhóm nhóm Biểu đồ 3.3 Giá trị BIS trung bình thời điểm Nhận xét: Tại thời điểm trước đặt ống NKQ (T2); sau đặt ống NKQ (T3); sau đặt NKQ phút (T4) giá trị BIS trung bình nhóm thấp so với nhóm nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 3.6: Chênh lệch BIS trung bình trước sau đặt ống NKQ ba nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 Bảng 3.7 Nồng độ propofol đích nồng độ propofol khởi mê nhóm nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 nhiên liều lượng propofol khởi mê tính theo mg/kg cân nặng nhóm thấp so với nhóm (1,39 0,35 so với 1,53 0,48, p < 0,05) 14 3.3 Tác động tim mạch ba nhóm thời điểm khởi mê 3.3.1 Tác động nhịp tim Tần số tim (lần/phút) Ghi chú: - T0: trước khởi mê; T1: tri giác; T2: trước đặt NKQ; T3: sau đặt ống NKQ phút T4: sau đặt NKQ phút *: p < 0,001 so sánh nhóm 1, nhóm so với nhóm Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi tần số tim ba nhóm thời điểm Nhận xét: Tại thời điểm T3, T4: Tần số tim trung bình nhóm cao so với nhóm nhóm cao so với thời điểm T0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (p so sánh nhóm 1, nhóm với nhóm 3) Bảng 3.9: Tại thời điểm T2 nhịp tim ba nhóm chủ yếu giảm < 20% so với nhịp tim trước gây mê Sự khác biệt tỷ lệ giảm nhịp tim ba nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p so sánh ba nhóm) Ghi NT: nhịp tim Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tăng nhịp tim nhóm thời điểm T3 15 Nhận xét: Nhóm có tỷ lệ BN tăng nhịp tim > 20% cao so với nhóm nhóm với p < 0,05 (p so sánh ba nhóm) 3.3.2 Sự thay đổi huyết áp giai đoạn khởi mê Bảng 3.13 Huyết áp tâm thu ba nhóm thời điểm khởi mê Nhóm NC Nhóm (n = 70) Nhóm (n = 70) Nhóm (n = 70) X SD (mmHg) 136,4 18,41 137,5 18,72 135,4 21,56 - max 102 - 184 100 - 179 100 -180 Thời điểm T0 T1 T2 T3 X SD (mmHg) - max 82 - 172 79 - 176 90 - 184 X SD (mmHg) 96,7 15,43*† 99,7 16,58* 104,9 25,53* - max 66 -140 71 - 160 75 -172 X SD (mmHg) - max T4 124,9 21,84* 124,7 20,89* 127,3 23,06* X SD (mmHg) - max 130,7 21,52*ǂ 130,9 23,26*ǂ 151,5 24,12* 100 - 180 83 - 189 83 - 150 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,001 108 - 193 109,5 16,87*ǂ 111,4 14,51*ǂ 128,6 20,2* 80 - 150 P < 0,001 99 - 170 Ghi chú: *: p < 0,05 so sánh với số huyết áp thời điểm T0; †: p < 0,05 so sánh nhóm với nhóm 3; ǂ: p< 0,001 so sánh nhóm 1;nhóm với nhóm Nhận xét: Tại thời điểm T2: HATT nhóm thấp so với nhóm nhóm (p < 0,05); Tại thời điểm T3 T4: HATT nhóm cao so với thời điểm T0 cao so với nhóm nhóm (p < 0,001) 16 Bảng 3.14: Tại thời điểm trước đặt ống NKQ (T2), tỷ lệ BN có giảm HATT so với thời điểm T0 ba nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Bảng 3.15: Tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản phút (T3), nhóm có tỷ lệ BN có HATT tăng từ 20 - 30% > 30% so với thời điểm trước khởi mê cao nhóm nhóm với p < 0,001 Bảng 3.16: Tại thời điểm T2 HATTr nhóm thấp nhóm (p < 0,05); Tại thời điểm T3,T4 HATTr nhóm cao so với nhóm 1, nhóm cao so với trước gây mê với p < 0,001 Bảng 3.17: Huyết áp trung bình ba nhóm thời điểm (mmHg) Nhóm NC Thời điểm T0 T1 X SD 97,6 12,57 - max 72,6 - 131,6 X SD - max T4 98,3 11,13 72,6 - 132,3 Nhóm (n=70) 96,4 13,90 P > 0,05 66,6 - 130 64,3 - 132,6 63,6 - 126,0 59,3 - 134,67 X SD 72,7 10,78*† 75,3 12,60* 79,6 17,72* < 0,05 - max T3 Nhóm (n=70) X SD 91,2 15,09* 90,26 13,36* 91,4 14,56* > 0,05 - max T2 Nhóm (n=70) 50, 0- 99,6 46,3 - 110 98,2 14,61ǂ 97,0 14,70ǂ 69,6 - 136,6 63,6 - 136,3 X SD 80,6 11,03*ǂ 82,6 9,66*ǂ - max 55,3 - 103,3 63,6 - 110,0 53,3 - 119,3 112,2 17,05* < 0,001 79 - 147,6 94,7 14,79 < 0,001 72,3 - 130,0 Ghi chú: *: p < 0,05 so sánh với số huyết áp thời điểm T0 ; †: p < 0,05 so sánh nhóm với nhóm 3; ǂ: p < 0,001 so sánh nhóm 1, nhóm với nhóm 3; p: so sánh ba nhóm Nhận xét: Tại thời điểm T2 HATB nhóm thấp nhóm (p < 0,05); Tại thời điểm T3 HATB nhóm cao so với nhóm nhóm cao so với thời điểm T0 (p < 0,001) 17 Bảng 3.20: Tại thời điểm sau đặt ống NKQ phút (T3), tỷ lệ bệnh nhân có HATB tăng từ 20 - 30% > 30% so với thời điểm T0 nhóm cao so với nhóm nhóm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.3.3 Chất lượnghồi tỉnh số tác dụng không mong muốn Bảng 3.22: Thời gian gây mê trung bình, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến phòng hồi tỉnh ba nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 Bảng 3.23: Tổng lượng fentanyl dùng gây mê nhóm nhóm thấp nhóm 3, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; Tổng lượng rocuronium dùng gây mê ba nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Bảng 3.24: Thời gian từ phòng hồi tỉnh đến TOF = nhóm nhóm ngắn nhóm (p < 0,05); Thời gian đủ điều kiện rút ống NKQ nhóm nhóm ngắn nhóm với p < 0,05) Bảng 3.25: Sau rút ống NKQ phút, 30 phút 60 phút tỷ lệ BN đạt điểm Aldrete = 10 ba nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 Bảng 3.26 Một số tác dụng không mong muốn ba nhóm Nhóm NC Chỉ số Kích thích n (%) Ảo giác n (%) Nơn/ buồn nơn n (%) Nhóm (n = 70) Nhóm (n = 70) Nhóm (n = 70) P (5,7% (7,1%) 11 (15,7%) > 0,05 (0%) 01 (1,4%) (0%) > 0,05 (5,7%) (4,3%) (4,3%) > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ triệu chứng không mong muốn gồm kích thích, áo giác nơn, buồn nơn ba nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 18 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số khối thể phân bố ASA Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số khối thể, phân bố ASA ba nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt thể nhóm nghiên cứu có đồng đối tượng nghiên cứu 4.1.2 Đặc điểm phân bố bệnh lý phẫu thuật Đặc điểm phân bố bệnh lý phẫu thuật ba nhóm khơng có khác biệt, ảnh hưởng đến mạch, huyết áp trình gây mê ba nhóm có đồng đối tượng nghiên cứu 4.2 Bàn luận hiệu khởi mê phƣơng pháp 4.2.1 Thời gian chờ tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê Thời gian chờ tri giác; thời gian chờ BIS ≤ 60; thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ; thời gian khởi mê nhóm ngắn sau đến nhóm 2, dài nhóm (p < 0,05) Đỗ Ngọc Hiếu (2015), Tatsuhiro Gotoda cộng (2015), Ricardo cộng (2011) khởi mê TCI propofol thời gian khởi mê dài so với nghiên cứu chứng tỏ việc phối hợp thêm ketamin 0,3 mg/kg giúp rút ngắn thời gian khởi mê A.J Thomson (2014) Nguyễn Quốc Khánh (2013) cho thấy thời gian khởi mê nhóm propofol TCI cài đặt nồng độ đích não ngắn so với cài đặt nồng độ đích huyết tương (81 giây so với 132 giây, p < 0,05 104 ± 7,2 giây so với 237 ± 16,8 giây, p < 0,01) ... etomidat với sevofluran bệnh nhân cao tuổi? ?? với 03 mục tiêu: So sánh hiệu khởi mê propofol TCI- Cp propofol TCICe theo mơ hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat bệnh nhân cao tuổi So sánh ảnh hưởng... hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không? Với vấn đề đặt trên, nghiên cứu đề tài ? ?So sánh hiệu khởi mê, thoát mê tác dụng tuần hoàn gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin etomidat. .. áp khởi mê propofol TCI- Cp propofol TCI- Ce theo mơ hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat bệnh nhân cao tuổi So sánh chất lượng hồi tỉnh số tác dụng không mong muốn gây mê propofol TCI- Cp propofol