Untitled 1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ Sau khi học xong chuyên đề “Phương pháp thăm dò trong sản khoa”, người học nắm được những kiến thức như Chỉ định,[.]
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Phương pháp thăm dò sản khoa”, người học nắm kiến thức như: Chỉ định, Chống định Kết số phương pháp thăm dò thường sử dụng sản khoa NỘI DUNG SOI ỐI Soi ối lần thực Saling vào năm 1961, cho phép nhìn thấy nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh Xét nghiệm nên thực từ tuần 37 trở Soi ối phương pháp thực đơn giản, để quan sát màu sắc nước ối Tuy nhiên giải thích kết phải tinh tế Nếu xuất ối xanh dấu hiệu báo động 1.1 Chỉ định Trong trường hợp thai nghén có nghi ngờ thai suy ối chưa vỡ 1.2 Chống định - Nhiễm trùng âm đạo - Rau tiền đạo - Thai chết tử cung (vì nguy làm ối vỡ nhiễm trùng nặng sau vỡ ối) - Ngôi ngược 1.3 Kết - Nước ối bình thường: Màu trong, có vài nụ chất gây chuyển động - Nước ối có màu vàng: dấu hiệu cho thấy có phân su cũ nước ối, có tình trạng thai suy trước Biểu khơng có ý nghĩa rõ ràng thai suy hay không - Nước ối màu xanh đặc, chứng tỏ có thải phân su - Đơi quan sát nước ối bị hạn chế chất nhầy cổ tử cung nhiều đặc, trường hợp thiểu ối CHỌC BUỒNG ỐI 2.1 Chỉ định 2.1.1 Chỉ định chọc buồng ối giai đoạn đầu thời kỳ có thai (từ 16 17 tuần) - Tiền sử có bị bệnh có tính chất di truyền rối loạn nhiễm sắc thể hay rối loạn chuyển hố - Sản phụ có chồng bị bệnh liên quan đến rối loạn nhiễm sắc thể - Các sản phụ tuổi 40 - Các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý có tính chất di truyền: + Các bệnh rối loạn nhiễm sắc thể ( tam thể 21, nhiễm sắc thể giới tính X…) + Các bệnh có rối loạn chuyển hố: chuyển hố đường, mỡ, axit amin rối loạn chuyển hoá khác - Các dị dạng thai: bệnh não nhỏ, khơng có sọ, bệnh thoát vị não, não úng thuỷ, nứt đốt sống… 2.1.2 Chỉ định chọc buồng ối giai đoạn muộn (thai lớn 24 tuần) - Sản phụ có nhóm Rhesus (-) - Sản phụ bị bệnh có ảnh hưởng đến thai như: bệnh cao huyết áp mãn, rối loạn cao huyết áp thời kỳ có thai, bệnh thận, bệnh thiếu máu mãn - Sản phụ nhiều tuổi có tiền sử đẻ dị dạng - Thai phát triển phát qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân - Thai suy mãn bệnh lý mẹ thai - Cần xác định trưởng thành thai - Chọc ối để điều trị Hình Chọc buồng ối 2.2 Phân tích kết - Định lượng Bilirubin để chẩn đốn bất đồng nhóm máu mẹ - - Xác định phân su nước ối để chẩn đoán suy thai - Định lượng estriol để chẩn đoán phát triển thai - Định lượng hPL để chẩn đoán phát triển trưởng thành thai rau thai - Định lượng số men nước ối: + Định lượng phosphatase kiềm, lacticodehydrogenase: tăng trường hợp thai thiếu oxy + Định lượng transaminase: có giá trị tiên lượng xấu tăng - Định lượng Creatinin axit uric để xác định độ trưởng thành thận thai nhi - Định lượng chất phospholipid để xác định độ trưởng thành phổi thai - Phân tích tế bào học để chẩn đoán bệnh liên quan đến di truyền - Định lượng AFP để chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh Hình Một số phát qua chọc buồng ối XÉT NGHIỆM SINH HỐ 3.1 Định tính hCG nƣớc tiểu Hiện nay, việc định tính hCG nước tiểu để phát có thai thường thực cách sử dụng que thử thai nhanh Xét nghiệm cho kết dương tính nồng độ hCG từ mức 25 IU/l - Nếu kết dương tính: Khả có thai - Nếu kết âm tính: cần làm lại sau vài ngày bỏ qua thai nghén giai đoạn sớm Hình Que thử thai nhanh 3.2 Định lƣợng -hCG huyết Hiện nay, người ta sử dụng phương pháp miễn dịch để định lượng -hCG huyết Các phương pháp cho phép phát nồng độ thấp -hCG theo dõi diễn biến -hCG định lượng liên tục Từ ngày thứ 10 - 20 sau thụ thai, -hCG tăng gấp đôi sau 14 ngày Đỉnh cao -hCG đạt tuần thứ thai kỳ Định lượng -hCG huyết giúp: - Chẩn đốn sớm thai nghén: định lượng -hCG trước chậm kinh (khoảng 10 ngày sau trứng rụng) - Chẩn đoán theo dõi bất thường thai nghén: + Chẩn đốn thai ngồi tử cung: bình thường -hCG tăng gấp đôi sau 48 giờ, thấp nghi ngờ thai ngồi tử cung Có 50% trường hợp thai ngồi tử cung có nồng độ -hCG thấp 800UI/l Khi nồng độ -hCG cao 2000UI/l, siêu âm khơng thấy hình ảnh thai tử cung phải nghi ngờ thai tử cung Khi nồng độ -hCG 2000UI/l khơng có chứng thai ngồi tử cung siêu âm, cần phải định lượng -hCG nhiều lần + Chẩn đốn theo dõi bệnh tế bào ni cần phải phối hợp định lượng -hCG với siêu âm -hCG thường cao 100.000 UI/l + Sàng lọc huyết mẹ tháng thai kỳ, kết hợp với định lượng AFP Estriol để phát hội chứng Down Kết -hCG (mIU/ml) Âm tính 25 – tuần – 130 – tuần 75 – 2.600 – tuần 850 – 20.800 – tuần 4.000 – 100.200 – 12 tuần 11.500 – 289.000 12 – 16 tuần 18.300 – 137.000 16 – 29 tuần 1.400 – 53.000 29 – 41 tuần 940 – 60.000 Bảng Giá trị -hCG thay đổi theo tuổi thai 3.3 AFP (alpha-foetoprotein) AFP tổng hợp chủ yếu gan thai nhi, thải trừ qua nước tiểu vào buồng ối lưu thông vào tuần hoàn mẹ Trong nước ối nồng độ tối đa từ 25-45mg/l vào tuần 12 - 15 Trong máu mẹ, nồng độ tối đa đạt tuần 29 – 32 AFP kết hợp với định lượng cholinesterase để phát tật hở cột sống bất thường nhiễm sắc thể SIÊU ÂM 4.1 Siêu âm chẩn đoán tháng đầu thai kỳ - Xác định có thai hay khơng, vị trí túi thai - Xác định số lượng thai - Xác định tim thai: Nếu siêu âm qua đường bụng thấy tim thai lúc thai khoảng 6,5 tuần, qua đường âm đạo thấy thấy tim thai lúc thai 5,5 tuần - Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa theo kích thước túi thai (GS: gestational sac), túi ối (amniotic sac: AS), chiều dài đầu - mơng (CRL: Crown-rump length), đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi Khi tuổi thai tăng dần mức độ xác việc xác định tuổi thai phương pháp siêu âm giảm Khi tuổi thai từ 6-16 tuần, sai số chẩn đoán tuổi thai siêu âm ± ngày Khi tuổi thai từ 17-24 tuần, sai số ± đến 10 ngày; thai sau 24 tuần, sai số phương pháp khoảng 2-3 tuần - Khảo sát bất thường thai: thai tử cung, thai trứng, thai lưu, sẩy thai, bóc tách màng đệm, thai dụng cụ tránh thai buồng tử cung - Khảo sát bất thường tử cung phần phụ kèm thai nghén như: u xơ tử cung, khối u buồng trứng, dị dạng tử cung Hình Siêu âm thai tuần thứ tuần thứ thai kỳ Hình Hình ảnh song thai giai đoạn sớm thai kỳ 4.2 Siêu âm chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ - Khảo sát hoạt động tim thai: vị trí, tần số, nhịp tim thai - Xác định số lượng thai Nếu xác định đa thai, cần ghi nhận thơng tin rau thai điều cần cho xử trí lâm sàng 10 + Đặc điểm, số lượng, độ dày bánh rau + Dấu hiệu Delta (2 màng ối, màng đệm) + Giới tính thai nhi: hai thai nhi khác giới tính ln có hai màng ối hai màng đệm Song thai đồng giới tính cịn phụ thuộc vào số yếu tố khác để tạo nên màng đệm + So sánh kích thước thai: khác biệt kích thước thai lớn 20% có mối tương quan với tỷ lệ mắc bệnh tử vong chu sinh cao - Khảo sát thai - Sự phát triển thai: Bằng việc đo kích thước đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal diameter), chu vi vòng đầu (HC: head circumference) chiều dài xương đùi (FL: Femur length) Đánh giá trọng lượng thai phát triển thai thường dùng chu vi vòng bụng (AC: abdominal circumference) - Khảo sát bất thường cấu trúc giải phẫu chức thai - Ước định thể tích nước ối: theo phương pháp Phelan, bình thường số ối (AFI) giới hạn 5-25cm, 5cm nghi ngờ thiểu ối, 25cm đa ối - Khảo sát vị trí độ trưởng thành bánh - Dây rốn: bình thường dây rốn gồm động mạch tĩnh mạch - Khảo sát tìm khối bất thường tử cung phần phụ: tử cung dị dạng, u xơ tử cung, khối u buồng trứng 11 Hình Siêu âm thai vào tuần thứ 17 Hình Siêu âm thai vào tuần thứ 30 12 Hình Khối u tiền đạo u xơ đoạn tử cung 4.4 Vai trò siêu âm hƣớng dẫn số thăm dị chẩn đốn tiền sản - Chọc dò ối: để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể, định lượng AFP achetyl cholinesterase dịch ối để đánh giá tình trạng dị tật ống thần kinh - Chọc dò dây rốn áp dụng việc xử trí tình trạng thai nhi thiếu máu nặng Tuy nhiên, thủ thuật có mối tương quan với tỷ lệ tử vong cao thai nhi (1%) sử dụng với mục đích chẩn đốn di truyền - Chọc hút gai rau để khảo sát di truyền học MONITORING Sử dụng monitoring sản khoa để ghi liên tục nhịp tim thai co tử cung có thai chuyển 5.1 Mục đích - Phát số bất thường tim thai - Phát số bất thường co chuyển 13 Hình Ghi biểu đồ tim thai với đầu dị ngồi buồng tử cung 5.2 Phân tích biểu đồ tim thai co monitoring sản khoa - Nhịp tim thai (NTTCB) : bình thường nằm khoảng 120160 lần/phút, trung bình 140 lần/phút - Dao động nội (DĐNT) + Dao động loại 0: độ dao động nhịp/phút + Dao động loại 1: độ dao động 10nhịp/phút Hai loại dao động có giá trị tiên lượng thai suy (nhưng cần phân biệt với trường hợp thai ngủ) + Dao động loại 2: độ dao động 10 25 nhịp/phút 14 + Dao động loại 3: độ dao động 25nhịp/phút Là loại dao động có liên quan đến trường hợp bào thai bị kích thích, vận động nó) - Nhịp tăng - Nhịp giảm - Cơn co Hình Hình ảnh CTG bình thường 15 Hình 10 Các loại nhịp giảm đo Monitoring sản khoa =====HẾT===== 16