Đang tải... (xem toàn văn)
Tiếp nội dung phần 1, Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh: Phần 2 cung cấp cho người học những kiến thức như: Chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu; Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa; Chẩn đoán hình ảnh hệ tim mạch; Chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh, sọ não, cột sống. Mời các bạn cùng tham khảo!
Chương Chẩn đốn hình ảnh hệ tiết niệu Mục tiêu học tập Kiến thức Trình bày lợi ích hạn chế kỹ thuật hình ảnh dùng hệ tiết niệu Mơ tả hình ảnh bình thường hệ tiết niệu X quang siêu âm Chẩn đoán sỏi hệ tiết niệu kỹ thuật hình ảnh thơng dụng Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với vơi hóa bất thường khác ổ bụng Kể nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu Chẩn đoán hội chứng tắc đường dẫn niệu phối hợp kỹ thuật hình ảnh thơng dụng Phát hình ảnh bất thường X quang, siêu âm số bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ tiết niệu Mơ tả dấu hiệu CLVT viêm thận bể thận cấp Phát dấu hiệu bất thường bệnh nhiễm trùng mãn tính phim niệu đồ tĩnh mạch siêu âm 10 Mô tả dấu hiệu CLVT viêm thận bể thận hạt vàng 11 Nêu lợi ích siêu âm mơ tả hình ảnh siêu âm, nang thận 12 Mô tả dấu hiệu bất thường khối u thận kỹ thuật hình ảnh thơng dụng: Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch 13 Trình bày dấu hiệu cắt lớp vi tính ung thận Kỹ 14 Chỉ định kỹ thuật hình ảnh bệnh lý hệ tiết niệu thường gặp 15 Đọc hình ảnh bình thường hình ảnh bất thường hệ tiết niệu kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Thái độ 16 Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú có thói quen tự học, tự nghiên cứu trước học 67 4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu 4.1.1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: Abdomen Sans Preparation) 4.1.1.1 Mục đích - Tìm vơi hóa bất thường - Xem bất thường hệ thống xương - Tìm hiệu ứng choán chỗ ổ bụng: Khối u sau phúc mạc đẩy lệch vị trí ruột - Là phim phải có, trước tiến hành kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ổ bụng 4.1.1.2 Kỹ thuật - Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước sáng hôm sau trước chụp - Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ D12 đến hết khớp mu, nín thở - Khi có triệu chứng niệu đạo chụp phim tư niệu đạo (chếch 450) Có thể bổ sung: Chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau 4.1.1.3 Kết - Thấy bờ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu có lớp mỡ bờ - Thấy bóng thận có lớp mỡ quanh thận phim số (trừ < 8t, già, gầy) - Thấy bóng mờ bầu dục bàng quang đầy nước tiểu - Thấy gờ gan, lách - Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng bên 4.1.2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound) Là phương tiện hình ảnh thăm dị đắc lực nhu mơ thận khoang quanh thận, kỹ thuật tốt để khám tiền liệt tuyến Siêu âm Doppler giúp nghiên cứu mạch máu thận Khám bệnh nhân tư nằm ngửa, chếch hai bên, nghiêng, nằm sấp Dùng đầu dị có tần số 3.5-5 MHz Đầu dị phát thu sóng siêu âm phản hồi Hình ảnh siêu âm hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng Quét đầu dò theo nhiều hướng khác liên tiếp, phải cắt qua hai mặt phẳng thẳng góc nhau: Dọc thận ngang thận, bàng quang Bệnh nhân nhịn tiểu để khám bàng quang Siêu âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dịng máu, tìm chỗ hẹp Siêu âm Doppler màu để thấy rõ mạch máu cấu trúc chiều dòng máu Siêu âm chiều, chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khám thai nhi Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: Xoang thận trung tâm thận, nhu mô thận ngoại vi Thận bao quanh bao thận viền tăng âm Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) chứa mỡ, vách mạch máu vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều Khi bể thận có nước tiểu thấy lớp 68 dịch rỗng âm (khơng có phản hồi âm) (màu đen) vùng tăng âm Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít) gồm vỏ thận phía ngồi, tủy thận tháp Malpighi phía vỏ thận, tháp Malpighi cột Bertin thuộc vỏ thận Ở trẻ em, người gầy phân biệt tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm + Ưu điểm: - Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp - Hiệu tốt - Có thể tái khám nhiều lần - Có thể thực giường bệnh - Khơng có hại cho sức khỏe - Siêu âm xem hình thái thận theo chiều không gian, thấy khối u nhu mơ, phân biệt khối đặc hay khối lỏng, thấy khoang quanh thận - Siêu âm thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành bàng quang - Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang thấy tiền liệt tuyến + Hạn chế: - Lệ thuộc trình độ người khám - Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm - Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác) - Siêu âm không thấy đài bể thận niệu quản không giãn Không đánh giá chức thận - Chẩn đốn giãn đường xuất nhạy, có âm tính giả & dương tính giả 4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse) 4.1.3.1 Kỹ thuật - Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo phân ruột yếu tố quan trọng ảnh hưởng chất lượng phim - Nên nhịn ăn uống - trước chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang - Một số trường hợp không nên nhịn uống suy thận, bệnh Kahler - Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị trước chụp NĐTM - Thuốc cản quang iode: Loại tan nước có độ thấm thấu cao ví dụ Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml có độ thẩm thấu thấp ví dụ (Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng, không vượt 3ml/kg 69 - Hạn chế định trẻ em tuần & 70 tuổi Phụ nữ tuổi sinh sản định chụp NĐTM nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà khơng biết gây nhiễm xạ bào thai Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách ngày Cần lưu ý yếu tố nguy dị ứng thuốc có iode: Tiền sử dị ứng, suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phịng ngừa, tốt ngày trước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); nên chọn thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền gấp - 20 lần) Thuốc cản quang số dược phẩm gây tác hại Tuy xảy tai biến nặng chí tử vong dù phòng ngừa Thử phản ứng trước tiêm thuốc cản quang từ lâu xem vơ ích, nhầm lẫn nguy hiểm Ln ln cân nhắc định, không nên lạm dụng không dè dặt Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị 131/100.000; tỉ lệ tử vong: 1/100.000 + Kết luận thận câm X quang phải chụp phim thời điểm không thấy thuốc tiết đài thận Kết luận thận câm thật phải chụp phim sau 24 4.1.3.2 Chỉ định chống định Gần khơng có chống định tuyệt đối Chống định quan trọng định NĐTM không hợp lý NĐTM định rộng rãi có thay đổi lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu + Các định cụ thể thường gặp: - Đái máu chưa rõ nguyên nhân - Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức thận - Cơn đau quặn thận, phim bụng KCB siêu âm không chẩn đoán đầy đủ - Nghi u đường dẫn niệu - Chấn thương thận - U sau phúc mạc * Các chống định: - Chống định tuyết đối: Mất nước nặng - Chống định tương đối: Suy thận, đái đường, dị ứng Iode, bệnh Kahler, phụ nữ có thai 4.1.3.3 Kết bình thường Kết phim NĐTM phải phân tích có hệ thống, phải so sánh bên Đánh giá hình thái chức hệ tiết niệu Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ thắt lưng chậu Trục dọc thận song song bờ thắt lưng chậu Thận cấu tạo gồm phần ngoại 70 vi nhu mô thận trung tâm xoang thận Xoang thận gồm đài bể thận, động mạch - tĩnh mạch thận tổ chức mỡ Nhu mô thận gồm vỏ thận ngoài, tủy thận Tủy thận tháp Malpighi Giữa tháp cột Bertin thuộc vỏ thận Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón bao bọc đáy tiểu đài thận Đường dẫn niệu hay đường xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo a Tiểu đài - đài - bể thận Tiểu đài có hình chân ly rượu Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp Malpighi thay đổi từ - 15 Hướng tiểu đài khác nên hình ảnh X quang có hình tam giác, trịn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận Các tiểu đài họp lại thành - đài thận, thơng thường có nhóm: Đài trên, giữa, dưới; đài thận nối vào bể thận Bể thận hình tam giác đầy nước tiểu, bờ lồi bờ lõm Bể thận nhỏ dần liên tục với niệu quản Bể thận chia hai nhiều hơn, lớn nằm phần ngồi xoang thận, thay đổi bình thường b Niệu quản Hình ảnh niệu quản cột thuốc cản quang, không liên tục Niệu quản chia đoạn: Đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ đến bờ cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ cánh xương đến bàng quang Có chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: Chỗ nối niệu quản - bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Không thấy toàn niệu quản phim chụp, nhu động Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quản tống nước tiểu xuống c Bàng quang Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau phút Vòm bàng quang phụ nữ đầy thuốc lõm tử cung gập trước Khi căng, bàng quang có trục thẳng đứng vịm ngang S1, đáy ngang bờ xương mu Tiền liệt tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên Khi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm, khơng có nước tiểu tồn dư d Niệu đạo Niệu đạo nam thấy tiểu; Có đoạn: Niệu đạo tiền liệt hình thoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo hang có hố thuyền tận Niệu đạo nữ ngắn, tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch trước Đường kính giảm dần tận hố thuyền 71 Hình 4.1: Thiết đồ mặt cắt dọc thận,[4] Hình 4.1: Hình giải phẩu thận, [4] Hình 4.2: Thay đổi bình thường đài bể thận, [4] Hình 4.2-3: Bàng quang niệu đạo nam, [4] 72 4.1.3.4 Những hình ảnh bất thường đường dẫn niệu Gồm hình lồi hình khuyết Hình lồi bóng mờ thuốc cản quang nhu mơ, nằm đường Hodson Đường kẻ cách nối đáy tiểu đài, song song với bờ thận Nguyên nhân thường gặp hình lồi hang lao túi thừa đài thận bẩm sinh * Hình khuyết bóng sáng mờ thuốc cản quang đường dẫn niệu Nguyên nhân thường gặp hình khuyết NĐTM sỏi không cản quang, máu cục, u đường dẫn niệu 4.1.3.5 Những hình ảnh bất thường thận a Bất thường số lượng gặp thận hay thận b Bất thường vị trí bất thường trục thận Thận sa thận nằm thấp, trục thận thay đổi niệu quản ngoằn ngoèo Thận sa bẩm sinh hay mắc phải bị đè đẩy Thận lạc chỗ bất thường bẩm sinh ngừng di chuyển mầm thận thời kỳ bào thai; lạc chỗ bên khác bên với thận lành Có nhiều bất thường kết hợp: Thận xoay, niệu quản ngắn Bất thường trục thận đơn Thận hình móng ngựa dị dạng bẩm sinh, cực nhu mô thận dính nhau, bể thận niệu quản riêng, thận sigma c Bất thường bờ thận Có thể thay đổi khơng có ý nghĩa bệnh lý: Tồn thùy thận thời kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức cột Bertin Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngồi, nhầm u thận Bề dày nhu mơ khơng đổi, đường Hodson bình thường Nguyên nhân vết ấn lách Phì đại mép thận hay cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu ống thận bình thường phim mơ thận cản quang (chụp ống thận, 60 giây sau tiêm thuốc cản quang) Thay đổi bờ thận bệnh lý u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi Bờ thận có ngấn lõm viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ngang mức đài thận Bờ thận lõm thiểu sản phần thận d Bất thường kích thước Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang thận người việt nam theo công trình nghiên cứu 10 cm, cm, 4,5 cm Có thể so bề dài thận 3,5 đốt sống thắt lưng ± nửa đốt Thận lớn hoạt động bù khơng có thận đối diện, ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, kén thận, u thận Thận nhỏ (chiều dài nhỏ đốt thắt lưng) thiểu sản, teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính 73 Hình 4.4: Các bất thường bẩm sinh thận, [4] (1 thận lạc chỗ; thận bên; hai thận dính nhau; 4.5 thận móng ngựa; hai thận dính nhau) Hình 4.5: Các bất thường bẩm sinh niệu quản,[4] (1 hội chứng khúc nối; niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới; 3.4 hệ thống đôi; sa lồi niệu quản; niệu quản khổng lồ) 4.1.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (CT: computed tomography) Chụp CLVT có vị trí quan trọng kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu * Các lớp cắt theo trục thể từ thận đến tiền liệt tuyến, tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng khác tái tạo hình ảnh chiều, cho phép xem xét nhu mô, đường xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến * CLVT đo tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsííeld unit) nên phân biệt máu, mỡ, vơi hóa, hoại tử, dịch * CLVT có tiêm cản quang tĩnh mạch giúp phân biệt rõ cấu trức, biết tổn thương giàu mạch, nghèo mạch hay vô mạch, nghiên cứu mạch máu thận * Xem hệ tiết niệu vị trí giải phẫu nó, quan khác ổ bụng Các định: 74 + Đánh giá lan rộng U hệ tiết niệu, U tiền liệt tuyến Phân giai đoạn u thận, sở cho phương pháp điều trị + Bệnh lý nhiễm khuẩn nhu mô thận & khoang quanh thận: Viêm thận bể thận cấp, áp xe thận, viêm thận bể thận hạt vàng + Chấn thương thận, kỹ thuật đầy đủ rõ ràng CLVT đồng thời đánh giá tổn thương tạng đặc, tạng rỗng ổ bụng + Tắc niệu quản cấp hay mãn nguyên nhân chưa rõ + Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu 4.1.5 Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging) Hình ảnh Cộng hưởng từ hình ảnh cắt lớp nhau, mặt phẳng Là kỹ thuật đại ngành chẩn đốn hình ảnh Có vai trị quan trọng bật thăm khám thần kinh phần mềm Đối với hệ tiết niệu, chưa khai thác hết khả năng, có số lợi ích rõ ràng * Lợi điểm chung cộng hưởng từ: - Xem cấu trúc không gian chiều, xem mặt phẳng - Xem mạch máu khơng cần thuốc cản quang - Là kỹ thuật có ưu phân biệt cấu trúc, độ phân giải cấu trúc cao - Là kỹ thuật không gây nhiễm xạ, không gây tai biến tiêm thuốc đối quang cho bệnh nhân, phù hợp cho bệnh nhân phụ nữ mang thai - Có thể tiêm thuốc đối quang từ có tác dụng tiêm cản quang iode CLVT * Nhược điểm: - Độ phân giải không gian thấp khơng thấy rõ bờ cấu trúc - Có nhiều ảnh nhiễu nhu động ruột, cử động hô hấp, nhịp đập tim, thời gian ghi hình dài nhiều phút - Chống định bệnh nhân có vật kim loại thể, gây nhiễu từ trường - Trang bị tốn kém, chi phí gấp lần Cắt lớp vi tính Chỉ định Cộng hưởng từ hệ tiết niệu hạn chế chủ yếu u vùng bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận 4.1.6 Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp - Chụp ngược dòng: Thực phịng vơ trùng kết hợp với Bác sĩ chun khoa tiết niệu Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận bơm thuốc cản quang Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường xuất NĐTM không thấy chỗ tắc xem hình khuyết đường dẫn niệu chưa rõ kỹ thuật khác 75 Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dịng, đau đớn bệnh nhân, khó khăn đặt sonde - Chụp xi dịng: Ít gây biến chứng, phức tạp kỹ thuật ngược dòng Chọc dò vào đài thận bơm thuốc cản quang Có ý nghĩa điều trị dẫn lưu nước tiểu lấy sỏi qua đường chọc dị Hạn chế kỹ thuật: Khó thực đài bể thận không giãn, niệu quản chỗ tắc nhìn khơng rõ - Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp chấn thương, nhiễm khuẩn; dị niệu đạo, tìm trào ngược bàng quang niệu quản Chụp phim bơm thuốc, tiểu, sau tiểu (tìm nước tiểu tồn dư) 4.1.7 Chụp động mạch thận (Angiography) Vai trò chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỷ nay, có siêu âm siêu Doppler, CLVT, cộng hưởng từ đời Chỉ định chủ yếu để can thiệp nút mạch, nong mạch thận Đưa catheter vào động mạch đùi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày thay chụp mạch số hóa xóa (DSA: Digital subtraction angiography) Chỉ cần tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chi 50% lượng thuốc cản quang so với chụp mạch kinh điển thấy động mạch Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT Angiography) chụp mạch cộng hưởng từ (MRA: Magnetic resonance angiography), cạnh tranh với chụp mạch số hóa xóa để chẩn đốn bệnh mạch máu như: Túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái máu không rõ nguyên nhân 4.2 Sỏi thận 4.2.1 Đại cương Sỏi bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10% Lâm sàng đa dạng khơng đau đau thắt lưng, đau quặn thận, đái máu khơng, có sốt không - Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu - Cấu tạo: 90% sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%) Một số sỏi khơng cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (15%) Một số loại không cản quang gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix Sỏi thường gặp người có tuổi, gặp trẻ em tuổi Đa số sỏi hình thành cao, di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang niệu đạo Sỏi cố định hay thay đổi vị trí, trước mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi Biến chứng sỏi ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái máu, suy thận 76 7.3.1.2 Các vơi hố bất thường hộp sọ - U sọ hầu - U màng não - U thần kinh đệm (glioma) - Dị dạng mạch máu - Phình mạch - U xương 7.3.1.3 Hình ảnh giảm độ cản quang bình thường hộp sọ - Phần vảy (squamous) xương thái dương - Các hạt Pacchioni 7.3.1.4 Hình ảnh giảm độ cản quang bất thường hộp sọ - Phẫu thuật - Khí: Phần mềm, sọ chấn thương sọ não hở - Bản sọ: Bào mịn sọ ngồi, u, viêm - Bệnh lý lan toả: Di căn, multiple myeloma, Paget, cường tuyến cận giáp 7.3.1.5 Hình ảnh tăng độ cản quang bất thường - Toàn thể: Loạn sản xơ, to đầu chi (Acromegaly), thuốc, thiếu máu - Khu trú: Dị vật, Osteoma, Meningioma, búi tóc - Nhiều vùng: Di đặc xương, Paget 7.3.1.6 Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Giãn khớp sọ - Dấu ấn ngón tay - Mất vơi dốc Hình 7.31: Giãn khớp hộp sọ[4] 156 Hình 7.32: Dấu ấn ngón tay[4] Hình 7.33: Mất chất vơi dốc (bản vng) [4] 7.3.2 Hình ảnh chấn thương sọ não 7.3.2.1 Các loại đường gãy xương - Đường nứt sọ - Lún sọ - Vỡ nhiều mảnh 7.3.2.2 Các đặc điểm đường nứt sọ - Đường sáng - Xuyên qua hai xương - Thường thẳng, đổi hướng đột ngột - Bờ rõ nét 157 - Có thể chạy ngang qua dấu ấn mạch máu hay khớp sọ Phân biệt với khớp sọ: • Các đường khơng đều, zic zac • Bờ đặc xương • Nằm vị trí giải phẫu • Đối xứng Phân biệt với mạch máu: • Nhỏ dần chạy phía ngoại biên: Động mạch • Chia nhánh đối xứng Các tĩnh mạch tuỷ xương sọ giãn 7.3.3 Các dấu hiệu bất thường hình ảnh cắt lớp vi tính 7.3.3.1 Chấn thương sọ não - Ngồi hình ảnh nứt sọ phân tích phần X quang thường quy, CLVT cịn cho thấy hình ảnh tụ máu - Tụ máu ngồi màng cứng: Hình thấu kính hai mặt lồi - Tụ máu màng cứng: Liềm tụ máu hình thấu kính mặt lồi mặt lõm Hình 7.34: Tụ máu ngồi màng cứng, tụ máu hai mặt lồi[4] 158 Hình 7.35: Tụ máu màng cứng, hình liềm[4] 7.3.3.2 Hình ảnh não úng thuỷ teo não - Não úng thuỷ gây giãn lớn não thất, tương phản với rãnh cuộn não xẹp - Teo não có dấu hiệu song song giãn não thất giãn rãnh hồi não Hình 7.36: Não úng thủy gây giãn não thất bên[4] 159 Hình 7.37: Teo não, não thất rãnh cuộn não giãn[4] 7.3.3.3 Hình ảnh u não hiệu ứng nội sọ - Dấu hiệu trực tiếp khối chốn chỗ, có bờ rõ hay khơng rõ, kích thước từ vài mm đến > l0 cm Có tỉ trọng tăng, giảm đồng tỉ trọng so với mơ não bình thường Sau tiêm thuốc cản quang khối u thường ngấm thuốc làm rõ - Dấu hiệu gián tiếp chèn đẩy mốc giải phẫu, gây giãn não thất, lấp đầy bể não thất - Hiệu ứng phù nề mô não quanh u, thường giảm tỉ trọng so với mơ não Hình 7.38: Khối u thái dương chẩm[4] 160 Hình 7.39: Khối u não thất, chốn chỗ não thất trái[4] Hình 7.40: Khối u hố sau, đẩy lệch não thất IV[4] 161 Hình 7.41: Khối u thần kinh thị, đẩy lồi nhãn cầu[4] 7.3.3.4 Áp xe não - Ổ áp xe ổ hoại tử mô não thường giảm tỉ trọng, ngấm thuốc cản quang ngoại vi ổ áp xe Có phù nề giảm tỉ trọng quanh ổ áp xe 7.3.3.5 Xuất huyết não - Là ổ tăng tỉ trọng so với mô não Thường kèm theo hiệu ứng phù nề quanh ổ xuất huyết 7.3.3.6 Nhũn não - Biểu vùng giảm tỉ trọng so với mơ não lành, thường có bờ rõ, hình tam giác, nằm vùng phân bố động mạch cấp máu Hình 7.42: Áp xe não[4] 162 Hình 7.43: Xuất huyết não[4] Hình 7.44: Nhũn não[4] 7.4 Chẩn đốn hình ảnh cột sống 7.4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống 7.4.1.1 Phim X quang cột sống Phim X quang cột sống cho biết hẹp rộng ống sống, phát đặc xương tiêu xương, hướng đến nguyên nhân u hay nhiễm khuẩn, cho thấy dấu hiệu thoái hoá cột sống, phát gãy xương, trật khớp Phim cột sống cần để lấy mốc đốt sống trước chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT) 7.4.1.2 Chụp tuỷ sống (Myelography) Chụp tủy sống đơn gần khơng cịn định mà kết hợp với CLVT khơng có cộng hưởng từ 163 7.4.1.3 Chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang màng cứng Trên phim CLVT phân tích rõ ràng cấu trúc xương, đo đường kính ống sống xác cộng hưởng từ, CLVT khảo sát tuỷ sống thiếu xác Do định CLVT trước bệnh cảnh có tổn thương xương chủ yếu Nói chung chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang màng cứng định có chống định cộng hưởng từ cộng hưởng từ chưa trang bị Chụp cộng hưởng từ tránh đưa kim vào màng cứng tiêm thuốc cản quang vào ống tuỷ 7.4.1.4 Chụp cộng hưởng từ Nghiên cứu dựa hình ảnh lớp cắt đứng dọc (sagital) xung T1 xung T2 Tuỳ theo bệnh lý cần khảo sát tuỳ kết lớp cắt đứng dọc mà thực lớp cắt ngang (axial), đoạn cột sống nghi ngờ Có bổ sung: Các lớp cắt vành (mặt phẳng đứng ngang = coronal); xung T1 tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium) để phát vùng ngấm thuốc; xung xố mỡ STIR thấy rõ tín hiệu bất thường xương cột sống 7.4.1.5 Chụp động mạch tuỷ sống Kích thước động mạch cấp máu cho tuỷ sống nhỏ, nên cần chụp động mạch có bất thường dị màng cứng, thơng động - tĩnh mạch Chụp CLVT với máy đa dãy đầu dò (multislice), có tiêm thuốc cản quang iode cho phép thấy trục động mạch sống trước 7.4.2 Chẩn đốn hình ảnh bệnh lý chủ yếu cột sống 7.4.2.1 Biến đổi trục Bình thường hướng nghiêng cột sống có đường cong sinh lý: Đoạn cổ đoạn thắt lưng ưỡn, đoạn ngực gù Các biến đổi trục cột sống phim nghiêng gọi đảo ngược mức đường cong sinh lý a Đảo ngược đường cong Gù đoạn cổ đoạn thắt lưng; Ưỡn đoạn ngực; Thẳng đoạn b Vẹo cột sống Vẹo sang phải hay trái Phân biệt vẹo cột sống thực thể, cố định (do tiêu huỷ thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống, liệt cạnh cột sống) vẹo cột sống có nguyên nhân cột sống (do khung chậu cân đối, bệnh đĩa đệm, bệnh tổ chức cạnh cột sống, thói quen nghề nghiệp ) 7.4.2.2 U xương sống Hay gặp di căn: Có thể gặp hình ảnh đốt sống ngà, đốt sống dẹp, đốt sống hình nêm U nguyên phát xương sống: Osteoma, osteosarcoma, u xơ, u mỡ, kén xương U tế bào khổng lồ, nang phình mạch, u tương bào (plasmocytoma), bệnh Hodgkin 164 7.4.2.3 Các bệnh chất khoáng xương Mất chất khoáng xương có nhiều nguồn gốc, đưa đến giảm sức chịu tải, đốt sống biến dạng trục đốt sống biến đổi a Mất chất khống xương Lỗng xương đồng thời nhuyễn xương mãn kinh đốt sống cá Xẹp đốt sống nhiều nơi Đốt sống giảm đậm độ, rõ thớ xương b Viêm đa khớp dạng thấp Mất chất khoáng xương đặc biệt mấu khớp Bán trật khớp hay trật khớp (luxation) trật đốt sống (dislocation) tổn thương dây chằng Trật đốt sống gây nên chèn ép kéo thành phần ống tuỷ tuỷ sống, rễ thần kinh, mạch máu Vơi hố dây chằng, bao khớp, vơi hố cạnh cột sống c Viêm cột sống dính khớp Tổn thương khớp chậu đến cột sống, đốt sống hình vng, cầu xương tiêu huỷ mặt khớp mấu khớp d Bệnh Reckling - Hausen Do u tuyến phó giáp gây lỗng xương cột sống e Hội chứng Cushing Có thể gây loãng xương cột sống f Viêm đốt sống Viêm đốt sống đĩa đệm gây loãng xương khu trú g Nhiều nguyên nhân khác gây chất khoáng xương gồm rối loạn chuyển hoá calci phospho, bệnh thận, bất động lâu ngày 7.4.2.4 Các bệnh có đặc xương phì đại xương Bệnh có đặc xương: Đốt sống ngà, bệnh xương hố thạch Khi có nốt đặc xương thường di giai đoạn đầu, cần chụp phim theo dõi tiến triển Bệnh có phì đại xương: Bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, loại u lành tính u xơ, kén Bệnh có bồi đắp xương: Tạo xương cạnh cột sống bệnh Forestier Bệnh có đặc xương phì đại xương: Bệnh Paget 7.4.2.5 Các bệnh phát triển xương gây biến dạng đốt sống đa dạng 7.4.2.6 Các bất thường ống sống: a Hẹp ống sống bẩm sinh Do thiểu cung sau thân đốt sống thường thấy đoạn cột sống cổ phát cung sau thường thấy cột sống thắt lưng b Hẹp ống sống mắc phải 165 Liên quan bệnh có bồi đắp xương làm hẹp lịng ống sống Các gai sau gây hẹp hay nhiều nơi Nguyên nhân chủ yếu thoát vị đĩa đệm vào ống sống, đĩa đệm vị đóng vơi, xương hố, nghiêm trọng ống sống hẹp trước c Rộng ống sống Thường chẩn đốn tuổi nhỏ, phát muộn người lớn Dị dạng nửa đốt sống kèm tuỷ sống đơi bị cố định vùng thắt lưng thấy vách xương khơng hồn tồn ống sống theo mặt phẳng đứng dọc, ngăn cách hai tuỷ sống Dị dạng Chiari đường kính trước sau rộng vùng cổ chẩm Ứ nước tuỷ sống bệnh bẩm sinh giãn từ từ ống trung tâm, đường kính trước sau ống sống đoạn cổ rộng Ống sống đoạn cổ rộng u màng tuỷ, u màng nội tuỷ (ependymoma) Ống sống đoạn thắt lưng bị rộng gặp u quái (teratoma) u mỡ hay neurinoma Ống sống đoạn ngực rộng gặp, ứ nước tuỷ sống, u quái hay kén thần kinh ruột bẩm sinh (kyste neuroentérique) 7.4.2.7 Bệnh lý đĩa đệm Hay gặp nhiều so bệnh lý xương cột sống a Thối hố đĩa đệm Do vỡ vịng xơ bao quanh nhân đĩa đệm, nhân phân tán khe khớp giới hạn hệ thống dây chằng liên đốt sống Không có dấu hiệu thối hố cột sống Khơng có dấu hiệu X quang bất thường khơng có trật khớp liên mấu khớp Nếu có bán trật khớp, khe khớp hẹp, lỗ liên hợp hẹp, xuất thoái hoá khớp liên mấu khớp b Thoái hoá đĩa đệm - đốt sống Thoái hoá đĩa đệm hậu thoái hoá cột sống với dấu hiệu diện khớp đặc xương không đều, gai xương trước bên sau c Thoát vị đĩa đệm cứng Đĩa đệm bị thoái hoá thoái hoá đĩa đệm - đốt sống Dây chằng sau bị giãn hay rách, thành phần đĩa đệm thoát sau ống sống xương hoá dần thành khối cứng d Sa lồi đĩa đệm Được xem thoát vị đĩa đệm mềm Chỉ phần nhỏ đĩa đệm di chuyển sau, có kèm tổn thương dây chằng hay khơng Đặc điểm hồi phục sau vận động kéo cột sống e Thốt vị đĩa đệm thơng thường 166 Một phần nhỏ hay lớn đĩa đệm thoát vào mặt sau thân đốt sống hay (thoát vị dây chằng) lọt vào ống sống qua khe rách dây chằng (thoát vị qua dây chằng) Đây loại vị đĩa đệm mềm, thường vị trí cận bên vùng thắt lưng thấp, gây chèn ép rễ L5, S1 với triệu chứng thần kinh toạ f Thoát vị đĩa đệm thể tự Phần lớn tồn đĩa đệm vị hồn tồn khỏi khe khớp, choán chỗ ống tuỷ chèn ép mạnh rễ thần kinh thắt lưng - cùng, gây hội chứng đuôi ngựa g Viêm đĩa đệm Nhiều loại bệnh nhiểm khuẩn đĩa đệm Có thể viêm đĩa đệm đơn với hình ảnh hẹp khe khớp Thơng thường viêm đốt sống đĩa đệm, tổn thương đồng thời đĩa đệm diện khớp thân đốt sống Hình ảnh X quang: Mất chất khoáng xương, hẹp khe khớp, phần mềm cạnh cột sống dày có hình thoi 7.4.3 Chẩn đốn hình ảnh bệnh lý tuỷ sống So với não bệnh lý tuỷ sống nhiều; tuỷ sống lại dễ bị thương tổn thoái hoá chấn thương cột sống Tuỷ sống có nhiệm vụ quan trọng dẫn truyền cảm giác vận động não phần lại thể, tuỷ sống sợi dây mảnh dẻ, 10mm đường kính, dễ thương tổn, nên bảo vệ ống xương vững ống sống gồm thân đốt sống phía trước cung sau phía sau Khi có biểu chèn ép tuỷ sống cấp cứu chẩn đoán hình ảnh 7.4.3.1 Các dấu hiệu cộng hưởng từ tuỷ sống Các dấu hiệu cộng hưởng từ bất thường gồm loại: Thay đổi kích thước, thay đổi tín hiệu ngấm thuốc đối quang từ gadolinium (bất thường) + Thay đổi kích thước Tăng kích thước: U, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis), ống sáo tuỷ Giảm kích thước teo tuỷ: Ống sáo tuỷ, sau xạ trị + Bất thường tín hiệu Thường tăng tín hiệu T2: U tuỷ dạng nang, ống sáo tuỷ, xơ cứng rải rác, tổn thương viêm tuỷ, phù tuỷ + Ngấm thuốc đối quang từ gặp u màng nội tuỷ, hemangioblastoma, mảng xơ cứng tiến triển Có thể mạch máu bất thường ngấm thuốc gado dị dạng động tĩnh mạch tuỷ sống 7.4.3.2 Các thương tổn tuỷ sống a U tuỷ Trên CHT thấy tuỷ tăng kích thước; u ngấm thuốc đối quang từ gadolinium Thường gặp u tế bào (astrocytoma) u màng nội tuỷ (ependymoma), lành tính Các loại u khác: Hemangioblastoma, thường xuất hemangioblastoma não; U di tuỷ sống hiếm, thường ung thư phổi ung thư vú 167 b Các bệnh viêm tuỷ myeline Chẩn đoán hình ảnh khó phân biệt tổn thương viêm tuỷ hay nhiểm khuẩn - Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis) Hay gặp tuỷ, kết hợp não nên cần thăm dò tiếp não phát xơ cứng rải rác tuỷ CHT chẩn đoán nhạy - Viêm tuỷ cắt ngang Tổn thương viêm tuỷ cấp không đặc hiệu, chẩn đoán CHT c Bệnh tuỷ xạ trị Có thể tăng nhẹ kích thước tuỷ vùng chiếu tia; teo tuỷ xuất quảng thời gian từ tháng đến năm sau xạ trị d Ông sáo tuỷ (Syringomyelia) Ông sáo tuỷ nang bên tuỷ khơng có giới hạn màng tuỷ Tuỷ ứ nước (hydromyelia) giãn khu trú ống trung tâm, bao quanh màng tuỷ Hình ảnh nang lớn trải dài phần tuỷ cổ, xuống đoạn tuỷ ngực Thường kết hợp bất thường bẩm sinh khác: Chiari hay Chiari 2, bất thường lề chẩm cổ e Các bệnh mạch máu tuỷ sống U máu thể hang, dị dạng động - tĩnh mạch tuỷ, dị dạng động - tĩnh mạch quanh tuỷ, dò màng cứng: Chụp động mạch nhằm mục đích chẩn đốn để can thiệp nút mạch Nhồi máu tuỷ: Hình ảnh CHT tăng tín hiệu T2 thấy lớp cắt đứng dọc lớp cắt ngang 7.4.3.3 Các thương tổn tuỷ sống màng cứng a Thương tổn khu vực chủ yếu u, đặc biệt hai loại u lành u màng não u bao dây thần kinh (neurinoma = schwannoma) U tuỷ đẩy tuỷ sống đoạn tuỷ cổ hay tuỷ ngực thấy CLVT CHT; đoạn thắt lưng chẩn đốn dễ khơng cịn tuỷ sống U bao dây thần kinh thấy ăn mòn cuống sống rộng lỗ liên hợp thấy phim cột sống cổ chếch hay phim cột sống ngực, thắt lưng nghiêng CLVT Di ngồi tuỷ màng cứng từ số u tuỷ màng cứng, thường gặp medulloblastoma u màng nội tuỷ Hình ảnh nhiều nốt nhỏ khó nhận thấy kích thước nhỏ, ngấm thuốc gadolinium, thấy dọc rễ thần kinh chùm tận b Các thương tổn khác u, tuỷ màng cứng Viêm màng nhện, di chứng xuất huyết màng não, nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật cột sống Viêm màng nhện gây hẹp bao màng cứng rễ thần kinh chùm tận dính 7.4.3.4 Các thương tổn ngồi màng cứng Các thương tổn màng cứng gây hẹp ống sống 168 a Thoái hoá cột sống Gai xương thoát vị đĩa đệm chèn rễ thần kinh tuỷ sống b U cột sống U nguyên phát hay thứ phát cột sống chèn tuỷ sống Nguyên nhân chèn ép tuỷ hay gặp di cột sống, xâm lấn màng cứng CHT định sớm tốt để có định điều trị ngoại khoa hay xạ trị c Nhiễm khuẩn Viêm đốt sống hay viêm đốt sống đĩa đệm nhiểm khuẩn, xâm nhập khoang màng cứng gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh - tuỷ sống d Chấn thương cột sống Trước chấn thương nặng cần khám xét cách hệ thống cột sống cổ, lề chẩm cổ, lề cổ ngực Nghi ngờ chèn ép tuỷ phải định CHT cấp cứu biết mức độ chèn ép tuỷ, vị trí trật khớp hay gãy xương cột sống Sau chấn thương, sau gây tê ngồi màng cứng gây tụ máu màng cứng, thấy CLVT CHT 169 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), Bài giảng chẩn đoán X - quang, Nhà xuất Đại học quốc gia TP HCM [2] Nguyễn Duy Huề , Hồng Kỷ Phạm Minh Thơng (2005), Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học [3] Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thơng (2010), chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất giáo dục Việt Nam [4] Hồng Minh Lợi, Lê Trọng Khoan (2011), Giáo trình chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Đại học Huế [5] Lê Văn Phước (2011), Cộng hưởng từ sọ não , Nhà xuất Y Học - Trang 20-34 [6] Jacques clarisse, Nguyễn Thi Hùng Phạm Ngọc Hoa (2008), Hình ảnh học sọ não X quang cắt lớp điện toán cộng hưởng từ, Nhà xuất Y Học 170 ... Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (20 10), Bài giảng chẩn đoán X - quang, Nhà xuất Đại học quốc gia TP HCM [2] Nguyễn Duy Huề, Hoàng Kỷ Phạm Minh Thơng (20 05), Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học... thuật giúp gợi ý chẩn đốn với hình ảnh: - Hình cưa dọc theo đường dẫn tiểu ổ loét nhỏ - Hẹp cổ đài thận, đài thận giãn thành hình ly rượu hoăc hình cầu, hình gai bể thận đài thận biến - Hẹp niệu quản... thuyền 71 Hình 4.1: Thiết đồ mặt cắt dọc thận,[4] Hình 4.1: Hình giải phẩu thận, [4] Hình 4 .2: Thay đổi bình thường đài bể thận, [4] Hình 4 . 2- 3: Bàng quang niệu đạo nam, [4] 72 4.1.3.4 Những hình