U dây thần kinh V thường là u lành tính và phát triển chậm. Bài viết Kết quả phẫu thuật u dây thần kinh V mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật. Phương pháp: mô tả, tiến cứu có can thiệp phẫu thuật trên 30 bệnh nhân trong thời gian 5 năm (1/2016-1/2020) tại bệnh viện Bạch Mai.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH V Nguyễn Đức Anh1, Phạm Hịa Bình2 TĨM TẮT 44 U dây V phổ biến thứ số u dây thần kinh nội sọ, sau u dây VIII, chiếm 0.07-0.36% u não chung Điều trị u dây V cịn nhiều thách thức Mục đích: mô tả đặc điểm lâm sàng đánh giá kết phương pháp điều trị phẫu thuật Phương pháp: mơ tả, tiến cứu có can thiệp phẫu thuật 30 bệnh nhân thời gian năm (1/2016-1/2020) bệnh viện Bạch Mai Kết quả: tuổi trung bình 44,5 tuổi (13-76 tuổi), gồm 10 nam 20 nữ, 70% có rối loạn chức TK V, 36,7% có hội chứng tiểu não, 30% giảm thị lực, 10% có dấu hiệu bó tháp, 10% liệt vận nhãn, 3,3% giảm tri giác Phân loại theo Ramina, 50% nhóm E, 13,3% nhóm B, 20% nhóm C, 16,7% nhóm D 86,7% BN lấy hết gần hết u, đau mặt hết hoàn toàn, tê mặt cải thiện 61,1%, triệu chứng chèn ép cải thiện tốt, điểm Karnofsky tháng sau phẫu thuật trung bình 92,7, 33,3% có biến chứng, khơng có biến chứng nặng Kết luận: Phẫu thuật u dây V phương pháp điều trị hiệu quả, biến chứng khả điều trị triệt để cao Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện E Trung Ương Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện 108 Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh Email: bsanhnd@gmail.com Ngày nhận bài: 18.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 21.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 332 SUMMARY RESULT OF TRIGEMINAL TUMOR SURGERY Trigeminal schwannomas are the second most common of intracranial neurinomas, just after vestibular schwannomas, account for only 0,07-0,36% total brain tumors The treatment is still challenging Objectives: describing the clinical features and evaluating the result of surgical treatment Materials and methods: descriptive, prospective with tumor removal on 30 patients in period of years (1/2016-1/2020) at Bach Mai hospital Results: mean age was 44.5 years old (13-76 years old), including 10 men and 20 women, 70% had VV dysfunction, 36.7% had cerebellar syndrome, 30% had vision loss 10% have signs of pyramidal bundle, 10% ophthalmic paralysis, 3.3% decreased consciousness Classified according to Ramina, 50% of group E, 13.3% of group B, 20% of group C, 16.7% of group D 86.7% of patients were removed completely or almost completely, facial pain completely disappeared, facial numbness improved 61.1%, compression symptoms all improved, Karnofsky score month after surgery on average 92.7, 33.3% had complications, but no serious complications Conclusion: trigeminal schwannomas resection is an effective treatment with few complications and high possibility of radical treatment I ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh V thường u lành tính phát triển chậm Mặc dù phổ biến sau u dây VIII, u dây V chiếm tỷ lệ 0.8-8% tổng số u dây thần kinh sọ, tương ứng với 0.07-0.36% loại u sọ nói TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chung Bệnh hay gặp tuổi trung niên, 40-60 tuổi có xu hướng gặp nhiều nữ Do vị trí dây TK V nằm sâu sọ, giải phẫu phức tạp, trải dài từ hố sọ sau hố giữa, sọ, có liên quan chặt chẽ với thân não, với nhiều cấu trúc TK (dây TK II,III,IV,VI,VII,VIII…), mạch máu lớn não (ĐM cảnh trong, đa giác Willis), nên phẫu thuật u dây TK V coi vấn đề thách thức chuyên ngành Năm 1960, Schisano Olivecrona sau hồi cứu y văn nhận thấy tỷ lệ tử vong năm sau mổ lên tới 41% [1].Từ kính vi phẫu sử dụng đời kỹ thuật vùng sọ, kết phẫu thuật u dây V cải thiện cách đáng kể II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 BN u dây TK V phẫu thuật khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 01/2020, BN mổ lần Thời gian theo dõi sau mổ 1-48 tháng Kết mô bệnh học có 28 BN u tế bào Schwann, BN u xơ TK (NFII) BN u hạch TK 28 BN khám trực tiếp, đánh giá triệu chứng lâm sàng trước sau phẫu thuật BN người nước kiểm tra qua điện thoại trao đổi email Tiêu chí đánh giá bao gồm: tuổi, giới, triệu chứng trước mổ, vị trí, kích thước khối u, đường mổ sử dụng, kết hình ảnh sau mổ, ưu nhược điểm đường mổ, hiệu cải thiện triệu chứng sau mổ Kỹ thuật mổ: tuỳ đối tượng, vị trí, kích thước khối u mà chúng tơi lựa chọn đường mổ thích hợp (gồm chẩm sau sigma, thái dương nền, thái dương qua đỉnh xương đá, nội soi qua mũi) Tất bệnh nhân chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau tháng số trường hợp chụp cộng hưởng từ nhắc lại sau mổ từ tháng đến năm Tiêu chí mức độ lấy gần hết u thể tích u cịn sót lại 10% thể tích ban đầu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng có 30 bệnh nhân u dây V phẫu thuật, gồm 10 nam 20 nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 44.5 tuổi (13-76 tuổi), hay gặp độ tuổi 41-60 (13 BN: 43,3%), tuổi mắc bệnh nữ lớn nam Hình 1: Phân bố tuổi mắc bệnh nam nữ 333 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 1: Thông tin lâm sàng bệnh nhân u dây V Số BN Thời gian khởi phát Triệu chứng Tỷ lệ % (N=30) (tháng) Chức dây TK V 21 70 Tê mặt 18 60 7,8 (1-60) Đau mặt 20 3,2 (1-12) Nhai khó 11 36,7 4,2 (1-12) Giảm cảm giác 16,7 3,4 (1-12) Đau đầu 12 40 Nhìn mờ 30 Nghe 26,7 Nhìn đơi 10 HC tiểu não 11 36,7 DH bó tháp 10 Lồi mắt 10 Liệt TK III 6,7 Liệt TK VII 6,7 Liệt TK IV 3,3 TALNS 6,7 Giảm tri giác 3,3 Tê tay 3,3 Tê nửa người 3,3 Yếu chân 6,7 TALNS: dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, HC: hội chứng, DH: dấu hiệu Về lâm sàng mặt (20%) thường cục vùng Lý khiến bệnh nhân khám bên mặt, có trường hợp đau tồn gồm đau đầu (chiếm 30%), tổn thương chức nửa mặt, thời gian trung bình 3,2 tháng TK V (chiếm 30%) 40% lại Triệu chứng thực thể, Hội chứng tiểu não lý khác lồi mắt trường hợp, xuất nhiều (36,7%), BN nhìn mờ trường hợp, chóng mặt trường có rối loạn dáng BN có thất điều vận hợp, nhìn đơi trường hợp, sụp mi trường động, 10% có lồi mắt BN kèm hợp, tê nửa người trường hợp giảm tri liệt dây III, 10% có yếu nửa người bên đơi giác, li bì trường hợp diện BN tê nửa người, BN tê tay bên 70% BN có tổn thương chức thần đối diện, BN giảm tri giác, GCS 12 điểm kinh V, tê nửa mặt phổ biến giãn não thất cấp (60%), thời gian trung bình 7,8 tháng Đau Về hình ảnh 334 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng 2: Kích thước khối u Kích thước u U nhỏ (3 tháng P Số BN cải thiện Số BN TC 0,04 0,01 0,44 0 10 337 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 giác Yếu hàm 11 8(27,3%) 1(5,2%) 0,58 Nhìn đơi 0(100%) 1(3,7%) 0,3 Liệt nửa người 0 1(3,3%) Điếc tai 0 1(3,3%) Liệt mặt (VII) 1(50%) 7(25%) Liệt IV 0(100%) 0 Liệt III 1(50%) 0 Liệt VI 0 1(3,3%) 0 Lồi mắt 0 Đau đầu 12 0(100%) Nhìn mờ 1(88,9%) Nghe 1(85,7%) HC tiểu não 11 0(100%) DH bó tháp 0(100%) Cải thiện rõ triệu chứng chèn ép hội chứng tiểu não 100%, dấu hiệu bó tháp 100%, nghe 85,7%, nhìn mờ 88,9%, đau đầu 100%, nhìn đơi 100% Ngồi triệu chứng khác có cải thiện Chức thần kinh V cải thiện chủ yếu tê mặt 61,1% đau mặt 100% Bảng 10: Liên quan chất lượng sống với mức độ lấy u Điểm Lấy hết Gần hết Bán phần Tổng Karnofsky (N=19) (N=7) (N=4) 60 0 (25%) (3,3%) 80 (10,5%) (50%) (13,3%) 90 (31,6%) (42,9%) (25%) 10 (33,3%) 100 11(57,9%) (57,1%) 15 (50%) Trung bình 94,7 95,7 77,5 92,7 Chất lượng sống sau mổ tốt, điểm Karnofsky sau tháng trung bình 92,7, nhóm lấy hết gần hết có kết tốt hẳn nhóm lấy u bán phần với p=0,0001 Không gặp tai biến mổ, lượng máu mổ Bảng 11: Các biến chứng sau mổ Phân loại Ramina Tổng số BN Biến chứng (N=30) B (N=4) C(N=6) D(N=5) E(N=15) Liệt mặt 1(16,7%) 1(20%) 5(33,3%) 7(23,3%) Tê mặt 1(16,7%) 2(13,3%) 3(10%) Yếu hàm 1(6,7%) 1(3,3%) Nhìn đơi 1(20%) 1(3,3%) Yếu nửa người 1(6,7%) 1(3,3%) Lác 1(6,7%) 1(3,3%) Điếc tai 1(20%) 1(3,3%) Biến chứng sau mổ xuất 10 BN (33,3%), chủ yếu liệt mặt ngoại biên (23,3%), tê mặt (10%), không gặp biến chứng nặng, nhiều biến chứng hồi phục hoàn toàn sau mổ 3-6 tháng 338 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 IV BÀN LUẬN 4.1 Về dịch tễ u dây V phổ biến nữ (tỷ lệ nữ/nam=2/1) Nguyên nhân tượng chưa thực biết rõ, có lẽ yếu tố nội tiết có ảnh hưởng tới xuất bệnh [3] [4] Tuổi trung bình BN nghiên cứu 44,5 tuổi (13-76 tuổi), hay gặp lứa tuổi 41-60 (chiếm 43,3%), tương tự với nghiên cứu Wanibuchi 56,2% [5] Tuy nhiên, nam nữ có khác biệt tuổi trung bình mắc bệnh lớn (p= 30mm, tương tự báo cáo Fukaya [3] Dựa vị trí mơ hình phát triển khối u, Ramina chia u dây V thành loại Tuy nhiên, nghiên cứu khơng có trường hợp xếp loại A (khối u nằm hoàn toàn sọ) loại F (u trải dài từ hố sau, hố ngoại vi) Phổ biến u loại E (50%, có hình tạ, nằm hố góc cầu), Wanibuchi có 28% u loại này, Fukaya có 38,6% Đây yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật u nằm nhiều khoang sọ 4.4 Về phẫu thuật Do giải phẫu dây V phức tạp, liên quan đến nhiều khoang, nhiều cấu trúc sọ, nên có nhiều đường mổ, nhiều cách tiếp cận khác Việc lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong nghiên cứu, đường thái dương lựa chọn nhiều (chiếm 66,7%), đường mở rộng hố sau qua đỉnh xương đá với phần u hố sau mở rộng trước sọ với phần u ngoại vi Tuy nhiên, đường mổ có giới hạn định, ví dụ với hố sau, giới hạn quan sát đường mổ ½ cầu não, u lan rộng xuống góc cầu khó quan sát lấy u Qua tổng kết 30 BN, có trường hợp mổ lần lấy hết u, nên kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ hết u 63,3%, gần hết 23,3% Kết có thấp chút so với nghiên cứu số tác giả gần đây, cho thấy phẫu thuật u tương đối an tồn (khơng ca tử vong), mà kỹ thuật sọ áp dụng rộng rãi Việt Nam vài năm trở lại Tác giả Năm N Lấy hết u Tử vong Biến chứng Đường mổ truyền thống Schisano& Olivecrona [1] 1960 15 33 60% Pollack cs [11] 1989 16 75% 6% Đường mổ sọ Yoshida va Kawase [8] 1999 27 74% 74% Ramina cs [2] 2008 17 94% Fukaya cs [3] 2010 57 81% 2% 68% Wanibuchi cs [5] 2012 105 82% 9% Chúng 2020 30 63,3% 33,3% Dựa vị trí u, Bảng cho thấy u nhóm D có tỷ lệ triệt để cao (100%), sau đến nhóm E (66,7%) nhóm C (50%), cịn nhóm B có tỷ lệ sót u cao (50%) Sự khác biệt lớn có ý nghĩa thống kê vói p10% thể tích u Với u cần có chiến thuật thích hợp Về chất, u dây V thường lành tính, có kích thước khổng lồ, u có xu hướng đè đẩy cấu trúc xung quanh xâm lấn Cắt bỏ u triệt để xem hội chữa khỏi bệnh, trường hợp cịn sót u làm tăng nguy tái phát chảy máu ổ mổ sau phẫu thuật [12] Đánh giá hiệu phẫu thuật, chức TK V cải thiện rõ triệu 342 chứng đau mặt (100%) Tê mặt triệu chứng phổ biến nhất, cải thiện khoảng 61,1% lại xuất khoảng 25% Còn với triệu chứng u chèn ép cho thấy cải thiện rõ rệt hội chứng tiểu não (100%), dấu hiệu bó tháp (100%), đau đầu (100%), nhìn đơi (100%), nghe (85,7%), nhìn mờ (88,9%) … (Bảng 10) Chất lượng sống BN sau mổ tiến triển tốt, trung bình điểm Karnofsky 92,7 có hiệu rõ rệt nhóm lấy u triệt để (Bảng 11) Do vậy, với u dây TK V, việc lấy u triệt để nên mục tiêu phẫu thuật Xét góc độ nguy phẫu thuật, nghiên cứu khơng gặp tai biến mổ, lượng máu mổ ít, biến chứng sau mổ xuất 33,3% (Bảng 12), chủ yếu biến chứng nhẹ liệt mặt 23,3%, tê mặt 10% nhiều biến chứng hồi phục hoàn toàn sau mổ 3-6 tháng V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ U dây TK V phổ biến nữ, hay gặp tuổi 41-60, triệu chứng điển hình, rối loạn chức TK V có giá trị gợi ý, khơng đặc hiệu cho bệnh U thường chẩn đốn kích thước lớn, phương pháp phẫu thuật coi điều trị ban đầu, cho kết tốt, an toàn, hiệu biến chứng Tuy nhiên, số lượng BN nghiên cứu hạn chế nên chưa khẳng định phương án phẫu thuật tối ưu, cần tiếp tục nghiên cứu sâu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TÀI LIỆU THAM KHẢO Schisano G, Olivecrona H (1960), "Neurinomas of the gasserian ganglion and trigeminal root," J Neurosurg, vol 17, pp 306-322 R Ramina et al, "Surgical management of trigeminal schwannomas," Neurosurg Focus, vol 25, no 6, p E6, 2008 Fukaya R, Yoshida K, Ohira T et al, "Trigeminal schwannomas: experience with 57 cases and a review of the literature," Neurosurg Rev, vol 34, no 2, pp 159-171, 2010 S A M D e a Konovalov AN, "Trigeminal neurinomas A series of 111 surgical cases from a single institution," Acta Neurochir (Wien), vol 138, no 9, pp 10271035, 1996 Wanibuchi M, Fukushima T, Zomordi AR et al, "Trigeminal schwannomas: skull base approaches and operative results in 105 patients," Neurosurgery, vol 70, no Suppl Operative, pp 132-143, 2012 Carrol RS, Zhang JP, Black PML, "Hormone receptors in vestibular schwannomas," Acta Neurochir (Wien), vol 139, pp 188-193, 1997 Cafer S., Bayramoglu I., Uzum N et al, "Expression and clinical significance of Ki67, oestrogen and progesterone receptors in 10 11 12 13 acoustic neuroma," J Laryngol Otol, vol 122, pp 125-127, 2008 Yoshida K, Kawase T, "Trigeminal neurinomas extending into multiple fossae: surgical methods and review of the literature," J Neurosurg, vol 91, no 2, pp 202-211, 1999 G O A A e a Donia MM, "Intracranial neoplastic lesions of the trigeminal nerve: How MRI can help," The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, vol 48, pp 1035-1041, 2017 Day JD, Fukushima T (1998), "The surgical management of trigeminal neuromas," Neurosurgery, vol 42, no 2, pp 233-240 Pollack IF, Sekhar LN, Jannetta PJ et al (1989), "Neurilemomas of the trigeminal nerve," J Neurosurg, vol 70, no 5, pp 737745 Kubota T, Hayashi M, Yamamoto S, "Subarachnoid haemorrhage due to trigeminal neurinoma," Surg Neurol, vol 16, pp 157-160, 1981 Al-Mefty O, Ayoubi S, Gaber E (2002), "Trigeminal schwannomas: removal of dumbbell shaped tumors through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve function," J Neurosurg, vol 96, no 3, pp 453-463 343 ... nhân Lê Q A, 18 tuổi (u dây V kèm theo u dây VIII bên, ảnh trên: trước ph? ?u thuật, ảnh trái: sau mổ u dây VIII trái, ảnh phải: sau mổ u dây V) 341 HỘI NGHỊ PH? ?U THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ... lệ u 21.6%) BN lấy hết u (chiếm 16,7%) ph? ?u thuật đường CHT cho thấy lấy gần hết Như chẩm sau sigma (Retrosigmoid), BN v? ??y, đánh giá mổ ph? ?u thuật viên ph? ?u thuật nội soi qua mũi, BN ph? ?u v? ??i kết. .. V? ?? ph? ?u thuật Do giải ph? ?u dây V phức tạp, liên quan đến nhi? ?u khoang, nhi? ?u c? ?u trúc sọ, nên có nhi? ?u đường mổ, nhi? ?u cách tiếp cận khác Việc lựa chọn đường mổ tùy thuộc v? ?o kinh nghiệm phẫu