Tạo hình hộp sọ là một phẫu thuật thần kinh tiêu chuẩn được thực hiện sau khi phẫu thuật mở sọ giải áp. Bài viết Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ, một biến chứng hiếm gặp báo cáo bốn trường hợp phù não sau khi tạo hình hộp sọ điểm lại các trường hợp tương tự trên y văn.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 PHÙ NÃO ÁC TÍNH SAU MỔ TẠO HÌNH HỘP SỌ, MỘT BIẾN CHỨNG HIẾM GẶP: CHÙM CA BỆNH VÀ ĐIỂM LẠI Y VĂN Đồng Văn Hệ1, Bùi Xuân Cương1, Văn Đức Hạnh1, Bùi Huy Mạnh1 TÓM TẮT 80 Mục tiêu: Tạo hình hộp sọ phẫu thuật thần kinh tiêu chuẩn thực sau phẫu thuật mở sọ giải áp Các biến chứng phù não ác tính gây tử vong liên quan đến phẫu thuật biến chứng gặp thể lâm sàng riêng biệt khơng thể đốn trước Người ta cho chênh lệch áp suất từ việc loại bỏ áp suất khí tác động lâu dài lên não kết hợp với áp suất âm áp dụng dẫn lưu áp lực âm ổ mổ tác động tới tưới máu não Ở đây, báo cáo bốn trường hợp phù não sau tạo hình hộp sọ điểm lại trường hợp tương tự y văn Ca lâm sàng: Chúng tơi xin trình bày bệnh nhân, phẫu thuật tạo hình hộp sọ sau mở nắp sọ giảm áp tử vong sau phẫu thuật, có bệnh nhân phẫu thuật tạo hình hộp sọ sau chấn thương, bệnh nhân tiêu xương sọ Phù não ác tỉnh xuất sau mổ Cả bệnh nhân có lõm da vùng khuyết sọ đáng kể ( hội chứng vạt da chìm), hệ thống dẫn lưu áp lực âm da sử dụng Có 01 bệnh chân chưa rút ống nội khí quản, 03 bệnh nhân xuất động kinh sau mổ , sau xuất mê, đồng tử bệnh nhân xuất giãn, cố định, chụp CLVT có hình ảnh phù não Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Đồng Văn Hệ Email: dongvanhe2010@gmail.com Ngày nhận bài: 1.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 614 lan tỏa, hồi sức tích cực mở nắp sọ giảm áp, nhiên tất bệnh nhân tử vong Kết luận: Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ gây tử vong sau tạo hình sọ não biến chứng gặp nguy hiểm Mặc dù gặp, bác sĩ phẫu thuật thần kinh cần lưu ý biến chứng gây tử vong xảy sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ Từ khóa: Phù não ác tính, tạo hình hộp sọ, tưới máu não, biến chứng SUMMARY MALIGNANT CEREBRAL EDEMA AFTER CRANIOPLASTY, A RARE COMPLICATION: CASE SERIES AND LITERATURE REVIEW Objective: Cranioplasty is a standard neurosurgery performed after decompression craniotomy Fatal surgical-related malignant cerebral edema complication is a rare and distinct clinical complication, although it is unpredictable It is believed that the pressure gradient from barometric removal had a longterm effect on the brain combined with the negative pressure applied by surgical negative pressure drainage that may have impacted brain perfusion We report four cases of cerebral edema after cranioplasty reviewing similar cases in the literature Case presentation: We would like to present patients, who underwent craniotomy after decompressive craniotomy and died after surgery, in which patients underwent TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 craniotomy after trauma, patient had skull resorption Cerebral edema appeared immediately after surgery All patients had significant craniofacial depression (sunk flap syndrome), and a negative pressure drainage system was used There was 01 patient who had not been extubated, 03 patients had epilepsy after surgery, then fell into a coma, the patients' pupils appeared dilated, fixed, CT scan showed diffuse cerebral edema, Despite intensive resuscitation or decompression, all patients died Conclusion: Fatal post-cranioplasty malignant cerebral edema is a rare but very dangerous complication Despite being rare, neurosurgeons should be aware that this fatal complication can occur after cranioplasty Keywords: Malignant cerebral edema, cranioplasty, brain perfusion, complication sọ phẫu thuật thần kinh không phức tạp , có tỷ lệ biến chứng cao mối lo ngại nhiễm trùng vết mổ, viêm xương, tiêu xương tụ máu màng cứng màng cứng1,2 Tuy nhiên, biến chứng tử vong liên quan đến phẫu thuật gặp thường liên quan đến nhiễm trùng vấn đề y tế khác3,4 Phù não ác tính sau mổ gặp gây tử vong , chúng tơi trình bày bốn trường hợp xảy khoa chúng tơi thực đánh giá tài liệu Mục đích báo để cảnh báo phẫu thuật tạo hình hộp sọ phẫu thuật có nguy cao số trường hợp Hơn nữa, đánh giá nguy số biện pháp hữu ích nên áp dụng phẫu thuật tạo hình hộp sọ thực I ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình hộp sọ thường thực sau phẫu thuật mở sọ giải áp số bệnh lý thần kinh, bao gồm chấn thương sọ não, nhồi máu não, xuất huyết não xuất huyết nhện Nó thường thực với mục đích bảo vệ, làm đẹp cải thiện tình trạng giãn não thất Mặc dù tạo hình hộp II CA LÂM SÀNG 2.1 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 37 tuổi tiền sử mổ VTSN cách tháng, phẫu thuật dẫn lưu não thất- ổ bụng Một tháng sau phẫu thuật, tình trạng ý thức thần kinh bệnh nhân cải thiện cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh vạt da chìm Hình 32: Hình ảnh CT bệnh nhân trước mổ 615 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Do đó, tạo hình hộp sọ thực gây mê tồn thân, mổ não khơng phù, xương tự thân có tăng cường titan sử dụng hệ dẫn lưu kín đặt da đầu theo cách thông thường Cuộc phẫu thuật không thành cơng Bệnh nhân khơng rút ống nội khí quản, hôn mê sâu, đồng tử bên giãn Chụp CLVT não cho thấy phù não lớn hai bên [Hình 2] Hình 33: Hình ảnh CT kiểm tra BN sau mổ tạo hình hộp sọ Bệnh nhân phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, nhiên tình trạng bệnh nhân nặng nên bệnh nhân tử vong sau ngày Hình 34: Hình ảnh CT sau mổ giải ép não 2.2 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 48 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, tai nạn ngã cầu thang, vào viện tình trạng mê G7đ, đồng tử P 3mm pxas (-), T mm pxas (+), liệt nửa người (T), khơng có tổn thương phối hợp Trên CLVT có hình ảnh máu tụ màng cứng dập não bán cầu (P) Bệnh nhân phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bán cầu (P), sau tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện Hình 35: Hình ảnh CLVT trước mổ Bệnh nhân mổ tạo hình hộp sọ sau tuần, vào viện tỉnh trạng bệnh nhân lơ mơ, khơng liệt, cắt lớp vi tính có hình ảnh vạt da chìm 616 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 36: Hình ảnh CLVT trước tạo hình hộp sọ Bệnh nhân gây mê tồn thân, tạo hình hộp sọ xương sọ tư thân có sử dụng dẫn lưu áp lực âm da Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo, rút ống nội khí quản sau xuất động kinh hôn mê, đồng tử bên giãn 4mm, pxas (-) Chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Tình trạng lâm sàng ngày nặng bệnh nhân tử vong sau ngày Hình 37: HÌnh ảnh CLVT kiểm tra sau mổ bệnh nhân 2.3 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 49 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, tai nạn giao thông cách tháng, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trán bên, sau mổ bệnh nhân GOS điểm khơng có thương tổn thần kinh, CLVT có hình ảnh vạt da chìm: Hình 38: Hình ảnh trước phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật tạo hình hộp sọ sau tháng gây mê nội khí quản, tạo hình hộp sọ xương tự thân, mổ não không phù, dẫn lưu áp lực âm da sử dụng, nhiên phẫu thuật không thành công BN tỉnh sau xuất co giật sau mê đơng tử giãn bên Bệnh nhân đặt lại nội khí quản, hồi sức Hình ảnh chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Bệnh nhân tử vong sau ngày 617 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 39: Hình ảnh phù não sau mổ 2.4 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 48 tuổi, TS chấn thương sọ não phẫu thuật giải toả não bán cầu trái cách năm, sau mổ ổn định, phẫu thuật DLNT ổ bụng, đặt lại xương sọ Sau mổ tình trạng tri giác thần kinh hồi phục tốt Cắt lớp vi tính có hình ảnh vùng khuyết sọ lõm Hình 40: Hình ảnh trước phẫu thuật tạo hình hộp sọ 618 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Phẫu thuật tạo hình hộp sọ titan thực gây mê nội khí quản dẫn lưu áp lực âm da sử dụng Khoảng 1h bệnh nhân xuất liên tục co giật toàn thể, khoảng 30 giây Đồng tử bên 1.5mm PXAS(+), bệnh nhân chưa rút ống nội khí quản, sau bệnh nhân xuất mê sâu, đồng tử T 3, P 4mm, phản xạ ánh sáng Chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Bệnh nhân phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp nhiên tình trạng lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân tử vong sau ngày Hình 41: Hình ảnh phù não sau mổ bệnh nhân III BÀN LUẬN Phẫu thuật tạo hình xương sọ thực khơng để giải vấn đề thẩm mỹ mà cải thiện tình trạng thần kinh bệnh nhân trải qua phẫu thuật tạo hình sọ não5,6 Quy trình phẫu thuật tạo hình xương sọ thường coi an toàn tỷ lệ tử vong báo cáo thấp.Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, tiêu xương tụ máu , phù não ác tính Do đó, phù não ác tính gây tử vong biến chứng phẫu thuật tạo hình sọ não trình bày không thường xuyên báo cáo7-11 Cơ chế phù não ác tính ác tính sau tạo hình hộp sọ chưa giải thích đầy đủ Honeybul 12coi 619 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 mức độ nghiêm trọng chấn thương sọ não (CTSN) thất bại trình tự điều chỉnh sinh lý bệnh tiềm ẩn Trong bảng , gần 2/3 trường hợp báo cáo CTSN có tới 80% bệnh nhân CTSN nặng Do đó, CTSN nặng yếu tố nguy gây tử vong xảy phù não ác tính sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ Cơ chế xác phù não lan tỏa sau tạo hình sọ chưa hiểu đầy đủ Lee cộng 10 báo cáo trường hợp phù não nghiêm trọng bất ngờ sau phẫu thuật sau phẫu thuật tạo hình xương tự thân Tương tự, Hasaneen cộng sự7 báo cáo bệnh nhân tử vong sau THHS phù não tiến triển nhanh Họ đề cập đến khả suy giảm khả tự điều hòa não sau tạo hình sọ mơ thần kinh sống dẫn đến phát triển chứng phù não ác tính Sviri cộng sự1 báo cáo bệnh nhân tử vong phù não ác tính sau phẫu thuật tạo hình sọ não Trong nghiên cứu trước 80 % bệnh nhân HC vạt da chìm, coi biến chứng trì hỗn mở nắp sọ giảm áp Ngồi ra, 70% trường hợp có hệ thống hút áp lực âm đặt da sau kết thúc phẫu thuật Trường hợp chúng tơi có bệnh nhân có hội chưng vạt da chìm nghiêm trọng kể từ anh hồi phục sau phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng , bệnh nhân có tiêu xương sọ, 02 bệnh nhân sau mổ giảm áp Hơn nữa, hội chứng vạt da chìm xảy trọng lực não áp suất khí vượt áp suất nội sọ sau tạo khoang phẫu thuật tạo hình sọ não 620 thực hiện, điều tạo điều kiện cho chênh lệch áp suất đáng kể Lý thuyết áp suất âm dẫn đến phù não ác tính ác tính sau ủng hộ Sviri Hoenybul et al11,12 Trong trường hợp tại, chúng tơi suy đốn hai chế gây phù não ác tính sau mổ gây tử vong Thứ nhất, não co lại trước tạo hình thay đổi tính ổn định não bị nén lâu dài áp suất khí Do đó, chênh lệch áp suất âm loại bỏ áp suất khí kết hợp với áp suất âm áp dụng dẫn lưu áp lực âm da dễ dàng gây thay đổi tưới máu não, báo cáo trước đây11 Thứ hai, não bị teo nhỏ trước phẫu thuật bị suy giảm khả tự điều tiết bị nén lâu dài áp suất khí bị tổn thương ban đầu Theo báo cáo trước đó, tạo hình hộp sọ làm tăng đáng kể lưu lượng máu não bán cầu bên bên cạnh vị trí tạo hình.6 Tuy nhiên, bệnh nhân có khả tự điều hịa não khơng hưởng lợi từ chênh lệch áp suất âm, gây bất lợi số trường hợp Lưu lượng máu não tăng nhanh dẫn đến tắc nghẽn ứ trệ tĩnh mạch trường hợp rối loạn chức tự điều hòa13 Chitale cộng sự3 cho chênh lệch áp suất đáng kể gây lưu lượng máu chậm xoang tĩnh mạch dẫn đến nhồi máu xuất huyết lan tỏa , huyết khối tĩnh mạch Hơn nữa, cho não bị xẹp kéo dài làm tăng tính thấm mơ gây phù não ạt mô não bị giãn nở thời gian ngắn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Ý thức suy giảm sau phẫu thuật, co giật toàn thân kèm giãn đồng tử cho thấy rõ ràng xuất phù não ác tính Trong số bênh nhân chúng tơi có 03 bệnh nhân xuất động kinh toàn thể Tiên lượng phù não ác tính ác tính khó hồi phục, bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp sau tử vong; nhiên, tránh biện pháp hữu hiệu xem xét Honeybul Sviri et al.11,12 gần chứng minh tính hợp lệ biện pháp đề xuất Điểm quan trọng phải nâng cao nhận thức biến chứng gây tử vong trước sau tạo hình sọ, đặc biệt bệnh nhân có hội chứng vạt da chìm Hơn nữa, nên ý đến việc điều trị dự phòng co giật Nếu có thể, ghi điện não trước phẫu thuật khuyến khích số trường hợp định vàcác trường hợp hoạt động co giật cận lâm sàng Dẫn lưu áp lực âm áp dụng; nhiên, nên đặt trạng thái hút thấp hệ thống dẫn lưu hút phải đóng lại bệnh nhân hồi phục sau gây mê Hơn nữa, màng cứng phẫu tích phải vá kín số lượng dịch dẫn lưu phải theo dõi vòng vài Hơn nữa, bệnh nhân hưởng lợi từ thời gian an thần sau phẫu thuật, thơng khí tránh tăng huyết áp IV KẾT LUẬN Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ gây tử vong sau tạo hình sọ não biến chứng gặp nguy hiểm Hội chứng vạt da chìm dẫn lưu áp lực âm nguy gây tắc nghẽn ứ trệ tĩnh mạch sau phẫu thuật dẫn đến phù não ác tính Các nghiên cứu cơng bố Chúng tơi thực đánh gia tìm kiếm nghiên cứu liên quan từ khóa Chúng tơi tìm liệu sau từ nghiên cứu: Tác giả, năm xuất bản, tuổi, giới tính, nguyên nhân phải mở nắp sọ giảm áp, phẫu thuật shunt lần chưa, bên tổn thương, chất liệu tạo hình, điểm GCS, GOS trước phẫu thuật, thời gian từ mở nắp sọ giảm áp tới tạo hình hộp sọ, CT sau mổ kết Bảng 16: Các nghiên cứu gần Tổn Tuổi Tác giả, thươn Shun , giới GCS năm g ban t tính đầu Eom13, 2010 63, M Tắc não (P) 10 - Bên/ Loại Bán cầu (P), tự thân HC Thờ hvạt GOS i da trước gian chì PT tới m PT + 10 DL Độn Giải áp g Kết ép lực kinh não âm SM Khôn g rõ - - TV 621 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 22, CTSN M Honeybull 16, CTSN 2011 M 16, CTSN M Tắc ĐM Zebian & Critchley 40,F não , 2011 (T) Santana17, Cabrean15, CTSN M 2012 Chitale3 Tắc ĐM 64, não M ,2013 (P) Vỡ Lee et phình 10 al , 50,F thơng sau 2015 (P) Mangubat et al 14,F CTSN 16 ,2015 22, CTSN M 14, CTSN M Sviri, 201511 28 VTSN M VP VP VP Khôn g rõ Khôn g rõ Trán bên/ tự thân Trán bên/ tự thân Trán bên/ tự thân Khôn g rõ Khôn g rõ Khôn g rõ Khôn g rõ Khôn g rõ + - TV Khôn g rõ - + TV Bán cầu (P), Khôn Khôn methylmethacryla + 12 g rõ g rõ te - + TV có + - Khôn g rõ Khôn g rõ - + - + TV + 10 + - + TV + 17 + - + TV + 3 + - + TV + 4 Khôn g rõ - - TV - 3 + + + 2 + - + 3 + - - Bán cầu (T), titan + 24 + - Trán bên/ Ko rõ - Khôn g rõ - Khôn g rõ - Bán cầu (P), tự thân + VP Bán cầu (T)/ PEEK + - Bán cầu (P), tự thân Bán cầu (T), tự VP thân Bán cầu (P), LP methylmethacryla te 24, Bán cầu (T), tự CTSN M thân Hasseneen Tắc Khôn Bán cầu (P), tự 50,F VP et al , ĐM g rõ thân 622 - Khôn g rõ TV Khơn TV g rõ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 2016 Liang Shen, 201717 não (P) 51, CTSN M 37, M 48, M Chúng 49 M 48, M CTSN - + + + TV + + - + TV + + + - TV + + + - TV Khôn VP Bán cầu (T), titan + g rõ 24 + + + TV Khôn VP g rõ CTSN - CTSN - CTSN Bán cầu (T), titan + Bán cầu (P), tụ thân- titan Bán cầu (P), tự thân Trán bên, tự thân TÀI LIỆU THAM KHẢO Chitale R, Tjoumakaris S, Gonzalez F, Dumont AS, Rosenwasser RH, Jabbour P Infratentorial and supratentorial strokes after a cranioplasty The Neurologist 2013;19(1):17- 21 Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, German JW Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases Neurosurgical focus 2009;26(6):E9 Hassaneen W, Germanwala A, Tsimpas A Malignant cerebral edema following cranioplasty Journal of Clinical Neuroscience 2016;25:130-132 Honeybul S Sudden Death Following Cranioplasty J Korean Neurosurg Soc 2016;59(2):182-184 doi:10.3340/jkns.2016.59.2.182 Mukherjee S, Thakur B, Haq I, Hettige S, Martin AJ Complications of titanium cranioplasty—a retrospective analysis of 174 patients Acta neurochirurgica 2014;156(5):989-998 Mah JK, Kass RA The impact of cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with clinical outcome in patients underwent decompressive craniectomy Asian JNeurosurg 2016;11(1):15-21 doi:10.4103/1793-5482.172593 Stephens FL, Mossop CM, Bell RS, et al Cranioplasty complications following wartime decompressive craniectomy Neurosurgical Focus 2010;28(5):E3 doi:10.3171/2010.2.FOCUS1026 Isago T, Nozaki M, Kikuchi Y, Honda T, Nakazawa H Sinking skin flap syndrome: a case of improved cerebral blood flow after cranioplasty Annals of plastic surgery 2004;53(3):288-292 623 ... huyết áp IV KẾT LUẬN Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ g? ?y tử vong sau tạo hình sọ não biến chứng gặp nguy hiểm Hội chứng vạt da chìm dẫn lưu áp lực âm nguy g? ?y tắc nghẽn ứ trệ tĩnh mạch sau. .. thuyết áp suất âm dẫn đến phù não ác tính ác tính sau ủng hộ Sviri Hoenybul et al11,12 Trong trường hợp tại, chúng tơi suy đốn hai chế g? ?y phù não ác tính sau mổ g? ?y tử vong Thứ nhất, não co lại. .. thấp.Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, tiêu xương tụ máu , phù não ác tính Do đó, phù não ác tính g? ?y tử vong biến chứng phẫu thuật tạo hình sọ não trình b? ?y không thường xuyên báo