Bài viết Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ: Ca lâm sàng và tổng hợp một số ca lâm sàng đã báo cáo trên thế giới báo cáo 1 ca lâm sàng. Và, tìm kiếm trên PubMed và Scopus tuân theo nguyên tắc PRISMA (Các mục báo cáo ưu tiên cho đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp) được thực hiện để thu thập các nghiên cứu có báo cáo bệnh nhân mắc MBSC. Thông tin tổng hợp được phân tích trong những trường hợp này để mô tả các đặc điểm và xác định các yếu tố rủi ro đối với MBSC.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PHÙ NÃO ÁC TÍNH SAU MỔ TẠO HÌNH HỘP SỌ: CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG HỢP MỘT SỐ CA LÂM SÀNG ĐÃ BÁO CÁO TRÊN THẾ GIỚI Vũ Ngọc Anh1, Dương Trung Kiên1 TĨM TẮT 89 Đặt vấn đề: Mặc dù tạo hình hộp sọ phẫu thuật phổ biến, gây nhiều biến chứng Phù não ác tính sau tạo hình hộp sọ (MBSC) biến chứng bất thường gặp báo cáo thường xuyên năm gần Hầu hết thơng tin có tình trạng suy đoán nguyên nhân chưa rõ ràng Phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo ca lâm sàng Và, tìm kiếm PubMed Scopus tuân theo nguyên tắc PRISMA (Các mục báo cáo ưu tiên cho đánh giá hệ thống phân tích tổng hợp) thực để thu thập nghiên cứu có báo cáo bệnh nhân mắc MBSC Thông tin tổng hợp phân tích trường hợp để mơ tả đặc điểm xác định yếu tố rủi ro MBSC Kết quả: Việc tìm kiếm cho 19 báo với tổng số 26 bệnh nhân Tất nghiên cứu báo cáo trường hợp loạt trường hợp nhỏ Ở hầu hết bệnh nhân, hạ huyết áp nội sọ trước mổ mức độ lún đáng kể vạt da xác định; phát không đổi quan Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Chịu trách nhiệm chính: Vũ Ngọc Anh Email: drvungocanhkyd@gmail.com Ngày nhận bài: 12.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 19.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 sát thấy trường hợp Ngồi ra, chúng tơi đưa đề xuất hệ thống phân loại để ước tính mức độ lún trước phẫu thuật vạt da phân tích với khuyến nghị để giảm tỷ lệ mắc MBSC Kết luận: Tạo hình sọ phẫu thuật có rủi ro cao số trường hợp SSFS dẫn lưu áp lực âm nguy gây tắc nghẽn ứ trệ tĩnh mạch sau phẫu thuật, dẫn đến phù não lan tỏa Một chụp CT cho thấy sưng não ác tính, bệnh nhân dự đốn có tiên lượng xấu SUMMARY MALIGNANT CEREBRAL SWELLING AFTER CRANIOPLASTY: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Background: Although cranioplasty is a common procedure, it may cause a variety of complications Massive brain swelling after cranioplasty (MBSC) is an unusual complication that has been reported more frequently in recent years Most of the existing information about this condition is speculative and the cause remains unclear Materials and methods: We reported a case study A PubMed and Scopus search adhering to PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) guidelines was performed to include studies reporting patients with MBSC Different information was analyzed in these 675 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 cases to describe the characteristics and identify risk factors for MBSC Conclusion Cranioplasty is a high-risk procedure in some cases Sinking skin flap syndrome and vacuum suction drain may be the main risks of a postoperative venous congestion and stasis, which may result in diffuse cerebral swelling Once the computed tomography scan shows malignant cerebral swelling, the patient is expected to have a poor prognosis I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp (DC) thường thực trường hợp tăng áp lực nội sọ khó kiểm soát thứ phát sau số bệnh lý thần kinh DC đồng nghĩa theo sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ người sống sót sau chấn thương ban đầu Người ta báo cáo biến chứng sau tạo hình hộp sọ xảy khoảng phần ba trường hợp [1] Trong năm gần đây, số nghiên cứu báo cáo biến chứng gặp đặc trưng mức độ phù não lớn xảy sau ca phẫu thuật tạo hình hộp sọ thơng thường Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ (MBSC) tình trạng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao mà nguyên nhân chưa làm sáng tỏ; lý này, cho nghiên cứu mô tả đặc điểm biến chứng tàn khốc cần thiết Mục đích nghiên cứu xác định yếu tố liên quan đến phát triển bệnh MBSC, xác định biện pháp ngăn chặn xuất bệnh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Việc tìm kiếm tài liệu toàn diện PubMed Scopus thực theo 676 hướng dẫn PRISMA (Các Mục Báo cáo Ưu tiên cho Đánh giá Hệ thống Phân tích Tổng hợp) Việc tìm kiếm ấn phẩm thực cách sử dụng từ khóa sau: “death after cranio-plasty,” “cerebral edema after cranio-plasty,” “brain edema after cranioplasty”, “cranioplasty complications”, and “decompressive craniectomy” Chúng tìm kiếm thêm để tìm thêm nghiên cứu, việc tìm kiếm mở rộng cho tất báo tiếng Anh có sẵn từ năm 1960 đến tháng 2022 Các báo đưa vào tổng hợp lại cuối bệnh nhân MBSC có đặc điểm lâm sàng CT Các báo báo cáo bệnh khác từ MBSC, báo tập trung vào biến chứng khác tạo hình hộp sọ báo có thơng tin lâm sàng không đầy đủ III CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 51 tuổi chẩn đoán: chấn thương sọ não (TBI): Dập não trán, thái dương G6đ, phẫu thuật lấy máu tụ, não dập giải áp não(DC) Sau mổ, bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt viện sau tuần Tái khám sau viện tháng, Bệnh nhân lơ mơ, G10đ, đồng tử bên đều, khuyết sọ phồng mềm Kết chẹp CT sọ não có hình ảnh giãn não thất Bệnh nhân định dẫn lưu não thất ổ bụng với ghép xương sọ tự thân Sau mổ, tái khám sau tháng bệnh nhân tỉnh G15điểm, không di chứng thần kinh, vết mổ liền tốt Sau ghép tháng, BN tái khám với hội chứng vạt da chìm bên trái (SSFS), nơi hộp sọ ghép xuất tiêu gần toàn xương Bệnh nhân định phẫu thuật tạo hình hộp sọ titan 3D; nhiên, Bệnh nhân không phục hồi sau gây mê bất thường Dẫn lưu áp lực âm cho thấy 300 ml dịch chảy chảy ra, bệnh nhân động kinh liên tục, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 đồng tử bệnh nhân giãn sau phẫu thuật cố định Chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy phù não lan tỏa hai bên với xuất huyết não lan tỏa Bất chấp cách biện pháp điều trị (an thần sâu, giãn cơ, chống phù não tích cực manitol mở nắp sọ trán thái dương giải ép bên) thực hiện, tình trạng phù não tiếp tục nặng tử vong sau ghép sọ ngày Ảnh 1: Hình ảnh phim chụp bệnh nhân từ thời điểm mổ chấn thương đến sau ghép sọ lần IV KẾT QUẢ chứng MBSC Như vậy, có tổng cộng Việc tìm kiếm tài liệu ban đầu cho kết 19 nghiên cứu bao gồm 26 bệnh nhân đủ 534 báo Sau loại bỏ điều kiện để phân tích (Bảng 1) Bảng cho sao, tiêu đề tóm tắt 366 báo thấy đặc điểm bệnh nhân sàng lọc 321 báo bị loại dựa xác định từ báo trước tiêu chí loại trừ Sau đợt lọc ban đầu 4.1 Đặc điểm dịch tễ học này, 45 báo đánh giá đủ điều Bệnh nhân trẻ báo cáo 14 kiện, 26 bị loại thiếu tuổi, người lớn tuổi 77 tuổi Độ 677 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 tuổi trung bình 37,8 tuổi Số lượng bệnh nhân lớn nhóm độ tuổi khoảng 30 tuổi người 60 tuổi (7 bệnh nhân nhóm) Trong đó, nam giới chiếm 72% Các định cho phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp chấn thương sọ não (TBI) 52% đột quỵ 44% tổng số bệnh nhân Ở bệnh nhân, bệnh khối u Đột quỵ nguyên nhân phổ biến DC nhóm bệnh nhân lớn tuổi 4.2 Loại phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Loại phẫu thuật phổ biến mở nắp sọ bên, thực 21 bệnh nhân (81%) Ở bệnh nhân lại, phẫu thuật mở nắp sọ hai bên thực Mở nắp sọ bên thực tất bệnh nhân bị đột quỵ 4.3 Sự diện vạt da chìm (SFF) SSF quan sát thấy bệnh nhân mà tình trạng trước phẫu thuật vị trí mở nắp sọ mơ tả lâm sàng chụp cắt lớp vi tính (CT) trước phẫu thuật hiển thị báo Chụp CT thực khoảng thời gian khác liên quan đến ngày tạo hình sọ Trong 45% trường hợp, hình ảnh CT chụp ngày gần với ngày phẫu thuật, cho thấy mức độ đè đẩy tổ chức não khác Mặt khác, chẩn đoán mức độ khác SSF thực dựa mô tả lâm sàng 10 bệnh nhân 4.4 Sự diện dẫn lưu não thất ổ bụng (CSF Shunts) 678 Dẫn lưu não thất ổ bụng thực 11 bệnh nhân (44%) Mô tả cụ thể loại shunt, thời gian phẫu thuật triệu chứng thường không đề cập mơ tả trường hợp Ngồi ra, có số nghiên cứu cho thấy CT sau phẫu thuật đặt dẫn lưu 4.5 Loại vật liệu tạo hình hộp sọ Loại vật liệu sử dụng để tạo hình hộp sọ báo cáo 22 bệnh nhân Trong 50% trường hợp, ghép xương tự thân thực 50% lại, vật liệu tổng hợp khác sử dụng, bao gồm titan, methylmethacrylate polyetheretherketone 4.6 Thời gian phẫu thuật tạo hình hộp sọ Thời gian ngắn để tạo hình hộp sọ tháng khoảng thời gian dài 17 tháng Trong 43% trường hợp, phẫu thuật tạo hình sọ thực tháng đầu sau phẫu thuật cắt bỏ sọ; 13% trường hợp phẫu thuật từ đến tháng phẫu thuật từ đến 12 tháng 17% trường hợp; Tạo hình hộp sọ thực sau 12 tháng 20% trường hợp 4.7 Khoảng thời gian xuất triệu chứng lâm sàng MBSC Khoảng thời gian mà triệu chứng phát báo cáo 12 bệnh nhân Khoảng thời gian từ 15 phút đến 16 quan sát, với mức trung bình 3,3 Ở bệnh nhân, triệu chứng bắt đầu vòng sau tạo hình hộp sọ Về triệu chứng biểu bệnh nhân này, biểu phổ biến TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 báo cáo giãn đồng tử hôn mê, quan sát thấy 75% trường hợp Sự xuất co giật quan sát thấy 30% bệnh nhân Các triệu chứng khác quan sát thấy nhịp tim nhanh, tăng huyết áp động mạch, giảm căng thẳng nhịp tim chậm 4.8 Kết chụp cắt lớp vi tính Ở tất bệnh nhân, kết chụp CT cho thấy mức độ nặng phù não lan tỏa, đặc trưng xóa rãnh não,xóa bể đáy chứa dịch não tủy đè đẩy đường số trường hợp Ngoài ra, tổn thương khác xuất huyết nhu mô vùng thiếu máu cục quan sát thấy 4.9 Điều trị kết Trong 65% trường hợp, phẫu thuật mở nắp sọ giải áp thực cách loại bỏ vạt xương cấy ghép thực mở nắp sọ bên Ở số bệnh nhân, phẫu thuật mở nắp sọ giải ép kết hợp với kỹ thuật khác bao gồm cắt thùy não dẫn lưu não thất Một tỷ lệ thấp bệnh nhân điều trị biện pháp chống phù não nội khoa tích cực Trong bệnh nhân, khơng có phương pháp điều trị sử dụng Tỷ lệ tử vong quan sát thấy 88% bệnh nhân điều trị thực Những bệnh nhân sống sót bị di chứng thần kinh nặng nề V BÀN LUẬN Mặc dù phẫu thuật tạo hình hộp sọ thực cách phổ biến trung tâm phẫu thuật thần kinh, lại liên quan đến số biến chứng, chẳng hạn nhiễm trùng, tiêu xương chảy máu sau mổ Một biến chứng nặng chí cịn MBSC Sinh lý bệnh biến chứng chưa hiểu rõ hồn tồn dường khó tìm Do đó, số giả thuyết (ví dụ, hạ áp lực nội sọ, tổn thương tái tưới máu, thiếu oxy, suy điều hòa tự động, sử dụng dẫn lưu áp lực âm) đưa để cố gắng giải thích nguyên nhân biến chứng Tuy nhiên, hầu hết giả thuyết mang tính suy đốn dường khơng có sở chúng khơng đưa giải thích thuyết phục nguồn gốc MBSC Gần đây, MBSC công nhận thu hút nhiều quan tâm chuyên gia y tế Bởi, phẫu thuật tạo hình hộp sọ thực phổ biến, có thể, số trường hợp xảy q khứ khơng báo cáo biến chứng chưa biết đến Một ví dụ điển hình lý thuyết trường hợp báo cáo Hettige Norris, bệnh nhân nam 14 tuổi, bệnh nhân cho thấy hình ảnh lâm sàng MBSC; nhiên, phẫu thuật viên cho nguyên nhân chết bệnh nhân phản ứng dị ứng với vật liệu tạo hình [2] Ví dụ biến chứng tỷ lệ báo cáo thấp, tỷ lệ mắc MBSC lại khó tính tốn Nghiên cứu cho thấy MBCS xảy lứa tuổi Về khoảng thời gian từ phẫu thuật DC đến tạo hình hộp sọ, khoảng từ đến 17 tháng ghi nhận Có 44 % bệnh nhân 679 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 phẫu thuật vòng tháng phần lại phẫu thuật từ đến 17 tháng Thông tin gợi ý rõ ràng tuổi thời gian tạo hình sọ loại vật liệu tạo hình sọ não yếu tố ảnh hưởng đến xuất MBSC Sử dụng hệ thống dẫn lưu kín áp lực sau tạo hình xương sọ Một số nhà nghiên cứu gợi ý việc sử dụng cống có hút kín yếu tố góp phần quan trọng cho xuất MBSC gây mức độ quan trọng hạ áp lực nội sọ [3] Giả thuyết áp lực âm làm tăng áp lực nội sọ thứ phát sử dụng dẫn lưu áp lực âm nguyên nhân MBSC không thuyết phục bệnh nhân trải qua thời gian dài bị hạ huyết áp nội sọ thứ phát sau DC SSF Hội chứng SSF SSF quan sát thấy 90% bệnh nhân sau DC [4] Và, SSF thường xuất trước phẫu thuật trường hợp MBSC, nên cần phân loại mức độ nghiêm trọng độ lệch não với mục đích ước tính mức độ hạ huyết áp sọ trước phẫu thuật chèn ép não áp lực khí gây Một số tác giả đề xuất phân độ SFF dựa lâm sàng avf phim chụp CT sọ não đồng thuận cao [5] Ở độ đặc biệt độ 3, thường quan sát thấy xóa rãnh não mức độ khác Bệnh nhân độ bệnh nhân có ICP thấp tình trạng đặc biệt quan sát thấy bệnh nhân có khuyết sọ lớn có dẫn lưu não thất ổ bụng Trong tổng hợp nghiên cứu chúng tôi, thấy thấy bệnh nhân có biểu SSF độ trước tạo hình sọ 680 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Não úng thủy quan sát thấy 8% - 35% bệnh nhân sau DC [6] Việc dẫn lưu não thất làm tăng tình trạng hạ huyết áp nội sọ có bệnh nhân khuyết sọ, đặc biệt áp lực đặt van khơng lựa chọn thích hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, 44% bệnh nhân phẫu thuật chọc dẫn lưu não thất ổ bụng nhiều người số họ, chụp CT cho thấy hình ảnh xẹp não thất lệch đường đáng kể, cho thấy mức độ quan trọng hạ huyết áp sọ Người ta cho giảm mức ICP quan sát trường hợp cải thiện cách tăng áp lực van Thực tế gần nửa số bệnh nhân tổng quan có shunt dịch não tủy ghép sọ cho thấy điều có số mức độ ảnh hưởng đến phát triển MBSC, kết đợt cấp hạ huyết áp nội sọ Nhiều nghiên cứu cho SSSF bệnh nhân có dẫn lưu não thất ổ bụng đảo ngược cách đóng shunt hồn tồn cách tăng áp lực van trường hợp shunt điều chỉnh phẫu thuật tạo hình sọ bệnh nhân bị khuyết sọ não úng thủy ngăn ngừa xuất SSSF, nhiều nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ biến chứng cao hai thủ thuật thực đồng thời [7] Điều đáng ý trường hợp nghiên cứu thời gian khởi phát sau phẫu thuật tốc độ tiến triển suy giảm thần kinh nhanh chóng, cho thấy tạo hình sọ tạo thay đổi đột ngột thành phần nội sọ Sviri10 đưa tin trường hợp người đàn ông 22 tuổi bị giãn đồng tử hai bên hôn mê 15 phút sau thay vạt xương; Ngoài ra, theo dõi ICP ghi nhận giá trị 80 mm Hg bệnh nhân Bên cạnh trường hợp này, bệnh nhân khác trải qua triệu chứng ban đầu MBCS vòng Dữ liệu lâm sàng phổ biến quan sát thấy bệnh nhân giãn đồng tử hôn mê kèm theo nhiều dấu hiệu khác Gần phần ba số bệnh nhân bị co giật Mặc dù số nhà điều tra gợi ý co giật ngun nhân kích thích phát triển MBSC, co giật phần dấu hiệu triệu chứng tình trạng Phương pháp điều trị định bệnh nhân đa dạng Ở 15 bệnh nhân, mở nắp sọ giải ép bên hầu hết kết xấu, với tỷ lệ tử vong 93%.Tất bệnh nhân có biểu suy giảm tri giác trầm trọng trước phẫu thuật giãn đồng tử hai bên Vì vậy, phẫu thuật vơ nghĩa bệnh nhân có đặc điểm Chỉ có bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp cứu sống, bệnh nhân tiến triển chậm bị giãn đồng tử bên Ở bệnh nhân khác, khơng có phương pháp điều trị sử dụng điều trị biện pháp chống phù não đơn Bởi tất bệnh nhân thường cho thấy mức độ quan trọng hạ huyết áp nội sọ trước phẫu thuật, đặc trưng SSF 681 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 di lệch não, chúng tơi cho MBSC ngăn ngừa cách loại bỏ gradient áp lực đáng kể áp lực khí ICP thời điểm tạo hình hộp sọ Tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, q trình thực theo số cách Trong trường hợp bệnh nhân có van dẫn lưu não thất điều chỉnh khóa van theo chương trình, áp lực van phải tăng lên quan sát thấy giãn nở nhu mơ não đạt mức phẫu thuật an tồn Khi bệnh nhân có shunt khơng thể lập trình được, điều thắt vùng da trước phẫu thuật Sau tạo hình hộp sọ, ống shunt giải phóng Theo Liao Kao, 47 thời điểm thích hợp để tạo hình hộp sọ khuyết sọ lõm phồng lên sau ống thơng xa bị tắc, từ đến ngày Mặt khác, bệnh nhân khơng có dịch não tủy, bệnh nhân nên đặt tư nằm ngửa chí tư Trendelenburg SSF nặng Cá nhân chứng kiến hữu ích tư nằm ngửa việc đảo ngược SSSF bệnh nhân có độ lệch não quan trọng Thời điểm tốt để tạo hình sọ SSF cải thiện não nở rộng VI KẾT LUẬN Từ tất yếu tố phân tích nghiên cứu này, mức độ khác SSF trước phẫu thuật hạ huyết áp nội sọ thông số có trường hợp MBSC, cho thấy điều đóng 682 vai trị quan trọng chế bệnh sinh Mặc dù khó thực đánh giá có hệ thống gặp bệnh này, cần có nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt theo dõi phẫu thuật để thiết lập cách khách quan trình tự thay đổi nội sọ xảy trình phẫu thuật trường hợp MBSC TÀI LIỆU THAM KHẢO Ashayeri K, et al (2016) Syndrome of the trephined: a system-atic review Neurosurgery 79,525-534 Heo J, et al (2014) Evaluation of simultaneous cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt procedures J Neurosurg 121,313-318 Hettige S, Norris JS Mortality (2012) After local allergic response to titanium cranioplasty Acta Neurochir (Wien).154,1725-1726 Luis A., et al (201).Massive brain swelling and death after cranioplasty: a systematic review.World Neurosurg 111,99-10 Sviri GE (2015) Massive cerebral swelling immediately after cranioplasty, a fatal and unpredictable complication: report of cases J Neurosurg 123,1188-1193 Vedantam A, et al (2017) Factors associated with shunt-dependent hydrocephalus after decompressive craniectomy for traumatic brain injury J Neurosurg 1-6 Zanaty M, et al (2015) Complications following cranioplasty: incidence and predictors in 348 cases J Neurosurg.123,182-188 ... [1] Trong năm gần đây, số nghiên cứu báo cáo biến chứng gặp đặc trưng mức độ phù não lớn xảy sau ca phẫu thuật tạo hình hộp sọ thơng thường Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ (MBSC) tình trạng... báo tiếng Anh có sẵn từ năm 1960 đến tháng 2022 Các báo đưa vào tổng hợp lại cuối bệnh nhân MBSC có đặc điểm lâm sàng CT Các báo báo cáo bệnh khác từ MBSC, báo tập trung vào biến chứng khác tạo. .. phát sau số bệnh lý thần kinh DC đồng nghĩa theo sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ người sống sót sau chấn thương ban đầu Người ta báo cáo biến chứng sau tạo hình hộp sọ xảy khoảng phần ba trường hợp