Bài viết Điều trị phẫu thuật u mạch thể hang đồi thị và cuống đại não bằng đường mổ qua thể chai, khe liên bán cầu đối bên trình bày đánh giá khả năng và giới hạn tiếp cận và kết quả điều trị phẫu thuật u mạch thể hang vùng đồi thị, cuống đại não bằng đường mổ qua thể chai, khe liên bán cầu đối bên.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MẠCH THỂ HANG ĐỒI THỊ VÀ CUỐNG ĐẠI NÃO BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA THỂ CHAI, KHE LIÊN BÁN CẦU ĐỐI BÊN Phạm Văn Thành Công1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Quỳnh Trang1, Dương Văn Thăng1, Khổng Ngọc Minh1, Đào Việt Phương1, Mai Duy Tơn1 TĨM TẮT 68 U mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não nằm sâu, khó tiếp cận Tuy nhiên phẫu thuật loại trừ hoàn toàn đường mổ qua thể chai, khe liên bán cầu đối bên Mục tiêu: Đánh giá khả giới hạn tiếp cận kết điều trị phẫu thuật u mạch thể hang vùng đồi thị, cuống đại não đường mổ qua thể chai, khe liên bán cầu đối bên Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 09 bệnh nhân u mạch thể hang đồi thị, cuống đại não phẫu thuật đường mổ qua thể chai đối bên từ năm 2018 đến năm 2022 Triệu chứng lâm sàng trước – sau can thiệp thu thập qua hồ sơ bệnh án, tái khám; hình ảnh học trước sau phẫu thuật đánh giá kích thước, vị trí, khối máu tụ liên quan, tồn dư sau mổ Kết quả: Tuổi trung bình: 22,1, nam/ nữ 88,9% loại trừ hoàn toàn dị dạng Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 6,3 tháng mRS sau mổ 0-1 điểm chiếm 88,9%, bệnh nhân mRS điểm, tồn dư khối phẫu thuật lần giãn não thất sau tháng Đường kính khối dị dạng trung bình 1,9 cm, đường kính khối máu tụ trung Khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Thành Cơng Email: phamthanhcong1985@gmail.com Ngày nhận bài: 10.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 17.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 bình 2,5 cm 7/9 bệnh nhân có khối dị dạng nằm vùng đồi thị theo L Rangel-Castilla & R F Spetzler 8/9 bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ, 1/9 bệnh nhân không thay đổi triệu chứng Kết luận: Đường mổ qua thể chai, khe liên bán cầu đối bên cách tiếp cận hiệu an toàn với khối u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não SUMMARY SURGICAL TREAMENT OF THALAMIC AND MESENCEPHALIC CAVERNOUS MALFORMATION VIA CONTRALATERAL INTERHEMISPHERIC TRANSCALLOSAL APPROACH Thalamic and mesencephalic cavernous malfomations are deep-seated lesions which are difficult to access However, they can be completely removed surgically via contralateral interhemispheric transcallosal approach Objective: Evaluating this approach’s limitation access and surgical result of Thalamic and mesencephalic lesions via contralateral interhemispheric transcallosal approach Method: Retrospective study of 09 patients with thalamic and mesencephalic cavernous malfomations, underwent surgical intervention via contralateral interhemispheric transcallosal approach at Bach Mai hospital from 2018 to 2022 Pre-post Op clinical symptoms evaluated 521 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 in patients’ record, pre and post intervention imaging of tumoral size, location, adjacent hematoma and residual tumor and follow-up reevaluation Results: Mean age: 22.1, male: female 88.9% gross total resection The average postoperative follow-up time was 6.3 months Post-Op mRS 0-1: 88.9%, patient mRS score with residual tumor underwent second surgery for hydrocephalus after months Average diameter of the cavernomas 1.9 cm and adjacent hematoma 2.5 cm 7/9 cavernoma locating in region thalamus according to L RangelCastilla & R F Spetzler 8/9 patients improved clinical symptoms after surgery, 1/9 patients had no clinical change Conclusion: Contralateral interhemispheric transcallosal approach is effective and safe for thalamic and mesencephalic lesions removal qua khe liên bán cầu Tuy nhiên đường mổ qua vỏ não có nhiều nhược điểm, gây nên di chứng thần kinh nặng nề Ngược lại, đường mổ qua khe liên bán cầu làm tổn hại mơ não lành (6) Đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên nhiều tác giả sử dụng cho kết tốt tổn thương nằm phía bên cạnh bên não thất bên (4, 6, 7, 8) Trên giới, nghiên cứu giới hạn báo cáo ca lâm sàng chuỗi nhỏ (6) Tại Việt Nam, chưa có báo cáo chủ đề Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá khả tiếp cận, khó khăn kết điều trị phẫu thuật u mạch thể hang vùng đồi thị, hạ đồi cuống đại não đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên I ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não tương đối gặp (1) Điều trị tổn thương cịn nhiều khó khăn khối u nằm sâu liên quan đến cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng Phẫu thuật u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não thách thức lớn phẫu thuật viên thần kinh Trước đây, tổn thương thường coi phẫu thuật (4) Tuy nhiên với phát triển kỹ thuật vi phẫu thuật đại với tiến ứng dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh định vị thần kinh mổ cho phép lập kế hoạch phẫu thuật xác, thực ca mổ an toàn ban đầu cho kết khả quan u mạch thể hang vùng (5) U mạch thể hang vùng đồi thị tiếp cận đường mổ qua vỏ não II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 09 bệnh nhân chẩn đoán u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não phẫu thuật đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên khoa Phẫu thuật thần kinh- bệnh viện bạch Mai từ 8/2/2018 đến 30/5/2022 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu Đánh giá tình trạng lâm sàng trước - sau mổ qua thu thập hồ sơ bệnh án tái khám Lượng giá tình trạng lâm sàng trước - sau mổ thang điểm Rankin cải tiến (mRS), kết tốt mRS từ 0-2 điểm So sánh cải thiện triệu chứng lâm sàng thời điểm trước mổ với thời điểm viện lần tái khám cuối Đánh giá đặc điểm hình ảnh học trước sau mổ dựa phân tích kích thước, vị trí khối u, khối máu tụ liên quan, 522 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tồn dư khối u sau mổ tình trạng giãn não thất kèm theo Lựa chọn bệnh nhân đường mổ Chỉ định mổ đặt bệnh nhân u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não có triệu chứng lâm sàng chảy máu hiệu ứng khối, có thiếu hụt thần kinh tiến triển lần chảy máu tái phát tổn thương có kích thước ≥ 1cm (5) Đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên lựa chọn tốt nhằm giải tổn thương nằm phía bên não thất bên (7) tổn thương phía thể chai (8) Chúng sử dụng đường mổ cho bệnh nhân u mạch thể hang vùng bên đồi thị bệnh nhân u mạch thể hang vùng cuống đại não Kỹ thuật mổ Đối với đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên, tác giả thường kê tư bệnh nhân nằm ngửa với gối độn lớn đặt vai bên tổn thương, đầu bệnh nhân cố định cho liềm đại não song song với mặt đất, cổ bệnh nhân gấp 45-60 độ phía tổn thương để tối ưu hóa tác dụng trọng lực ván vén não tự nhiên giúp cho phẫu thuật viên có góc nhìn tốt tư thoải mái mổ (hình 1.A) (4, 6, 7, 8), nhiên tư khó áp dụng với trường hợp cổ bệnh nhân ngắn, dễ gây cản trở đường tĩnh mạch cảnh Do chúng tơi kê bệnh nhân nằm nghiêng 90o (Hình 2) Rạch da chữ U đường thẳng ngang qua đường khớp trán đỉnh Mở volet xương 2/3 phía trước 1/3 phía sau khớp trán đỉnh, qua xoang tĩnh mạch dọc lên phía 2-3 cm xuống 4-5 cm Màng cứng mở theo hình chữ C lề xoang tĩnh mạch dọc, bộc lộ tối đa liềm đại não khe liên bán cầu Nhờ việc hút bớt dịch não tủy trọng lực kéo bán cầu đối bên tổn thương xuống van vén não tự nhiên, việc bộc lộ khe liên bán cầu thể chai thực cách dễ dàng Định vị thần kinh mổ sử dụng để xác định vị trí tổn thương, sau thể chai mở cm theo chiều dọc vị trí tương ứng để vào não thất bên bên với tổn thương Hình A, Tư đầu bệnh nhân với đường song song với mặt đất, cổ gấp góc 45-60 độ phía tổn thương (phía trên) B: Đường vào qua thể chai đối bên Nguồn: Barrow Neurological Institute 523 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 A B Hình A, Tư nằm nghiêng hồn tồn 900, đầu cao với đường song song với mặt đất, cổ gấp góc 45-60 độ phía tổn thương (phía trên) B: Đường mổ chữ U Nguồn: Khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2018 đến tháng 5/2022, tiến hành phẫu thuật cắt bỏ u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên cho bệnh nhân Tỷ lệ nam nữ 4/5 Tuổi phát bệnh trung bình 22,1 Triệu chứng lâm sàng trước mổ chủ yếu: rối loạn cảm giác, đau đầu, yếu nửa người đối bên, có bệnh nhân biểu động kinh (bảng 1) Bảng Đặc điểm bệnh nhân triệu chứng lâm sàng trước mổ Tuổi trung bình (năm) 22,1 Giới tính (số bệnh nhân) Nam Nữ Triệu chứng lâm sàng trước mổ (%) Đau đầu 44,4 Yếu nửa người 33,3 Rối loạn cảm giác nửa người 66,7 Động kinh 11,1 Trên phim cộng hưởng từ trước mổ, Spetzler) Đường kính trung bình khối u bệnh nhân u mạch thể hang cuống đại não 1,9 cm, kích thước khối máu tụ trung bình phải, trường hợp u nằm vùng 2,5 cm Cả trường hợp có khối máu tụ trường hợp u nằm vùng đồi thị (theo quanh u dính sát thành não thất liền kề (bảng phân loại L Rangel-Castilla R F 2) 524 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Đặc điểm hình ảnh học phim cộng hưởng từ trước mổ Đường kính khối dị dạng trung bình (cm) 1,9 Đường kính khối máu tụ trung bình (cm) 2,5 Vị trí Vùng đồi thị α α Vùng đồi thị Cuống đại não (%) α : theo phân loại L Rangel-Castilla R F Spetzler (1) Cắt bỏ hoàn toàn khối u đạt 8/9 hỏi phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng sau bệnh nhân (88,9%), bệnh nhân có tồn dư tháng (mRS điểm) khơng có bệnh nhân khối dị dạng sau mổ Trong nghiên cứu nặng so với trước mổ Tuy nhiên có chúng tơi, với thời gian theo dõi trung bình bệnh nhân xuất rối loạn trí nhớ ngắn 6,3 tháng, bệnh nhân cắt bỏ hồn tồn hạn thay đổi tính tình sau phẫu thuật khối u có cải thiện triệu chứng lâm sàng Trong bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn, sau mổ (mRS 0-2 điểm), bệnh nhân có khối bệnh nhân có khối u mạch thể hang vị trí dị dạng tồn dư khơng thay đổi triệu chứng tiểu não trái phẫu thuật cắt bỏ sau sau mổ, xuất tình trạng giãn não thất đòi tuần cho kết tốt (mRS điểm) (Bảng 3) Bảng Kết sau mổ điểm Rankin sửa đổi lần khám cuối Kết % Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 6,3 Cắt bỏ hoàn toàn 88,9 Tồn dư 11,1 Cải thiện triệu chứng sau mổ 88,9 Không thay đổi triệu chứng 11,1 Triệu chứng nặng β Mổ lại 22,2 γ mRS 44,4 33,3 11,1 11,1 δ Thiếu sót thần kinh xuất 11,1 β: bệnh nhân mổ lấy khối u mạch thể hang vị trí khác (tiểu não trái), bệnh nhân tồn dư khối dị dạng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng sau tháng giãn não thất γ: (modified Rankin Scale) Điểm Rankin sửa đổi lần tái khám cuối δ: bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ngắn hạn thay đổi tính tình sau mổ 525 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 IV BÀN LUẬN U mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não tổn thương nằm sâu, liên quan chặt chẽ với cấu trúc thần kinh quan trọng bao trong, hạch nền, bó tháp Hiện cịn tranh cãi việc lựa chọn điều trị tổn thương này, từ điều trị nội khoa, xạ phẫu đến phẫu thuật Lựa chọn phẫu thuật dựa tình trạng lâm sàng bệnh nhân, vị trí kích thước khối u, lịch sử tự nhiên tổn thương (1, , 5) Phẫu thuật tổn thương cần tuân theo nguyên tắc không làm tổn thương cấu trúc thần kinh chức quan trọng xung quanh Do việc lựa chọn đường mổ phù hợp cần xem xét liên quan tổn thương với cấu trúc Hai đường mổ thường sử dụng để xử lý tổn thương quanh não thất đường mổ qua vỏ não, qua não thất đường mổ qua thể chai, qua não thất (4, 7) Đường mổ qua vỏ não, qua não thất thường sử dụng để tiếp cận tổn thương quanh não thất Mặc dù đường mổ cho khoảng cách tiếp cận ngắn hơn, trực diện có nhiều nhược điểm Thứ nhất, đường mổ làm tổn hại nhiều mô não lành hơn, nguy gây nên thiếu hụt chức thần kinh vĩnh viễn Thứ hai, đường mổ qua nhu mơ khó khơng có cấu trúc giải phẫu cố định để xác định đường vào mổ Thêm vào đó, đường mổ qua nhu mơ khó thực não thất khơng giãn Cuối đường mổ có tỷ lệ gây động kinh sau mổ cao (4, 6, 7) Đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên nhiều tác giả sử dụng để xử lý tổn thương nằm cạnh bên não thất bên (1, 4, 7, 8) tổn thương phía thể chai (6) Đường mổ có hai biến thể đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu 526 bên đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên Trong đường mổ bên thường áp dụng tổn thương nằm gần đường hơn, khối u nằm vùng đồi thị (1) Tuy nhiên với tổn thương nằm lệch bên so với đường tổn thương có kích thước lớn, việc tiếp cận giới hạn bên tổn thương địi hỏi góc làm việc lớn hơn, vén não nhiều đường mổ qua khe liên bán cầu đối bên lựa chọn phù hợp Đường mổ qua khe liên bán cầu đối bên có nhiều ưu điểm Thứ nhất, đường mổ không qua nhu mô não, qua khe liên bán cầu thể chai nên giảm nguy thiếu sót thần kinh sau mổ giảm nguy động kinh Thứ hai, đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên dễ xác định đường vào so với đường mổ qua nhu mô cấu trúc giải phẫu cố định dễ nhận biết mổ Thêm vào đó, tư nằm nghiêng 90 độ liềm đại não song song với mặt đất giúp cho bán cầu đối bên tổn thương tách rời khỏi liềm đại não theo trọng lực, giống van vén não tự nhiên Do hạn chế tổn thương vén não gây Đồng thời, tư giúp cho tổn thương bán cầu phía rơi xuống gần đường hơn, giúp cho việc tiếp cận giới hạn bên tổn thương dễ dàng mà không cần vén não nhiều (1, 4, 6, 7, 8) Tất trường hợp nghiên cứu không cần sử dụng van vén não mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp u mạch thể hang vùng đồi thị nằm vùng vùng đồi thị (theo phân loại L Rangel-Castilla R F Spetzler) (1) Trong nghiên cứu Rangel-Castilla Spetzler, u mạch thể hang đồi thị nằm vùng thường phẫu thuật đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu bên TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân u mạch thể hang đồi thị vùng vùng tiếp cận an tồn hiệu đường mổ đối bên Thậm chí, trường hợp u mạch thể hang nằm cuống đại não, xử lý an tồn thơng qua đường mổ việc mở khe đám rối mạch mạc để xuống não thất ba Một số khó khăn D thực đường mổ Thứ nhất, mở màng nhện để bộc lộ khe liên bán cầu gây tổn thương tĩnh mạch cầu đổ xoang tĩnh mạch dọc Để khắc phục khó khăn này, chúng tơi sử dụng định vị thần kinh để xác định vị trí mở xương cho có ven cầu đổ xoang tĩnh mạch phẫu tích màng nhện cẩn thận kính vi phẫu hạn chế vén não tới mức tối đa Thứ hai, phẫu trường sâu, số trường hợp khối u khơng có biểu thối hóa hemosiderin lên bền mặt não thất, nên việc lựa chọn điểm vào xác gặp khó khăn Do đó, định vị thần kinh mổ quan trọng trường hợp V KẾT LUẬN Đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên cho phép tiếp cận xử lý an toàn, hiệu tổn thương u mạch thể hang vùng đồi thị cuống đại não VI CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 14 tuổi, vào viện đột ngột xuất đau đầu, yếu nửa người trái, lực 3/5, kèm rối loạn cảm giác sâu nửa người trái Trên phim chụp MRI sọ não có hình ảnh tổn thương dạng u mạch thể hang chảy máu vị trí cuống đại não phải, kích thước 2x2,5cm, tổn thương nằm sát thành bên não thất ba (hình 3.A,B) Bệnh nhân phẫu thuật vào ngày thứ sau khởi phát đột quỵ đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán cầu đối bên hướng dẫn định vị thần kinh mổ Tổn thương cắt bỏ hoàn toàn cho kết giải phẫu bệnh u mạch thể hang Sau mổ ngày thứ ba lực bệnh nhân cải thiện 4/5, nhiên rối loạn cảm giác sâu nửa người bên trái trước mổ Tại thời điểm khám lại sau tháng, lực bệnh nhân hồi phục 5/5 triệu chứng rối loạn cảm giác sâu cải thiện hồi phục hoàn toàn sau tháng Trên phim chụp kiểm tra sau mổ tháng, khối u lấy bỏ hồn tồn (hình 2.C) 527 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình A, B hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ lát cắt axial sagital, khối u mạch thể hang chảy máu vị trí cuống đại não phải C, hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ lát cắt axial, khối u cắt bỏ hoàn toàn D: bệnh nhân ngày sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Rangel-Castilla L, Spetzler RF: The thalamic regions: surgical approaches to thalamic cavernous malformations, operative results, and clinical outcomes J Neurosurg 123:676–685, 2015 B.A.Gross, H.H.Batjer, I.A.Awad, B.R.Bendok, Cavernous malformations of the basal ganglia and thalamus, Neurosurgery 65 (1) (Jul 2009) 7–18 (discussion 18–19) Peter S Amenta , Aaron S Dumont , Ricky Medel, Resection of a left posterolateral thalamic cavernoma with the Nico BrainPath sheath: Case report, technical note, and review of the literature, Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management (2016) 12–17 Tak Gun Jang, Seung Heon Cha, Won Ho Cho, Contralateral Interhemispheric Transcallosal Approach for Thalamic Cystic Cavernous Malformation, Brain Tumor Res Treat 528 2021;9(2):87-92 / pISSN 2288-2405 / eISSN 2288-2413 K N Kearns, C J Chen, P Tvrdik et al., Outcomes of basal ganglia and thalamic cavernous malformation surgery: A metaanalysis, Journal of Clinical Neuroscience Hasan A Zaidi, MD Shakeel A Chowdhry, MD Peter Nakaji, MD Adib A Abla, MD Robert F Spetzler, MD, Contralateral Interhemispheric Approach to Deep-Seated Cavernous Malformations: Surgical Considerations and Clinical Outcomes in 31 Consecutive Cases, Neurosurgery 75:80–86, 2014 Michael T Lawton, M.D., John G Golfinos, M.D., Robert F Spetzler, M.D, The Contralateral Transcallosal Approach: Experience with 32 Patients, Neurosurgery 39:729-735, 1996 F Chaddad-Neto et al., Contralateral anterior interhemispherictranscallosaltransrostral approach to the subcallosal region: a novel surgical technique, J Neurosurg November 3, 2017 ... vén não nhi? ?u đường mổ qua khe liên bán c? ?u đối bên lựa chọn phù hợp Đường mổ qua khe liên bán c? ?u đối bên có nhi? ?u ? ?u điểm Thứ nhất, đường mổ không qua nhu mô não, qua khe liên bán c? ?u thể chai... c? ?u nhằm đánh giá khả tiếp cận, khó khăn kết đi? ?u trị ph? ?u thuật u mạch thể hang vùng đồi thị, hạ đồi cuống đại não đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán c? ?u đối bên I ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch thể hang. .. cạnh bên não thất bên (1, 4, 7, 8) tổn thương phía thể chai (6) Đường mổ có hai biến thể đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán c? ?u 526 bên đường mổ qua thể chai, qua khe liên bán c? ?u đối bên