T ỔNG QUAN
GI ẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25-
30 gam Nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm Có thể coi như hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu.
Da bao gồm ba lớp: lớp da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông Khi lá nông này đến bờ trước của cơ ức đòn chũm, nó sẽ chia thành hai lá.
+ Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn + Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu
A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm C: Thần kinh mặtD: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) F: Ống tuyếnG: Cơ mút H: Khoang hàm hầu
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám).
Các cơ được lá sâu của cân cổ nông bao phủ và kết nối với nhau, tạo thành một phần của hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu, được gọi là hoành trâm hàm hầu Hoành này bao gồm ba khe.
- Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong).
Khe nằm giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân, được gọi là khe sau trâm móng, là vị trí quan trọng nơi tuyến liên quan đến tĩnh mạch cảnh trong và dây VII đi qua, dẫn vào tuyến nước bọt mang tai.
Khe ngoài nằm giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm, nơi có dây thần kinh XI bắt chéo tuyến nước bọt Đây là vị trí được lựa chọn để thực hiện thủ thuật nối dây thần kinh VII.
XI cho bệnh nhân bị liệt mặt).
Quai hàm được hỗ trợ bởi cơ cắn ở mặt ngoài và cơ chân bướm trong ở mặt trong, điều này giải thích hiện tượng khít hàm ở giai đoạn muộn của ung thư tuyến mang tai Phía trước quai hàm có khuyết Juvara, nơi động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương đi qua.
Khớp thái dương hàm có mối liên hệ chặt chẽ với ống tai ngoài, với động mạch thái dương nông nằm ở phía trước và tĩnh mạch cùng dây thần kinh thái dương ở phía sau.
Dải ức hàm nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm, tạo thành vách ngăn giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.
Tuyến mang tai có hình dạng lăng trụ tam giác, nằm trong khu vực mang tai nhưng lại mở rộng ra phía trước, phía sau và đặc biệt là vào trong, tạo thành mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai, có thể được sờ thấy từ bên trong miệng.
Tuyến nước bọt mang tai được bao bọc bởi một lớp vỏ, giữa lớp vỏ và tổ chức tế bào có sự phân cách rõ ràng, giúp cho tuyến dễ dàng tách rời khỏi khu vực xung quanh Tuy nhiên, có hai điểm mà lớp vỏ dính chặt vào là bờ trước cơ ức đòn chũm và bao khớp thái dương hàm Những khối u phát triển tại hai vùng này thường có sự dính chặt, do đó trong quá trình phẫu thuật lấy tuyến, bác sĩ không thể tách rời mà cần phải cắt bỏ.
Tuyến mang tai có hai thùy được kết nối bởi các cấu trúc cầu nối, tạo ra một diện bóc tách giữa chúng, với dây thần kinh VII nằm ở giữa như một dấu chỉ Thùy trên nằm phía trên thùy dưới và dây VII giống như nắp hộp Nước bọt được tiết ra từ các nang tuyến sẽ chảy vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất và ống Stenon.
1.1.1.3 Ống Stenon Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm, phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến ở dưới mỏm tiếp độ 15mm để chạy ra phía trước Khi tới bờ trước của cơ cắn (ở dưới mỏm tiếp độ 1 cm), ông Stenon chạy ở phía trước cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào miệng, ở ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên
1.1.1.4 Liên quan m ạch máu -th ần kinh -b ạch huyết
Tuyến nước bọt mang tai nằm sâu bên trong và liên quan chặt chẽ đến dây thần kinh mặt, cũng như hệ thống tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, cùng với dây thần kinh tai - thái dương.
Dây thần kinh mặt (VII):
Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châm móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai.
Dây thần kinh VII di chuyển trong diện bóc tách giữa hai thuỳ tuyến, cùng với một động mạch nhỏ gần động mạch châm chũm Việc thắt động mạch này giúp cầm máu, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu tích Trong diện này, dây thần kinh VII phân chia thành các nhánh, bao gồm nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt.
Nhánh thái dương mặt kết nối với dây thái dương và phân chia thành nhiều nhánh nhỏ cung cấp cho các cơ nông vùng cổ mặt Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt tạo ra nhiều nhánh nối với nhau, hình thành nên thần kinh mang tai Các nhánh cuối của thái dương mặt đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp cảm giác và vận động cho khu vực này.
- Thái dương: cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài
- Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi
- Dưới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo mũi, nở lỗ mũi.
- Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi
Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
- Miệng dưới cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi
- Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm
- Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối cổ nông.
Dây thần kinh thái dương:
Nhánh của dây hàm dưới đi qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùng với động mạch hàm trong Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
Phần lớn các khối u tuyến nước bọt mang tai có nguồn gốc biểu mô.
1.2.1 Các khối ung thư tuyến nước bọt
1.2 1.1 Ung thư biể u mô t ế bào nang [126], [59]
U biểu bì ác tính của tuyến nước bọt là các khối u có sự hiện diện của tế bào u biệt hóa nang thanh dịch, được đặc trưng bởi các hạt chế tiết chứa tiền enzym (zymogen) trong tế bào chất Đặc điểm này cũng xuất hiện ở các tế bào ống tuyến.
Hình 1.4: Mô học ung thư biểu mô tế bào nang tuyến 1.2 1.2 Ung thư biể u mô bi ể u bì nhày [126] [59]
UTBM biểu bì nhày là một loại khối u ác tính của tuyến, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào biểu bì, tế bào trung gian và tế bào chế nhày, bao gồm tế bào hình trụ, tế bào sáng và các đặc điểm của tế bào dạng hạt Loại khối u này thường gặp nhất tại tuyến mang tai.
Hình 1.5: UTBM biểu bì nhày độ thấp
Hình 1.6 trình bày UTBM biểu bì nhày độ trung gian ở độ phong đại 100 và 400, trong đó có sự hiện diện của các tế bào dạng biểu bì bất thục sản cùng với các tế bào chế nhày được nhuộm bằng mucicarmin.
Hình 1.7 minh họa UTBM với biểu bì nhày có độ cao và hình thái phát triển dạng đặc, chủ yếu chứa các tế bào dạng vảy Ung thư biểu mô dạng tuyến nang là một trong những loại ung thư cần chú ý.
UTBM dạng tuyến là một loại u có cấu trúc đáy, bao gồm các tế bào biểu bì và tế bào cơ biểu bì với các hình dạng đặc trưng như ống và dây U này có tốc độ phát triển nhanh và thường có kết quả điều trị không khả quan.
Hình 1.8 mô tả hình thái ống với các ống được bao quanh bởi tế bào cơ biểu mô Trong khi đó, Hình 1.9 thể hiện hình thái đặc, nơi các tế bào có kích thước nhỏ, bào tương ít và được sắp xếp theo kiểu phên dậu.
1.2 1.4 Ung thư biể u mô tuy ến độ th ấp đa h ình [126] [59] [153] [159] [160]
U biểu bì ác tính là một loại khối u đặc trưng bởi sự đồng nhất về tế bào học và đa dạng về hình thái Nó có một hình thái phát triển đặc trưng và khả năng di căn xa tương đối thấp.
Hình 1.10: UTBM tuyến độ thấp đa hình: hình ảnh tế bào u xâm nhiễm quanh thần kinh, thoái hóa, hyalin hóa Các dây tế bào sắp xếp dạng xoắn tròn
1.2 1.5 Ung thư biểu mô cơ biể u bì- bi ể u bì [126] [59]
U ác tính được hình thành từ hai loại tế bào với tỷ lệ khác nhau, tạo nên cấu trúc tương tự như biểu mô ống Về mặt hình thái học, u này có hai lớp rõ ràng: lớp trong của ống được lát bởi các tế bào dạng biểu bì, trong khi lớp ngoài được cấu tạo từ các tế bào cơ biểu bì, được gọi là lớp sáng.
Cấu trúc giống ống lớp kép bao gồm lớp trong là các tế bào biểu bì lát, trong khi lớp ngoài được cấu tạo từ các tế bào cơ biểu bì có bào tương sáng rộng.
Hình 1.12: Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy rõ hình ảnh các sợi cơ trơn actin
1.2 1.6 Ung thư biể u mô t ế bào sáng kính hóa [126] [59]
UTBM tế bào sáng kính hóa là một loại khối u biểu mô ác tính, được hình thành từ các tế bào đơn dạng có bào tương sáng khi nhuộm HE Khối u này có thể bao gồm một loại tế bào duy nhất, có thể là tế bào biểu bì hoặc tế bào cơ biểu bì (u cơ biểu bì ác tính tế bào sáng) Loại u này thường xuất hiện tại các tuyến nước bọt phụ và có độ ác tính thấp.
Hình 1.13: Các tế bào u đứng thành bè, đám, ổ, nhuộm PAS dương tính do tế bào chất giàu glycogen
Hình 1.14: Các tế bào sáng đứng thành bè, đám, ổ bị phân cách bởi các dải đặc sợi collagen đã bị kính hóa.
1.2 1.7 Ung thư biể u mô tuy ế n t ế bào đá y [126] [59]
Là típ chứa chủ yếu tế bào biểu mô dạng đáy, loại u này có đặc điểm tế bào học và mô bệnh học tương tự như u tuyến tế bào đáy, nhưng khác biệt ở chỗ nó xâm nhiễm vào các cấu trúc lân cận và có khả năng di căn.
U ác tính là khối u được hình thành từ các tế bào tuyến bã với mức độ thuần thục khác nhau, chúng sắp xếp thành các đám và ổ có hình thái đa dạng Các tế bào trong u ác tính thường có nhân không điển hình và có khả năng xâm nhập vào các mô xung quanh.
1.2 1.9 Ung thư biể u mô tuy ế n lim - phô d ạ ng bã [126] [59]
Là u ác tính tương ứng với u tuyến lympho tuyến bã, phát sinh từ u tuyến lim phô thuộc tuyến bã
1.2 1.10 Ung thư biể u mô tuy ế n nang [126] [59]
Là khối u ác tính hiếm gặp, đặc trưng bởi hình thái nang chiếm ưu thế.
1.2 1.11 Ung thư biể u mô ống độ th ấ p [126] [59]
UTBM quá sản là một dạng hiếm gặp, có hình ảnh tương tự như quá sản biểu mô ống tuyến vú không điển hình với dạng vi nhú, và được phân loại là UTBM tại chỗ thể ống độ thấp.
1.2.1.12 UTBM tuy ế n nang ch ế nhày [126] [59]
UTBM tuyến nang chế nhày là típ hiếm gặp, mô học là hình ảnh các ổ tế bào u nằm bơi trong bể chất nhày ngoại bào
1.2.1.13 UTBM t ế bào h ạ t [126] [59] Định nghĩa: UTBM tế bào hạt là quá sản các tế bào ung thư dạng hạt và các cấu trúc dạng UTBM tuyến với hình ảnh xâm nhiễm Típ này được coi là có liên quan đến u tế bào hạt tồn tại trước đó
Ung thư biểu mô tuyến tiến triển có hình ảnh mô học tương tự như ung thư biểu mô tuyến vú độ cao Bệnh lý này còn được biết đến với một số tên gọi khác như ung thư biểu mô ống ngoại tiết nước bọt thể dây và ung thư thể ống nước bọt độ cao.
1.2.1.15 UTBM tuy ế n không x ế p lo ạ i (UTBM tuy ế n nói chung) [126] [59]
GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH CÁC U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
Chẩn đoán hình ảnh nhằm xác định các đặc điểm của khối u, từ đó hỗ trợ trong việc chỉ định và lập kế hoạch điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
1.3.1 Chụp X quang thường quy và chụp ống tuyến có bơm thuốc cản quang [23]
Hiện nay, phương pháp chẩn đoán khối u tuyến mang tai đã giảm giá trị sử dụng do hiệu quả thấp Hình ảnh vôi hóa và hủy xương có thể được quan sát khi khối u xâm lấn và phá hủy cấu trúc xương lân cận Chụp ống tuyến với thuốc cản quang giúp phân biệt các bệnh lý liên quan đến ống tuyến.
Hình 1.27: Hình ảnh hệ thống ống tuyến
1.3.2 Siêu âm chẩn đoán một số u tuyến mang tai [5]
Kỹ thuật này là phương pháp không xâm lấn, giúp bệnh nhân tránh được tác động của tia Tuy nhiên, việc đánh giá độ nông sâu của tổn thương vẫn gặp hạn chế, đặc biệt khi không quan sát được tĩnh mạch sau hàm dưới và động mạch cảnh ngoài Ngoài ra, thùy sâu cũng không thể khảo sát do bị che khuất bởi cành lên của xương hàm.
1.3.2.1 Hình ảnh siêu âm tuyến mang tai bình thường
Vùng tuyến mang tai được xác định từ ống tai ngoài đến góc xương hàm dưới, chủ yếu nằm sau ngoài vùng vòm họng Thân sau của cơ nhị thân là mốc phân chia giữa vùng cảnh và vùng mang tai, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí khối u thuộc vùng mang tai hay vùng cảnh trong quá trình khám bệnh.
Hình 1.28 Hình ảnh toàn cảnh của siêu âm TMT bình thường
Vùng mang tai bao gồm các cấu trúc như tuyến mang tai, dây thần kinh mặt VII, động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch sau hàm dưới và các hạch bạch huyết Dây thần kinh mặt tạo thành mặt phẳng ảo, phân chia tuyến thành hai phần nông và sâu, trong khi bình diện mạch nằm nông và là mốc quan trọng để xác định dây thần kinh mặt Tĩnh mạch sau hàm dưới cũng đóng vai trò là mốc nhận biết ranh giới giữa thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai Ống bài xuất chính của tuyến nằm ở thùy nông, trong khi cơ cắn nằm sâu hơn Ống tuyến mang tai được xác định ở mức 1 đốt ngón tay dưới cung gò má Cơ mút mỏng nằm phía trước trong so với cơ cắn, giúp dễ dàng quan sát khi bệnh nhân chúm miệng thổi sáo Vùng má bên ngoài cơ mút chứa dây thần kinh VII, động mạch, tĩnh mạch và ống dẫn tuyến mang tai Siêu âm không phải lúc nào cũng xác định chính xác dây thần kinh mặt, nhưng các thế hệ máy mới nhất đã cải thiện khả năng này MRI có thể xác định chính xác thân chính của dây VII, nhưng không chắc chắn đối với hệ thống ống tuyến nhỏ.
Hình 1.29 trình bày ảnh siêu âm cắt ngang của tuyến TMT bên phải, cùng với sơ đồ tương ứng, cho thấy rõ ranh giới giữa thùy nông và thùy sâu của tuyến Vị trí đầu dò siêu âm được đặt ở góc để thu được hình ảnh chính xác.
Tuyến mang tai có hai mạch máu chính là động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm dưới Ba thành phần này, gồm thần kinh mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới và động mạch cảnh ngoài, chạy song song từ nông vào sâu Bình diện mạch máu đóng vai trò quan trọng trong siêu âm, giúp nhận định rõ ràng cấu trúc nông và sâu của tuyến, với hướng chạy của mạch máu từ trên sau ra cực dưới ngoài.
Vùng mang tai chứa nhiều hạch bạch huyết, bao gồm cả hạch trong và ngoài tuyến, nhận bạch huyết từ da đầu, mặt và ống tai ngoài Các hạch nội tuyến chủ yếu tập trung tại thùy nông tuyến Trên siêu âm, hạch xuất hiện dưới dạng ổ hình tròn hoặc bầu dục với giảm âm Hạch bình thường có đường kính nhỏ hơn 0,5cm và bờ đều.
1.3.2.2 Hình ảnh siêu âm bệnh lí Hình ảnh si êu âm c ủa các khối u thường gặp
Hình ảnh giảm âm nhiều thùy múi với ranh giới rõ ràng và tăng âm phía sau có thể chứa vôi hóa, là những đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
Trên siêu âm, khối u Warthin có hình bầu dục, với ranh giới rõ ràng và giảm âm, thường xuất hiện nhiều vùng trống âm Ngoài ra, các khối u này thường có sự tăng cường phân bố mạch, mặc dù cũng có thể chỉ chứa các đoạn mạch ngắn.
Hình thùy múi của u tuyến đa hình và các vùng trống âm trong khối u Warthin thường gặp nhưng không đặc trưng, có thể xuất hiện ở nhiều tổn thương khác, bao gồm cả các khối u ác tính.
Các khối u lành tính khác:
Các khối u lành tính như u tuyến tế bào ưa axit và u tuyến tế bào đáy ít gặp và khó phân biệt bằng siêu âm Ngoài ra, các tổn thương không thuộc biểu mô như u máu, u mỡ, u thần kinh (neurinoma) và u vỏ bao thần kinh (schwannomas) cũng có thể xuất hiện tại tuyến.
U ác tính tuyến nước bọt có những đặc điểm nổi bật như hình dạng ranh giới không đều và bờ không rõ Mặc dù vậy, một số khối u ác tính vẫn có thể có cấu trúc đồng nhất và ranh giới rõ ràng Trên siêu âm, cấu trúc bên trong của các khối u này không chỉ ở dạng đặc mà còn có thể xuất hiện dưới dạng nang hoặc nang kèm nốt đặc ở thành Ngoài ra, các khối u ác tính cũng có thể có cấu trúc chia thùy múi, tương tự như hình dạng của u tuyến đa hình.
Siêu âm Doppler (Color Doppler sonography)
Siêu âm không chỉ có tác dụng như một công cụ chẩn đoán thông thường mà còn có khả năng đánh giá tốc độ dòng chảy, chỉ số lực cản và chỉ số mạch đập của hệ thống mạch máu.
1.3.3.1 Giải phẫu hình ảnh MRI tuyến mang tai
Hình 1.30: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT
Hình ảnh khoang mang tai trên phim chụp MRI thể hiện vùng khoanh màu đỏ, nơi chứa tuyến mang tai, tĩnh mạch sau hàm dưới (màu xanh) và động mạch cảnh ngoài (vòng tròn đỏ) Ngoài ra, các hạch trong và ngoài tuyến cũng được hiển thị Thần kinh VII gián tiếp chia tuyến nước bọt thành hai phần: thùy nông và thùy sâu, được biểu thị bằng đường màu xanh dương.
Hình 1.31: Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT
CÁC PHƯƠ NG PHÁP CH ẨN ĐOÁN U TNBMT TRƯỚC MỔ
Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học, chẩn đoán giai đoạn dựa chủ yếu vào CLVT, CHT
Triệu chứng của khối u tuyến tiền liệt thường không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn khi khối u đã phát triển lớn và tổn thương rộng Trong một số trường hợp lâm sàng, có thể phân biệt giữa khối u lành tính và ác tính.
Chẩn đoán hình ảnh là công cụ quan trọng trong việc xác định mức độ xâm lấn của khối u và mô tả các đặc điểm của chúng Một số khối u lành tính như u tuyến đa hình và u Warthin có thể được xác định qua hình ảnh, nhưng không thể coi chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn vàng để loại trừ ác tính Đặc điểm của u ác tính trên hình ảnh bao gồm bờ khối u không rõ ràng, xâm lấn vào các cấu trúc lân cận và sự hiện diện của hạch di căn.
Theo Ủy ban liên Mỹ về ung thư (AJCC) - 2002, ấn bản lần 6 Chia các giai đoạn ung thư tuyến nước bọt mang tai [37]
Ung thư tuyến mang tai di căn hạch vùng thường diễn ra chậm hơn so với các loại ung thư đầu cổ khác Tỷ lệ di căn hạch vùng chịu ảnh hưởng bởi loại mô học và vị trí của khối u nguyên phát.
Thường hạch cổ di căn được khám thấy ngay trong lần thăm khám đầu tiên
Các típ mô học độ ác tính thấp hiếm khi di căn hạch vùng, trong khi ung thư độ cao có tỷ lệ di căn hạch cổ rất cao Di căn hạch thường diễn ra theo trình tự từ các hạch nội tuyến đến hạch lân cận, sau đó lan đến nhóm hạch cảnh trên và cảnh giữa, thỉnh thoảng còn tới nhóm hạch sau họng Di căn hạch cổ đối bên rất hiếm gặp.
Tx: không xác định u nguyên phát T0: không có u nguyên phát T1: đường kinh lớn nhất u ≤ 2cmvà không xâm lấn ngoài phạm vi tuyến.
T2: đường kính lớn nhất u ≥ 2cm và ≤4cm và không xâm lấn ra ngoài phạm vi tuyến.
T3: đường kính lớn nhất u ≥4cm và/hoặc xâm nhiễm ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: u xâm nhiễm vào da, xương hàm, ống tai và/hoặc thần kinh mặt
T4b: u xâm nhiễm vào nền sọ và/hoặc cánh xương hàm và/hoặc xâm nhiễm động mạch cảnh.
Nx: không xác định rõ di căn hạch vùng N0: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch cùng bên với khối u, đường kính lớn nhất ≤ 3cm.
N2: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥3cm nhưng ≤6cm hoặc nhiều hạch cùng bên ≤6cm hoặc hạch đối bên hoặc hạch 2 bên cổ ≤6cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và ≤ 6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
N2c: di căn hạch cổ đối bên, hạch cổ hai bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm
N3: di căn một hạch cổ ≥ 6cm.
Mx: không xác định được di căn xa M0: không có di căn xa
Nhóm giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn TNM Giai đoạn TNM
T1-3N1M0 IVC T bất kỳ N bất kỳ M1.
Ghi nhớ rằng xâm nhiễm ra khỏi mô tuyến được xác định khi có bằng chứng lâm sàng hoặc vi thể cho thấy khối u đã xâm nhiễm vào mô liên kết Chỉ khi có xâm nhiễm vi thể đơn thuần thì không được phân loại là xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến.
Các yếu tố tiên lượng
Tiên lượng ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng, vì vậy chẩn đoán sớm là rất quan trọng Độ biệt hóa mô học và típ mô học của u có vai trò dự báo độc lập, ảnh hưởng đến chiến lược điều trị Một số típ ung thư biểu mô có tỷ lệ tái phát tại vùng cao, do đó cần cải tiến kỹ thuật mổ để đảm bảo yêu cầu triệt để về mặt ung thư học.
1.4.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Phương pháp đánh giá này rất quan trọng đối với các khối u nhỏ, giúp tránh tổn thương dây thần kinh và mạch máu, đặc biệt khi thực hiện chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm Mặc dù thủ thuật không phức tạp, nhưng lượng bệnh phẩm thu được thường ít, gây khó khăn trong việc phân tích tiêu bản tế bào học.
Khi việc chọc hút kim nhỏ không cho ra chẩn đoán rõ ràng, cần thực hiện sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học Để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh mặt và động mạch, sinh thiết nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Do đó, khi có kết quả mô bệnh học sẽ giúp phẫu thuật viên có kế hoạch phẫu thuật đúng và hợp lý
Sinh thiết tức thì (cắt lạnh)
Trong chẩn đoán ung thư đầu cổ, sinh thiết tức thì đóng vai trò quan trọng, nhưng trong trường hợp ung thư tuyến mang tai, vai trò của phương pháp này vẫn đang được thảo luận Các sai lầm trong chẩn đoán dương tính giả thường liên quan đến u tuyến đa hình, với việc chẩn đoán quá mức thành UTBM nang dạng tuyến hoặc UTBM biểu bì nhày Đặc biệt, UTBM biểu bì nhày là loại thường bị chẩn đoán âm tính giả Ngoài ra, các típ ung thư biểu mô như tế bào nang tuyến, tế bào nang dạng tuyến, và một số u lim-phô cũng là những trường hợp khó chẩn đoán chính xác trong sinh thiết cắt lạnh.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI
Điều trị u TNBMT phụ thuộc vào giai đoạn, loại mô học và độ biệt hóa mô, đóng vai trò quan trọng trong quyết định bảo tồn hay không bảo tồn dây thần kinh VII Việc bóc tách dây thần kinh VII gặp nhiều khó khăn do cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mang tai Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị chính và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị u TNBMT.
+ Cắt thùy nông tuyến mang tai bảo tồn dây VII đối với khối u có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3cm và u nằm ở thùy nông của tuyến mang tai.
+ Cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây VII đối với khối u có kích thước lớn hơn 3 cm hoặc khối u nằm ở thùy sâu của tuyến
- U lympho tuyến nang (Warthin): Cắt tuyến mang tai ngoài dây VII, dưới dây VII hoặc cắt thùy nông bảo tồn dây VII tùy theo vị trí của khối u
U tuyến đơn hình là một loại khối u mà có thể được điều trị bằng cách cắt thùy nông hoặc toàn bộ tuyến mang tai, tùy thuộc vào vị trí của u so với dây VII và kích thước của nó Việc bảo tồn dây VII rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật để đảm bảo chức năng thần kinh không bị ảnh hưởng.
Cắt u tuyến mang tai bảo tồn một phần hoặc không bảo tồn dây VII cùng với nạo vét hạch cổ và điều trị tia xạ.
Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để gây mê, bệnh nhân ở giai đoạn muộn di căn không thể lấy bỏ được.
1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN C ỨU U TUYẾN MANG TAI
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phát hiện, chẩn đoán và điều trị u tuyến nước bọt (TNBMT), nhờ vào sự hỗ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT và CHT Các báo cáo đã so sánh hiệu quả của các phương pháp hình ảnh học với lâm sàng, X quang thông thường và phẫu thuật, nhằm đánh giá giá trị của từng phương pháp Đặc biệt, sự phát triển của y học hạt nhân và miễn dịch học đã nâng cao khả năng chẩn đoán xác định típ mô bệnh học trước mổ cũng như chẩn đoán giai đoạn, từ đó cải thiện hiệu quả trong quá trình điều trị phẫu thuật và sau phẫu thuật.
David W Eisele [57], Terry S Becker (1996) [155]; Dae Seob Choi và cộng sự (1998) [55] đánh giá đặc điểm của u tuyến trên ảnh CLVT xoắn ốc hai thì
Miki Matsuda và Mirokazu Sakamoto (1998) đã nghiên cứu sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp CLVT, CHT và Y học hạt nhân (Hình ảnh chụp Positron Emission Tomography - PET) để chẩn đoán khối u ác tính ở tuyến nước bọt mang tai.
David M.Yourem và cộng sự (1999) [56] đánh giá giá trị CLVT, SA và CHT trong chẩn đoán sỏi TNBMT.
Theo Harrison Linsky và cộng sự (2002) [78], đánh giá giá trị chẩn đoán của CLVT.
Mehnet Koyuncu và cộng sự (2003) [112] nghiên cứu về vai trò của CLVT và CHT trong chuẩn đoán u TNBMT
Robert L.Witt (2005) [132], nhận xát kết quả sau mổ u tuyến đa hình
Pawani và cộng sự (2006) đã áp dụng CLVT để hỗ trợ chọc hút tế bào u tuyến mang tai trên bệnh nhân nữ 76 tuổi bằng kim nhỏ Tại Việt Nam, nghiên cứu về u tuyến mang tai chủ yếu tập trung vào hai lĩnh vực chẩn đoán và điều trị phẫu thuật Về chẩn đoán, các nghiên cứu hiện tại chú trọng vào triệu chứng lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học sau phẫu thuật, nhưng chưa có nghiên cứu nào về chẩn đoán mô bệnh học trước phẫu thuật hay sinh thiết u qua kim Đối với điều trị phẫu thuật, phần lớn các nghiên cứu tổng kết phương thức và kết quả điều trị nhưng chủ yếu tập trung vào u tuyến đa hình mà chưa có tổng kết lâu dài.
Lê Văn Sơn và cộng sự (2000) đã đề nghị cắt bỏ toàn bộ khối u trong điều trị phẫu thuật u đa hình TNBMT, đồng thời thực hiện cắt bỏ từng phần hoặc toàn bộ tuyến mà vẫn bảo tồn dây thần kinh VII.
Nguyễn Minh Phương (2000) [23] nghiên cứu chụp tuyến có thuốc cản quang đối chiếu giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u TNBMT
Nguyễn Minh Phương, Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27], Phạm Hoàng
Tuấn (2007) [35] cũng đề nghị bảo tồn dây thần kinh VII trong điều trị phẫu thuật u đa hình TNBMT Đinh Xuân Thành (2005) [26], nhận xét hình ảnh CLVT u TNBMT.
Phạm Hoàng Tuấn (2007) [35] Nghiên cứu 35 trường hợp u hỗn hợp TNBMT được điều trị tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.
TÌNH HÌNH NGHIÊN C ỨU U TUYẾN MANG TAI
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng:
Các BN u tuyến mang tai được phẫu thuật tại khoa Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Được sơ bộ chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh là u TNBMT
Đủ điều kiện và đồng ý hợp tác làm thủ thuật sinh thiết qua kim trước mổ dưới hướng dẫn của siêu âm (SA)
Được điều trị phẫu thuật.
Bệnh nhân đã được mổ nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh.
Giải phẫu bệnh có kết luận là u có nguồn gốc từ nơi khác di căn đến.
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Loại nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có theo dõi dọc Thời gian: Tiến hành từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010, theo dõi sau mổ đến 10/1012 Địa điểm nghiên cứu: Viện Răng Hàm Mặt quốc gia.
2.2.2 Cỡ mẫu (áp dụng cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN C ỨU
Các BN u tuyến mang tai được phẫu thuật tại khoa Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Được sơ bộ chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh là u TNBMT
Đủ điều kiện và đồng ý hợp tác làm thủ thuật sinh thiết qua kim trước mổ dưới hướng dẫn của siêu âm (SA)
Được điều trị phẫu thuật.
Bệnh nhân đã được mổ nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh.
Giải phẫu bệnh có kết luận là u có nguồn gốc từ nơi khác di căn đến.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Loại nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có theo dõi dọc Thời gian: Tiến hành từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010, theo dõi sau mổ đến 10/1012 Địa điểm nghiên cứu: Viện Răng Hàm Mặt quốc gia.
2.2.2 Cỡ mẫu (áp dụng cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang)
= 76 Trong đó: + n cỡ mẫu tối thiểu
+ p = Tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt mang tai 20%
+ α là mức ý nghĩa thống kê, ở đây chọn α = 0,05 + Z1-/2 là hệ số giới hạn tin cậy ở mức xác suất α Với α = 0,05 thì khi tra bảng ta có Z1-/2 = 1,96 ( 2)
+ d là sai số ước lượng Trong đề tài này chọn d = 0,09.
2.2.2.2 Quy trình ch ọn mẫu nghi ên c ứu
Chọn mẫu bệnh nhân theo tiêu chuẩn đã xác định, đảm bảo tất cả đều đáp ứng yêu cầu, và thực hiện các quy trình kỹ thuật chuyên môn theo phương pháp nghiên cứu đã đề ra.
2.2.3.1 Ghi nhận thông tin lâm sàng: ghi nhận qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng (đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc diểm khối u
2.2.3.2 Ghi nhận thông tin CĐHA
Siêu âm khảo sát TNBMT giúp đánh giá đặc điểm khối u thông qua việc thu thập thông tin từ kết quả siêu âm của bệnh nhân, với sự hợp tác giữa nghiên cứu viên và chuyên gia chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh viện Hữu Nghị theo các đặc điểm:
- Vị trí u: Vị trí trên tuyến, các vị trí có thể của khối u là: thùy nông, thùy sâu, thùy nông và sâu
- Số lượng khối u trong tuyến.
Kích thước u được phân loại theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC), dựa trên đường kính lớn nhất của khối u Các nhóm kích thước được xác định bao gồm: dưới 2 cm, từ 2 đến 4 cm, và lớn hơn 4 cm.
- Hình dạng khối u: hình tròn, hình bầu dục, hình múi
- Ranh giới u: rõ, không rõ
- Mật độ: Dấu hiệu giảm âm, tăng âm, trống âm.
- Cấu trúc u: Đồng nhất, không đồng nhất, mô tả rõ cấu trúc khối u đặc, dịch hay hỗn hợp
- Tín hiệu mạch trên Doppler: ít tăng tín hiệu mạch, tăng tín hiệu mạch
Hình ảnh chẩn đoán lâm sàng (CLVT) được đánh giá trên phim, CD và máy CLVT thông qua sự hợp tác chặt chẽ giữa các nghiên cứu viên và chuyên gia chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Hữu Nghị.
- Vị trí u: có thể nằm ở: thù y nông, thù y sâu, cả hai thuỳ, vượt ra ngoài tuyến
Kích thước u được phân loại theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC) bằng cách đo đường kính lớn nhất của khối u Các nhóm kích thước được xác định như sau: nhỏ hơn 2cm, từ 2 đến 4cm, và lớn hơn 4cm nhưng không vượt quá 6cm.
- Ranh giớ i u: Rõ, không rõ
- Cấu trúc u: Đ ồng nhất, không đồng nhất thì mô tả rõ cấu trúc khối u có vôi hoá , dịch, má u, mủ, hoạ i tử, tổ chức hay hỗn hợ p
- Tỷ trọng: Sự thay đổi (35HU- 45HU: đồng tỷ trọng; trên 45HU: tăng tỷ trọng; dưới 35HU: giảm tỷ trọng)
- Đ ặc điểm ngấm thuốc cản quang: Chia thành độ so vớ i không dù ng thuốc cản quang chênh (Đ ộ I: 0,05 Đối với UBMLT, 57,37% trường hợp (35/61) là di động dễ, trong khi tất cả các trường hợp UTCLK (100%, 4/4) đều di động dễ Đối với UBMAT, tỷ lệ các trường hợp không di động là 36,36% (4/11) và ít di động là 27,28% (3/11) Sự khác biệt về tính di động giữa nhóm UBMLT và UBMAT có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p < 0,05).
3.2.2 Một số đặc điểm kèm theo của u
B ảng 3.6: Các đặc điểm khá c
Khít hàm: không gặp Tê: không gặp
Nổi hạch vùng: UTCLK có 1 trường hợp nổi hạch.
3.2.3 Đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh
Trong 2 năm nghiên cứu, tổng số bệnh nhân được khám và ghi nhận tổn thương là 98 trường hợp theo dõi u TNBMT Trong số đó, 76 trường hợp đã được chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật là u.
ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GẶP TRONG NGHIÊN CỨU
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều được chẩn đoán là u tuyến nước bọt mang tai, dựa trên phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (OMS) năm 1991 trước khi phẫu thuật.
B ảng 3.7: Kết quả giải phẫu bện h
A: U tuyến đa hình U: U tế bào tuyến túi E: K tế bào tuyến nang
B: U tuyến - lympho Q: K BM TB tuyến vảy T1: U lympho ác tính O: U nang tuyến G: K BM tuyến ko biệt hóa X: U xơ
D: U tuyến đơn hình C: K BM TB chế nhày T: U lympho (quá sản)
Bi ểu đồ 3 2: T ỷ lệ l ành tính và ác tính trong s ố u biểu mô tuyến mang t ai Nhận xét:
Nghiên cứu 76 trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u tuyến nước bọt mang tai cho thấy 72 trường hợp (chiếm 94,73%) là u biểu mô tuyến, trong khi 4 trường hợp còn lại (chiếm 5,26%) là u tổ chức liên kết.
Trong số các trường hợp thì UBMLT gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 80,26%
(trong số này đa số là u tuyến đa hình chiếm 47,37%, còn lại là u limphô tuyến chiếm 17,11% và u tuyến đơn hình khác)
UBMAT gặp trong nghiên cứu là ung thư biểu mô tuyến chiếm 14,47%
ĐẶC ĐIỂM H ÌNH ẢNH SI ÊU ÂM TUY ẾN MANG TAI
Trong nghiên cứu chúng tôi tổng kết được 32 trường hợp đủ điều kiện để phân tích vềđặc điểm hình ảnh siêu âm Trong đó UBMLT chiếm 84,37%
(27/32 trường hợp) và UBMAT chiếm 15,63% (5/32 trường hợp)
B ảng 3 8: V ị trí khối u xác định tr ên siêu âm
Vị trí của khối u bạch mạch lympho (UBMLT) chủ yếu nằm ở thùy nông, chiếm tỷ lệ 81,5%, trong khi đó khối u bạch mạch (UBMAT) có 4 trường hợp nằm ở thùy nông, chiếm 80%, và 1 trường hợp ở thùy sâu, chiếm 18,5%.
3.4.2 Kích thước khối u trên siêu âm
B ảng 3 9 : Kích thước khối u xác định tr ên siêu âm
Nhận xét: Đa số khối UBMLT có kích thước xác định qua siêu âm từ 2 –
4cm, chiếm 77,8 % các trường hợp và 80% các trường hợp UBMAT có kích thước lớn hơn 2- 4cm
3.4.3 Số lượng khối u trên siêu âm
B ảng 3 10: S ố lượng kh ối u / 1 tuyến xác định tr ên siêu âm
Nhận xét: Đa số các trường hợp có 1 khối u chiếm 82,35% Có 4 trường hợp có nhiều hơn một khối u, trường hợp nhiều nhất có 8 khối u.
3.4.4 Hình dạng và ranh giới khối u trên siêu âm
B ảng 3 11: Hình d ạng và ranh gi ới xác định tr ên siêu âm
Nhận xét cho thấy rằng trong nhóm UBMMLT, khối u thường có hình tròn (chiếm 59,2%) và hoàn toàn có ranh giới rõ ràng với mô tuyến xung quanh (100%) Ngược lại, trong nhóm UBMAT, có 2 trường hợp không có ranh giới rõ với mô tuyến còn lại, chiếm 40%.
Hình 3.1 Hình ảnh khối u TĐH có hình dạng tròn, cấu trúc giảm âm tương đối đồng nhất, bờ viền r ạm Thị Th., ổi.
Hình 3.2 Hình ảnh khối u tuyến lympho hình bầu dục, có cấu trúc trống âm đồng nhất BN Nguyễn Mạnh C., 32 tuổi.
3.4.5 Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm
B ảng 3 12: Đặc điểm mật độ v à c ấu trúc âm
Nhận xét: UBMLT có dấu hiệu giảm âm trong 92,6%, UBMAT là 100%
UBMLT có cấu trúc đồng nhất (63,0%), UBMAT có cấu trúc không đồng nhất (40%).
B ảng 3 13: Đặc điểm cấu trúc âm
Cấu trúc của khối UBMAT là cấu trúc đặc (60%), hỗn hợp (40%) Cấu trúc của khối UBMLT là cấu trúc đặc (48,2%), hỗn hợp (37,0%).
3.4.6 Hình ảnh tín hiệu mạch
B ảng 3 14: Hình ảnh tín hiệu mạch tr ên siêu âm
Nhóm bệnh Tín hiệu mạch
Nhận xét: UBMLT có tỷ lệ ít tăng tín hiệu mạch 96,3% và UBMAT có tỷ lệ tăng tín hiệu mạch là 20%.
ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CÁC LOẠI U HAY GẶP
3.5.1 U tuyến đa hình và u tuyến lympho
B ảng 3 15: V ị trí u tuy ến đa h ình và u tuy ến - lympho trên siêu âm
Nhận xét: U tuyến đa hình và u tuyến lympho thường gặp ở thùy nông với tỷ lệ là 54,5% và 83,3%
B ảng 3 16 : Kích thước v à s ố lượng của UTĐH v à UTL trên siêu âm
U tuyến đa hình có kích thước thường gặp của là 2 - 4cm (81,25%): có 18,75% các trường hợp có nhiều hơn 1 khối u.
U tuyến - lympho chỉ có dạng một khối u, kích thước thường gặp là 2 - 4cm (50%)
B ảng 3 17: Hình d ạng v à ranh gi ới tr ên siêu âm c ủa UTĐH v à UTL
Nhận xét: U tuyến đa hình thường có hình múi (50%), tròn (43,75) và có ranh giới rõ; u tuyến - lympho thường có hình dạng tròn (66,7%) và có ranh giới rõ
B ả ng 3.18: Đặc điểm mật độ v à c ấu trúc âm của UTĐH v à UTL
Mật độ u tuyến đa hình thường thể hiện đặc điểm giảm âm với tỷ lệ 100%, trong khi u tuyến - lympho có tỷ lệ này là 66,6% Cấu trúc đồng nhất được ghi nhận ở 75% trường hợp u tuyến đa hình, trong khi u tuyến - lympho chỉ có 66,7% trường hợp không đồng nhất.
B ảng 3 19: Đặc điểm cấu trúc âm của UTĐH v à UTL
Mật độ không đồng nhất chủ yếu ở dạng hỗn hợp tổ chức u đặc và dịch.
3.5.2 Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì
Trong nghiên cứu về ung thư biểu mô, có 3/5 trường hợp là ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì Các đặc điểm siêu âm cho thấy 2 trường hợp nằm ở thùy nông, trong khi 1 trường hợp xâm lấn cả 2 thùy Hình dạng u có thể là hình tròn hoặc hình múi, và có 1 trường hợp phát hiện 2 khối u trong tuyến Đáng chú ý, 2/3 trường hợp có ranh giới rõ ràng và cấu trúc không đồng nhất.
ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT CÓ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
Tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu đều có chẩn đoán u tuyến nước bọt mang tai theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (OMS) năm 1991.
B ảng 3.2 0: K ết quả sinh thiết
Kết quả sinh thiết Nguồn gốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
K biểu mô nhày – biểu bì 1 2,94
Trong nghiên cứu sinh thiết 34 ca, có 33 ca được chẩn đoán rõ ràng, trong khi 1 ca không xác định do mẫu bệnh phẩm không đủ Trong số các ca u, u lành tính chiếm ưu thế với 26/34 ca (76,3%), chủ yếu là u tuyến đa hình (18/34 ca), tiếp theo là u tuyến-lympho (4/34 ca), cùng với 1 ca u tuyến đơn hình và 1 ca u của tổ chức liên kết (u xơ kèm ít tủy bào chế nhày) U ác tính được ghi nhận là 6/34 ca (15%), trong đó chủ yếu là K biểu mô tuyến (3/34 ca), K biểu mô tuyến nang (2/34 ca) và 1 ca K biểu mô nhày biểu bì.
Hình 3.3 Hình ảnh đầu kim sinh thiết sát vỏ bao khối u và đẩy lún vỏ vào lòng khối u BN Nông Thanh Ph., 55 tuổi
Hình 3.4 Hình ảnh kim sinh thiết đã cắt gọn ttỏ chức trong lòng khối u
BN Nông Thanh Ph., 55 tuổi
Phù hợp chẩn đoán giữa ST và KQ GPB sau mổ về các Típ MHB: 32/33 ca (96,9%).
ĐỐI CHIẾU SI ÊU ÂM VÀ GPBL
B ảng 3 21: Đối chiếu si êu âm và GPBL
Nhận xét: Độ nhạy (lành tính): 27/27= 100%; độ chính xác: (27+2)/32= 90,6%.
ĐẶC ĐIỂM H ÌNH ẢNH CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
Cả hai thùy 8 13,11 3 27,27 0 0,00 Vượt ra ngoài tuyến 0 0,00 1 9,09 0 0,00
Vị trí của khối UBMLT gặp nhiều nhất ở thùy nông (52,46%), khối UBMAT tỷ lệ ở các vị trí: thuỳ nông là lớn nhất chiếm 45,45%, tiếp theo là vị
B ảng 3 23: S ự phân bố kích thước khối u theo từng nhóm bệnh
Đường kính khối u bàng quang (UBMLT) dao động từ 1cm đến 6cm, với 73,77% khối UBMLT có đường kính từ 2-4cm Hơn một nửa các trường hợp u bàng quang ác tính (UBMAT) có đường kính từ 4cm đến 6cm Đối với khối u tuyến cổ tử cung (UTCLK), 75% các trường hợp có đường kính từ 4-6cm, trong khi 25% còn lại có đường kính nhỏ hơn 2cm.
B ảng 3 24: Ranh gi ới của u theo từng nhóm bệnh
Bi ểu đồ 3 3: Ranh gi ới của u theo từng nhóm bệnh Nhận xét:
Tỷ lệ ranh giới u rõ trong u bã đậu lympho tế bào T (UBMLT) cao đạt 98,3% Đối với u bã đậu lympho tế bào B (UBMAT), tỷ lệ ranh giới rõ là 54,55%, trong khi tỷ lệ không rõ là 45,45% Đặc biệt, nhóm u tế bào lympho không rõ nguồn gốc (UTCLK) có 100% ranh giới rõ.
B ảng 3 25: S ự phân bố cấu trúc u theo từng nhóm bệnh
UBMLT UBMAT UTCLK P n % n % n % p 10 HU) 1
Trong số 4 trường hợp UBMLT được tiêm có 2 trường hợp ngấm độ I ,
1 trường hợp nhấm độ II, 1 trường hợp ngấm thuốc độ III
B ảng 3 31: Xu ất hiện hạch
Nhóm UBMLT có 4/61 trường hợp có hạch chiếm 6,56%
Nhóm UBMAT có 1/11 trường hợp có hạch chiếm 10%.
Nhóm UTCLK không có trường hợp xuất hiện hạch.
ĐẶC ĐIỂM CLVT LOẠI U HAY GẶP
Thực tế qua nghiên cứu 76 trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u tuyến nước bọt mang tai, chúng tôi thu được (theo GPB):
Đa số UBMLT là u tuyến đa hình chiếm 69,2% (36/61 trường hợp), các loại khác như u tuyến - lympho gặp ít hơn 21,3% (13/61 trường hợp).
UBMAT gặp 45,4% (5/11 trường hợp) là ung thư biểu mô tế bào chế nhày, ung thư biểu mô tuyến không biệt hoá gặp 3/11 trường hợp chiếm 27,3%.
Trong nghiên cứu, u tuyến đa hình hay gặp nhất chiếm 69,2% số u lành tính, tất cả các trường hợp u ác tính là ung thư biểu mô tuyến chiếm 100%
3.9.1 Đặc điểm CLVT u tuyến đa hình
Vị trí của khối u: Thuỳ nông và toàn bộ tuyến là vị trí hay gặp nhất của u tuyến đa hình chiếm 44,4% và 38,8%
B ảng 3 32 : Đặc điểm vị trí của khối u
Tổng Thuỳ nông Thuỳ sâu Cả hai thùy Tổng
Ranh giới của khối u: Ranh giới thường rõ, tỷ lệ chiếm 100,0%
B ảng 3 33: Kích thước của khối u
Tổng < 2 cm 2 – 4 cm >4 – 6 cm Tổng
Khối u có kích thước nhỏ hơn 2 cm chiếm 13,89% trong tổng số trường hợp, với 5/36 trường hợp được ghi nhận Trong khi đó, khối u có đường kính từ 2 cm đến 4 cm là phổ biến nhất, chiếm 80,56% với 29/36 trường hợp.
B ảng 3 34: Đặc đ i ểm cấu trúc khối u
Tổng Đồng nhất Không đồng nhất Tổng
Trong 23 trường hợp có cấu trúc không đồng nhất, 22 trường hợp cho thấy sự hiện diện của kén dịch trong khối u, trong khi 1 trường hợp có ổ hoại tử Trường hợp còn lại cho thấy khối u có tổ chức có tỷ trọng gần tương đương với tuyến lành, nhưng lại không đồng nhất ở một số vị trí với sự thay đổi tỷ trọng không đáng kể.
Cấu trúc của khối u: Cấu trúc u tuyến đa hình có tỷ lệ đồng nhất 63,89% và không đồng nhất chiếm 36,11%
B ảng 3 35: Đặc điểm về loại cấu trúc
Tổng Vôi Dịch Tổ chức Hỗn hợp Tổng
Trong tổng số các trường hợp dịch trong u, có bốn đặc điểm nổi bật, bao gồm cả hai trường hợp thuộc nhóm có cấu trúc hỗn hợp tổ chức và vôi Tổng cộng, dịch chiếm 6/9 trường hợp, tương đương 66,6%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ trọng khối u cho thấy rằng 47,22% (17/36 trường hợp) có đồng trọng, trong khi tỷ trọng hỗn hợp chiếm 30,56% (11/36 trường hợp) Các trường hợp tăng tỷ trọng và giảm tỷ trọng lần lượt chiếm 16,67% và 5,56%.
Tổng Tăng Đồng Giảm Hỗn hợp Tổng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1/36 trường hợp u gây tổn thương tổ chức xung quanh do chèn ép kéo dài, dẫn đến việc phá hủy cơ cắn và các mô xung quanh.
Hạch: Chúng tôi gặp 3 trường hợp nổi hạch
3.9.2 Đặc điểm CLVT u tuyến - lympho (u Warthin)
Vị trí của khối u: Nhìn chung gặp đồng đều ở các vị trí: thuỳ nông 38,46%, thuỳ sâu và toàn bộ tuyến đồng đều là 30,77%
B ảng 3 37 : Đặc điểm vị trí của khối u
Tổng Thuỳ nông Thuỳ sâu Cả hai thùy Tổng
Ranh giới của khối u: Ranh giới thường rõ, tỷ lệ chiếm 100,0%
Kích thước của khối u: Chúng tôi hay gặp khối u có đường kính 2 – 4 cm chiếm 69,23% (gặp 9/13 trường hợp), loại có đường kính từ < 2cm ặp ít nhất 7,69% (gặp 1/13 trường hợp).
B ảng 3 38: Kích thước của khối u
Tổng < 2 cm 2 – 4 cm >4 – 6 cm Tổng
B ảng 3 39 : Đặc diểm cấu trúc khối u
Tổng Đồng nhất Không đồng nhất Tổng
Trong số 9 trường hợp có cấu trúc không đồng nhất, chủ yếu các trường hợp có kén dịch trong khối u.
Cấu trúc của khối u: Cấu trúc u tuyến đa hình có tỷ lệ đồng nhất 69,23% và không đồng nhất chiếm 30,77%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ trọng khối u cho thấy sự phân bố đa dạng, với 47,22% trường hợp đồng trọng tăng (17/36 trường hợp) Tỷ trọng hỗn hợp chiếm 30,56% (11/36 trường hợp), trong khi tỷ trọng tăng và giảm lần lượt chiếm 16,67% và 5,56%.
Tổng Tăng Đồng Giảm Hỗn hợp Tổng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3/9 trường hợp cho thấy tổn thương tổ chức xung quanh do u, gây ra bởi sự chèn ép kéo dài, đã dẫn đến việc phá hủy cơ cắn và các tổ chức xung quanh.
Hạch: Chúng tôi gặp 1 trường hợp nổi hạch
3.10 ĐỐI CHIẾU CLVT VÀ GPBL
B ảng 3 41: Đối chiếu CLVT và GPBL
Nhận xét: Độ nhạy (lành tính): 64/64= 100%; Hệ số phù hợp chẩn đoán ():
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI
B ảng 3.42: Phân loại cách thức ph ẫu thuật nhóm UBMLT
B ảng 3.43: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UBMAT
B ảng 3.44: Phân loại cách thức phẫu thuật nhóm UTCLK
Cách thức phẫu thuật cắt u tuyến mang tai:
Nhóm UBMLT cho thấy rằng 75% trường hợp u tuyến đa hình được chỉ định cắt u kèm theo toàn bộ TNB, trong khi 22,2% được cắt u kèm thùy nông Đối với các loại u khác như u tuyến – lympho, u nang tuyến và u tuyến đơn hình, nếu u nằm ở thùy nông, thường được chỉ định cắt u đơn thuần hoặc kèm theo thùy nông Tất cả các u tuyến đơn hình trong nghiên cứu đều nằm ở thùy nông và 100% được chỉ định cắt u đơn thuần hoặc cắt u kèm thùy nông Tương tự, trong trường hợp u tuyến lympho, 5/6 trường hợp nằm ở thùy nông được chỉ định cắt u đơn thuần (3/6) và cắt u kèm thùy nông (2/6).
Nhóm UBMAT cho thấy 81,8% (9/11 trường hợp) được chỉ định cắt u kèm theo toàn bộ tuyến Tất cả các trường hợp đều áp dụng kỹ thuật bóc tách dây thần kinh VII từ gốc Trong hai trường hợp có thâm nhiễm dây thần kinh VII, việc cắt bỏ u, tuyến và một số nhánh đã được thực hiện chủ động.
Nhóm UTCLK thực hiện phẫu thuật cắt u lympho với chỉ định cắt u đơn thuần và thuỳ nông Trong một trường hợp, u xơ được cắt kèm theo toàn bộ tuyến Đối với một trường hợp u lympho ác tính, phẫu thuật cắt u kèm theo toàn bộ tuyến cũng đã được thực hiện.
Phẫu thuật bảo tồn và không bảo tồn dây thần kinh VII:
- Nhóm UBMLT: 100% nhóm UBMLT được chỉ định cắt u bóc tách bảo tồn dây thần kinh VII.
Nhóm UBMAT đã áp dụng 100% kỹ thuật bóc tách dây thần kinh VII từ gốc Trong số 11 trường hợp, có 2 trường hợp bị thâm nhiễm dây thần kinh VII, do đó nhóm đã chủ động chỉ định cắt bỏ u cùng với tuyến và một số nhánh của dây thần kinh VII.
- Nhóm UTCLK: Tất cả các trường hợp được chỉ định cắt u bảo tồn dây thần kinh VII.
Kỹ thuật bóc tách bảo tồn dây thần kinh VII:
- Nhóm UBMLT: 95,1% (58/61 trường hợp) áp dụng kỹ thuật bóc tách dây thần kinh từ gốc
- Nhóm UBMAT: 100% dùng kỹ thuật bóc tách dây thần kinh VII từ gốc.
- Nhóm UTCLK: 100% dùng kỹ thuật bóc tách dây thần kinh VII từ gốc
Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật:
B ảng 3.45: Kết quả theo d õi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMAT
Không 3 3 0 0 1 7 63,6 nhiễm trùng vết mổ
B ảng 3.46: Kết quả theo d õi sau điều trị phẫu thuật nhóm UBMLT
U nang tuyến U tuyến đơn hình
B ảng 3.47: Kết quả theo d õi t ừ sau điều trị phẫu thuật nhóm UTCLK
UTCLK U xơ nhày U lympho U lympho ác tính
- Nhóm UBMLT: Có 4/61 trường hợp liệt nhánh thần kinh VII tạm thời chiếm 6,6% Tụ máu vết mổ có 7/61 trường hợp chiếm 11,5% Nhiễm trùng vết mổ chiếm 11,5% (7/61 trường hợp)
Nhóm UBMAT ghi nhận 2 trong 11 trường hợp, chiếm 18,2%, có liệt nhánh thần kinh do cắt bỏ chủ động u và tuyến, cùng với một số nhánh bị thâm nhiễm Tỷ lệ tụ máu vết mổ là 36,4%, với 4 trong 11 trường hợp Đáng chú ý, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng.
- Nhóm UTCLK: Không gặp trường hợp nào liệt nhánh thần kinh VII
Không gặp trường hợp nào tụ máu vết mổ và nhiễm trùng
Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật 3 tháng:
B ảng 3.48: Kết quả theo d õi sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng
Triệu chứng Số lượng (n = 76) Tỷ lệ (%)
Sau 3 tháng phẫu thuật, có 6 bệnh nhân bị liệt thần kinh VII, trong đó 2 trường hợp liên quan đến việc cắt bỏ u ác tính kèm theo tuyến và một phần dây thần kinh VII, và 1 trường hợp do tai biến đứt dây thần kinh với kết quả không khả quan Không ghi nhận trường hợp nào bị rò nước bọt Vết mổ hồi phục tốt với tỷ lệ liền sẹo đạt 92,1%, và không có trường hợp tái phát nào xảy ra.
Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 3 tháng đến 2 năm
B ảng 3.49: Sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng đến 24 tháng
Triệu chứng Số lượng (nv) Tỷ lệ (%)
Tình trạng sẹo vết mổ tốt 70 92,10
Nhận xét: Sau mổ 6tháng đến 24 tháng, số bệnh nhân liệt thần kinh VII là
Trong nghiên cứu, 3 bệnh nhân chiếm 3,94% đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ u ác tính kèm theo tuyến và một phần dây thần kinh VII Có 10/76 trường hợp ghi nhận hội chứng Fray, chiếm 13,15% Không có trường hợp nào bị rò nước bọt Vết mổ liền tốt với tỷ lệ sẹo đẹp đạt 92,1%, và không có trường hợp tái phát nào được ghi nhận.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHI ÊN C ỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 76 bệnh nhân, bệnh nhân nam là
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ cho thấy 29 nam chiếm 38,16% và 47 nữ chiếm 61,84% (Biểu đồ 3-1), cho thấy sự nghiêng về nữ Điều này phù hợp với nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh, tuy nhiên, một số nghiên cứu khác như của Nguyễn Minh Phương và Bùi Xuân Trường lại cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nghiêng về nữ nhiều hơn với 54,8% và 54,5% Đặc biệt, đối với u tuyến đa hình, tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,9% nghiêng về nữ, tương đồng với nghiên cứu của Rohit Khanna và các tác giả khác như Lehmann với tỷ lệ 58% và Nguyễn Minh Phương (2000).
Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến ở nam giới cao hơn, đạt 83,3%, trong khi tỷ lệ chung cho cả nam và nữ theo nghiên cứu của tác giả David W Eisele và cộng sự là 51,28%.
Tuổi (bảng 3-2) mắc bệnh ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 49 Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương (2000)
[23] tuổi trung bình là 44, theo Hàn Thị Vân Thanh (2001) [27] là 43, theo Eveson (1985) và cộng sự [63] thì tuổi mắc bệnh trung bình là 43
Bệnh lý ở lứa tuổi 45-60 chiếm 39,47%, trong khi các nghiên cứu khác chỉ ra rằng lứa tuổi thường gặp từ 30-50 Theo Auclair (1991), u hỗn hợp phổ biến nhất ở độ tuổi 30-40 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 49, với 64,5% bệnh nhân trên 45 tuổi, chủ yếu là u ác tính Schmelzle và cộng sự (1996) cũng ghi nhận tuổi trung bình là 48 Tỷ lệ u thực sự ở tuyến mang tai hiện nay tăng lên do tình trạng vệ sinh răng miệng được cải thiện.
Tuổi trung bình của bệnh nhân u tuyến mang tai đang có xu hướng tăng lên, đồng thời số lượng các trường hợp u thực sự cũng ngày càng gia tăng.
4.1.3 Thời gian diễn biến lâm sàng
Thời gian diễn biến lâm sàng ở các nhóm bệnh nghiên cứu chủ yếu từ 1 đến 5 năm, chiếm 51,32%, trong khi khoảng thời gian dưới 1 năm cũng đáng chú ý Theo Hàn Thị Vân Thanh, thời gian trung bình là 66,76 tháng, trong khi Zbar ghi nhận 40,8 tháng cho u lành tính và 15,6 tháng cho u ác tính U tuyến mang tai, dù là ác tính, thường tiến triển chậm và bệnh chủ yếu tập trung tại chỗ Nhiều bệnh nhân thường chỉ đi khám khi triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng, dẫn đến biến dạng ở vùng cổ - mặt.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Tỷ lệ u phân bố bên phải và bên trái trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương, với 47,54% bên phải và 52,56% bên trái, phù hợp với nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh (50%) Kích thước khối u phổ biến nhất là 2 - 4 cm, chiếm 67,21%, trong khi kích thước nhỏ hơn 2 cm chỉ chiếm 18,03% Kích thước từ 4 - 6 cm chiếm 14,75%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương (71,9%) Theo Duroux, tỷ lệ u nhỏ hơn 2 cm là 26% và từ 2 - 4 cm chỉ 20%, trong khi Harison Linsky khẳng định kích thước khối u thường gặp từ 1 - 2 cm Sự khác biệt này cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường đến khám muộn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số u thường có mật độ chắc chiếm tỷ lệ 86,89% (biểu đồ 3- 2) U có mật độ mềm chúng tôi gặp
Tỷ lệ u có kén dịch (nang) và u nang là 11,84%, với các đặc điểm khác của khối u như ranh giới rõ (59,02%) và di động dễ (57,37%) Không có trường hợp nào ghi nhận khít hàm, tê hoặc liệt dây thần kinh VII Những đặc điểm lâm sàng này đã được đề cập nhiều trong tài liệu liên quan Mặc dù là u lành, nhưng do tiến triển lâu và ít nang hóa, mật độ tổn thương vẫn đáng lưu ý.
U xuất hiện với tỷ lệ 36,36% ở bên phải và 63,64% ở bên trái, theo bảng 3-4 Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho thấy tỷ lệ này tương đương với kết quả của chúng tôi.
Kích thước khối u thường gặp là từ 2-4 cm, chiếm 45,45%, trong khi kích thước nhỏ hơn 2 cm cũng chiếm 45,45% Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Phương, tỷ lệ khối u có kích thước 2-4 cm là 72,72%, trong khi Hàn Thị Vân Thanh ghi nhận con số này là 36,4% Một nhận xét quan trọng từ David W cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ kích thước khối u giữa các nghiên cứu.
Theo Eisele [57], kích thước khối u lớn hơn thường liên quan đến tính ác tính cao hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm mật độ u chủ yếu là chắc, chiếm 90,91%, và không ghi nhận trường hợp nào có mật độ cứng Đặc điểm ranh giới u không rõ ràng chiếm 54,55%, trong khi đó, tỷ lệ u di động hạn chế hoặc không di động là 43,42% Những đặc điểm này cũng đã được đề cập trong nhiều tài liệu khác [5],[173],[42].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có biểu hiện khít hàm do cơ cắn bị xâm lấn (bảng 3-6) Ngoài ra, các triệu chứng như tê và liệt mặt cũng không xuất hiện trong nghiên cứu, trái ngược với báo cáo của một số tác giả khác như Nguyễn Minh Phương, người đã ghi nhận 18,2% trường hợp có triệu chứng này, và Hàn Thị Vân Thanh.
Tỷ lệ gặp u ác tính là 22,7%, có thể giải thích bởi số lượng trường hợp ít và u chưa xâm lấn vào cơ cắn Đến thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương dây thần kinh VII, cũng như không có triệu chứng tê hoặc liệt mặt xuất hiện.
Nổi hạch vùng là một dấu hiệu quan trọng liên quan đến khối u ác tính Nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận một trường hợp nổi hạch cổ trong 4 trường hợp u tổ chức liên kết.
Ung thư tuyến mang tai thường tiến triển chậm và có tỷ lệ di căn hạch thấp, chủ yếu đến các hạch như hạch góc hàm, hạch cảnh giữa và hạch sau tai Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có số lượng ca ung thư hạn chế, nên không đủ để phân tích sâu về vấn đề di căn hạch Về di căn xa, trong nghiên cứu này chưa ghi nhận trường hợp nào, nhưng theo David W Eisele, khoảng 2-4% u ác tính có khả năng di căn xa đến phổi, xương và não.
Nhiều tác giả, như Terry S Becker, cho rằng đặc điểm chính đáng nghi ngờ là sự phát triển nhanh của khối u, kết hợp với triệu chứng đau, tê, và liệt mặt ngoại vi, cũng như sự xuất hiện của hạch Một số khối u ác tính chỉ biểu hiện qua dấu hiệu liệt mặt ngoại vi gia tăng Việc chẩn đoán u ác tính chỉ có thể được xác định thông qua kết quả phẫu thuật hoặc sinh thiết.
4.2.3 Giá trị của lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chỉ cung cấp gợi ý về tính chất lành hoặc ác của khối u, đặc biệt là trong các trường hợp khối u ác tính giai đoạn muộn khi tổn thương đã lan sang tổ chức lân cận Bệnh lý tuyến nước bọt mang tai có thể gây nhầm lẫn với các tổn thương như viêm giả u hay viêm mạn xơ hóa Trong nghiên cứu 98 trường hợp được theo dõi lâm sàng là u, sau phẫu thuật có 76 trường hợp được xác nhận bằng chẩn đoán mô bệnh học, đạt độ chính xác 77,55%.
ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪ U B ỆNH LÝ GẶP TRONG NGHI ÊN C ỨU
Kết quả thống kê từ 76 trường hợp giải phẫu bệnh cho thấy, 61 trường hợp là u bã đậu lành tính (UBMLT) chiếm 80,26%, 11 trường hợp là u bã đậu ác tính (UBMAT) chiếm 14,47%, và 4 trường hợp là ung thư cổ tử cung (UTCLK) chiếm 5,25% Điều này cho thấy việc xác định nguồn gốc tế bào của khối u trước phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thường được xem là yếu tố tham khảo nhưng thực sự có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuật viên Kết quả giải phẫu bệnh lý là yếu tố quyết định cho chẩn đoán xác định.
Hình 4.1 Nguyễn Thị Ph (756-K0) - U tuyến đa hình HE x400
Nhiều tác giả nước ngoài như David W Eisele [57], Terry S Becker
Phương pháp CLVT không đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bản chất tế bào của khối u, nhưng có thể cung cấp gợi ý về tính chất lành tính hay ác tính của khối u thông qua việc phân tích các đặc điểm như cấu trúc, độ ngấm thuốc cản quang và ranh giới.
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy khả năng xuất hiện u lành tính thường cao hơn so với u ác tính Ralph Weissleder và các cộng sự đã chỉ ra điều này trong các công trình của họ.
Theo các nghiên cứu, tỷ lệ u lành tính dao động từ 66,3% đến 80%, trong khi tỷ lệ u ác tính từ 20% đến 33,7% Cụ thể, Foote FWJr và cộng sự ghi nhận tỷ lệ u lành tính là 66,3% và u ác tính là 33,7% Nguyễn Minh Phương cho thấy tỷ lệ u lành tính là 78% và 22% u ác tính, trong khi Hàn Thị Vân Thanh báo cáo tỷ lệ u lành tính là 71% và u ác tính là 29%.
Trong nghiên cứu, u tuyến đa hình là loại khối u lành tính phổ biến nhất, chiếm 47,4% Theo tác giả David W Eisele, tỷ lệ này lên tới 65% Nghiên cứu của Ralph Weissleder và cộng sự cũng đã chỉ ra tầm quan trọng của loại khối u này.
[130] thì tỷ lệ này là 70%
U tuyến lành đơn hình gặp 4 trường hợp chiếm 5,62% số u lành tính, số u Warthin (13 trường hợp), chiếm 17,1% Theo một số tác giả nước ngoài như
Terry S Becker (1996) [155] và David W Eisele và cộng sự (1996) [57] thì tỷ lệ gặp u warthin là 10 - 12%
Trong bệnh lý dạng khối tuyến mang tai, có một quy luật được gọi là “luật 80”, cho thấy khoảng 80% bệnh lý u tuyến nước bọt xuất phát từ tuyến mang tai, trong đó 80% là u thực sự và trong nhóm u thực sự, 80% là u lành tính Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ u lành tính lên đến xấp xỉ 80%, phù hợp với một số nghiên cứu trong nước và quốc tế Tuy nhiên, nhóm UTCLK chỉ có 4 bệnh nhân với 3 thể u, do mẫu nghiên cứu nhỏ với 76 bệnh nhân, nên tỷ lệ UTCLK có thể chưa có ý nghĩa thống kê rõ ràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp u ác tính chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến không biệt hoá và adenocarcinoma với 11 trường hợp, cùng với 1 trường hợp u lympho ác tính Kết quả này không hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của David W Eisele và cộng sự vào năm 1995, cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 15% trong tổng số u ác tính Sự khác biệt này có thể do số lượng trường hợp u ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
4.4 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT QUA KIM DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
Trong nghiên cứu sinh thiết 34 ca, có 33 ca được chẩn đoán rõ ràng, trong khi 1 ca không xác định do mẫu bệnh phẩm không đủ Trong tổng số, u lành tính chiếm ưu thế với 26/34 ca (tương đương 76,3%), trong đó chủ yếu là u tuyến đa hình với 18/34 ca, tiếp theo là u lympho tuyến nang với 4/34 ca, và còn lại là 1 ca u tế bào hạt cùng 1 ca u tổ chức liên kết (u xơ thần kinh xuất phát từ dây VII).
Hình 4.2: Nguyễn Thị S (926-K09) - Tổn thương lympho - biểu mô x400
U ác tính gặp trong nghiên cứu là 8/34 ca (20,7%) (theo bảng 3.41)
Trong số u ác tính, nhiều nhất là K biểu mô tuyến 3/34 ca; K biểu mô tuyến nang 2/34 ca; u lympho 2/34 ca và 1 ca K biểu mô nhày biểu bì
B ảng 4 1: K ết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Kết qủa giải phẫu bệnh sau mổ Nguồn gốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
K biểu mô nhày - biểu bì 1 2,94
So sánh Bảng 3.41 và Bảng 4-1 : số ca sinh thiết có kết quả rõ 33/34;
1/34 ca không rõ kết quả do sing thiết không đủ bệnh phẩm
Phù hợp chẩn đoán giữa kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 32/33 ca Không phù hợp 1/33 ca
4.4.1 Giá trị của phương pháp
Phương pháp chẩn đoán này có độ nhạy chung đạt 97% (32/33), với khả năng phân biệt tổn thương lành tính và ác tính, mang lại độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán lên đến 100%.
- Trong chẩn đoán các u ác tính, phương pháp có giá trị dự báo âm tính, giá trị sự báo dương tính là 100%.
Nếu kết quả trước phẫu thuật cho thấy tổn thương ác tính, kế hoạch can thiệp sẽ được điều chỉnh dựa trên mức độ xâm lấn Cần xác định mức độ chấp nhận cắt bỏ tổ chức và các biện pháp khắc phục như vi phẫu mạch máu, thần kinh, và tạo hình khuyết hổng để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Hai ca đau sau khi lấy bệnh phẩm và được dùng thêm giảm đau
4.4.3 Đặc điểm kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Trong nghiên cứu này, kết quả giải phẫu bệnh và sinh thiết cho thấy tỷ lệ u lành tính chiếm 73,52% (26/34), trong khi u ác tính chỉ chiếm 17,64% (6/34) Các nghiên cứu từ cả trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng khả năng phát hiện u lành tính cao hơn so với u ác tính.
Hình 4.3: Lương Xuân L (447-K09) - U tuyến TB ưa acid HE x400
According to Ralph Weissleder and colleagues, the incidence of benign tumors is 80%, while malignant tumors account for 20% In contrast, Foote FW Jr and associates report a benign tumor rate of 66.3% and a malignant rate of 33.7% Additionally, Nguyen Minh Phuong found that benign tumors comprised 78% of cases, with malignant tumors making up 22% Hàn Thị Vân Thanh reported a benign tumor rate of 71% and a malignant rate of 29%.
U tuyến đa hình là loại u lành tính phổ biến nhất, chiếm 18/26 ca (69,2%) Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của David W Eisele, cho thấy tỷ lệ u tuyến đa hình dao động từ 60% đến 70%, với riêng loại u này chiếm 65% Nghiên cứu của Ralph Weissleder và cộng sự cũng chỉ ra tỷ lệ này là 70%.
Hình 4.4: Trần Thị Thanh Ng (683-K09) - U tuyến đa hình x400
Trong nghiên cứu, số ca u lành tính còn lại chủ yếu là u Warthin, chiếm 4/34 ca (11,7%) Theo các tác giả quốc tế như Terry S Becker (1996) và David W Eisele cùng cộng sự (1996), tỷ lệ gặp u Warthin dao động từ 10 đến 12%.
Một ca u thần kinh xuất phát từ dây VII.
Hình 4.5: BN Phạm Kim Th (953-K09) - U Warthin HE x400
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư ác tính là 17,64% với 6/34 ca, trong đó ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm 50% (3/6 ca) Kết quả này không hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của David W Eisele và cộng sự (1995), cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến khoảng 15% trong các khối u ác tính Sự khác biệt này có thể do số lượng ca u ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
Hình 4.6: Nông Thanh Ph (BVK09-11297) Ung thư biểu mô biểu bì nhày độ thấp
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỐI U TUYẾN MANG TAI
U biểu mô lành tính Đối với khối u lành tính, đa số các trường hợp u nằm ở thùy nông
Trong nghiên cứu, 81,5% các trường hợp u xuất hiện ở thùy nông, trong khi 18,5% còn lại là u nằm ở thùy sâu Không có trường hợp nào u lành tính lớn xâm lấn cả hai thùy Qua siêu âm, kích thước u được xác định với 77,8% trường hợp có kích thước từ 2 – 4 cm, 11,1% có kích thước nhỏ hơn 2 cm và 11,1% có kích thước lớn hơn 4 cm.
Với u biểu mô lành tính, đa số các trường hợp có một khối u (86,2%)
Có 4 trường hợp phát hiện nhiều hơn 1 khối u , trong đó có 1 trường hợp là u tuyến đa hình tái phát, 2 trường hợp là u tuyến đa hình và 1 trường hợp u biểu mô ác tính Số lượng khối u đếm nhiều nhất là 8 khối u trong trường hợp u tuyến đa hình tái phát, chúng tôi cho rằng đây là trường hợp gieo rắc tế bào u trong lần phẫu thuật trước đó Theo Gritzmann [74], u nhiều khối thường gặp ở u tuyến lympho, u tuyến đa hình tái phát và u tế bào túi tuyến
Hình dạng khối u biểu mô lành tính phổ biến nhất là hình tròn, chiếm 59,2%, tiếp theo là hình múi với tỷ lệ 29,7% và hình bầu dục ít gặp nhất với 11,3%, tất cả đều có ranh giới rõ ràng 100% Trong số các u lành tính, u tuyến đa hình thường có hình múi (50%) và hình tròn (43,75%), trong khi hình bầu dục chỉ chiếm 6,25% Đối với u tuyến lympho, hình tròn chiếm 66,7% và hình bầu dục chiếm 33,3% Các khối u lành tính khác chủ yếu cũng có hình dạng tròn.
Nguyễn Gia Thức cho biết rằng u tuyến đa hình thường có hình múi (46,7%) và ranh giới rõ (80%), trong khi u tuyến lympho có hình bầu dục (66,7%) và u lành khác có hình dạng tròn với ranh giới đều rõ Nghiên cứu của Zajkowski cho thấy 55% u tuyến đa hình có hình múi và 40% u tuyến lympho có hình bầu dục Shimizu báo cáo rằng 91% u tuyến đa hình có hình múi và 77,3% có ranh giới rõ, trong khi u tuyến lympho và nang chủ yếu có hình bầu dục và ranh giới rõ Những đặc điểm này về hình dạng của u tuyến đa hình và u tuyến lympho đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu khác.
Mật độ âm của các u lành tính thường giảm, với 92,6% trường hợp ghi nhận đậm độ âm giảm, trong khi chỉ có một trường hợp tăng âm và một trường hợp trống âm Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Zaikowski, cho thấy tất cả các khối u tuyến đa hình và u tuyến lympho đều có đậm độ âm giảm Theo Shimizu, u tuyến lympho có đậm độ âm giảm khoảng 60%, trong khi u tuyến đa hình có tỷ lệ giảm lên đến 90,9%.
Cấu trúc âm đồng nhất xuất hiện trong 63% trường hợp u biểu mô lành tính, trong khi với u tuyến đa hình, tỷ lệ này là 75% cho cấu trúc âm đồng nhất và 25% cho cấu trúc âm không đồng nhất Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Martinoli và Bialek, cho thấy cấu trúc âm đồng nhất là đặc trưng của loại u này Nghiên cứu của Shimizu và cộng sự chỉ ra rằng 90,9% u tuyến đa hình có đặc điểm cấu trúc đồng nhất trên siêu âm Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy u tuyến đa hình có cấu trúc âm không đồng nhất.
U tuyến lympho có cấu trúc âm không đồng nhất chiếm 66,7% và 1 trường hợp có mật độ trống âm (16,7%), 1 trường hợp có mật độ tăng âm
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cấu trúc không đồng nhất đạt 81,8%, trong khi 54,5% trường hợp có hình ảnh vùng trống âm Theo Shimizu và cộng sự, 98,3% trường hợp u tuyến lympho xuất hiện các ổ trống âm trên siêu âm, được coi là đặc điểm đặc trưng với độ nhạy cao cho loại tổn thương này.
Hình 4.7 Ranh giới của khối u rõ trên siêu âm
Bn Nguyễn Mạnh C, 32 tuổi, u tuyến lympho
Cấu trúc của khối u trên siêu âm cho thấy u tuyến đa hình có 75% dạng đặc và 25% dạng hỗn hợp Trong khi đó, u tuyến lympho có 33,3% dạng dịch và 66,7% dạng hỗn hợp Các u lành tính khác chủ yếu có cấu trúc dạng đặc.
Nghiên cứu về sự phân bố mạch máu trong khối u cho thấy rằng các trường hợp u lành tính có ít sự tăng sinh mạch máu Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng có rất ít trường hợp đo được tín hiệu mạch Thêm vào đó, các nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng u biểu mô lành tính thường ít có tín hiệu mạch tăng lên.
Khối u biểu mô ác tính thường xuất hiện chủ yếu ở thùy nông, với 5/6 trường hợp được ghi nhận Trường hợp còn lại thường nằm ở thùy sâu và có xu hướng xâm lấn toàn bộ tuyến Khoảng 50% các u biểu mô ác tính (UBMAT) có kích thước lớn hơn 2 cm, trong khi 33,3% có kích thước vượt quá 4 cm.
Khối u trong tuyến thường chỉ có một khối duy nhất, với hình dạng đa dạng như hình tròn, bầu dục hoặc hình múi Tất cả các trường hợp đều có đặc điểm là ranh giới không rõ ràng.
Các khối u ác tính thường có mật độ giảm âm (66,6%) và cấu trúc không đồng nhất (66,7%) Đặc biệt, 66,7% trường hợp cho thấy cấu trúc dạng hỗn hợp đặc lẫn dịch Những kết quả này phù hợp với hình ảnh đại thể của các khối u ác tính, thường có tổ chức đặc và các vùng hoại tử.
Theo Shimizu và cộng sự [146], khối u ác tính có giới hạn không rõ
Các khối u ác tính thường chiếm 50% và có hình dạng múi lên đến 28,6% Đặc điểm của chúng bao gồm đậm độ âm giảm 85,7% và không đồng nhất 71,4% Ngoài ra, siêu âm cho thấy ranh giới không rõ và cấu trúc giảm âm không đồng nhất, điều này đã được ghi nhận trong y văn.
Hình 4.8 Ranh giới khối u không rõ
Bn Nông Thanh P, 17 tuổi, ung thư biểu mô nhày dạng biểu bì
Phân bố mạch máu không phải là đặc trưng bệnh lý của các u tuyến nước bọt ác tính, và việc sử dụng siêu âm Doppler không đủ để phân biệt u tuyến nước bọt lành tính và ác tính Tuy nhiên, nghiên cứu của Schick và cộng sự cùng với Bradley cho thấy rằng sự tăng cường phân bố mạch máu có thể làm gia tăng nghi ngờ về khả năng u ác tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận sự tăng tín hiệu mạch ở 1 trong 5 trường hợp u biểu mô ác tính.
4.6 ĐỐI CHIẾU GIỮA SI ÊU ÂM VÀ PH ẪU THUẬT
Việc so sánh giữa siêu âm và phẫu thuật không mang lại nhiều ý nghĩa, bởi siêu âm cung cấp kết quả khách quan giống như phương pháp đánh giá hình ảnh khối u bằng CLVT Trong khi đó, đánh giá hình thái khối u của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật lại mang tính chủ quan.
ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TR ÊN CLVT U TUY ẾN NƯỚC BỌT MANG TAI V ỚI MÔ T Ả TRONG MỔ
Việc xác định hình thái cấu trúc khối u và mức độ tổn thương trước mổ là rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên Tuy nhiên, nhận định về hình thái học khối u của phẫu thuật viên có tính chủ quan, trong khi CLVT cung cấp hình ảnh khách quan và chính xác Do đó, tỷ lệ phù hợp giữa mô tả đặc điểm hình thái, cấu trúc khối u và khối viêm từ CLVT và phẫu thuật chỉ mang tính tham khảo và không có nhiều ý nghĩa trong việc đối chiếu.
Đặc điểm vị trí: Phù hợp 74/76 trường hợp (97,4%)
Ranh giới: Phù hợp 72/76trường hợp (94,7%).
Kích thước: Phù hợp 70/76 trường hợp (92,1%).
Cấu trúc: Phù hợp 75/76 trường hợp (98,7%).
Chèn ép, xâm lấn: Phù hợp 76/76 trường hợp (100,0%)
Hạch có tỷ lệ phù hợp 100,0% với 76/76 trường hợp Mặc dù hầu hết mô tả của CLVT tương đồng với ghi nhận của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật, vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ không phù hợp Điều này có thể được lý giải bởi sự khác biệt giữa ghi nhận khách quan của CLVT và ghi nhận chủ quan của phẫu thuật viên về các đặc điểm hình thái cấu trúc của khối u.
Nhìn chung, theo một số tác giả nước ngoài như Mehnet Koyunku,
Theo Toeman Sesen (2003), CLVT là phương pháp hiệu quả để đánh giá cấu trúc và đặc điểm hình thái, cũng như mối tương quan giải phẫu định khu Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã sử dụng cả hai phương pháp CLVT và CHT, có đối chiếu với GPBL Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT và CHT gần như tương đương khi đánh giá vị trí và ranh giới.
Cả hai kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, CHT và CLVT, đều cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật Mặc dù CHT có ưu điểm trong việc đánh giá khối u từ nhiều góc độ và thông số khác nhau, nhưng nó lại bị hạn chế trong việc đánh giá mức độ vôi hóa so với CLVT.
ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRÊN CLVT VỚI GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ
U tuyến nước bọt mang tai thường có triệu chứng nghèo nàn, dẫn đến tỷ lệ phù hợp giữa xét nghiệm chọc hút tế bào và giải phẫu bệnh lý thấp, chỉ đạt 28,9% đối với u lành tính và 47,8% đối với u ác tính Điều này cũng đồng nghĩa với việc tỷ lệ dương tính giả của chọc hút tế bào là khá cao.
Không thể chẩn đoán chính xác tính chất mô bệnh học của ung thư chỉ qua CLVT và CHT; việc xác định cần phải thực hiện sinh thiết hoặc chọc hút kim nhỏ để tiến hành xét nghiệm mô bệnh học hoặc tế bào bệnh học Tuy nhiên, có thể đưa ra gợi ý về tính chất lành hoặc ác của khối u dựa vào một số đặc điểm khác biệt chính.
Theo tác giả Harrison Linsky và cộng sự [78] thì CLVT có hai giá trị lớn để giúp cho việc chẩn đoán phân biệt tính Lành - Ác:
+ Lành tính: hình ảnh vôi hóa loạn sản.
+ Ác tính: hình ảnh hoại tử trung tâm; bờ viền u không đều.
Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp chọc hút trong chẩn đoán nhằm phân biệt rõ ràng giữa tổn thương ác tính và lành tính trước khi tiến hành phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù hợp giữa gợi ý chẩn đoán của CLVT và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ về tính Lành - Ác đạt 93,4%, với 71 trên 76 trường hợp được xác định chính xác.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI
Điều trị phẫu thuật là phương pháp chính trong điều trị ung thư tuyến nước bọt, dựa trên các yếu tố như giai đoạn lâm sàng, kích thước và vị trí khối u, tình trạng xâm lấn, di căn hạch cổ, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân Đối với u lành tính, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 100%, nhưng với u tuyến đa hình, việc phẫu thuật có thể gặp khó khăn do các tua nhỏ dễ bị bỏ sót hoặc vị trí u ở thùy sâu Điều này có thể dẫn đến tổn thương dây VII, gây giảm chức năng hoặc liệt sau mổ.
Theo quan điểm điều trị hiện đại, không nhất thiết phải loại bỏ hoàn toàn tổn thương; thay vào đó, chỉ cần bóc tối đa có thể và sau đó áp dụng xạ trị tại chỗ để đạt được kết quả tương tự như phẫu thuật triệt để mà không làm tổn thương dây VII Đối với các loại ung thư có độ ác tính thấp như carcinoma biểu bì nhày độ thấp, carcinoma tuyến đa hình độ thấp, và khối u nhỏ dưới 4cm nằm ở thùy nông của tuyến, phẫu thuật đơn thuần đã cho thấy hiệu quả kiểm soát tại chỗ tốt.
Phương pháp phẫu thuật “bóc nhân” đơn thuần đã được áp dụng rộng rãi trong thập kỷ 30 của thế kỷ trước McFarland (1936) đã chỉ ra mối liên hệ giữa tỷ lệ tái phát của u tuyến đa hình sau phẫu thuật và kỹ thuật lấy nhân u đơn thuần Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp u tái phát, trong đó 3/36 trường hợp u tuyến đa hình tái phát sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 8,8%.
U tuyến lympho có thể tái phát dưới dạng u tuyến ác tính tế bào vảy biệt hoá cầu sừng Hình ảnh khối u tuyến đa hình tái phát cho thấy nhiều khối nhỏ, đặc trưng cho hiện tượng "bỏ sót" hoặc "gieo rắc" tổ chức u sau khi phẫu thuật bóc nhân u đơn thuần hoặc cắt u kèm theo một phần tuyến.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh từ CLVT và siêu âm, cùng với hình ảnh thu được trong phẫu thuật, cho thấy tất cả các trường hợp u tuyến đa hình tái phát đều có dạng đa khối, với một số trường hợp lên đến 8 khối Đây là đặc điểm điển hình của sự tái phát u tuyến đa hình.
Sau phẫu thuật bóc nhân u đơn thuần hoặc cắt u kèm một phần tuyến, có thể xảy ra tình trạng "bỏ sót" hoặc "gieo rắc" tổ chức u Nghiên cứu của Thackrey và Patey (1957) đã chỉ ra rằng vi thể vỏ khối u thường có nhiều chỗ khuyết thiếu, dẫn đến sự hình thành các ổ u nhỏ bên ngoài ổ u chính Điều này cho thấy tái phát và tình trạng mổ còn sót chủ yếu do các ổ u vi thể còn lại sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 75% trường hợp u tuyến đa hình được chỉ định phẫu thuật cắt u kèm theo bảo tồn toàn bộ tuyến nước bọt và dây thần kinh VII Trong khi đó, 22,2% trường hợp thực hiện cắt u kèm theo toàn bộ thuỳ nông Đối với các loại u tuyến lành tính khác nằm ở thuỳ nông, thường chỉ định cắt u đơn thuần, với 3/5 trường hợp là u lympho.
Tuyến ở thuỳ nông được chỉ định cắt u đơn thuần, trong khi 2/5 trường hợp yêu cầu cắt u kèm theo thuỳ nông Đối với chỉ định bóc u đơn thuần, chúng tôi tham khảo đặc điểm GPB cấu trúc vỏ của u, bao gồm loại u lympho, tuyến nang, và u tuyến đơn hình với vỏ tương đối dày, rõ và liên tục Lê Văn Sơn và cộng sự (2000) đã đề xuất cắt bỏ toàn bộ khối u kèm theo cắt bỏ từng phần hoặc toàn bộ tuyến, đồng thời bảo tồn dây thần kinh VII trong điều trị phẫu thuật u đa hình tuyến mang tai.
Phạm Hoàng Tuấn (2007) đã nghiên cứu 35 trường hợp u hỗn hợp tuyến mang tai tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia và đề nghị bảo tồn dây thần kinh VII trong phẫu thuật điều trị u đa hình tuyến mang tai Kết quả cho thấy, 74,29% trường hợp được chỉ định cắt u kèm toàn bộ tuyến, trong khi số còn lại cắt u kèm thuỳ nông Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn đạt 85,29%, trong khi 14,71% bệnh nhân gặp hội chứng Fray sau phẫu thuật trong vòng 2 năm Tác giả cũng đã tổng kết sau mổ để đánh giá giá trị của hoá mô miễn dịch khối u.
Nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh (2001) cho thấy phẫu thuật cắt u kèm theo toàn bộ tuyến mang tai chỉ chiếm 17,3%, trong đó 7,5% là các trường hợp phẫu thuật u lành tính và 40,9% là phẫu thuật u ác tính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp u lành tính và u ác tính có vị trí ở thuỳ sâu hoặc phát triển ở cả hai thuỳ đều được chỉ định cắt u kèm theo tuyến mang tai toàn phần, bảo tồn dây thần kinh mặt Đặc biệt, 9/11 trường hợp u ác tính và 10/19 trường hợp u tuyến đa hình phát triển trên thuỳ nông được ưu tiên phẫu thuật theo phương pháp Redon Trong số đó, 8/19 trường hợp u tuyến đa hình trên thuỳ nông được cắt bỏ kèm toàn bộ thuỳ nông Kỹ thuật bóc tách dây thần kinh từ gốc được áp dụng cho 73/76 trường hợp, chiếm 96,05%, trong khi 3/76 trường hợp nhỏ và rõ ràng về ranh giới được chỉ định bóc tách ngược Theo tác giả Phạm Hoàng Tuấn (2007), trong nghiên cứu 35 bệnh nhân u tuyến đa hình, 33/35 trường hợp (94,3%) được chỉ định bóc tách từ gốc dây thần kinh và cũng được cắt u cùng với bảo tồn dây thần kinh VII.
Phẫu thuật Redon cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII là phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả nhất cho khối u ở thùy sâu và các trường hợp ung thư tuyến mang tai.
Phẫu thuật cắt u và một phần tuyến hoặc cả thuỳ nông là giai đoạn 1 của phẫu thuật Redon, thường được áp dụng cho các khối u lành tính như u tuyến lympho và u nang tuyến Những khối u này thường nằm ở thùy nông, chủ yếu ở cực dưới tuyến mang tai hoặc cách xa diện bóc tách của dây thần kinh mặt.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật bóc tách u đơn thuần và cắt u kèm theo phần thuỳ nông tuyến chỉ được chỉ định trong một số trường hợp, với 9/76 trường hợp chủ yếu là u lành tính (11,8%) có hình ảnh rõ ràng về ranh giới, thường nằm ở thùy nông vùng ngoại vi, đặc biệt là ở cực dưới của tuyến mang tai Theo nghiên cứu của Lizuka và Ishikawa (1998), vị trí u được phân chia thành 4 vùng dựa trên giải phẫu thần kinh VII, từ đó xác định các phần cắt bỏ của thuỳ nông kèm theo tuyến tương ứng với vị trí khối u.
Nghiên cứu của O’Brien (2003) cho thấy rằng trong việc điều trị u lành tuyến mang tai, không cần thiết phải cắt bỏ hoàn toàn thuỳ nông mà chỉ cần cắt bỏ một phần Tác giả nhấn mạnh rằng phương pháp này có thể mang lại hiệu quả điều trị tốt mà không làm mất đi toàn bộ thuỳ.
“hạn chế” là phương pháp điều trị thực dụng và an toàn cho những thuỳ nông tuyến mang tai