Bài viết Áp dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u não vùng vận động trình bày kết quả áp dụng cộng hưởng từ khuyếch tán sức căng trong phẫu thuật u não vùng vận động tại bệnh viện Việt Đức từ 2020 - 2022.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ÁP DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN SỨC CĂNG TRONG PHẪU THUẬT U NÃO VÙNG VẬN ĐỘNG Dương Đại Hà1,2, Nguyễn Thành Tam1 TÓM TẮT 52 Mở đầu: Những khối u vùng vận động thách thức với nhà phẫu thuật thần kinh, không loại bỏ khối u mà phải bảo tồn chức thần kinh cho người bệnh DTI( Diffusion Tensor Imaging) kĩ thuật dựa cộng hưởng từ khuyếch tán tạo dựng hình ảnh bó sợ chất trắng, từ tạo tiền đề cho phẫu thuật viên thần kinh lập kế hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân có tổn thương vùng vỏ cách xác để giảm thiểu tổn thương di chứng thần kinh chức Mục tiêu: Kết áp dụng cộng hưởng từ khuyếch tán sức căng phẫu thuật u não vùng vận động bệnh viện Việt Đức từ 20202022 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt bệnh hồi cứu kết hợp tiến cứu 62 bệnh nhân có khối u trục vùng vận động phẫu thuật sử dụng DTI Kết quả: 62 bệnh nhân nghiên cứu bao gồm 32 nam 30 nữ với độ tuổi trung bình 37,82 + 16,69 Kết giải phẫu bệnh bao gồm: 85,5% u tế bào thần kinh đệm Glioma, 8,1% Carvenoma, 6,1% Metasta Tỷ lệ phục hồi lực hoàn toàn 5/5 tăng 9,68% so với trước mổ, thang Bộ môn ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội Khoa phẫu thuật thần kinh – Trung tâm PTTK - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Dương Đại Hà Email: duongdaiha@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 3.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 13.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 398 điểm Karnofsky tăng đáng kể mức tốt( 90-100) tăng 27,4% so với trước mổ Kết luận: Áp dụng DTI phẫu thuật u não vùng vận động mang lại hiệu bảo tồn chức thần kinh, cải thiện tốt kết sau phẫu thuật Từ khóa: Vi phẫu thuật, u tế bào thần kinh đệm, cộng hưởng từ khuếch tán sức căng, cộng hưởng từ khuếch tán bó sợi, định vị thần kinh mổ, bó tháp SUMMARY APPLICATION OF DIFFUSION TENSOR IMAGING FOR SURGERY OF TUMORS IN THE MOTOR AREA Background: Tumors in the motor area are always a challenge for neurosurgeons, not only to remove the tumor but also to preserve the patient's neurological function DTI (Diffusion Tensor Imaging) is a technique based on diffusion magnetic resonance that can demonstrate white matter bundles, thereby creating a premise for neurosurgeons to plan surgery for patients correct subcortical lesions to minimize functional neurologic damage and sequelae Objectives: Describe surgical outcomes of applying diffusion tensor imaging in intra-axial tumor surgery in motor area at Viet Duc University hospital from 2020-2022 Methods: A retrospective combined prospective series of 62 patients with intra-axial tumors in the motor area were operated on using DTI Results: 62 patients in the study including 32 men and 30 women with an average age of 37.82 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 + 16.69 Pathological results include: 85.5% Glioma glioma, 8.1% Carvenoma, 6.1% Metasta The rate of complete muscle recovery 5/5 increased by 9.68% compared to before surgery, Karnofsky score significantly increased good (90-100) increased 27.4% compared to before surgery Conclusion: Applying DTI in brain tumor surgery in the motor area is effective in preserving neurological function and improving postoperative outcomes Keywords: Microsurgery, glioma, diffusion tensor imaging I ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích phẫu thuật u não nói chung u não vùng vận động nói riêng lấy u tối đa bảo tồn chức thần kinh tránh suy giảm chức sau mổ Việc xác định ranh giới để cắt u tương đối khó u thần kinh đệm có tính chất thâm nhiễm lan tỏa, đặc biệt khối u nằm vùng chức năng, vùng vỏ não bó sợi chất trắng Cộng hưởng từ ngày phát triển giúp đánh giá tổ chức não với độ phân giải cao, với kỹ thuật chụp DTI (Diffusion Tensor Imaging) cho phép đánh giá vùng chất trắng vỏ cách sắc nét1 DTI kĩ thuật dựa cộng hưởng từ khuếch tán nhằm đánh giá tính chất hạn chế khuếch tán vỏ myelin sợi trục thần kinh với phân tử nước Từ tạo dựng hình ảnh bó sợi chất trắng Trong phương pháp chụp cộng hưởng từ DTI triển vọng ứng dụng nhiều phẫu thuật nghiên cứu đánh giá DTI trước mổ kết phẫu thuật cịn ít2–4 Yasargil phẫu thuật viên thần kinh tiên phong tiếp cận tổn thương chất trắng vỏ Từ dẫn đến kỷ nguyên phẫu thuật cắt bỏ tổn thương vùng vỏ khơng có dấu chân, với mục tiêu không để lại di chứng thần kinh chức cho người bệnh Ứng dụng thường dùng cộng hưởng từ DTI dựng hình bó sợi chất trắng cách trực quan, bước dựa hình ảnh khuếch tán, vùng chức bó chất trắng cần dựng hình đánh dấu Sau bó sợi mã hóa màu theo hướng chúng dựng hình khơng gian chiều Ngồi việc cung cấp hình ảnh giải phẫu não bó sợi, đồ mã hóa màu cịn cho biết thơng tin có ích dự đốn mơ bệnh học mối quan hệ bó sợi khối u Chúng thực lập kế hoạch trước mổ với hình ảnh cộng hưởng từ DTI sử dụng hệ thống định vị xác định bó sợi mổ để đảm bảo an toàn cho việc lấy u khơng làm tổn thương bó sợi thần kinh chức Ngồi chúng tơi tiến hành phân tích mối quan hệ mức độ tổn thương sợi trục DTI phân độ u, kết sức thang điểm KPS sau mổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu gồm 62 bệnh nhân chẩn đoán u não vùng vận động, chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2020 đến tháng 7/2022 Mức độ ác tính phân loại theo WHO 2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân chẩn đoán u não trục nằm cạnh hay nằm đường bó tháp - Bệnh nhân chụp DTI trước mổ - Bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng định vị thần kinh (Navigation) dựng hình khối u 399 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 dải chất trắng 3D mổ Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý mổ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu không liên hệ tái khám sau mổ - Bệnh nhân không lập kế hoạch trước mổ với cộng hưởng từ DT Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt bệnh hồi cứu kết hợp tiến cứu Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Quy trình phương pháp thu thập số liệu Thu nhập thông tin đặc điểm chung mẫu nghiên cữu bao gồm thông tin tuổi, giới Các thông tin đặc điểm lâm sàng bệnh nhân, sức điểm Karnoffsky trước phẫu thuật thời điểm viện tháng sau phẫu thuật Kết giải phẫu bệnh bệnh nhân theo phân độ WHO 2016 Tất bệnh nhân thu MRI não Hình ảnh có trọng số T1 T2 thực chuỗi bổ sung FLAIR, DWI ADC Xung T1w có cản từ chụp DTI sau thực để lập kế hoạch trước phẫu thuật dựng hình bó tháp Cuộc phẫu thuật sau thực theo thơng tin MRI DTI thu Phân tích hình ảnh cộng hưởng từ bó tháp: đánh giá mức độ tổn thương bó tháp trước phẫu thuật: Bình thường, đè đẩy, thâm nhiễm phá huỷ Tổn thương đè đẩy không thay đổi tín hiệu đồ bất đẳng hướng (màu đỏ) đồ định hướng (không thay đổi màu sắc), thay đổi vị trí bó sợi; thâm nhiễm giảm tín hiệu đồ bất đẳng hướng (nhạt màu nhiều) đồ định hướng (sẫm màu nhiều); phá huỷ khơng quan sát thấy tín hiếu sợi trục đồ bất đẳng hướng đồ định hướng Hình 6: Giải phẫu bó tháp đồ định hướng A: Mặt phẳng trán: Bó tháp màu xanh dương vị trí vành tia (mũi tên trắng), đoạn trung tâm bán bầu dục (mũi tên đỏ), đoạn bao (mũi tên vàng) 400 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Kiểm tra thần kinh chi tiết sau phẫu thuật chụp lại cộng hưởng từ thực để đánh giá mức độ cắt bỏ ghi nhận biến chứng phẫu thuật có kết phục hồi thần kinh sau mổ Hình 7: Ứng dụng hệ thống định vị thần kinh (Neuronavigation) phim cộng hưởng từ khuếch tán (DTI) vi phẫu u não trục Xử lý số liệu: Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 23.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng u não vùng vận động Bảng 0.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Giá trị Phạm vi Cỡ mẫu 62 Tỷ lệ Nam/Nữ 1,07/1 Tuổi trung bình 37,8 5-71 Cơ lực trước mổ 4,26 ± 1,07 0-5 Điểm Karnofsky trước mổ 71,94 ±13,65 40-90 Nghiên cứu tuổi trung bình 37,8, bệnh nhân trẻ tuổi tuổi, bệnh nhân lớn tuổi 71 tuổi Nam nữ chiếm tỷ lệ 41,61% Cơ lực trung bình trước mổ 4,26 Điểm Karnofsky trước mổ trung bình 71,94 Bảng 0.2: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đối tượng nghiên cứu Đau đầu, Mờ mắt Yếu liệt Động kinh Tê bì Nói khó Khác buồn nơn N 43 29 26 7 % 69,4% 6,5% 46,8% 41,9% 11,3% 6,5% 12,2% Trong nghiên cứu chúng tơi, có 43 bệnh nhân có biểu đau đầu vào viện (69,4%), 29 bệnh nhân có yếu liệt vận động (46,8%), 26 bệnh nhân có biểu động kinh (41,9%), 11 bệnh nhân có suy giảm nhận thức (26,2%), bệnh nhân nói khó (6,5%) 401 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 3.2 Đặc điểm hình ảnh u não vùng vận động DTI Bảng 0.3: Vị trí bán cầu, giải phẫu bệnh Vị trí bán cầu P T Tổng Glioma 33(62,26%) 20 (37,74%) 53 Carvenoma Metastaes Tổng 38(61,3)% 24 (38,7%) 62 Bảng 0.4: Mối liên quan mô bệnh học hình ảnh tổn thương DTI Glioma Carvenoma Metastaes Tổng Cao Thấp Tiếp xúc Đè đẩy 11 12 24 Thâm nhiễm 11 16 Phá hủy 11 2 15 Tổng 33 20 62 Trên phim cộng hưởng từ khuếch tán sức căng, có trường hợp khơng có thương tổn bó tháp (14,52%), 24 trường hợp bó tháp bị đè đẩy (40,48%), 16 trường hợp thâm nhiễm bó tháp (38,7%) 15 trường hợp phá huỷ bó tháp (24,19%) Bảng 0.5: Mối liên quan tổn thương vận động lâm sàng hình ảnh tổn thương DTI Yếu/liệt (0-4/5) Không yếu (5/5) Tổng Tiếp xúc, đè đẩy 25 31 Thâm nhiễm, phá hủy 23 31 Tổng 29 33 62 Có trường hợp thiếu hụt vận động nhóm khối u tiếp xúc đè đẩy bó tháp, có tới 23 trường hợp thiếu hụt vận động nhóm bó tháp bị thâm nhiễm phá hủy Bảng 0.6: Mối liên quan mức độ lấy u phân loại u Tổn thương Lấy toàn u Lấy gần hết u Tổng U thần kinh đệm bậc thấp 23 10 33 U thần kinh đệm bậc cao 13 20 Cavernoma 5 U di não 2 Tổng 43 19 62 Tổng cộng có 43 trường hợp phẫu thuật lấy toàn u chiếm 69,35%, cavernoma u có tỷ lệ lấy tồn cao (100%), u thần kinh đệm bậc thấp (69,69%) Có 19 trường hợp lấy gần hết u (30,65%), u thần kinh đệm bậc cao chiếm tỷ lệ cao (35%) 402 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật bệnh nhân u não ứng dụng phim chụp cộng hưởng từ DTI Bảng 0.7: Mức độ cải thiện lực trước sau mổ Giảm/xấu Bảo tồn Cải thiện Tổng Điểm lực 11 38 13 62 Tỷ lệ 17,74% 61,29% 20,97% 100% Sau phẫu thuật, lực bảo tồn cải thiện chiếm tỷ lệ 82,26% Bảng 0.8: So sánh lực trước sau mổ Điểm lực Trước mổ Sau mổ P 4,26 ± 1.070 4,26 ± 1,100 1,000 So sánh trung bình điểm sức trước sau mổ với p= 1,000 > 0,05 Như điểm sức trước sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 0.9: So sánh điểm Karnofsky trước sau mổ Điểm Karnofsky Trước mổ Sau mổ P 71, 94 +- 13,65 76,94 +- 17,42 0,000 Điểm Karnofskly sau mổ cao với p= 0,000 < 0,05 Như điểm Karnofsky sau mổ cải thiện trước mổ có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% Bảng 0.10: Mối liên quan mức độ tổn thương bó tháp kết phẫu thuật Kết Bó tháp Tổng Xấu Không đổi Cải thiện Tiếp xúc Đè đẩy 13 30 Thâm nhiễm 13 Phá hủy 10 16 11 38 13 62 Tổng Phân tích mối liên quan kết cải thiện chức vận động sau phẫu thuật mức độ tổn thương bó tháp cho thấy mức độ tổn thương bó tháp có liên quan đến kết cải thiện chức với p< 0,05 IV BÀN LUẬN thiếu hụt chức thần kinh mức độ Nhìn chung, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng u não không đặc hiệu Các biểu gặp hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí, kích thước, tốc độ phát triển khối u Đau đầu, buồn nôn triệu chứng biểu tăng áp lực nội sọ Trong 62 bệnh nhân 403 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 có tới 46 bệnh nhân đau đầu vào viện Đây biểu thường thấy bệnh nhân u nội sọ, đặc biệt u thần kinh đệm, thường gây hiệu ứng choán chỗ phù não Có 29 bệnh nhân biểu yếu liệt vận động (46,8%), 26 bệnh nhân biểu động kinh (41,9%) tỷ lệ cao so với nghiên cứu Phạm Văn Hữu5 40,3% 16,9% đối tượng chọn mẫu vùng chức vận động khối u ảnh hưởng đến bó tháp (8,1%), bệnh nhân Metasta (6,1%) Khơng có trường hợp u lympho Theo nghiên cứu Ohgaki H6, u thần kinh đệm khối u nguyên phát thường gặp ước tính chiếm 70% u não Thêm vào cỡ mẫu nghiên cứu lấy khối u trục vùng vận động nên tỷ lệ glioma nghiên cứu có phần cao 85,5% Khi phân tích mối tương quan lực trước mổ mức độ tổn thương bó tháp DTI Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác gặp tần suất mờ mắt, rối loạn DTI, nhận thấy có trường hợp thiếu hụt vận động nhóm khối u tiếp ngôn ngữ (4,2%), rối loạn cảm giác Các triệu chứng thay đổi tri giác nặng hay hôn mê không ghi nhận nghiên cứu trường hợp mê hay tụt não thường định mổ cấp cứu giải áp không phẫu thuật chương trình có chuẩn bị phim DTI hệ thống định vị thần kinh hỗ trợ xúc đè đẩy bó tháp, có tới 23 trường hợp thiếu hụt vận động nhóm bó tháp bị thâm nhiễm phá hủy Từ quan sát trên, tiến hành kiểm định mối liên quan biểu lâm sàng tổn thương bó tháp phim chụp cộng hưởng từ, nhận thất mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p