BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ THỊ TƯ Tuổi 67 Giới Nữ Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ phường Thới Long ,quận Ô Môn, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 8h30ph ngày 30/08/2022 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do[.]
BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I HÀNH CHÁNH Họ tên: LÊ THỊ TƯ Tuổi: 67 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ:phường Thới Long ,quận Ơ Mơn, Cần Thơ Ngày vào viện: 8h30ph ngày 30/08/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau lưng Bệnh sử: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đứng nấu ăn đột ngột thấy đau điểm, cột sống, hai vùng thắt lưng, đau âm ỉ kéo dài sau lan theo mạn sườn hai bên, đau tăng bệnh nhân vận động, giảm nghỉ ngơi, đau không tăng lên vào ban đêm Bệnh nhân không sốt, không tê bì tay chân, tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân có xử trí thuốc giảm đau (khơng rõ loại) triệu chứng không giảm Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy đau lưng với tính chất trên, cường độ đau tăng lên, bệnh nhân lại đau nhiều, người nhà khơng xử trí đưa vào bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt - Đau cột sống ngực lưng lan mạn sườn bên - Tim - Phổi - Bụng mềm + DHST: HA: 120/60 mmHg, Mạch: 80 lần/ phút, Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/ phút Tình trạng tại: Bệnh tỉnh Khơng sốt Than đau thắt lưng Khơng tê bì chân Tiểu # 1200ml/ ngày Đi tiêu Tiền sử: 3.1 Bản thân: Nội khoa: bệnh nhân chẩn đốn lỗng xương bệnh viện Tâm Đức ( Tscore < -3,2, không rõ vị trí đo) cách tháng Khơng ghi nhận bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp, bệnh thận Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường Sản khoa: PARA 1001 , mãn kinh 22 năm Thói quen: Khơng tập thể dục Dinh dưỡng: Ít sử dụng cà phê; không rượu, bia, thuốc Ăn uống đầy đủ, đa dạng, không ăn chay - Sinh hoạt: làm công việc nội trợ, không làm công việc nặng - Mức sống: trung bình - Thuốc: chưa ghi nhận tiền sử dụng insulin, heparin, corticoid kéo dài 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng 4.1 Khám toàn trạng - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Thể trạng trung bình, BMI= 22,8 (CN: 55kg, CC: 155 cm) - Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Không phù - Dấu hiệu sinh tồn: HA: 120/60 mmHg Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút 4.2 Khám xương khớp Khám cột sống thắt lưng - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý, đoạn thắt lưng lệch sang trái - Khơng có vết thương, lổ dị, sưng đỏ - Các gai sống liên tục, ấn đau chói dọc đốt sống khối cạnh sống D10, L5, không lan xuống mông, đùi - Cơ cạnh sống co cứng, không sưng đỏ - Khám lasegue (-) bên, Valleix (-) - Không thực nghiệm pháp schober bệnh nhân cịn đau nhiều - Vận động gập ngửa, nghiêng trái - nghiêng phải, xoay phải - xoay trái hạn chế 4.3 Khám thần kinh Hệ vận động: - Khơng teo cơ, khơng phì đại cơ, không vận động bất thường - Trương lực bên - Sức cơ: lực gốc chi chi đều, chi chi bên nhau, 5/5 - Phản xạ: + Phản xạ gân cơ: chi chi bình thường + Phản xạ da bụng: đáp ứng tốt, bên + Babinski: âm tính bên Hệ cảm giác: - Cảm giác nông, sâu: chi chi bên bình thường - Khơng có rối loạn cảm giác vùng hội âm 4.3 Khám tuần hoàn - Diện trước tim cân đối, khơng có sẹo, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung địn trái, khơng rung miu - Nhịp tim tần số 86 lần/phút - Chi ấm, mạch quay, mạch mu chân rõ, bên 4.4 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ bên - Phổi khơng ran 4.5 Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột # 8lần/ phút - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ chạm 4.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện đau lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng cột sống: + Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý + Đau thắt lưng kiểu học (tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, không sưng nóng đỏ) + Ấn đau thắt lưng đốt sống định: D10, L5 + Hạn chế vận động cột sống thắt lưng - Khám nghiệm pháp: Lasegue (-) hai bên, Valleix (-) - Tiền sử: - Loãng xương nguyên phát mức độ nặng - Mãn kinh sớm 45 tuổi Chẩn đoán sơ Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng /Loãng xương nguyên phát mức độ nặng Chẩn đoán phân biệt: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L5 Biện luận lâm sàng - Nghĩ thối hóa cột sống thắt lưng bệnh nhân có triệu chứng đau lưng kiểu học, đau tăng vận động, giảm nằm nghỉ, ấn đau vùng cột sống thắt lưng, hạn chế vận động, khởi phát tiến triển từ từ,khơng có biểu tồn thân Nghĩ ngun phát bệnh nhân 67 tuổi, mãn kinh 22 năm, xuất muộn, tiến triển chậm Chưa ghi nhận biến chứng chèn ép thần kinh lâm sàng bệnh nhân triệu chứng rễ thần kinh tê dọc mặt sau đùi lan xuống cẳng chân, nghiệm pháp Lasegue âm tính Valleix âm tính - Thốt vị đĩa đệm nguyên nhân gây đau vùng cột sống thắt lưng nhiên bệnh nhân chưa ghi nhận yếu tố thúc đẩy sau khuân vác nặng hay vận động mạnh, khám lâm sàng khơng có biểu đau lan đến mơng, đùi cẳng chân (dọc theo đường dây thần kinh) khơng có triệu chứng tê, rối loạn cảm giác, nghiệm pháp Lasegue Valleix âm tính, nhiên khơng hồn tồn loại trừ chẩn đốn bệnh giai đoạn chưa có chèn ép rễ thần kinh không loại trừ khả có vị đĩa đệm kèm tình trạng thoái hoá cột sống Cần chụp MRI để chẩn đoán xác định Cận lâm sàng 9.1 Đề nghị CLS: Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: - X quang cột sống thắt lưng thẳng-nghiêng - Đo mật độ xương phương pháp DEXA vị trí cột sống thắt lưng cổ xương đùi - MRI cột sống thắt lưng Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Hố sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT - Điện giải đồ: Na+, K+, Cl9.2 Kết CLS có: ( chưa điền cơng thức máu, crp) - X quang phổi: chưa ghi nhận bất thường - X Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Trục lệch nhẹ sang trái Hình ảnh gai cột sống L3, L4 Xẹp thân đốt sống D10, L5 Trượt đốt sống L5 trước ¼ Đốt sống lõm mặt Xơ đặc xương sụn L5 => hình ảnh lỗng xương, thối hố - Cơng thức máu: ngày 03/09: SLBC 9.10^9/L Neutrophil 73% SLHC 3,04.10^9/L Hb 9,7g/dL Hct 28% MCV 91fl MCH 32pg SLTC 256.10^9/L => Bệnh nhân có thiếu máu mức độ nhẹ - Sinh hóa máu: Ure Creatinine Na+ K+ Cl– AST ALT eGFR 5.7 mmol/l 56 umol/L 141 mmol/l 3.3 mmol/l 108 mmol/l 23U/l 33 U/l 99,55 ml/p/1,73 m2 10 Chẩn đoán sau cùng: Thoái hoá cột sống thắt lưng D10-L5 nguyên phát giai đoạn theo Kellgren Lawrence chưa ghi nhận biến chứng/ Loãng xương nguyên phát mức độ nặng biến chứng gãy lún đốt sống D10,L5 11 Điều trị 11.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng: giảm đau theo bậc, giãn - Điều trị bản: chống huỷ xương, chậm tiến trình thối hố khớp, mục tiêu hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp - Điều trị hỗ trợ: hạn chế tác dụng phụ thuốc 11.2 Điều trị cụ thể Điều trị không dùng thuốc Hướng dẫn tư cho bệnh nhân, tập vận động nhẹ trì sức Thiết lập chế độ ăn phù hợp, bổ sung nhiều rau củ Duy trì cân nặng Điều trị dùng thuốc Acid zoledronic 5mg TTM Ultracet 37,5mg+325mg 01 viên x (u ) / 12h Meloxicam 7,5mg 1v x (u) 8h-16h Zonaxson 50mg 01 viên x (u) 8h-16h Omeprazole 20mg 01 viên x (u) 8h Caldihasan 1250/125 UI 1v x 8h - 16h 12 Tiên lượng ( chưa sửa) - Gần: trung bình bệnh nhân có đáp ứng điều trị, bệnh nhân tự xoay trở, ngồi dậy lại hạn chế - Xa: trung bình bệnh nhân nữ mãn kinh 22 năm , vận động, kèm theo bệnh nhân có hẹp khe khớp, gai xương xơ đặc xương sụn nên tái phát gây biến chứng nhiều 13 Dự phòng - Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị - Tái khám kiểm tra định kỳ (đo mật độ xương, theo dõi bệnh lý (tái khám xét nghiệm lại ure, creatinin sau tháng) - Ăn uống đầy đủ, bổ sung nhiều chất xơ - Tập vận động nhẹ, trì sức cơ, tránh té ngã - Tránh động tác mạnh đột ngột, hạn chế khuân vác vật nặng, hạn chế tư khom thường xuyên - Giữ thể trạng trung bình tránh béo phì, ăn nhiều rau xanh, hạn chế muối, đường, dầu mỡ - Phát sớm dị tật xương khớp để điều trị kịp thời ... Khám xương khớp Khám cột sống thắt lưng - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý, đoạn thắt lưng lệch sang trái - Khơng có vết thương, lổ dò, sưng đỏ - Các gai sống liên tục, ấn đau chói dọc đốt sống. .. tuổi Chẩn đoán sơ Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát chưa ghi nhận biến chứng /Loãng xương nguyên phát mức độ nặng Chẩn đoán phân biệt: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L5 Biện luận... L5 Biện luận lâm sàng - Nghĩ thối hóa cột sống thắt lưng bệnh nhân có triệu chứng đau lưng kiểu học, đau tăng vận động, giảm nằm nghỉ, ấn đau vùng cột sống thắt lưng, hạn chế vận động, khởi phát