BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN THỊ THẢNH Tuổi 69 Giới tính Nữ Nghề nghiệp hết tuổi lao động (trước làm ruộng) Địa chỉ ấp 5, thị trấn Nàng Mau, huyện Vị Thuỷ, tỉnh Hậu Giang Ngày g[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN THỊ THẢNH - Tuổi: 69 - Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước làm ruộng) - Địa chỉ: ấp 5, thị trấn Nàng Mau, huyện Vị Thuỷ, tỉnh Hậu Giang - Ngày vào viện: 8h45p ngày 15/06/2022 II Phần chuyên môn Lý vào viện: đau lưng Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, buổi sáng sau ngủ dậy, xoay người xuống giường bệnh nhân đột ngột đau dội vùng thắt lưng, đau liên tục lan xuống mông bên, tăng lên xoay trở, giảm đau nằm yên kèm theo tê từ thắt lưng lan xuống bàn chân bên Bệnh nhân ngủ được, ăn uống kèm, có buồn nơn kèm nơn ói khoảng 100ml thức ăn sau ăn, tiêu tiểu tự chủ Bệnh nhân người nhà cho uống thuốc giảm đau không rõ loại không giảm Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau với tính chất tương tự ngày tăng lại đau nên người nhà cho nhập viện BV ĐKTP Cần Thơ *Tình trạng lúc nhập viện: - Đau nhiều cột sống thắt lưng - Buồn nôn, nôn - DHST: M: 75l/p , t:37, HA: 130/90, NT: 19 *Diễn tiến bệnh phòng: 15-16/06/2022 - Còn đau nhiều cột sống thắt lưng, xoay trở khó khăn, khơng lại - Buồn nôn, giảm nôn - Ăn uống - Mất ngủ - Tiêu tiểu tự chủ *Tình trạng tại: - giảm đau cột sống thắt lưng ít, chưa lại - Ăn uống - Buồn nôn, nôn sau ăn khoảng 50ml - Mất ngủ - Tiêu tiểu tự chủ lần/ngày khoảng 1000ml Tiền sử 3.1 Tiền sử thân - Nội khoa: thoái hoá cột sống thắt lưng cách #1 năm chẩn đoán điều trị BV ĐKTPCT Không đồng ý thực y lệnh xin nhà Bệnh nhân tự chích thuốc giảm đau nhiều lần phịng khám tư (khơng rõ loại) Sau chích thấy giảm đau nhiều, ăn uống ngon miệng, sinh hoạt ngày tốt - Ngoại khoa: gãy đầu xương quay (T) điều trị bảo tồn cách #6 năm Gãy ⅓ ngồi xương địn (T) có phẫu thuật kết hợp xương cách khoảng #2 năm - Sản phụ khoa: mãn kinh năm 50 tuổi PARA: 3003 - Thói quen: ● Chế độ dinh dưỡng: ăn cơm đầy đủ thịt cá rau củ ● Vận động: hồi trẻ thường làm công việc nặng làm ruộng, khiêng đồ nặng Khoảng 6năm gần bệnh nhân làm việc, sinh hoạt nhẹ nhàng 3.2 Tiền sử gia đình: Có mẹ bị lỗng xương vào năm 65 tuổi 3.3 Dịch tể: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 8h ngày 17/06/2022 4.1 Khám toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng thừa cân (CN: 60kg, CC: 1,55m => BMI: 25 kg/m2) - Da niêm hồng, da mỏng có nhiều mảng bầm máu, mảng xạm da chi chít cẳng tay cẳng chân bên - Lơng tóc khơng dễ gãy rụng, móng cứng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Mặt tròn, ửng đỏ, bướu mỡ sau gáy, béo trung tâm, teo tứ chi - DHST: M: 80l/p, t: 37, HA: 110/80, NT: 18l/p 4.2 Khám xương khớp - Thần kinh - Khám cột sống + Mất đường cong sinh lý: đoạn cột sống D12-L4 vẹo sang (T) + Khơng sưng, nóng, đỏ, khơng u cục khối cạnh sống + Sờ không phát gai cột sống thắt lưng + Co cứng cạnh sống bên + Ấn đau dọc cột sống cạnh sống từ D12- L4 + Schober: không đo bệnh nhân đau không đứng dậy + Hạn chế động tác cúi ngửa, nghiêng bên Không thực nghiệm pháp chạm đất - Khám chi trên: + Biến dạng lệch trục cổ tay trái + Teo cẳng tay bên + Vận động không bị giới hạn + Sức 5/5 bên + Không điểm đau khu trú - Khám chi + Tê, dị cảm bàn chân + Không biến dạng chi + Không lệch trục + Teo cẳng chân bên + Không giới hạn vận động + Sức 4⅘5 bên + Không điểm đau khu trú + Bập bềnh khớp gối (-) + Dấu hiệu bào gỗ (+) - Khám thần kinh: + Định hướng thân, không gian thời gian + Không dấu thần kinh khu trú + Cổ mềm + Kernig (-), Brudzinski (-) 4.3 Khám tim mạch Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung địn trái Khơng ổ đập bất thường .Rung miu (-) Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi, tần số 80 lần/phút 4.4 Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung âm bên Rì rào phế nang êm diệu phế trường 4.5 Khám tiêu hóa Bụng cân đối, sẹo mổ ruột thừa cũ lành tốt Nhu động ruột 10l/2p Gõ Khơng có điểm đau khu trú 4.6 Khám thận tiết niệu Bụng cân đối Khơng có âm thổi động mạch thận Bập bềnh thận (-) 4.7 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 69 tuổi, vào viện đau lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng cột sống: + Đau cột sống thắt lưng kiểu học (đau đột ngột, liên tục, tăng vận động giảm nghỉ ngơi, đau nhiều sáng sớm) + Mất đường cong sinh lý: đoạn cột sống D12-L4 vẹo sang (T) + Co cứng cạnh sống bên + Ấn đau dọc cột sống cạnh sống từ D12- L4 + Hạn chế động tác cúi ngửa, nghiêng bên Không thực nghiệm pháp chạm đất - Triệu chứng chèn ép rễ thần kinh: + Đau từ thắt lưng lan xuống mơng bên kèm tê bì, dị cảm bàn chân - Kiểu hình Cushing: mặt trịn ửng đỏ, bướu mỡ sau gáy, béo trung tâm, teo tứ chi, da niêm hồng, da mỏng có nhiều mảng bầm máu, mảng sạm da chi chít cẳng tay cẳng chân bên - Triệu chứng suy thượng thận mạn: mệt mỏi,ăn uống kém, buồn nôn, nôn ( khoảng 50ml) - Tiền sử: + Nội khoa: thoái hoá cột sống thắt lưng cách #1 năm chẩn đoán điều trị BV ĐKTPCT + Ngoại khoa: gãy đầu xương quay (T) điều trị bảo tồn cách #6 năm Gãy ⅓ ngồi xương địn (T) có phẫu thuật kết hợp xương cách khoảng #2 năm Chẩn đoán - Chẩn đoán sơ bộ: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng D12-L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh bên - Theo dõi suy thượng thận mạn thuốc/ Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát biến chứng chèn ép rễ - Chẩn đoán phân biệt: Loãng xương nguyên phát biến chứng xẹp đốt sống-Suy thượng thận mạn thuốc/ Thoái hoá cột sống thắt lưng Biện luận chẩn đoán - Nghĩ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nguyên phát bệnh nhân có triệu chứng thắt lưng đau đột ngột dội sau thay đổi tư Biến chứng chèn ép rễ bệnh nhân đau lưng lan xuống mông tê chân - Nghĩ suy thượng thận mạn thuốc bệnh nhân có kiểu hình Cushing + triệu chứng suy thượng thận buồn nôn, nôn, mệt mỏi, ăn uống có tiền sử tiêm thuốc giảm đau nhiều lần bệnh viện tư nghĩ Corticoid - Nghĩ thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát bệnh nhân có tiền sử thối hố cột sống thắt lưng trước đó, có triệu chứng đau thắt lưng kiểu học, hạn chế vận động Nghĩ nguyên phát bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh, có hội chứng Cushing - Nghĩ lỗng xương bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử gãy xương gần đây, lâm sàng có đau vẹo cột sống sang (T), có YTNC mẹ bị lỗng xương năm 65 tuổi Nhưng chưa khẳng định nên cần chụp Xquang làm DXA để chẩn đoán phân biệt Đề nghị CLS - Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán + MRI cột sống thắt lưng + Bộ mỡ + Cortisol máu - Cận lâm sàng hỗ trợ: + Xquang cột sống thắt lưng + DXA + ECG + Siêu âm tim + Tổng phân tích nước tiểu + Acid uric - CLS thường quy: + Công thức máu + Glucose máu + X-quang ngực + Ure, creatinin, điện giải đồ + AST, ALT Kết cận lâm sàng * Cơng thức máu: - SLHC: 4.14 ×10*12/L - Hb: 131 g/L - Hct: 0.36 L/L - MCV: 86 fL - MCH: 32 pg - MCHC: 330 g/L - SLTC: 174×10*9 g/L - SLBC: 11.2×10*9/L - NEU: 74% Cơng thức máu giới hạn bình thường, bạch cầu bệnh nhân tăng nhẹ, NEU chiếm ưu thế, cần đánh giá thêm tình trạng viêm khớp kèm theo *Hóa sinh máu: - Ure: 9,4 mmol/l - Glucose: 6,7 mmol/l - Creatinin: 96 micromol/l Glucose mâu bệnh nhân tăng nhẹ, bệnh nhân chưa có tiền sử ĐTĐ, cần XN lại Glucose máu, tình trạng tăng Glucose BN sử dụng Corticoid - Na: 144 mmol/l - K: 4,0 mmol/l - Cl: 102 mmol/l - AST: 16 U/L - ALT: 21 U/L *X-Quang cột sống thắt lưng: + Thối hóa, vẹo cột sống thắt lưng + Xẹp đốt sống thắt lưng D12, L1, L4 * Siêu âm tuyến giáp: Theo dõi cường giáp * Siêu âm bụng: Nang thận 10 Chẩn đốn sau cùng: Lỗng xương ngun phát mức độ nặng biến chứng xẹp đốt sống D12- L1-L4 gây chèn ép rễ thần kinh bên - Thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát D12L4 giai đoạn theo Kellgren Lawrence - Theo dõi suy thượng thận mạn thuốc 11 Điều trị Nguyên tắc Cụ thể Điều trị triệu chứng - Giảm đau bậc - Giảm đau thần kinh - Giãn hỗ trợ Điều trị - Chống thối hóa, thay đổi tiến triển - Điều trị dự phịng lỗng xương Điều trị hỗ trợ - Dự phịng lỗng xương - Dự phòng biến chứng xhth corticoid - Điều trị triệu chứng thiếu corticoid - Điều trị Rối loạn lipid máu (bn có gan nhiễm mỡ) Điều trị khơng dùng thuốc Ultracet 01v x3 (u) 8h Gapapentin 300mg 01v x3 (u) 8h Eperison hydroclorid (Waisan) 50mg 01v x2 (u) 8h – 16h Diacerin 50mg 01v x2 (u) Alendronat 10mg 01v (u) 8h – 16h 8h trước ăn 30p Calci D Hasan (500mg/440UI) 02v (u) 8h Pantoprazole 40mg 01v (u) 8h trước ăn 30p Methyl Prednisolon 4mg 01v (u) 8h Atorvastatin 20mg 01v (u) 16h - Đeo đai đốt sống, hướng dẫn tư cho bệnh nhân (không khuân vác nặng, không cúi người, xoay trở nhẹ nhàng…), tập di chuyển - Dinh dưỡng đầy đủ, giảm cân (giảm calo), hạn chế dầu mỡ, nhiều rau 12.Tiên lượng a Gần: Trung bình - Lâm sàng bệnh nhân có cải thiện hạn chế, hạn ch ế v ận đ ộng nhiều - Khả can thiệp ngoại khoa cịn bỏ ngỏ ch ưa có đ ủ c ận lâm sàng Nguy mắc bệnh bệnh viện cao nằm viện lâu - Bệnh nhân có bệnh kèm theo (trong Hội chứng Cushing thu ốc gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhiều yếu tố nguy tim mạch) b Xa: Nặng - Bệnh nhân lớn tuổi, loãng xương nặng - Đã có nhiều tác dụng phụ corticoid - Bệnh nhân có bệnh kèm theo (trong Hội chứng Cushing thu ốc gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhiều yếu tố nguy tim mạch) 13.Dự phòng c Dự phịng thối hóa cột sống thắt lưng - Tư vấn, hướng dẫn tư vận động cho bệnh nhân, tránh té ngã - Dinh dưỡng đầy đủ, hạn chế dầu mỡ, ăn nhiều rau xanh - Giảm cân, giảm calo - Tái khám kiểm tra đáp ứng điều trị, tác dụng phụ thuốc d Dự phòng loãng xương - Tái khám bổ sung calci D, kiểm tra đáp ứng điều trị tác dụng ph ụ thu ốc - Tiếp tục thay đổi thuốc điều trị dự phịng lỗng xương e Dự phịng bệnh lý, biến chứng kèm theo - HC Cushing: tái khám kiểm tra cortisol máu, d ự phòng tác d ụng ph ụ c corticoid (xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tăng đ ường huy ết, ph ụ thu ộc corticoid…) - Theo dõi Lipid máu định kì - Theo dõi bướu giáp (do bệnh nhân >60t, bướu giáp nhiều nhân không điều trị) - Tập vật lý trị liệu tăng khả vận động, phục hồi chức năng, tránh biến chứng teo … ... cột sống thắt lưng: + Thối hóa, vẹo cột sống thắt lưng + Xẹp đốt sống thắt lưng D12, L1, L4 * Siêu âm tuyến giáp: Theo dõi cường giáp * Siêu âm bụng: Nang thận 10 Chẩn đốn sau cùng: Lỗng xương. .. biệt: Loãng xương nguyên phát biến chứng xẹp đốt sống- Suy thượng thận mạn thuốc/ Thoái hoá cột sống thắt lưng Biện luận chẩn đoán - Nghĩ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nguyên phát bệnh nhân... 4.2 Khám xương khớp - Thần kinh - Khám cột sống + Mất đường cong sinh lý: đoạn cột sống D12-L4 vẹo sang (T) + Khơng sưng, nóng, đỏ, khơng u cục khối cạnh sống + Sờ không phát gai cột sống thắt