BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên VÕ VĂN BON Nam 59 tuổi 2 Nghề nghiệp hết tuổi lao động 3 Địa chỉ Thị xã Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau 4 Vào viện lúc 7 giờ 20 ngày 28/09/2022 II CHUYÊN MÔN[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: VÕ VĂN BON Nam 59 tuổi Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Địa chỉ: Thị xã Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau Vào viện lúc: 20 ngày 28/09/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau thắt lưng Bệnh sử Cách #2 tháng nhập viện, bệnh nhân té vệ sinh trơn trượt, té tư ngồi đập mông xuống đất, sau té bệnh nhận không đứng dậy người nhà đỡ lên nghỉ ngơi nhà, bệnh nhân than đau nhiều vùng thắt lưng khoảng phút, sau đó đau âm ỉ liên tục, đau không lan, giảm nghỉ ngơi, đau tăng vận động, tự uống thuốc giảm đau không rõ loại thuốc nam Trong tháng, đau với tính chất mức độ tăng dần, không ngồi dậy hay đứng được Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau thắt lưng liên tục tăng dần, uống thuốc không giảm => nhập viện ● Tình trạng lúc nhập viện - Mệt mỏi, thể trạng Cushing - Ăn uống - Đau nhiều vùng thắt lưng - DHST: + M: 138l/p + HA: 170/80mmhg + Nhịp thở: 24 l/p + Cân nặng: 62kg (1.67m) → BMI = 22.23 kg/m ● Diễn tiến bệnh phòng - Giảm buồn nơn - Ăn uống - Cịn đau thắt lưng dọc cột sống thắt lưng bên, hạn chế vận động - Nhiều mảng xuất huyết dưới da ● Tình trạng (7h30 04/10/2022) Than đau lưng nhiều, ăn uống Tiền sử a Bản thân ● Nội khoa - THA #23 năm HA tâm thu cao 180mmHg, HA tâm thu dễ chịu 130mmHg Đang điều trị Amlodipin viên uống ngày - Đái tháo đường type #5 năm, tiêm Insulin (Mixtard) cử/ngày, sáng 20UI, chiều 20UI và uống Sitagliptin/metformin 50/850 viên/ngày - Xuất huyết não nhập viện lần # 20 năm, lần # 10 năm - Thiếu máu cục tim mạn tính - Di chứng ãy xương cợt sớng - Thói quen: Hút thuốc 23 gói.năm; ăn mặn; sử dụng th́c Nam #10 năm; hiện có dùng nhiều loại giảm đau không rõ loại ● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận b Gia đình: Chưa ghi nhận gia đình có bệnh lý lỗng xương Khám lâm sàng (7h30 04/10/2022) 4.1 Tổng trạng - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng - Da mỏng, nhiều mảng xuất huyết da - Mặt tròn mặt trăng - Bướu mỡ sau gáy - Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch: 90 lần/phút nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút 4.2 Khám xương khớp ● Chi - Khớp gối hai bên không sưng, khơng đỏ, khơng có sẹo mổ - Teo - Hai bên khớp gối khơng nóng, ấn khơng đau - Sức hai chi ⅗ - Hạn chế gấp - duỗi khớp gối ● Chi trên: - Teo - Sức chi 4/5 ● Cột sống thắt lưng - Không gù vẹo cột sống - Ấn đau cột sống L2,L3 - Lasegue (-) 4.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, khơng dấu mạch - Mỏm tim nằm ngang khoang liên sườn V đường trung địn (T) - Khơng rung miu, Harzer (-) - T1, T2 rõ 4.4 Khám hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, khơng có kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ đều bên - Rì rào phế nang êm dịu 4.5 Khám tiêu hóa - Bụng béo, có rạn da màu nâu, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột l/ph - Gõ - Bụng mềm gan lách sờ không chạm - Khơng có điểm đau khu trú 4.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam 59 tuổi, vào viện nơn ói, qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng xương khớp: đau cột sống thắt lưng kiểu học: đau âm ỉ liên tục, đau không lan, đau nhiều vận động, giảm nghỉ ngơi - Triệu chứng suy tuyến thượng thận: buồn nôn, nôn ói nhiều, đau bụng, chán ăn - Hội chứng cushing: mặt tròn mặt trăng, bướu mỡ sau gáy, béo bụng, có rạn da màu nâu, teo tay chân, da mỏng - Tiền sử: ĐTĐ type II, Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, xuất huyết não, di chứng gãy xương cợt sớng Chẩn đốn sơ Suy vỏ thượng thận mạn thứ phát thuốc /loãng xương nặng, Tăng huyết áp độ 3, nguy rất cao theo ESC 2018, ĐTĐ type II, bệnh tim thiếu máu cục bộ, di chứng tai biến mạch máu não lần, di chứng gãy xương cột sống Chẩn đoán phân biệt Viêm loét dày cấp / loãng xương Biện luận Nghĩ bn suy vỏ thượng thận thứ phát thuốc bn có HC cushing nghĩ sử dụng nhiều loại giảm đau không rõ loại có thể có corticoid Sau ngưng thuốc đột ngột, bn xuất triệu chứng buồn nôn, nơn ói nhiều đau bụng chán ăn Nghĩ có lỗng xương bn lớn tuổi, có thể sử dụng giảm đau chứa corticoid thời gian dài xuất HC cushing, tiền sử có di chứng gãy đớt sớng Cần đo mật độ xương để chẩn đốn xác định Chẩn đốn THA đợ theo ESC 2018 HA cao bn 180mmHg, HA dễ chịu 130mmHg, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có triệu chứng(bệnh tim thiếu máu cục bộ) và đái tháo đường chưa ghi nhân tổn thương quan đích → nguy rất cao theo ESC 2018 Cũng chưa loại trừ bn có viêm lt dày cấp, triệu chứng viêm dày gần giống với suy tuyến thượng thận bn có tiêu phân đen loét dày gây xuất huyết Đề nghị CLS và kết quả - Xquang khớp gối thẳng, nghiêng bên - - - Xquang cột sống thắt lưng Cortisol máu 8h Đo mật độ loãng xương phương pháp DEXA vị trí (cột sống, vùng hông) - CTM - Đông cầm máu - TPTNT - Chức gan thận - Điện giải đồ - Glucose máu - Xquang ngực thẳng - Siêu âm bụng Kết quả CLS ● Công thức máu: Bạch cầu: 25,3 x 10^9/L; Neutrophil: 22,5 (89,0%); Lymphocyte 1,2 (4.9%) → Tăng bạch cầu với neutrophil ưu thế Hồng cầu: 3,97 x 10^12/L Hb 11,9 g/dL → thiếu máu nhẹ; Hct 37,9% MCV 95,5 fL; MCH 30 pg; MCHC 31.4 g/dL; RDW 13,9 % Tiểu cầu: 250 x 10^9/L ● Sinh hóa máu 2+ Ca ion hóa: 1.14mmol/L Đường huyết mao mạch (3/10) 206 mg/dL HbA1c: 10% Cortisol máu buổi sáng (28/9): 1.0 mcg/dL ~ nmol/L → có tình trạng suy vỏ thượng thận ● Xquang ngực thẳng: Xơ hóa rải rác phổi ● Siêu âm bụng: Sỏi thận trái, dày thành bàng quang ● Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang tần số 119 l/p ● DXA: thiểu sản xương L1, L3, L4; loãng xương L2 ○ L1: T-score = -1.3 ○ L2: T-score = -2.8 ○ L3: T-score = -1.6 ○ L4: T-score = -1.7 L1 - L4: T-score = - 2.6 10 Chẩn đoán sau cùng Suy vỏ thượng thận mạn thứ phát thuốc/loãng xương nặng, Tăng huyết áp độ 3, nguy rất cao theo ESC 2018, ĐTĐ type II, bệnh tim thiếu máu cục bộ, di chứng tai biến mạch máu não lần, di chứng gãy xuong cột sống thắt lưng 11 Điều trị - Hormone thay - Hạ áp - Chống kết tập tiểu cầu, ACEI/ARB, statin - Insulin - Giảm đau - Ngừa loãng xương - Điều trị triệu chứng: Buồn nôn, nôn ói, đau bụng ● Điều trị cụ thể - Methylprednisolone 40mg lọ (TMC) 8h - Humalog 25/75 - (TDD) trước ăn 15 phút - Sáng: 20UI - Chiều: 20UI - Paracetamol 500mg viên x2 (uống) - Irbesartan 150mg viên (uống) 8h - Atorvastatin 10mg viên (uống) 20h - Clopidogrel 75mg viên (uống) 8h - Alendronate 70mg viên (uống) với nước nhiều lúc bụng đói không ăn sau uống 30 phút - (1 lần/1 tuần) - Caldihasan (CaCO3 1250mg/vit D3 1.25mg) viên (uống) 8h - Gelactive fort (nhôm hydroxyd 300m/Simethicone 30mg gói x (uống) 10h-18h 12 Tiên lượng - Gần: trung bình, bệnh nhân đáp ứng với điều trị,hạn chế lại vận động - Xa: Trung bình, bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh , có tiền sử sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau không rõ loại ( thuốc tây, thuốc nam), Tuy nhiên bệnh nhân có thái độ tích cực việc thay đổi chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt theo tư vấn bác sĩ 13 Dự phòng - Ăn uống đầy đủ chất, hạn chế ăn mặn, thức ăn - Theo dõi tình trạng chán ăn, nôn, buồn nôn, cân nặng - Hướng dẫn bệnh nhân dùng Canxi Vitamin D liên tục - Tránh hoạt động mạnh, tránh té ngã - Tập vật lý trị liệu - Tuân thủ điều trị, không ngưng corticoid đột ngột ... thẳng - Siêu âm bụng Kết quả CLS ● Công thức máu: Ba? ?ch cầu: 25,3 x 10^9/L; Neutrophil: 22,5 (89,0%); Lymphocyte 1,2 (4.9%) → Tăng ba? ?ch cầu với neutrophil ưu thế Hồng cầu: 3,97 x 10^12/L... HbA1c: 10% Cortisol máu buổi sáng (28/9): 1.0 mcg/dL ~ nmol/L → có tình trạng suy vỏ thượng thận ● Xquang ngực thẳng: Xơ hóa rải rác phổi ● Siêu âm bụng: Sỏi thận trái, dày thành ba? ?ng... biến mạch máu não lần, di chứng gãy xương cột sống Chẩn đoán phân biệt Viêm loét dày cấp / loãng xương Biện luận Nghĩ bn suy vỏ thượng thận thứ phát thuốc bn có HC cushing nghĩ sử dụng