BA Gout BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân TRẦN TẤN THÀNH Giới tính Nam Tuổi 53 Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Trường Thọ, xã Trường Long, huyện Phong Điền, Cần Thơ Ngày vào viện 13h14ph[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I II HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN TẤN THÀNH Giới tính:Nam Tuổi:53 Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Trường Thọ, xã Trường Long, huyện Phong Điền, Cần Thơ Ngày vào viện: 13h14ph 29-09-2022 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau cổ bàn chân (T) Bệnh sử: - Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thấy sưng nề, đỏ, ấm đau nhiều nốt mắt cá cổ chân (T) kèm chảy dịch trắng đục lượng ít, nên bệnh nhân tự ý nặn, sau nặn chảy dịch nên bệnh nhân đến khám bác sĩ tư Tại bệnh nhân làm tiểu phẫu nốt mắt cá bàn chân (T) cho thuốc nhà uống ngày Sau ngày bệnh nhân thấy đau sưng chảy dịch vị trí mổ nên khám lại bác sĩ tư Được làm tiểu phẫu lần tiếp tục cho thuốc uống ngày - Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy đau nhiều vết mổ, có chảy dịch đục màu trắng lượng ít, kèm sốt, mệt mỏi, không lại nên đến -> Nhập viện ĐKTWCT *Tình trạng lúc nhập viện: - Sốt 39°C - Than đau nhức khớp cổ chân, khớp gối bên, không lại - Vết mổ tophi vùng mắt cá ngồi chân (T) rỉ dịch trắng đục *Diễn biến bệnh phòng - 30/09: (N1 bệnh): bệnh ăn uống ít, tiểu ít, đau vết loét cổ chân (T), vết loét rỉ dịch mủ đục trắng đục, hết sốt, không lại - 01/10 - 02/10: (N2 + N3 bệnh): ăn uống khá, giảm đau cổ chân (T), khơng lại *Tình trạng tại: - Ăn uống - Giảm đau cổ chân (T) - Đi lại Tiền sử: a Bản thân: - Nội khoa: + Bệnh nhân bắt đầu thấy nốt màu trắng đục khớp khoảng năm trước, không khám + THA: cách 15 năm, chẩn đốn bệnh viện Ơ Mơn, HA tâm thu cao 220mmHg, điều trị không điều trị liên tục + Nhồi máu não: cách năm chẩn đoán bv ĐKTƯCT, điều trị ngày, sau nhà khơng uống thuốc thêm - Ngoại khoa: - Thói quen: + Thường xuyên Uống rượu nhiều, lần/tuần, lần khoảng 500ml 30 năm +Ăn uống: thường ăn tạng động vật (heo, gà), không kiêng thức ăn + Sinh hoạt vận động: bệnh nhân thường xuyên lại nhiều, làm việc nặng b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 18h 3/10/2022 4.1 Tổng trạng - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm nhợt - Môi khô, lưỡi dơ - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút - BMI: 18,5 (CC: 1,68 m ; CN: 52 kg) => Thể trạng gầy 4.2 Khám - xương - khớp 4.2.1 Khám chi trên: - Chi cân đối, hai bên, không lệch trục - Sưng khớp bàn ngón bên - Nốt Tophi: ngón tay bên 1x2cm, khuỷu tay (P) 4x5cm, có hạt màu trắng, khơng di động, mật độ chắc, khơng nóng, khơng đau - Sờ chi ấm, không đau - Cơ lực chi, gốc chi bên, sức 4/5 - Barre chi yếu bên (P) 4.2.2 Khám chi - Chi teo cơ, biến dạng bàn chân khớp gối với nốt có hạt màu trắng, chắc, khơng di động, khơng nóng, khơng đau, vùng da bàn chân mỏng, ửng đỏ - Vết mổ mắt cá bàn chân (T) hình trịn d=5cm, sâu #1cm đáy rỉ dịch đục - Các nốt tophi mắt cá bên (P) 2x2cm, quanh khớp gối bên 3x4cm, nốt chắc, khơng di động , khơng nóng, khơng đau - Sờ chi ấm - Sức chân (P) ⅘, sức chân (T) 5/5 - Lasegue(-) 4.2.3 Khám cột sống thắt lưng - Cột sống không biến dạng, cong theo đường cong sinh lý, không sẹo mổ cũ, không u cục - Cơ cạnh sống không sưng, không đỏ - Ấn không đau dọc cột sống cạnh sống - Lasegue (-), 4.3 Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ - Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái 4.4 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ bên - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.5 Khám tiêu hóa - Bụng bè, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột 15 lần/phút - Gõ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm 4.6 Khám thần kinh - Không run giật nhãn cầu - Dấu Babinski (-) - Ấn dọc theo rễ thần kinh tọa không đau 4.7 Khám thận - tiết niệu - Hố thắt lưng cân xứng, bên, không sẹo mổ cũ - Bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-) - Không âm thổi ĐM thận 4.8 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 53T, vào viện lý đau bàn chân (T) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt 39•C, mơi khơ, lưỡi dơ - Triệu chứng - xương - khớp: ● Đau kiểu viêm: sưng đỏ đau mắt cá chân (T) ● Nốt tophi vị trí: khuỷu tay phải, khớp bàn ngón tay, quanh khớp gối, khớp cổ chân, bàn ngón chân ● Teo chi bên, Sức chân (P) ⅘, sức chân (T) 5/5 -Tiền sử: + THA 15 năm, HA cao 220 mmHg, điều trị không liên tục + Bệnh nhân bắt đầu thấy nốt màu trắng đục khớp khoảng năm trước, không khám + Nhồi máu não: cách năm chẩn đốn bv ĐKTƯCT -Thói quen: + Thường xun Uống rượu nhiều, lần/tuần, lần khoảng 500ml 30 năm +Ăn uống: thường ăn tạng động vật (heo, gà), không kiêng thức ăn + Sinh hoạt vận động: bệnh nhân thường xuyên lại nhiều, làm việc nặng Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm khớp gout mạn nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 + Nhiễm trùng vết mổ + Tăng huyết độ theo JNC VII/ Nhồi máu não cũ Chẩn đoán phân biệt: Biện luận - Nghĩ đợt cấp viêm khớp gout bệnh nhân có đau kiểu viêm vị trí mắt cá ngồi chân (T), hạn chế vận động - Nghĩ gout mạn bệnh nhân xuất nốt màu trắng đục khớp khoảng năm trước, khơng khám Có yếu tố thuận lợi bệnh nhân nam tuổi trung niên uống nhiều rượu, lao động nặng - Theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 bệnh nhân có sưng đau khớp cổ chân (T),có nốt màu trắng đục mắt cá ngồi chân (T) vỡ ra, sau bệnh nhân nặn thấy dịch màu trắng đục chảy nghĩ nốt tophi vỡ Thỏa tiêu chẩn bước - Nghĩ nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm vết mổ rỉ dịch trắng đục lượng - THA độ theo JNC VII bệnh nhân có HA tâm thu cao 220 mmHg Đề nghị cận lâm sàng kết ● CLS hỗ trợ chẩn đoán: - Xét nghiệm Acid uric máu - Xquang cổ bàn chân (T) - Nuôi cấy định danh vi khuẩn dịch vết loét - CRP ● CLS hỗ trợ điều trị: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Hoá sinh máu: Ure, creatinin, AST, ALT, Glucose - Điện giải đồ: Na+ , K+, Cl- X-quang ngực thẳng - Điện tim thường - Bilan lipid máu - Tổng phân tích nước tiểu: urid niệu - Protid, Albumin - Siêu âm bụng ● Kết - CRP (29/9): 11.2 mg/dl - Acid uric: 514 umol/l - Xquang cổ bàn chân: thoái hoá cổ chân (T) - CTM: + HC: 2,47 * 10^12/l + Hb: 7,6 g/dl + BC: 8,53 * 10^9/l 10 Điều trị: *Hướng điều trị - Điều trị triệu chứng: khống chế Gout cấp, kháng sinh - Giảm đau trì mức a.uric máu mục tiêu (