Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu não trên lều 1

1 Đặt vấn đề Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) bệnh phổ biến giới, vấn đề lớn y học Tai biến mạch máu nÃo đứng hàng thứ ba sau ung th bƯnh tim m¹ch Theo Tỉ chøc Y TÕ ThÕ Giíi (TCYTTG) năm 2005 giới có khoảng 5,7 triệu ngời tử vong tai biến mạch máu nÃo Tai biến mạch máu nÃo bệnh nhiều nguyên nhân khác gây tử vong để lại di chứng nặng nề, đặc biệt di chứng vận động Các di chứng TBMMN gánh nặng không cho ngời bệnh, gia đình mà gánh nặng cho toàn xà hội [ 7],[22] TBMMN nguyên nhân quan trọng gây nhiều di chứng tàn phế cho ngời bệnh Có gần 1/3 đến 2/3 ngời bệnh sống sót sau tai biÕn, mang di chøng vÜnh viÔn [42] Theo Gresham 17% ngời bệnh mắc TBMMN có từ hai loại di chứng trở lên, 62% giảm hoạt động xà hội, 51% bị phụ thuộc chăm sóc, 38% giảm khả giao tiếp [27] Trong theo Hackett có 61% số ngời bệnh để lại di chứng số ngời bệnh mắc TBMMN [30] Ngày với sù tiÕn bé cđa khoa häc kü tht cïng víi phơng tiện chẩn đoán điều trị đại tỷ lệ tử vong TBMMN ngày giảm số ngời bị di chứng tàn tật TBMMN tăng lên [6] Mức độ ảnh hởng TBMMN đến kinh tế quốc gia lớn Theo Feighenson năm Hoa Kỳ ®Õn tû ®« la Mü cho TBMMN, tỉng chi phí cho điều trị PHCN lên hàng chục tỷ đô la Do PHCN vấn đề cấp thiết TBMMN nhằm làm giảm tối đa di chứng nâng cao chất lợng sống cho ngêi tµn tËt Bµn tay ngêi lµ công cụ,2là phơng tiện hoạt động tinh vi khéo lÐo Cïng víi khèi ãc, bµn tay ngêi lµm nên cải vật chất cho xà hội TBMMN để lại nhiều di chứng di chứng vận động, đặc biệt quan trọng chức vận động bàn tay ảnh hởng đến suất lao động, đến thu nhập xà hội, đến khả tự chăm sóc ngời bệnh Có nhiều tác giả giới đà nghiên cứu PHCN vận động với nhiều phơng pháp kỹ thuật phục håi kh¸c ë ViƯt Nam cịng cã mét sè tác giả nghiên cứu phục hồi vận động cho bệnh nhân TBMMN nhng cha có nhiều đánh giá cách đầy đủ HĐTL Việc đánh giá cách đầy đủ vai trò HĐTL trình phục hồi chức vận động chi giúp có thêm phơng pháp nhằm làm giảm di chứng, cải thiện khả tự chăm sóc, nâng cao chất lợng sống cho ngời bị TBMMN, thực đề tài: Đánh giá kết hoạt động trị liệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân tai biến chảy máu nÃo lều với mục tiêu: Đánh giá kết PHCN vận động chi bệnh nhân đợc can thiệp HĐTL Bớc đầu tìm hiểu yếu tố ảnh hởng đến kết PHCN vận động chi 3 Chơng 41 Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan 1.1.1 Giải phẫu vùng lều [2] Vùng lều đợc giới hạn từ lều tiểu nÃo trở lên bao gồm gian nÃo hai bán cầu đại nÃo 1.1.1.1 Gian nÃo bao gồm: - Đồi thị nhân to nhân xám trung ơng, hai đồi thị cách buồng nÃo thất III - Tuyến tùng quan nhỏ nằm treo vào phần m¸i sau n·o thÊt III bëi nhiỊu cng - Vïng dới đồi treo vào dới đồi thị - Tuyến yên: gồm thuỳ trớc thuỳ sau Tuyến yên nằm hố yên sọ - NÃo thất III: hang nÃo nằm có hình phễu thông với nÃo thất bên lỗ gọi lỗ liên nÃo thất hay lỗ Monro 1.1.1.2 Bán cầu đại nÃo: Bán cầu đại nÃo khối hình trứng có đầu lớn phía sau nằm hang lớn hộp sọ đợc chia thành hai bán cầu nÃo phải trái đối xứng qua khe liên bán cầu Hai bán cầu đợc nối liền mặt gian nÃo Bán cầu đại nÃo gồm: - Thể vân gồm nhân đuôi nhân bèo - V nÃo bao quanh phủ lên bán cầu nÃo Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm thuỳ thái dơng - Các mép liên bán cầu tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng vỏ nÃo, làm chức phối hợp hai bán cầu - Chất trắng gồm trung tâm bán bầu dục bao - Các nÃo thất bên thông với nÃo thất III qua lỗ Monro Mỗi nÃo thất bên gồm có sừng trớc (sừng trán), sừng dới (sừng thái dơng) sừng sau (sừng chẫm) 1.1.2 Động mạch nuôi nÃo [2] NÃo đợc cung cấp hai hệ mạch: động mạch cảnh động mạch sống 1.1.2.1 Động mạch cảnh Động mạch cảnh đợc bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc thẳng lên từ phía bên tới lỗ động mạch sọ vào xoang hang, sau đợc phân nhánh tận quan trọng sau: động mạch nÃo giữa, động mạch nÃo trớc, động mạch mạc trớc động mạch thông sau Các động mạch tận động mạch cảnh tới máu cho nÃo bán cầu phân chia làm hai khu vực: khu vực sâu tới máu cho nhân xám khu vực nông tới máu cho áo khoác vỏ nÃo Trong nhánh tận động mạch cảnh trong, quan trọng động mạch nÃo động mạch nÃo trớc - Động mạch nÃo giữa: qua tam giác khứu giác, uốn quanh thuỳ đảo chạy phía sau vào rÃnh Sylvius Các nhánh sâu qua khoang rách trớc vào tới máu cho bao trong, thể vân phía trớc đồi thị Một số nhánh to nhánh khác đợc gọi động mạch Charcot động mạch chảy máu nÃo hay bị vỡ huyết áp tăng hay xơ cứng mạch gây chảy máu dội Các nhánh nông vỏ nÃo tới máu cho phần bên diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trớc trung tâm thấp, phần trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép bán cầu thuộc động mạch nÃo trớc) Có hai đến ba nhánh thái dơng tới cho diện bên thuỳ thái dơng Khi xuất chảy máu xâm phạm vỏ nÃo chất trắng kề dới, biểu bệnh cảnh lâm sàng với thất ngôn(nếu bán cầu nÃo u thế), liệt tay mặt rõ chân, giảm cảm giác mặt tay - Động mạch nÃo trớc: thoát từ động mạch cảnh, phía trớc sâu, động mạch nÃo trớc có nhánh động mạch Heubner bắt nguồn dới động mạch thông trớc tới máu cho phần trớc bao trong, phần đầu nhân đuôi nhân bèo nông, động mạch nÃo trớc tới cho mặt trong(liên bán cầu) vỏ nÃo thuỳ trán đỉnh Động mạch Heubner tới máu cho chất trắng dới diện Broca bên bán cầu u Do tổn thơng xâm phạm vùng gây liệt mặt tay kèm theo thất ngôn Khi tổn thơng chảy máu xâm phạm phần thuỳ trán xuất số phản xạ bệnh lý phản xạ nắm bên đối diện tợng khó doÃi chi ý muốn số động tác thụ động 1.1.2.2 Động mạch sống- - Động mạch sống - xuất phát từ động mạch dới đòn lên lỗ mỏm ngang sáu đốt sống cổ Khi lên động mạch uốn quanh sau khối bên đốt đội để chui vào lỗ chẩm, đến bờ thấp cầu nÃo hợp vào động mạch tên bên đối diện tạo thành động mạch thân - Động mạch thân tạo nối liền động mạch sống lng nằm phía trớc cầu nÃo, nằm hai dây thần kinh VI dới hai dây thần kinh III trên, đến bờ cầu nÃo chia đôi thành hai động mạch nÃo sau tới máu cho mặt dới thuỳ thái dơng, thuỳ chẩm, 2/3 sau đồi thị 1.1.3 Sinh lý vËn ®éng chi phèi chi [1],[12],[21] Mọi cử động tuỳ ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức vỏ nÃo đặc biệt HĐTL cho bệnh nhân bị TBMMN vai trò ý thức vô quan trọng, bệnh nhân bị ý thức tiến hành can thiệp hoạt động trị liệu đợc Mọi co không vỏ nÃo chi phối mà chịu kiểm soát trung tâm thấp (tuỷ sống, thân nÃo, nhân nền, tiểu nÃo), trung tâm đua tín hiệu đến cơ, Tuy nhiên số động tác nh động tác tinh tế ngón tay bàn tay vỏ nÃo có đờng trực tiếp đến tế bào thần kinh vận động sừng trớc tuỷ sống mà không qua trung tâm khác[21] 1.1.3.1 Vá n·o vËn ®éng[21] Vïng vËn ®éng cđa vá n·o nằm trớc rÃnh trung tâm, vùng đợc phân làm ba vùng nhỏ: vùng vận động sơ cấp, vùng tiền vận động vùng vận động bổ sung -Vùng vận động sơ cấp: vùng nằm trớc rÃnh trung tâm, vùng vận động bán cầu nÃo trái chi phối cử động nửa ngời bên phải ngợc lại vùng vẽ đợc biểu đồ hình phóng chiếu của vùng thể Cũng đồ phần thể có nhiều cử động phức tạp, tinh tế vùng đại diện vỏ nÃo lớn (có nửa diện tích vùng dành cho cử động bàn tay cho có liên quan đến nó) 9 Hình 1.1 Phân bố chi phối vận động chi vỏ nÃo[45] - Vùng trớc vận động: Vùng nằm phía trớc vùng vận động sơ cấp Các tín hiệu xuất phát từ vùng gây nên cử động nhóm thực động tác chuyên biệt nh tạo t vai cánh tay cho phù hợp với động tác bàn tay vùng có vùng cử động khéo léo bàn tay Tổn thơng vùng làm cho động tác bàn tay trở nên không đợc phối hợp mục ®Ých (motor apraxia) - Vïng vËn ®éng bæ sung: Vïng nằm phía trớc phía vùng trớc vận động Kích thích vùng thờng gây động tác nắm bàn tay đồng thời hai bàn tay Nói chung vùng hoạt động phối hợp với vùng trớc vận động để tạo t phần khác thể, làm cho kiểm soát cử động tinh tế bàn tay 1.1.3.2.Hội chứng bán cầu nÃo u1thế[21] Có ba vùng liên quan chặt chẽ với hoạt động trí tuệ: Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca vùng nhận thức chữ viết Gyrus angular ( hồi góc) Cả ba vùng có đặc điểm chung phát triển bên bán cầu rộng hẳn bên Bên phát triển rộng gọi bán cầu u Chừng 95% số ngời thuận tay phải bán cầu trái u bó tháp bắt chéo nên vỏ nÃo bên trái điều khiển tay phải Còn lại 5% hai bán cầu u nh gặp bán cầu phải u -Vùng Wernicke: nơi hợp ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn, nghe, sờ mó) Tổn thơng vùng bệnh nhân khả hiều lời nói khả hiểu chữ viết Các điều kiện gọi ngôn ngữ tức aphaxia +, Mất ngôn ngữ Wernicke rối loạn thờng tổn thơng huỷ hoại vùng (bên bán cầu u thế) Trờng hợp bệnh nhân nghe đợc lời nói nhắc lại đợc đọc nhìn thấy chữ, chép lại đợc nhng không nhận thức đợc, không nhận biết lời, chữ hàm ý +, Mất ngôn ngữ toàn thờng tổn thơng vùng Wernicke lan réng c¶ phÝa sau tíi Gyrus angular xuống phía dới phần thấp thuỳ thái dơng tới bờ rành Sylvius Trờng hợp thờng xa sút trí tuệ hầu nh hoàn toàn - Vùng Broca: Vùng Broca nằm phần vùng trớc trán phần vùng trớc vận động bán cầu nÃo trái 95% trờng hợp Vùng có chức tạo lời nói Tổn thơng vùng gây ngôn ngữ vận động tức bệnh nhân biết định nói nhng không điều khiển đợc hệ phát âm(dây âm, môi, lỡi) để phát lời nói mà phát đợc tiếng ú ... bị TBMMN, thực đề tài: Đánh giá kết hoạt động trị liệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân tai biến chảy máu nÃo lều với mục tiêu: Đánh giá kết PHCN vận động chi bệnh nhân đợc can thiệp HĐTL... trơng lực cơ, chi phối phản xạ thăng bằng, phản xạ t chỉnh 1. 2 Đại cơng chảy máu nÃo [9], [12 ] Chảy máu nÃo chi? ??m tỷ lệ 10 - 30% tai biến mạch máu nÃo 1. 2 .1 Định nghĩa Chảy máu nÃo xảy máu thoát khỏi... Các khớp chi t gấp, khép xoay trong, khớp chân 0ở2 t duỗi xoay Cơ cổ thân bên liệt co ngắn bên lành [22] 1. 4 Hoạt động trị liệu mục đích hoạt động trị liệu PHCN chi 1. 4 .1 Hoạt động trị liệu [3],