1 Đặt vấn đề Ung th đại trực tràng (trong 50% ung th trực tràng) bệnh hay gặp nớc phát triển Tần số mắc bệnh cao Bắc Mỹ, Tây Âu Tỷ lệ thấp Châu Phi, Châu số nớc Nam Mỹ, nhiên bệnh có xu hớng gia tăng nớc Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 ngời ung th đại trực tràng đợc chẩn đoán 15.000 ca tử vong ung th đại trùc trµng [141] Theo sè liƯu ghi nhËn cđa Tỉ chức y tế giới năm 2003, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ tỷ lệ mắc đứng hàng thứ tỷ lệ tử vong sau ung th phổi Ước tính năm giới có khoảng 572.100 ngời mắc bệnh ung th đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang [21], [27], [34] Tại Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ số bệnh ung th hay gặp, đứng hàng thứ ung th quan tiêu hoá sau ung th dày ung th gan Ghi nhËn ung th Hµ Néi (2002) cho thấy cộng đồng ngời Hà Nội tỷ lệ ung th trực tràng 13,1/100.000 [16], [18] Bệnh trở thành vấn đề lớn y tế cộng đồng, ngày đợc quan tâm [8], [11] Việc sàng lọc phát sớm ung th đại trực tràng đà đợc áp dụng nhiều nớc giới Tại Việt Nam, sàng lọc phát sớm ung th đại trực tràng nhiều hạn chế, cha có tính hệ thống, phơng tiện chẩn đoán cha đợc áp dụng rộng rÃi triệt để Nên đại đa số bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, khối u đà xâm lấn di hạch vùng [42], [58] Xây dựng chiến lợc điều trị ung th trực tràng phụ thuộc lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, phẫu thuật phơng pháp bản, hoá xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ Tuy nhiên vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn di hạch tiểu khung trớc phẫu thuật khó khăn Thăm khám trực tràng đánh giá đợc mức xâm lấn khối u đoạn thấp đoạn trực tràng Nội soi trực tràng ống cứng quan sát hình dạng khối u Phơng pháp điện quang khó đánh giá đợc mức xâm lấn ung th trực tràng Siêu âm nội trực tràng áp dụng cho khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng Nhằm đạt đợc hiệu cao điều trị, nhiều nớc giới đà áp dụng chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn di hạch ung th trực tràng đà mang lại kết tốt Qua chụp CT MRI, trờng hợp ung th trực tràng cha x©m lÊn tỉ chøc xung quanh, cha cã di hạch đợc phẫu thuật triệt căn, sau hoá xạ trị điều trị miễn dịch bổ trợ Những trờng hợp ung th đà xâm lấn tổ chức xung quanh, đà có di hạch chụp CT MRI đợc xạ trị trớc mổ, khối u sau xạ trị thờng thu nhỏ lại, chí chuyển giai đoạn bệnh đợc phẫu thuật triệt sau tiếp tục hoá xạ trị miễn dịch bổ trợ Chính nhờ có chụp CT MRI mà chiến lợc điều trị ung th trực tràng cho bệnh nhân đợc xây dựng hoàn thiện hơn, định điều trị xác hơn, mang lại hiệu điều trị cao, tiên lợng bệnh sáng sủa Tại Việt Nam chụp CT MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT cha sử dụng nhiều, cha đợc nghiên cứu để đánh giá cách hệ thống , tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị phơng pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ xác định mức xâm lấn ung th biểu mô trực tràng đợc phẫu thuật triệt căn" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá giá trị phơng pháp thăm trực tràng xác định mức xâm lấn ung th trực tràng Xác định giá trị phơng pháp chơp c¾t líp vi tÝnh, chơp céng hëng tõ đánh giá mức xâm lấn di hạch ung th trực tràng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình mắc bệnh ung th trực tràng 1.1.1 Trên giới Tại nớc phát triển, ung th đại trực tràng loại ung th phổ biến, đứng hàng thứ ung th ë nam sau ung th phỉi vµ thø nữ sau ung th vú, > 50% UTTT [18], [43] Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 ngời mắc ung th đại trực tràng Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT Mỹ đà tăng 19% Năm 2000, Mỹ có 36.400 trờng hợp UTTT mắc năm 2005 số tăng lên 40.340 [96], [105], [130] Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc hàng năm 25.000 ngời [77] Hàng năm số ngời mắc UTĐTT châu tăng lên từ 3-5% [59], [107] Tại Nhật Bản Singapore riêng thập niên 80 UTĐTT đà tăng khoảng lần Ngời ta cho nguyên nhân thói quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phơng Tây chế độ ăn chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt thịt đỏ [18], [43] Các nớc Đông Âu tỷ lệ mắc UTTT mức trung bình, thấp số nớc Nam Mỹ, Châu Phi, nhng bệnh lại có xu hớng gia tăng nớc [18], [43], [130] 1.1.2 Việt Nam Theo ghi nhËn ung th Hµ Néi 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc UTTT 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ 13,1/100.000 d©n [31], [38] Theo sè liƯu trung t©m ung bíu thµnh Hå ChÝ Minh 1990 - 1992, số 1506 trờng hợp bị ung th có 223 ca UTTT chiếm 14,8% [33] Năm 2000, ghi nhận ung th quần thể ngời Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ nam thứ nữ [31] Yếu tố gây ung th (tác nhân nhiễm trùng) hoá ADN MấtGiảm bền metyl vững AND đột biến hMSH2 MLH1bất thờng sửa chữa ADN Biểu mô tuyến bình thờng APC Biểu mô tăng sản U tuyến sớm RAS S U tuyÕn sSS trung gian DCC S U tuyÕn muén sSS Ung th P53 S sSS BiĨu ®å 1.1 Tû lƯ mắc ung th trực tràng số nớc Di giới (Tỷ lệ 100.000 dân ) * Nguån: TrÝch theo Faire J (1994) [ 141] 1.2 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn ruột đại tràng xích ma, từ đốt sống tới hậu môn gồm phần: - Phần phình để chứa phân gọi bóng trực tràng - Phần dới hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn [22] 1.2.1 Liên quan định khu - Mặt trớc: nam, phần phúc mạc liên quan với túi douglas mặt sau bàng quang Phần dới phúc mạc liên quan với mặt sau díi cđa bµng quang, tói tinh, èng dÉn tinh tuyến tiền liệt nữ, phần phúc mạc qua tói cïng douglas, liªn quan víi tư cung, tói cïng âm đạo sau, phần dới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xơng thành phần trớc xơng - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng nằm khoang đợc bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng Ung th thờng xâm lấn qua trùc trµng vµo tỉ chøc mì xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108] Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trực tràng * Nguồn: Trích theo Cohen, A.M Minsky B.D vµ Schilsky R.L (1997) [76] 1.2.2 Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer Charpy (1895), chụp mạch Thomson (1975), Pernaud E (1976) cho thÊy gåm bã m¹ch chÝnh [77] - Bó mạch trực tràng bó mạch quan trọng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dới chỗ chẽ 2, tới máu cho phần trực tràng cao trung bình - Bó mạch trực tràng hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, quan trọng, tham gia tới máu phần dới bóng trực tràng - Bó mạch trực tràng dới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tới máu cho ống hậu môn tròn Nhìn chung trực tràng đợc nuôi dỡng lới mạch máu phong phú, bị thiếu máu sau phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch đợc hình thành từ đám rối dới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) đổ vào tĩnh mạch cửa Vì ung th trực tràng hay gặp di vào gan [20], [76],[77],[108],[142] Động mạch TT Trực tràng Phúc mạc Động mạch mạc treo tràng dới Động mạch ĐT Sigma Động mạch TT Cơ nâng hậu môn Động mạch TT dới Cơ vòng hậu môn Hình 1.2 Động mạch nuôi dỡng trực tràng hậu m«n * Nguån: Theo Lasser P, Elias D (1994) [143] 1.2.3 Mạch bạch huyết Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết đợc nghiên cứu phẫu tích thể chÕt Rouvier, Cunio vµ nhÊt lµ Villemin, Huart vµ Montagnet tiến hành Đến năm 1961, Block Enquist tiến hành nghiên cứu thể sống cách tiêm chất màu trớc mổ vùng tiểu khung vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu môn quan sát mổ Sau phân bố mạch bạch huyết đợc Dukes Bussey, Glower Waugh, Stern Deddish nghiên cứu giải phẫu bệnh bệnh phẩm cắt cụt trực tràng Kết cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu theo đờng: - Cuống đổ vào nhóm hạch chạc động mạch trực tràng (hạch Monmondor) nhóm hạch động mạch Sigma tới hạch động mạch đại tràng trái - Cuống đổ vào nhóm hạch chạc động mạch trực tràng động mạch chậu (hạch Gerota) nhiên phần lớn hạch bạch huyết cuống đổ vào cuống nên hạch cuống hay bị di cuống - Cuống dới có hai vùng: vùng chậu hông phần dới bóng trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn [150] Hình 1.3 Dẫn lu bạch huyết trực trµng * Nguån: Theo Schraub S (1993) [150] 1.3 Giải phẫu bệnh ung th trực tràng 1.3.1 Tổn thơng đại thể Ung th biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% c¸c thĨ bƯnh [25 [35], [40], [50], [51] H×nh thĨ u bao gåm: thĨ sïi, thĨ lt thể thâm nhiễm Thể sùi chiếm khoảng 2/3 trờng hợp [20],[50],[52] Thể thâm nhiễm gặp, thờng gây chít hẹp trực tràng Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhng tổn thơng ung th thờng có đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52], [66], [69] 1.3.2 Tỉn th¬ng vi thể Ung th biểu mô tuyến đợc tạo thành biểu mô dạng trụ dạng cột với biệt hoá mức độ khác Các tế bào ung th bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thớc thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào có phân bào bất thờng Nhiều hạt nhân, hạt nhân không Thay đổi hình thái, số lợng nhiễm sắc thể Bào tơng a bazơ Các tế bào ung th xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [66], [76] 1.3.3 Phân loại mô bệnh học Có nhiều phân loại, nhng phân loại WHO 2010 đợc áp dụng * Ung th biĨu m« gåm [24],[25],[50],[52],[66], [69], [103]: - Ung th biĨu mô thông thờng - Ung th biểu mô tuyến nhày ... đợc phẫu thuật triệt căn" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá giá trị phơng pháp thăm trực tràng xác định mức xâm lấn ung th trực tràng Xác định giá trị phơng pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ. .. đợc nghiên cứu để đánh giá cách hệ thống , tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị phơng pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ xác định mức xâm lấn ung th biểu mô trực tràng. .. chu vi trực tràng [25], [82], [13 1] Thăm trực tràng phơng pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung th cách xác định mức độ di động u so với thành trực tràng so với tổ chức xung quanh Thăm trực tràng