Đang tải... (xem toàn văn)
Tríc mét trêng hîp chÊn th¬ng sä n•o kÝn kh«ng bao giê ®îc cho r»ng ngêi bÖnh h«n mª lµ do rîu hay do thuèc an thÇn, thËm chÝ ngay c¶ khi ngêi bÖnh cã thÓ sö dông chóng NhËn ®ÞnH vµ kiÓm so¸t b[.]
Nhận địnH kiểm soát ban đầu ngời bệnh cấp cứu I Mục tiêu - Trình bày đợc nguyên tắc tiếp cận xử trí ngời bệnh cấp cứu - Trình bày đợc nguyên tắc cần tuân thủ để tránh sai lầm - Rèn luyện kỹ thăm khám cấp cứu ngời bệnh theo hai bớc (primary secondary) - Rèn luyện tác phong khẩn trơng phản ứng theo trình tự II Khái niệm cấp cứu - Cấp cứu thờng đợc dùng để tình trạng bệnh nội/ngoại cần đợc đánh giá điều trị Các tình trạng cấp cứu là: Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): ngời bệnh có bệnh lý, tổn thơng, rối loạn đe doạ tính mạng, nguy tử vong nhanh chóng không đợc can thiệp cấp cứu - Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xử trí điều trị cho bệnh nhân có bệnh lý/tổn thơng/rối loạn cấp cứu III Các đặc thù cấp cứu Rất nhiều khó khăn, thách thức - Hạn chế vỊ thêi gian: tÝnh chÊt bƯnh lý cÊp cøu diƠn biến cấp tính nâng lên nhanh chóng, đồi hỏi công tác cấp cứu phải khẩn trơng thu thập thông tin, đánh giá đa chẩn đoán, xử trí can thiệp cấp cứu; Bản thân ngời bệnh gia đinhg lo lắng có xu hớng đòi hỏi thực đón tiếp cấp cứu thật nhanh - Cần đánh giá nhanh định với lợng thông tin hạn chế , cha đầy đủ: đòi hỏi phải định chẩn đoán xử trí nhanh chóng sau kh tiếp cận ngời bệnh (ngoài bệnh viện bệnh viện khoa cấp cứu) ngời bác sỹ y tá cấp cứu thờng phải đa chẩn đoán định xử trí, chăm sóc dựa vào thông tin ban đầu sơ bộ, cha đầy đủ Đây thách thức phải đa định nhiều mang tính chất sống cho tính mạng phần thể ngời bệnh khoảng thời gian ngắn cha có thông tin đầy đủ: - Không gian môi trờng làm việc: Môi trờng làm việc khoa cấp cứu có nhiều ¸p lùc kh«ng kĨ ¸p lùc thêi gian; kh«ng gian làm việc thờng nằm gần cổng bệnh viện, không gian mở thờng thông thơng với bên ngoài, đông ngời bệnh, đông ngời thân ngời bệnh nhiều đối tợng khác, dòng ngời chuyển vừa đông võa nhanh (ngêi bƯnh, ngêi th©n cđa ngêi bƯnh, nh©n viên) nên dễ có lộn xộn, nhiều tiếng ôn khó kiểm soát trật tự, vệ sinh an ninh - Trong cấp cứu trớc đến viện, nhân viên y tế phải làm viêck trời, môi trờng sinh hoạt hỗ trợ y tế, thời tiết không thuận lợi, nguy hiểm cho nhân viên y té (cháy nổ, trờng tai nạn giao thông) - Nhiều lo lằng dễ bị phân tâm: Ngời nhân viên y tế phải quan tâm giải qut nhiỊu viƯc kh¸c nhau: tiÕp nhËn giÊy tê, thđ tục hành chính, trật tự, phân ngời bệnhNhiều mối bận tâm làm ngời nhân viên y tế khó tập trung vào công tác từ phía ngời bệnh ngời thân ngời bệnh làm nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ quy trình tiêu chí cấp cứu Không thiết quan tâm tìm chẩn đoán để có điều trị mà đa phần trờng hợp yêu cầu cần thiết lại suy nghĩ để nhận loại trừ bệnh lý rối loạn nặng đe doạ tính mạng đe doạ phận chi ngời bệnh Nhận định phạn ứng phải tiến hành song song nhiều quy trình (ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừa khám) phơng pháo tham khám đánh giá tuần tự, lần lợt quy trình lại không phù hợp nhiều chậm trễ yêu cầu cấp cứu Nguy bị tải hậu dễ có ngời bệnh bị bỏ sót (ra viện mà cha đợc xem): Dòng ngời bệnh đến cấp cứu thây đổi theo thời điểm ngày, ác ngày tuần, mùa khó dự đoán xác đợc dòng ngời bệnh cấp cứu Trên thực tế thờng xuyên có thời điểm khoa cấp cứu bị tải ngời bệnh tải công việc Khi khoa cấp cứu bị tải lên đến 140% công suất có nguy bỏ sót ngời bệnh sai sót (ngời bệnh không đợc cấp cứu kịp thời, có ngời bệnh viện mà cha đợc thăm khám đầy đủ) Tính ứu tiên cấp cứu (giữa ngời bệnh; cac động tác , can thiệp, chăm sóc) mà theo thứ từ thông thờng: Do có nhiều thời điểm bị tải nên khoa cấp cứu phải triển khai quy trình phân loại ngời bệnh nhân viên cấp cứu phải rèn luyện kỹ phân loại ngời bệnh phân loại công việc, kỹ thuật can thiệp cấp cứu cho phù hợp với yêu cầu u tiên cấp cứu Phản ứng xử lý cấp cứu tho tính u tiên cấp cứu (ngời bệnh cần cấp cứu đợc khám trớc, can thiệp cân thiết u tiên thực trớc ) giúp đảm bảo ngời bệnh đợc tiếp cận cấp ciứi kịp thời tơng ứng với tình trạng yêu cầu cấp cứu ngời bệnh Phải tiếp cận xếp giải có ngời bệnh tử vong Tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế thờng xuuyên phải tiếp nhận, cấp cứu giải việc liên quan đến ngời bệnh ngừng tuần hoµn vµ tư vong Khi cã ngêi bƯnh tư vong, ngời bác sỹ cấp cứu phải giải nhiều việc: xác nhận tử vong, thông báo chuẩn bỉ tâm lý cho ngêu th©n cđa ng- êi bƯnh tư vong… Đồng thời ngời bác sỹ phải đặt câu hỏi tim câu trả lời: ngêi bƯnh tư vong ? Ngêi bƯnh tư vong có nguy lây bệnh cho ngời khác (nhân viên y tế, gia đình ngời thân) IV Các nguyên tác tiếp nhận xt trí ngời bệnh cÊp cøu - Mét b¸c sü cÊp cøu, y t¸ cấp cứu ca làm việc cần đảm bảo bao quát để kiểm soát bệnh phòng/ khu vực tất ngời bệnh mà phụ trách Điều đòi hòi ngời nhân viên y tế phải rèn luyện kỹ quan sát nhanh, phơng pháp tổ chức làm việc hợp lý biết tiết kiệm nh phân phối sức lực để đảm bảo ca trực - Một nhiệm vụ khó khăn bác sỹ cấp cứu phải định, định thờng quan trọng đến bệnh tật, diễn biến tính mạng ngời bệnh Các định diều mà bác sỹ cấp cứu thờng phải đối mặt: Trage: ngời bệnh cần đợc khám trớc ? Cần can thiệp để ổn định ngời bệnh ? Các thông tin cần cho chẩn đoán ? Cần điều trị cấp cứu ? Ngời bệnh có cần nhân viên không? hay viện? Thông báo cho ngời bệnh gia đình ngời thân nh nào? Khi tiếp cận ngời bệnh cấp cứu cần tuân thủ nguyên tắc định để đảm bảo đợc định nhanh, kịp thời xác có thể, không bá sãt c¸c cÊp cøu, bƯnh lý nguy hiĨm Phân loại u tiên - Khi tiếp nhận ngời bệnh cấp cứu, ngời nhân viên y tế trớc hết cần xác định xem ngời bệnh có nguy tử vong nguy hiểm không ? Nếu nguy tử vong rõ ràng câu hỏi ngời bệnh có bất ổn cần can thiệp ngày không? - Các ngời bệnh vào cấp ciứi cần đợc phân loại theo mức độ u tiên để đợc tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loại khác - Trên thực tế điểm quan trọng phải xác định xem ngời bệnh thuộc loại số tình trạng sau: Nguy kịch (khẩn cấp) (critical) : ngêi bƯnh cã bƯnh lý, tỉn th¬ng, rèi loạn đe doạ tính mạng, nguy tử vong nhanh chóng không đợc can thiệp cấp cứu Các ngời bệnh nguy kịch cần đợc tập trung cấp cứu ngay, phài huy động thêm cẩ nhân viên khác đến tham gia cấp cứu Cấp cứu (emergency): ngời bệnh có bệnh lý, tổn thơng, rối loạn mà có khả lên không đợc can thiệp điều trị nhanh chóng Các ngời bệnh cấp cứu cần đợc tập trung cấp cứu nhanh chóng theo dõi sát sao, ngời bệnh cần đợc đặt tầm mắt cảnh giới theo dõi vủa nhân viên y tế Không cấp cứu: ngời bệnh có bệnh lý, tổn thơng, rối loạn mà có khả tiến triển nặng đe doạ tính mạng Các ngời bệnh không cấp cứu chờ để khám lần lợt sau ngời bệnh nguy kích/cấp cứu đà đợc tiếp nhận tảm ổn định ổn định ngời bệnh trớc tập trung vào thăm khám chi tiết Cần tiÕp cËn ngêi bƯnh cÊop cøu tho tr×nh tù võa đảm bảo ổn định ngời bệnh vừa đảm bảo thăm khám đợc đầy đủ, không bỏ sót tổn thơng Thăm khám cần tiến hành qua bớc Bớc (primary survey); nhận định kiểm soát ổn định chức sống - Mục tiêu tìm rối loạn/tổn thơng đe doạ chức sống thực can thiệp để đảm bảo ổn định chức sống Tập trung vào đánh giá kiểm soát ABCD (đờng thở, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh) Nhanh chóng xác định tổn thơng/rối loạn quan trọng làm ảnh hởng chức sống xử trí đợc ngay: tràn khí màng phổi áp lực, viết thơng mạch máu, ép tim cấp tràn dịch/máu màng tim, rối loạn toàn/kiềm máu nặng, rối loạn kali máu, hạ đờng máu Thực điều trị, thú thuật can thiệp cấp cứu để ổn định chức sống: khai thông đờng thở, đặt NKQ, bóp bóng, thở ô xy, đặt đờng truyền tĩnh mạch, bồi phụ thể tích, cầm máu, chọc màng phôit, chọc dịch màng tim sốc điện chuyển nhịp nhanh - Các thông tin vỊ tiỊn sư, bƯnh sư, thc ®ang dïng, xÐt nghiệp nhanhcó thể rát có ích cho định xử trí, nhiên không nên nhiều thời gian vào hỏi, thăm khám, làm xét nghiệm/thăm dò không hỏi, tham khám làm xét nghiệm/thăm mà làm chậm trễ trình đánh giá kiểm soát chức sống Bớc 2: (seconday survey): thăm khám cách hệ thống chi tiết theo trình tự - Mục tiêu đánh giá đầy đủ tổn thơng/ rối loạn/bệnh lý để có kế hoặch xử trí cấp cứu xử trí điều trị để hợp lý - Để đảm bảo không bỏ sót tổn thơng, dấu hiệu/triệu chứng.cần tuân thủ nguyên tắc trình tự thăm khám Đứng cạnh ngời bệnh để thu thập bệnh sử Thăm khám lâm sàng cách tập trung liên tực, tránh bị ngắt quÃng Nên thăm khám cách hệ thống, từ đầu đến chân (đầu mặt cổ, ngực, bụng, khung chậu, chỉ, lng) thăm khám hết tất hệ thống quan (thần kinh, hii hấp, tim mạch, bụng tiêu hoá, thận tíêt niệu, sinh dục, tai mũi họng mắt, hàm mặt) Nên tập trung thăm khám kỹ vào phận liên quan đến lí làm ngời bệnh đến cấp cứu nh tập trung vào tim kiếm dấu hiệu giúp cho định hớng chẩn đoán Chỉ nên làm thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ khẳng định chẩn đoán, giúp định hớng chuyển/nhập viện ngời bệnh Ra định chẩn đoán định hớng xử trí Ưu tiên chẩn đoán xử trí rối loạn/tổn thơng nguy hiểm cố gắng chẩn đoán loại trừ cấp cứu + Ngời bác sỹ cấp cứu thờng xuyên phải tận dụng triệt để lợng thông tin có, xử lý hiểu tối đa thông tin dựa vào kiến thức, kỹ kinh nghiệm Một tính chất khoa cấp cứu xử lý hiệu nhanh chóng đa đợc định mà dựa voà lợng thông tin ỏi có đợc, + Trong điều kiện áp lực thời gian thiếu thông tin, nên tuân thủ số nguyên tắc định để tiến đến chẩn đoán xử trí hợp lý + Chẩn đoán có thể, chẩn đoán: chẩn đoán xử trí rối loạn/tổn thơng nguy hiểm tập trung vào kiểm soát loại trừ cấp cứu - Đa chẩn ®o¸n bƯnh lý cÊp cøu nguy hiĨm, chÈn ®o¸n nhiỊu khả trớc; Ngời bác sỹ nên t bớc: Tính toán kiệt kê tất khả Sau xác định nguyên nhân/ tổn thơng/rối loạn nguy nặng nề, nguy hiểm lên kế hoạch chẩn đoán xử trí theo định hớng Xác định xem liệu có nguyên nhân tổn thơng, rối loạn khác cần phải đợc xử lý không - Tập hợp thông tin để xác nhận loại trừ chẩn ®o¸n bƯnh cÊp cøu nguy hiĨm tríc, råi ®Õn c¸c chẩn đoán nhiều khả - Tránh chẩn đoán kiểu chộp đợc Nên tìm chẩn đoán theo sơ đồ chẩn đoán (algorithm) - Điều trị giúp thêm cho chẩn đoán: đáp ứng với điều trị ngợc lại không đáp ứng với điều thông tin tốt giúp thêm cho định hớng chẩn đoán - Chỉ nên làm thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ khẳng định chẩn đoán, giúp định hớng chuyển/nhập viện ngời bệnh - Nên sử dụng quy trình, hớng dẫn xử trí, điều trị cấp cứu để tiết tiệm sức trí nÃo trùc ... chỗ nh nào; nhập viện hay viện hay lu theo dõi? Nếu nhập viện cho nhập vào khoa nµo? Cho nhËp viƯn hay chê theo dâi thêm? - Trong nhiều trờng hợp định cho vào viện hay cho viện định khó khăn... việc: Môi trờng làm việc khoa cấp cứu có nhiều ¸p lùc kh«ng kĨ ¸p lùc thêi gian; kh«ng gian làm việc thờng nằm gần cổng bệnh viện, không gian mở thờng thông thơng với bên ngoài, đông ngời bệnh,... chức sinh tồn ngời bệnh cần phải đ- ợc đánh giá cách nhanh chóng hiệu Quy trình xử trí ngời bệnh bao gồm việc đánh giá ban đầu cách nhanh chóng, kèm với trình hồi sức tích cực để đảm bảo chức