Đang tải... (xem toàn văn)
PAGE 48 §Æt vÊn ®Ò Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®¸i th¸o ®êng ® vµ ®ang trë thµnh mét vÊn ®Ò søc kháe toµn cÇu víi sè lîng bÖnh nh©n ngµy cµng gia t¨ng, ®Æc biÖt ë nh÷ng níc ®ang ph¸t triÓn còng nh mé[.]
1 Đặt vấn đề Trong năm gần đây, đái tháo đờng đà trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu với số lợng bệnh nhân ngày gia tăng, đặc biệt nớc phát triển nh vài dân tộc thiểu số toàn giới [2,46] Mỹ, theo báo cáo nhất, đái tháo đờng đợc phát 21 triệu ngời tùy theo tuổi, chủng tộc, nguy bị đái tháo đờng dao động từ 20-50% [63] Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học PGS-TS Tạ Văn Bình, bệnh viện Nội tiết năm 2001, thµnh lín Hµ Néi, H, Thµnh Hå Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh đái tháo đờng 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7% Phần lớn ngời bệnh phát điều trị muộn hệ thống dự phòng, phát bệnh sớm cha hoàn thiện Vì vậy, năm có 70% bệnh nhân không đợc phát điều trị Tỷ lệ mang bệnh đái tháo đờng lứa tuổi 30-64 2,7% vùng đồng bằng, ven biển [3] Hiện giới ớc lợng có 190 triệu ngời mắc bệnh đái tháo đờng số tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2010, giới có 221 triệu ngời mắc bệnh đái tháo đờng Năm 2025 lên tới 330 triệu ngời (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên nớc phát triển 42%, nhng nớc phát triển (nh Việt Nam) 170% [58] Đái tháo đờng không đợc phát sớm gây nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hởng đến chất lợng sống, chí tính mạng ngời bệnh Tăng đờng huyết biến chứng cấp tính lý buộc bệnh nhân đái tháo đờng phải nhập viện Các chứng gần chứng minh tình trạng tăng đờng huyết yếu tố nguy ảnh hởng xấu đến tiên lợng bệnh nhân đái tháo đờng có bệnh lý cấp tính kèm [47] Chính vậy, việc kiểm soát đờng máu chặt chẽ bệnh nhân đà đem lại nhiều lợi ích ngời bệnh, số phác đồ truyền insulin theo đờng tĩnh mạch đà đợc đa khuyến cáo sử dụng thực tế lâm sàng [5] Vai trò insulin dùng đờng tĩnh mạch tình cấp cứu bệnh nhân đái tháo đờng rõ ràng [1,5] Tuy nhiên bệnh nhân đà đợc cấp cứu, điều trị chuyển sang dùng insulin theo đờng tiêm dới da cần thiết để bệnh nhân đợc chuyển sang theo dõi sở chuyên khoa sâu Nội tiết - đái tháo đờng xuất viện điều trị ngoại trú Hiện giới đà có nhiều nghiên cứu xoay quanh vấn đề chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đờng tiêm dới da nhng ë ViƯt Nam hiƯn cha cã nghiªn cøu đề cập tới khía cạnh Chính vậy, tiến hành nghiên cứu phác đồ chuyển insulin từ đờng tĩnh mạch sang đờng tiêm dới da với mục tiêu sau: Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đờng tiêm dới da kiểm soát đờng huyết sau giai đoạn cấp cứu bệnh nhân đái tháo đờng Tìm hiểu yếu tố ảnh hởng tới hiệu phác đồ bệnh nhân đái tháo ®êng cã bƯnh lý cÊp cøu Tỉng quan I Đại cơng đái tháo đờng [4,9] Định nghĩa [4]: Đái tháo đờng tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng đờng huyết mạn tính, kèm theo rối loạn chuyển hoá Protid Lipid Đây hậu thiếu hụt tiết insulin hoạt động hiệu insulin phối hợp hai Dịch tễ bệnh đái tháo đờng: Tỷ lệ đái tháo đờng thay đổi theo vùng lÃnh thổ Ngoài tỷ lệ đái tháo đờng phụ thuộc theo nhóm tuổi đợc nghiên cứu chủng tộc Nói chung tỷ lệ đái tháo đờng ngày tăng nhanh đặc biệt nớc phát triển Năm 2008, CDC đà thống kê Mỹ có khoảng 24 triệu ngời bị ĐTĐ, chiếm khoảng 8% dân số Tổ chức ớc tính có khoảng 57 triệu ngời khác có nguy bị ĐTĐ khoảng 10% số tiến triển thành ĐTĐ năm [58] Hiện giới ớc lợng có 190 triệu ngời mắc bệnh tiểu đờng số tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2010, giới có 221 triệu ngời mắc bệnh tiểu đờng Năm 2025 lên tới 330 triệu ngời (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên nớc phát triển 42%, nhng nớc phát triển (nh Việt Nam) 170% [58] Triệu chứng lâm sàng [4,9]: Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đờng điển hình bao gồm: đái nhiều, khát nhiều, uống nhiều, gầy sút cân, mờ mắt, ăn nhiều chóng đói thờng gặp bệnh nhân mắc đái tháo đờng trẻ tuổi (týp 1) Triệu chứng lâm sàng xuất đờng huyết tăng cao vấn đề chẩn đoán không khó khăn thờng muộn với nhiều biến chứng - Nhiều trờng hợp phát đái tháo đờng tình cờ khám sức khoẻ định kỳ vào viện lý khác: Tai biến mạch máu nÃo, nhồi máu tim, tăng huyết áp, chấn thơng, mờ đục thuỷ tinh thể - Nhiều trờng hợp đến muộn triệu chứng lâm sàng không điển hình bật triệu chứng biến chứng nặng nề: biến chứng tim mạch, bệnh lý thần kinh ngoại vi, nhiƠm trïng, biÕn chøng chun ho¸ rÊt Ýt Phân loại ĐTĐ [77]: 4.1 Đái tháo đờng týp 1: Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt Insulin hoàn toàn, thờng có chế đợc đề cập - Tự miễn - Không rõ nguyên nhân 4.2 Đái tháo đờng týp 2: Có chế kháng Insulin hai 4.3 Đái tháo đờng thái nghén: Đái tháo đờng khởi phát mang thai 4.4 Thể đặc biệt khác: + Thể MODY: MODY 1: tỉn th¬ng NST 20 HNF4α MODY 2: tỉn th¬ng NST Glucokinase MODY 3: tỉn th¬ng NST 12 HNF1α MODY 4: tổn thơng NST 13 IPF4-1 Thể khác: đột biÕn AND 3243 + BƯnh lý gen tỉng hỵp Insulin: Kháng Insulin týp A + Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy + Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cờng giáp, u tiết glucagon + Thuốc hoá chất: glucorticoids, Thiazide, T3, T4 + NhiƠm trïng + Héi chøng ®ét biÕn gen: Down, Huntington Chẩn đoán ĐTĐ [77]: Đái tháo đờng không đợc phát sớm gây nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hởng đến chất lợng sống, chí tính mạng ngời bệnh Tuy nhiên, đợc chẩn đoán nh phát sớm tình trạng tiền đái tháo đờng đa biện pháp dự phòng có hiệu nhằm ngăn chặn biến chứng tiến triển đái tháo đờng [3] Rất nhiều chuyên gia cho tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đờng dựa xét nghiệm đờng máu lúc đói nghiệm pháp dung nạp đờng huyết tỏ tốn thời gian, yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn thay đổi Năm 2009, Hội đồng Chuyên môn Quốc Tế (IEC) Hiệp hội Đái Tháo Đờng Hoa Kỳ (ADA) đà đa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đờng dựa xét nghiệm A1c với giá trị >6.5% [77] Chẩn đoán xác định đái tháo đờng dựa theo tiêu chuẩn ADA 2010 khi: HbA1c máu >6.5% đợc thực phơng pháp định lợng có chứng nhận NGSP* Đờng máu lúc đói >7.0mmol/l (126mg/dl) bệnh nhân không ăn vòng giờ* Đờng máu sau làm nghiệm pháp tăng đờng huyết >11.1mmol/l (200mg/dl) Nghiệm pháp đợc làm theo quy trình WHO, sử dụng 75g glucose hòa vào 250ml nớc để uống* Đờng máu thời ®iĨm nµo >11.1mmol/l kÌm theo triƯu chøng kinh ®iĨn cđa ®¸i th¸o ®êng nh kh¸t nhiỊu, ng nhiỊu, ®¸i nhiỊu, gầy nhiều *Nếu bệnh nhân triệu chứng rõ ràng đái tháo đờng tiêu chuẩn 1-3 cần đợc xét nghiệm lại (có thể sử dụng lại tiêu chuẩn bất kỳ) [77] II Tăng đờng huyết cấp bệnh nhân đái tháo đờng: Đái tháo đờng làm tăng nguy bị số bệnh lý: tai biến mạch nÃo, nhồi máu tim, bệnh lý mạch máu ngoại vi, nhiễm khuẩn, suy thận cắt cụt chi Hiện nay, đa số sở y tế không chuyên khoa việc điều trị kiểm soát đờng huyết thứ yếu sau bệnh lý khiến bệnh nhân phải nhập viện nói Các nghiên cứu gần đà việc kiểm soát tốt đờng huyết bệnh nhân nhập viện nội trú làm giảm tỷ lệ tử vong thời gian nằm điều trị [1,81,83] Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đờng máu xảy nằm vào nhóm sau: - Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đờng từ trớc nhập viện lý khác - Các bệnh nhân cha có tiền sử đái tháo đờng đợc phát đái tháo đờng lần nhập viện - Các bệnh nhân tăng đờng huyết cấp (do stress) đờng máu trở bình thờng sau xuất viện Năm 1998, Levental CS nghiên cứu đà 13% bệnh nhân phải nhập viện nội trú có tăng đờng máu >11.1mmol/l [50] Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đờng số bệnh nhân nội trú Mỹ vào năm 2000 ớc tính khoảng 12.4% với thời gian nằm viện trung bình 5.4 ngày [78] Năm 2002, Umpirerrez CS nghiên cứu đà nhận thấy có 26% bệnh nhân nội trú đợc phát đái tháo đờng, 12% bệnh nhân tăng ®êng m¸u nhËp viƯn n»m ë nhãm ®¸i tháo đờng phát tăng đờng máu phản ứng [81] Trong thời gian này, Norhammar CS theo dõi 181 bệnh nhân nhập viện nhồi máu tim mà tiền sử đái tháo đờng, đờng máu bình thờng nhập viện, bệnh nhân sau tháng đợc cho làm nghiệm pháp tăng đờng huyết; kết 31% bệnh nhân đợc chẩn đoán đái tháo đờng viện 25% đợc phát thêm bị đái tháo đờng sau tháng [64] Các chế gây hại tăng đờng huyết 1.1 Tăng đờng huyết hệ thống miễn dịch : Mối liên quan tăng đờng máu nhiễm trùng đà đợc ghi nhận từ lâu tầm quan trọng vấn đề cha đợc xác nhận rõ [42,89] Các chế phân tử đà đợc đa nhấn mạnh vào vai trò tế bào thực bào Khá nhiều nghiên cứu đà chứng minh có suy giảm chức bạch cầu trung tính mono bào bao gồm chức bám dính, hóa hớng động, thực bào, diệt khuẩn [42,89] Bagdade CS nghiên cứu đà chức bạch cầu hạt đợc gia tăng đáng kể đờng máu lúc đói giảm từ 16.3mmol/l xuống 11.1mmol/l [13] Một số nghiên cứu khác tác giả ngỡng đờng máu >11.1mmol/l bắt đầu gây rối loạn chức bạch cầu [12,13] Trong nhiều tài liệu đợc đề cập, biến chứng vi mạch đái tháo đờng gây biến đổi đờng chuyển hóa khư aldose, chun hãa proteinkinase C (PKC) [75] Mét số chế gây ảnh hởng đến chức miễn dịch thể, nh chuyến hóa PKC trung gian ảnh hởng tăng đờng máu lên chức bạch cầu trung tính hay mối liên quan tăng đờng huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với ức chế sản xuất superoxide bạch cầu trung hạt trung tính ngời [40] Các chứng liên quan tăng đờng máu chế miễn dịch không chri tập trung vào bạch cầu hạt trung tính mà lympho bào Cơ thể bình thờng có tăng đờng máu gây phản ứng ức chế sản xuất lympho bào với tất dòng [46] bệnh nhân bị đái tháo đờng, tăng đờng huyết dẫn tới ức chế sản xuất lympho bào T bào gồm TCD4 TCD8 Các bất thờng trở bình thờng kiểm soát tốt đờng huyết [18] Các nghiên cứu chứng minh có mối liên quan đái tháo đờng chức hệ thống miễn dịch kiểm soát tốt đờng máu cách khác cải thiện đợc chức chống nhiễm khuẩn thể 1.1.2 Tăng đờng máu hệ tim mạch Tăng đờng huyết cấp gây nhiều tác dụng phụ có hại hệ thống tim mạch Tăng đờng huyết yếu tố nguy gây thiếu máu tim giảm chế bảo vệ có thiếu máu [44] Tăng đờng máu lên cao đà đợc chứng minh làm giảm tới máu mạch vành [45] Tăng đờng huyết cấp gây tổn thơng tế bào tim chế 10 chết theo chơng trình (apoptosis) hay làm gia tăng tổn thơng thiếu máu cục [22,86] Các biến đổi khác hệ tim mạch đợc nhận thấy bệnh nhân đái tháo đờng tăng huyết áp, tăng nồng độ catecholamine, rối loạn chức tiểu cầu biến đổi điện sinh lý Marfella cộng đà ghi nhận có gia tăng nồng độ endothelin, tăng huyết áp tâm thu tâm trơng có tăng đờng huyết cấp bệnh nhân đái tháo đờng typ [55] Một số nghiên cứu khác ghi nhận mối liên quan tăng đờng huyết cấp với gia tăng độ nhớt máu, tăng huyết áp tăng nồng độ BNP [23] 1.1.3 Tăng đờng máu hình thành huyết khối Rất nhiều nghiên cứu đà ghi nhận ảnh hởng tăng đờng huyết cấp lên trình đông máu, tạo thuận lợi cho hình thành huyết khối [35] Ví dụ nh tăng đờng máu cấp chuột làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết, giảm hoạt hóa plasminogen tăng nồng độ chất ức chế plasminogen (PAI-1) [67] Các nghiên cứu ngời đà cho thấy có rối loạn chức tiểu cầu bệnh nhân đái tháo đờng typ thông qua tăng tổng hợp thromboxane, chất giảm tổng hợp đờng máu đợc da bình thờng [35] Tăng đờng huyết làm gia tăng nồng độ IL-6 gây tăng nồng độ fibrinogen huyết tơng ARN thông tin liên quan đến tổng hợp fibrinogen [43,61] Trong nghiên cứu mù đôi [35] với nhóm bệnh nhân trì đờng máu cao >13.9mmol/l, nhóm đờng máu bình thờng trì khoảng 5.55mmol/l tác giả nhận thấy tăng đờng huyết làm tăng hoạt động ngng tập tiểu cầu bao gồm sử gia tăng biểu thị yếu tố bề mặt nh Pselectin hay protein hòa màng (LIMP) huyết tơng ... đoạn cấp cứu bệnh nhân đái tháo đờng 3 Tìm hiểu yếu tố ảnh hởng tới hiệu phác đồ bệnh nhân đái tháo đờng có bệnh lý cấp cứu 4 Tổng quan I Đại cơng đái tháo đờng [4,9] Định nghĩa [4]: Đái tháo. .. với bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đờng máu xảy nằm vào nhóm sau: - Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đờng từ trớc nhập viện lý khác - Các bệnh nhân cha có tiền sử đái tháo đờng đợc phát đái tháo. .. ngời bệnh Tăng đờng huyết biến chứng cấp tính lý buộc bệnh nhân đái tháo đờng phải nhập viện Các chứng gần chứng minh tình trạng tăng đờng huyết yếu tố nguy ảnh hởng xấu đến tiên lợng bệnh nhân