Tầm quan trọng của ước lượng trọng lượng thai

Tuổi thai và trọng lượng thai là hai yếu tố quan trọng trong theo dõi thai. Các chỉ số này giúp xác định sự phát triển thai có bình thường hay không: thai phát triển có tương ứng với tuổi thai hay không, thai có cân nặng phù hợp với tuổi thai hay không, đặc biệt với những thai có nguy cơ cao Việc đánh giá đúng sự phát triển của thai giúp cho ra đời những trẻ phát triển bình thường cả về thể chất và tinh thần Dự đoán cân nặng thai trong chuyển dạ còn giúp tiên lượng cuộc đẻ và có thái độ xử trí đúng đắn trong chuyển dạ, đảm bảo sự an toàn cho cả người mẹ và trẻ sơ sinh

Trong thai kỳ, việc xác định và theo dõi sự thay đổi của cân nặng thai giúp nhận định thai phát triển hài hòa hay không Trong các trường hợp thai cân nặng thấp, kỹ thuật này hướng thầy thuốc có biện pháp can thiệp sớm nhằm cải thiện cân nặng, đồng thời định hướng các bất thường có thể gặp đối với thai Từ đó có tiên lượng lâu dài cho thai và cuộc đẻ.

Cả hai trường hợp thai thiếu cân và thừa cân đều có liên quan tới tăng nguy cơ biến chứng cho trẻ sơ sinh trong quá trình chuyển dạ Tai biến chu sinh liên quan với thai cân nặng thấp thường do sinh non, song đôi khi cũng do hạn chế tăng trưởng trong tử cung [7],[15],[44],[53] Các biến chứng do thai lớn trong quá trình chuyển dạ rất đa dạng, bao gồm: khó sổ vai, tổn thương đám rối cánh tay, tổn thương xương, ngạt, tổn thương ống đẻ, tổn thương tầng sinh môn và chảy máu sau đẻ [5], [7], [8], [10], [22], [40],

Nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “cân nặng sơ sinh thấp” để chỉ những mức cân nặng sơ sinh khác nhau Mặc dù khả năng mắc bệnh và tử vong tăng lên ở nhóm trẻ có cân nặng sơ sinh 2000-2500g [7]nhưng tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh trong những năm trở lại đây đã góp phần cải thiện tiên lượng cho trẻ có cân nặng sơ sinh thấp.

Một phân loại mới gần đây cho trẻ sơ sinh thấp cân chỉ dựa trên cân nặng thai Theo phân loại này, trẻ sơ sinh được phân loại theo cân nặng để đánh giá nguy cơ biến chứng sơ sinh như sau: (1) cân nặng sơ sinh thấp (1501-2500g), (2) cân nặng sơ sinh rất thấp (1001-1500g), hoặc (3) cân nặng sơ sinh đặc biệt thấp (500-1000g).

Các phân nhóm nhỏ hơn ở những nhóm cân nặng này có thể dựa trên biến cố bệnh suất và tử suất sơ sinh ở mỗi nhóm và tuổi thai của trẻ sơ sinh (đặc biệt với những trẻ có cân nặng rất thấp hoặc đặc biệt thấp) Phân loại chính xác cho mỗi nhóm này trước cuộc chuyển dạ có thể giúp tiên lượng và tránh được biến chứng sơ sinh ở những trẻ sơ sinh cân nặng thấp.

Một nghiên cứu so sánh tỷ lệ biến chứng quanh cuộc đẻ ở những trường hợp cân nặng sơ sinh > 4000g (n = 36462) so với nhóm có cân nặng sơ sinh

2500 - 4000g (n = 293822) ở khu tây bắc vùng Thames của Anh từ năm 1988 đến 1998 Trong nghiên cứu này người ta nhận thấy có sự tăng đáng kể tỷ lệ thai lớn trong chuyển dạ kéo dài (OR = 1.57 ở giai đoạn đầu >10 giờ và OR 2.03 ở giai đoạn thứ hai >2 giờ), tổn thương đáy chậu (OR = 1,44 ở mức độ rách thứ hai và OR = 2,73 ở mức độ rách thứ ba), có sử dụng dụng cụ tử cung (OR = 1,76), phẫu thuật cắt tử cung kiểu Cesarean cấp cứu (OR = 1,84), chảy máu sau đẻ (OR = 2,01), chỉ số Apgar 4000g

Biến chứng Nguy cơ tương đối Nguy cơ quy thuộc

Tổn thương đám rối cánh tay 16 - 216 0,2 - 8

Tổn thương xương/gãy xương 1,4 - 97 0,2 - 6

Ngạt/Chỉ số Apgar thấp 1,7 – 5,6 0,6 - 6

Rách ống đẻ/tầng sinh môn 1,6 – 5,1 3 - 7

Mất cân đối đầu-khung chậu 1,9 – 2,2 4 - 5

Phẫu thuật cắt tử cung Cesarean 1,2 – 2,9 4 - 14

Số liệu thu thập từ 13 nghiên cứu nguy cơ tương đối và nguy cơ quy thuộc biến chứng có liên quan với thai to Những số liệu khác nhau giữa các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân và tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán mỗi biến chứng Nguy cơ tương đối và nguy cơ quy thuộc của nhóm trọng lượng thai bằng 4000g hoặc hơn được so sánh với nhóm chứng cân nặng < 4000g. Giá trị độ tin cậy p với mỗi nguy cơ tương đối < 0.001 trong tất cả các trường hợp, trừ biến chứng rách ống đẻ/tầng sinh môn có p < 0,05.

Một nghiên cứu khác xem xét biến chứng tổn thương thai liên quan với khó sổ vai do cân nặng thai lớn, nguy cơ tuyệt đối của tổn thương thai tăng đột biến ở ngưỡng 4000g từ 1/1.368 lên 1/275 (nguy cơ tăng 5 lần) [15].

Bảng 2: Nguy cơ hiệu chỉnh tổn thương thai do khó sổ vai do tăng cân nặng thai [24]

% so với tổng số sinh ở Mỹ

% trong số có tổn thương thai

Nguy cơ tuyệt đối của tổn thương thai Độ tin cậy 95% đối với tổn thương thai

Chính vì vậy, việc ước lượng trọng lượng thai rất quan trọng, đòi hỏi cần phải thực hiện trong suốt quá trình mang thai và đặc biệt trước mỗi cuộc chuyển dạ.

Trước mỗi cuộc chuyển dạ, hai chỉ số liên quan đến kích thước thai cần lưu tâm là: kích thước tuyệt đối và kích thước tương đối của thai.

Chỉ số thứ nhất là kích thước tuyệt đối của thai (ví dụ: các số đo và/hoặc cân nặng hiện tại của thai) Thông tin này quan trọng trong đánh giá nguy cơ tử suất và bệnh suất xung quanh cuộc đẻ, nhưng khó đánh giá chính xác trước cuộc chuyển dạ.

Chỉ số thứ hai là kích thước tương đối của thai (kích thước và/hoặc trọng lượng tương đối của thai) so sánh với số liệu của vài nhóm tham khảo Điều này rất quan trọng để xác định xem có sự liên quan giữa hạn chế phát triển thai trong tử cung hoặc thai lớn với thể trạng của một nhóm phụ nữ đặc biệt hay không (cả hai tình trạng này đều là yếu tố tiên lượng bệnh suất và tử suất sơ sinh) Việc này rất khó thực hiện trước khi sinh vì chúng không chỉ phụ thuộc vào ước lượng chính xác kích thước và/hoặc cân nặng tuyệt đối của thai, mà còn phụ thuộc vào lựa chọn nhóm chứng thích hợp để so sánh Vì thế, xác định chính xác kích thước và/hoặc trọng lượng tương đối của thai là một thách thức nhưng rất cần thiết, cho phép các chỉ số tuyệt đối được phiên giải một cách có ý nghĩa trong lâm sàng.

Các yếu tố ảnh hưởng đến trọng lượng thai

Tuổi thai vào thời điểm sinh

Tuổi mang thai là yếu tố quan trọng nhất quyết định cân nặng sơ sinh [62],[63] Sinh non là nguyên nhân hàng đầu của cân nặng sơ sinh thấp ở Mỹ. Những nguyên nhân khác của cân nặng sơ sinh thấp có thể gọi chung là thai chậm phát triển trong tử cung Các nguyên nhân của thai chậm phát triển trong tử cung bao gồm nhiễm trùng tử cung, bệnh bẩm sinh, bất thường di truyền, suy bánh rau mạn tính [15].

Trong trường hợp thai già tháng, tỷ lệ thai to là 17 - 29%, so sánh với 2 -15% trong tổng số thai nghén Tỷ lệ thai to tăng đều theo tuổi thai từ tuần thứ

37 của thai kỳ Phù hợp với nhận định này, 99% thai lớn hơn 4000g chuyển dạ ở tuần thứ 37 của thai kỳ trở đi.

Bảng 3: Tỷ lệ thai to (> 4000g) theo tuổi thai [10]

Thời điểm chuyển dạ (tuần) Tỷ lệ thai to (%)

Chủng tộc của mẹ

Người ta đã quan sát thấy con của các bà mẹ có chủng tộc khác nhau có cân nặng sơ sinh trung bình khác nhau Tùy theo chủng tộc của mẹ, cân nặng sơ sinh trung bình của trẻ có thể khác biệt 141 - 395g Mặc dù các yếu tố góp phần vào sự khác biệt này bao gồm cả tuổi thai trung bình vào thời điểm chuyển dạ, khác biệt đặc trưng về phía mẹ (chiều cao, cân nặng, dung nạp glucose…) [53], sự khác biệt về một số bệnh thường gặp và các biến chứng của thai nghén xảy ra ở các cộng đồng khác nhau, chủng tộc của mẹ đóng góp một phần vào sự khác biệt này.

Nguyên nhân chính xác của vấn đề này còn chưa sáng tỏ, có thể liên quan với khác biệt về di truyền và chuyển hóa trong khả năng phát triển thai của phụ nữ các chủng tộc khác nhau Vì lý do này, mô tả chính xác chủng tộc của người mẹ góp phần quan trong trong dự đoán chính xác cân nặng sơ sinh.

Ví dụ, phụ nữ Mỹ gốc Phi và phụ nữ châu Á có thai nhỏ hơn người da trắng khi theo dõi ở cùng tuổi thai [7],[49] Trong trường hợp thai đơn bình thường, phụ nữ da trắng có tỷ lệ thai to cao hơn đáng kể so với phụ nữ Mỹ gốc Phi và phụ nữ châu Á [28],[22],[17],[39], hơn nữa những phụ nữ Mỹ gốcPhi và phụ nữ châu Á cũng có tỷ lệ trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai cao hơn phụ nữ da trắng.

Những yếu tố về phía bố mẹ, môi trường và thai nghén đặc biệt khác

Sau tuổi mang thai và chủng tộc của mẹ, một vài yếu tố chính về phía bố mẹ, môi trường và thai nghén đặc biệt khác ảnh hưởng đến cân nặng sơ sinh bao gồm: chiều cao mẹ, tình trạng béo phì của mẹ, sự tăng cân của mẹ khi mang thai, số lần đẻ, giới tính của thai, độ cao so với mực nước biển, độ tập trung hemoglobin của mẹ, chiều cao của người bố, hút thuốc lá và dung nạp glucose [10],[28],[22],[33].

Khi đi cùng nhau, những yếu tố có thể đo lường được này có thể giải thích hơn 40% sự thay đổi của trọng lượng thai [31],[59] Thêm vào đó, một vài yếu tố môi trường khác có thể ảnh hưởng bất lợi đến trọng lượng thai. Dinh dưỡng là yếu tố quan trọng nhất trong số này Ở các nước đang phát triển, dinh dưỡng kém là yếu tố chính ảnh hưởng trực tiếp đến kích thước trẻ sơ sinh ở mọi tuổi thai.

Bảng 4: Những chỉ số thông thường của bố mẹ và các yếu tố địa dư ảnh hưởng đến cân nặng thai [5],[8],[10],[40],[59]

Các yếu tố về bố mẹ hoặc các yếu tố về thai nghén đặc biệt

Tương quan bậc 1 với cân nặng sơ sinh

Tuổi thai vào thời điểm chuyển dạ 0,27 – 0,41

Cân nặng của mẹ ở tuần 26 0,30 - 0,39

Cân nặng của mẹ lúc sinh 0,36 – 0,37

Cân nặng của mẹ trước sinh 0,23 - 0,27

Sự tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai 0,15 – 0,31

Chỉ số khối cơ thể của mẹ (BMI) 0,16 – 0,27

Số lần đẻ 0,01 – 0,19 Độ tập trung hemoglobin của mẹ -0,15 – 0,17

Kết quả nghiệm pháp tăng đường huyết 0,04 – 0,09

Số liệu được tổng kết từ 5 nghiên cứu Tất cả các tương quan bậc 1 có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,05, trừ kết quả nghiệm pháp dung nạp đường huyết Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đều loại khỏi phân tích.

Chiều cao của mẹ

Chiều cao của mẹ là một chỉ số sinh lý dễ đo lường có tương quan đồng biến với trọng lượng thai [46],[54] Mặc dù lựa chọn lối sống có thể thay đổi tạm thời những chỉ số sinh lý khác của người mẹ (ví dụ: cân nặng và chỉ số BMI), chiều cao của mẹ có thể được coi là chỉ số duy nhất đặc trưng cho từng người.

Trừ một vài trường hợp đặc biệt (ví dụ: dinh dưỡng kém khi còn nhỏ, gù vẹo cột sống, bệnh xương), chiều cao ở tuổi trưởng thành là một biểu hiện có nguồn gốc di truyền Nghiên cứu phả hệ đã cho thấy, thông thường, “người lớn sinh ra trẻ lớn, người nhỏ sinh ra trẻ nhỏ” Một người có thể nhận định điều này một cách trực giác, và dữ liệu từ nhiều nghiên cứu đã chứng minh một cách độc lập mối liên quan trực tiếp giữa chiều cao người mẹ và cân nặng sơ sinh của con cái họ.

Mẹ bị béo phì

Mức độ béo phì của người mẹ ảnh hưởng một cách độc lập lên cân nặng thai hơn là cân nặng của mẹ Nguyên nhân là do cân nặng của mẹ và cân nặng thai liên quan một cách trực tiếp, và phụ nữ có chỉ số BMI cao có nguy cơ cao hơn phát triển đái tháo đường thai nghén [22].

Sự tăng cân của mẹ trong thời gian mang thai

Sự tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai có liên quan tới phát triển của thai Mẹ tăng cân càng nhiều, thai có xu hướng to hơn Tăng cân trong quá trình mang thai thường tỷ lệ với lượng ca lo đưa vào Mẹ tiêu thụ càng nhiều ca lo thì mô thai phát triển càng mạnh Thêm vào đó, tăng cân trong quá trình mang thai có liên quan với tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường thai nghén.

Số lần sinh

Số lần sinh có liên quan trực tiếp và độc lập với kích thước thai Mẹ sinh càng nhiều lần, thai càng có xu hướng lớn Số lần sinh liên quan mật thiết với tuổi mẹ Tuy nhiên, khi đánh giá số lần sinh thì tuổi mẹ không còn là yếu tố tiên lượng độc lập trong dự đoán trọng lượng thai Tại thời điểm sinh, một thai thường tăng 0,2-0,5g/ngày đối với mỗi lần sinh.

Giới tính của thai

Thai nữ thường nhỏ hơn thai nam khi xem xét ở tuổi thai tương đương và các yếu tố khác, mặc dù người ta chưa biết nguyên nhân chính xác của sự khác biệt này [10],[28],[22],[33] Trung bình, thai nam nặng hơn thai nữ khoảng 136g vào thời điểm sinh.

Độ cao so với mực nước biển

Độ cao so với mực nước biển có thể ảnh hưởng đến cân nặng thai Khi kiểm soát toàn bộ các biến khác, khi tăng độ cao lên 1000m cân nặng sơ sinh của trẻ giảm 102 - 145g [28],[33],[56],[21],[65] Thêm vào đó, nồng độ hemoglobin tăng 1,52g/dl với mỗi 1000m độ cao tăng thêm so với mực nước biển [56] Sự phụ thuộc của cân nặng thai vào độ cao so với mực nước biển độc lập với tất cả các yếu tố khác ảnh hưởng khác Cứ mỗi 1000 feet độ cao so với mực nước biển, cân nặng thai giảm 30-43g.

Một vài giả thuyết giải thích tương quan nghịch biến giữa tăng độ cao so với mực nước biển và cân nặng thai; bao gồm: (1) giảm phân áp oxy khi tăng độ cao, (2) tăng nồng độ hemoglobin của mẹ, và/hoặc (3) giảm thể tích huyết tương người mẹ khi tăng độ cao.

Nồng độ hemoglobin của người mẹ

Mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh và nồng độ hemoglobin máu mẹ là tương quan nghịch, khi tăng độ hemoglobin máu mỗi 1g/dl, cân nặng sơ sinh giảm 89g [56]. Ảnh hưởng này có thể là kết quả của thay đổi độ nhớt máu Tăng độ nhớt máu làm chậm dòng chảy máu qua mao mạch, bao gồm cả mạch trong rau thai, làm tăng tỷ lệ bài xuất và giảm gradient chất tan Ảnh hưởng này có thể giải thích một phần tại sao tăng độ cao (làm tăng hematocrite và hemoglobin),kết quả làm giảm cân nặng sơ sinh.

Chiều cao người cha

Chiều cao người cha là chỉ số được đo lường thường xuyên có ảnh rõ ràng tới cân nặng thai [6],[49], 10g/cm trọng lượng thai vào thời điểm sinh. Con của những người cha có chiều cao lớn hơn hoặc nhỏ hơn 2SD so với trung bình có cân nặng sơ sinh tăng lên hoặc giảm đi 125g theo thứ tự Thay đổi chiều cao của cha giải thích cho tỷ lệ thay đổi trọng lượng sơ sinh tới 250g mà những yếu tố khác về phía mẹ, môi trường hoặc các yếu tố thai kỳ khác không đạt tới Trọng lượng của người cha và chỉ số BMI, là những chỉ số đo lường được và phụ thuộc vào sự lựa chọn lối sống cũng như thái độ, không ảnh hưởng một cách độc lập tới cân nặng thai Tuổi của người cha cũng không ảnh hưởng tới cân nặng thai, ít nhất là tới tuổi 60.

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá trong thời gian mang thai làm tăng cả nồng độ hemoglobin máu người mẹ và làm giảm cân nặng thai từ 12-18g với mỗi điếu thuốc lá một ngày [41] Nghĩa là, nếu người mẹ hút 1 bao thuốc/ngày thì con của họ có xu hướng giảm cân nặng trung bình 240-360g.

Hoạt động thể lực trong quá trình mang thai

Người ta đã nghiên cứu tác dụng của tập aerobic trong quá trình mang thai lên cân nặng thai ở 51 phụ nữ khỏe mạnh, không hút thuốc lá, quá trình mang thai bình thường (tuổi thai trung bình ở thời điểm chuyển dạ là 39.4 ± 1.21 tuần[khoảng 36-42 tuần], cân nặng sơ sinh trung bình là 3.695±517g [khoảng 2.743-4.943g]) [3] Mức độ tập thể dục (bắt đầu và tăng dần từ tuần 20-32) có liên quan chặt chẽ và nghịch biến với sự phát triển thai (r = -0,42; p < 0,02).

Đái tháo đường

Đái tháo đường ở người mẹ thường liên quan với thừa cân nặng thai

[40] Glucose là chất cần thiết hàng đầu cho sự phát triển của thai Khi lượng glucose máu của người mẹ cao, tỷ lệ gặp bất thường về phát triển thai cao hơn So sánh với tỷ lệ gặp thai to là 2 - 15% ở cộng đồng chung (phụ thuộc vào nhóm nghiên cứu), tỷ lệ thai to ở nhưng người mẹ bị đái tháo đường kiểm soát kém cao hơn (20-33%) Tuy nhiên, hiện nay, việc theo dõi glucose máu thực hiện thường quy ở phụ nữ có thai và việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường thực hiện chặt chẽ hơn trong thai kỳ, tỷ lệ thai to ở bệnh nhân đái tháo đường thực sự không được chẩn đoán hoặc kiểm soát kém gần như không gặp.

Ngay cả ở những phụ nữ không bị đái tháo đường, tăng đường máu trong thai kỳ cũng có thể làm tăng trọng lượng thai [34],[16],[24] Nhóm phụ nữ có nguy cơ thai to cao là nhóm không được theo dõi và điều trị, có kết quả nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau 1 giờ bất thường và sau 3 giờ bình thường; và nhóm phụ nữ có biểu hiện giảm dung nạp glucose nhẹ.

Những bất thường thai nghén khác

Một vài bất thường về phía mẹ và bất thường thai nghén khác có liên quan đến giảm cân nặng sơ sinh [18],[29],[44],[53] Thường gặp nhất là tăng huyết áp mạn tính và tiền sản giật Người mẹ bị tăng huyết áp mạn tính làm giảm cân nặng sơ sinh 161g Trong trường hợp tiền sản giật nhẹ, cân nặng sơ sinh giảm ít nhất 105g Khi có tiền sản giật nặng hoặc hội chứng HELLP, cân nặng sơ sinh sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn

Một vài bệnh mô liên kết của người mẹ, nhiễm trùng tử cung (virus, kí sinh trùng, vi khuẩn), bất thường nhiễm sắc thể và các bệnh bẩm sinh cũng có liên quan với tình trạng thai nhỏ hơn so với tuổi thai.

Một số phương pháp ước lượng trọng lượng thai

Các phương pháp lâm sàng

Các phương pháp lâm sàng, dựa vào kinh nghiệm hoặc có công thức cụ thể dựa trên các chỉ số của người mẹ là những phương pháp đầu tiên được áp dụng khi chưa ra đời kỹ thuật siêu âm Các phương pháp này sai số khá lớn, song cho đến ngày nay vẫn có thể dùng để ước lượng nhanh và tương đối ở những cơ sở không có siêu âm do tính tiện lợi và rẻ tiền của phương pháp.

Sờ nắn để xác định kích thước thai là kỹ thuật cổ điển nhất để đánh giá trọng lượng thai, còn được gọi là thăm khám lâm sàng hay kỹ thuật Leopold. Đây là kỹ thuật thăm khám bằng tay để đánh giá kích thước thai do bác sỹ sản khoa thực hiện Trên toàn thế giới, phương pháp này được áp dụng rộng rãi vì thuận tiện và rẻ tiền, tuy nhiên, sai số tương đối lớn. Đánh giá các nguy cơ lâm sàng cũng có giá trị trong dự đoán sự thay đổi trọng lượng thai Bảng sau đây cho thấy nguy cơ tương đối của thai to liên quan với 11 yếu tố nguy cơ lâm sàng.

Bảng 5 Yếu tố nguy cơ lâm sàng và tỷ suất chênh đối với thai to > 4000g [8],

% gặp thai to ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

Tỷ suất chênh của nhóm có nguy cơ so với nhóm chứng

Mẹ bị đái tháo đường 2-30 1.6-3

Nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau 1 giờ bất thường ở bệnh nhân không bị đái tháo đường thai nghén

Bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau 3 giờ

Mẹ tăng cân > 35 lb trong quá trình mang thai

Chiều cao của mẹ > 5ft 3in 20-24 1.5-2

Mẹ là người da trắng 45-94 1.1-2.5

Phương pháp thứ ba là người mẹ tự lượng giá Trong một vài nghiên cứu, sự ước lượng của người mẹ đã từng sinh nhiều lần có thể so sánh với phương pháp sờ nắn bụng để dự đoán cân nặng thai và những thai to vào thời điểm sinh Năm nhóm nghiên cứu đã kiểm tra độ chính xác của phương pháp người mẹ tự ước lượng trọng lượng thai Sai số tuyệt đối là 8,7-11,5% tại thời điểm sinh, với khoảng giá trị sai số tuyệt đối là 305-402g Trong một nghiên cứu nhỏ tập trung xem xét độ nhạy của nhóm thai to > 4000g, sai số này là 56% Những kết quả này cũng tương đương với những báo cáo của cả thăm khám lâm sàng và siêu âm thai.

Bảng 6 So sánh độ chính xác của các phương pháp trong dự đoán cân nặng thai to > 4000g Độ chính xác Thăm khám lâm sàng

Tự ước lượng Siêu âm thai Dựa vào đặc điểm của mẹ Báo cáo Chauhan và cs, 1998

Chauhan và cs, 1995 Đa phân tích

Số sản phụ 661 40 2367 262* Độ nhạy, % 54 56 59 54 Độ đặc hiệu,

Giá trị chẩn đoán dương tính (%)

Giá trị chẩn đoán âm tính

Sai số cân nặng tuyệt đối (g)

Số cân nặng sơ sinh trong khoảng ±

Diện tích dưới đường cong ROC

* Giá trị dự đoán cutoff 3775g

† Tỷ lệ thấp theo Chauhan và cs, 1992 (106 bệnh nhân); tỷ lệ cao theo Nahum 2002

‡ Chauhan và cs, 1995 (602 bệnh nhân) § Tỷ lệ gặp thai to ở nhóm này cao hơn so với nhóm khác

Năm 1972, Ong H.C., Sen D.K đã áp dụng phương pháp lâm sàng (cân, đo, sờ nắn bụng sản phụ) để chẩn đoán cân nặng thai trong tử cung cho 1000 trường hợp tại đại học Kualalampur (Malaysia) đã cho kết quả [48]:

• Sai số chẩn đoán trong vòng 450g chiếm 82,5% trường hợp.

• Sai số càng tăng đối với những thai to.

• Sai số chẩn đoán ± 448g chiếm tỷ lệ 42,9% ở thai có cân nặng từ 1350g đến 1770g.

• Sai số chẩn đoán ± 448g chiếm tỷ lệ 55,4% ở thai có cân nặng từ 1800g đến 2220g

• Sai số này tăng lên đến 71,9% ở thai có cân nặng từ 2250g đến 2670g.

• Sai số này tăng lên tối đa là 93,3% ở thai có cân nặng từ 3150 đến 3570g.

Phương pháp này hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm, tính chủ quan của từng người, trong nghiên cứu này, sinh viên chẩn đoán sai trong vòng ± 450g chiếm 91,1% trường hợp, trong khi đó giảng viên và nữ hộ sinh trưởng thì tỷ lệ chẩn đoán sai ± 450g là 76,4%.

Năm 1967, Loeffler F.E cũng dùng phương pháp này tại nhà hộ sinh Charlotte cũng cho kết quả tương tự: 79,9% trường hợp sai lệch 450g, độ sai lệch lớn nhất thường gặp ở trẻ có cân nặng dưới 2250g hoặc trên 4000g [17]. Cũng năm 1967, Vaclav Inster, Dinu Bernstein, Moshe Rikover, Thea Segal dùng phương pháp nắn bụng để chẩn đoán cân nặng thai, cho kết quả sai lệch như sau [59]:

• 85,2% trường hợp chẩn đoán có sai lệch ≤ 500g.

• 15% trường hợp chẩn đoán sai lệch trên 500g.

• 5% trường hợp chẩn đoán sai lệch trên 800g.

• Có những trường hợp chẩn đoán sai lệch trên 1000g.

Trong sách giáo khoa Sản phụ khoa của Bộ môn Phụ sản Trường Đại học

Y Hà Nội xuất bản năm 1974 đưa ra công thức tính cân nặng thai dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng.

Hoặc công thức Mac Donal:

+ Ối còn: cân nặng thai = (cao tử cung - 11) x 155

+ Ối vỡ: cân nặng thai = (cao tử cung - 10) x 155

Hai công thức này có sai số khá cao Song nguồn gốc của công thức không rõ và cũng chúng tôi cũng không tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá sai số của phương pháp này trong chẩn đoán cân nặng thai Chúng tôi phỏng đoán rằng công thức này dựa trên đánh giá tiến triển cân nặng bình thường của thai, vì sách giáo khoa cũng có đưa ra công thức ước lượng nhanh tuổi thai tương đối dựa vào các số đo cao tử cung và chu vi vòng bụng mẹ.

Các công thức mới về mặt lý thuyết để dự đoán cân nặng thai từ những chỉ số của người mẹ và thai nghén khá phát triển Bên cạnh chủng tộc của người mẹ, có 7 yếu tố khác từ phía mẹ và thai nghén có ảnh hưởng một cách độc lập lên dự đoán cân nặng thai ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh Một yếu tố nữa từ phía người cha (chiều cao người cha) cũng cho phép dự đoán cân nặng thai một cách độc lập.

Thông qua đo lường các biến này, người ta đã xây dựng công thức dựa trên các đặc điểm của người mẹ và liên quan đến thai nghén để dự đoán cân nặng thai dựa vào những yếu tố sau (xem Công thức 1 phần sau):

• Chiều cao của mẹ ở tuần thai thứ 26

• Sự tăng cân của mẹ trong quý thứ 3

• Nồng độ hemoglobin máu trong quý thứ 3

• Tuổi thai vào thời điểm chuyển dạ

Những chỉ số này tính tới > 36% biến đổi cân nặng thai vào thời điểm sinh và có thể sử dụng để dự đoán chính xác cân nặng thai trong khoảng ±267-288g (± 7,6-8,4%) trong trường hợp thai đơn Thêm vào đó, 68-75% có thể được ước lượng trong khoảng ± 10% cân nặng thực tế của trẻ khi sử dụng phương pháp này.

Công thức 1 là một công thức dựa trên những chỉ số của người mẹ đã được lập ra và công nhận cho mục đích này Công thức này như sau [44],[39]: Cân nặng sơ sinh (g) = - 3044 + tuổi thai (ngày) x {[23,6 + (0,243 x giới tỉnh của thai) + (0,000281 x chiều cao của mẹ (cm) x cân nặng của mẹ ở tuần thai thứ 26 (kg)) + (3,11 x tốc độ tăng cân của mẹ (kg)/ngày x [số lần sinh + 1]) - (0,318 x nồng độ hemoglobin máu mẹ (g/dl))}

Trong đó giới tính thai = +1 với nam, -1 với nữ, hoặc 0 nếu không biết, và tuổi thai = số ngày tính từ ngày kinh cuối cùng (tương đương ngày thụ thai (ngày) + 14).

Công thức này có mối tương quan bằng 0,59 giữa cân nặng dự đoán và cân nặng sơ sinh thực tế, với sai số tuyệt đối trung bình là 275 ± 229 g (8,0% ± 7,1 cân nặng thực tế của thai) Trong 86% trường hợp, trọng lượng thai dự đoán chính xác trong khoảng ± 15%, và trong 70% trường hợp, dự đoán chính xác trong khoảng ± 10% trọng lượng thực của thai Độ chính xác của phương pháp mới này đã được kiểm tra gần đây bằng một nhóm điều tra viên độc lập của Cộng hòa Czech, đã khẳng định rằng độ chính xác của phương pháp này có thể so sánh với công thức dự đoán của Shepard dựa vào siêu âm đang được sử dụng rộng rãi.

Với những công thức dự đoán cân nặng thai dựa vào những đặc điểm của bố mẹ này, những kết luận chung như sau:

• Có sự cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu đối với dự đoán thai to > 4000g.

• Có sự cân bằng giữa giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính đối với sự đoán cân nặng sơ sinh > 4000g.

• Đã vẽ được đường cong ROC cho độ chính xác chung của công thức dự đoán thai to Diện tích dưới đường cong là 0,82.

• Với giá trị cut-off 3775g, độ nhạy cho dự đoán thai to > 4000g là 54%, độ đặc hiệu là 92%, giá trị chẩn đoán dương tính là 52%, và giá trị chẩn đoán âm tính là 93%. Đối với các trường hợp sơ sinh bình thường, cách ước lượng đơn giản nhất cân nặng sơ sinh đối với mỗi thai là cân nặng trung bình của quần thể đó.

Vì thế, cách đơn giản nhất để tiếp cận dự đoán cân nặng sơ sinh là áp dụng cân nặng trung bình của tuổi thai tương ứng như là tiêu chuẩn dự đoán cho bất kỳ một nhóm đối tượng phụ nữ nào tương ứng tùy theo trường hợp Phương pháp này chỉ bao gồm xác định tuổi thai, sau đó quy ra cân nặng trung bình tương ứng cho quần thể đó.

Một số phương pháp cận lâm sàng ước lượng trọng lượng thai

Một số tác giả như Wallace P.Begneaud, Jr.Truman, P.Hawes, Jr.Abe, Mikal Facob và Monroe Samuels (1969) có đề cập tới sự liên quan giữa lượng creatinin trong nước ối và cân nặng thai, nhưng không nêu lên hệ số liên quan cụ thể để đánh giá mức độ tin cậy của phươn pháp, mà chỉ nêu kết quả chung như sau [60]:

• Nếu độ creatinin < 2mg/100ml thì cân nặng thai tương ứng là 2500g trong 48% trường hợp.

• Nếu độ creatinin ≥ 2mg/100ml thì cân nặng thai tương ứng là 2500g trong 63% trường hợp (độ tin cậy p < 0,001, λ 2 = 18,8).

Phương pháp này được nhiều tác giả chấp nhận để chẩn đoán độ trưởng thành của thai hơn là để chẩn đoán cân nặng thai

Năm 1961, Stokland L và Marks S.A đã dùng phương pháp X-quang để chẩn đoán cho 179 trường hợp, có độ sai lệch không quá 10% cân nặng thai trong 72% trường hợp; có nghĩa là độ sai lệch chẩn đoán ± 350g chiếm 72% trường hợp thai có cân nặng 3500g [57]

Nhìn chung các phương pháp chẩn đoán cân nặng thai trong tử cung bằng các phương pháp lâm sàng, X-quang đều có độ sai lệch trong chẩn đoán cân nặng thai 350g-450g trong khoảng 70-80% trường hợp.

Kể từ năm 1938, siêu âm bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán y học, kỹ thuật siêu âm nhanh chóng phát triển không ngừng trong tất cả các phân ngành chẩn đoán Vào thập kỷ 60 của thế kỷ XX, các tác giả đã ứng dụng siêu âm để chẩn đoán cân nặng và theo dõi sự phát triển thai trong tử cung đạt kết quả chính xác, không xâm nhập, gây tác hại đến mẹ cũng như thai nhi, đã góp phần đưa ra những chỉ định lâm sàng chính xác, kịp thời, góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con Ngày nay, kỹ thuật siêu âm ngày càng được áp dụng rộng rãi và không ngừng đạt tới các bước tiến bộ mới.

Kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán cân nặng thai

Phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh bằng siêu âm để chẩn đoán cân nặng thai

Kể từ năm 1938, siêu âm bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán y học, kỹ thuật siêu âm nhanh chóng phát triển không ngừng trong tất cả các phân ngành chẩn đoán Vào thập kỷ 60 của thế kỷ XX, các tác giả đã ứng dụng siêu âm để chẩn đoán cân nặng và theo dõi sự phát triển thai trong tử cung đạt kết quả chính xác, không xâm nhập, gây tác hại đến mẹ cũng như thai nhi, đã góp phần đưa ra những chỉ định lâm sàng chính xác, kịp thời, góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con Ngày nay, kỹ thuật siêu âm ngày càng được áp dụng rộng rãi và không ngừng đạt tới các bước tiến bộ mới.

3 Kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán cân nặng thai

Từ khi kỹ thuật siêu âm bắt đầu được áp dụng để chẩn đoán cân nặng thai, các bác sỹ cũng như các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu, áp dụng các chỉ số, xây dựng các công thức tính từ đơn giản đến phức tạp để ước lượng trọng lượng thai dựa vào các chỉ số thu được nhờ siêu âm.

3.1 Phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh bằng siêu âm để chẩn đoán cân nặng thai

Năm 1964, Willocks, Donald I Duggan I.S., Doy N., nêu ý kiến dùng siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh để chẩn đoán cân nặng thai [64] Phương pháp này dựa vào đường kính lớn nhất của hộp sọ để ước lượng cân nặng thai.Đường kính lớn nhất của hộp sọ phải được xác định trên mặt cắt đúng tiêu chuẩn ngang qua đồi thị, mặt cắt này gồm có đường liềm não, đồi thị, não thấtIII và vách trong suốt Đường kính lưỡng đỉnh được đo từ bờ ngoài phần xương sọ ở phía gần đầu dò (không bao gồm lớp da) đến bờ trong xương sọ ở phía xa đầu dò [1].

Mối tương quan giữa trị số đo đường kính lưỡng đỉnh thai và cân nặng thai (r) là 0,731; p < 0,01 Hàm số tương quan là y = 22,501x - 5359,1; trong đó x là đường kính lưỡng đỉnh trung bình của thai và y là cân nặng trung bình của thai Thai có cân nặng 2800g, tương ứng với đường kính lưỡng đỉnh 85mm Thai đủ tháng 38 tuần có cân nặng từ 2900 đến 3000g - tương ứng với đường kính lưỡng đỉnh trung bình từ 90-92mm Độ sai lệch chẩn đoán ± 450g gặp trong 68%.

Nhiều tác giả khác đã áp dụng phương pháp này Năm 1965, Thompson H.E., Holmes J.H., Goltesfels K.R., Taylor E.S cho kết quả độ sai lệch chẩn đoán là ± 450g gặp trong 68% [58] Năm 1967, Kohorn E.I nêu lên độ sai lệch của phương pháp chẩn đoán này là ± 490g gặp trong 68% [31] Năm

1971, kết quả nghiên cứu của Horace E., Thompson, Facog Edgar L., Makowski có độ sai lệch chẩn đoán của phương pháp này là ± 350g = 1SD

[23] Levi nghiên cứu thấy mối tương quan giữa đường kính lưỡng đỉnh và cân nặng thai là 0,5 [35] Năm 1967, Loeffler có nêu ý kiến so sánh kết quả trong bản nghiên cứu của ông về chẩn đoán cân nặng thai bằng phương pháp lâm sàng không có khác biệt so với phương pháp chẩn đoán cân nặng thai bằng phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh [17].

Năm 1978, trong một nghiên cứu của tác giả Phan Trường Duyệt về sự liên quan giữa đường kính lưỡng đỉnh của thai và cân nặng ở 500 thai nhi thấy rằng [2]:

• Thai 38 tuần, LĐ = 90mm con 3000g

• Thai 39-40 tuần, tăng 100g/tuần và sau đó giảm xuống 100g/tuần

• Trọng lượng thai không liên quan chặt chẽ lắm với đường kính lưỡng đỉnh của thai

• Độ chênh lệch về cân nặng so với trị số trung bình khác cao 422g-566g

• Thai 36 tuần LĐ 88mm Trọng lượng 2840 ± 566

Có thể tóm tắt độ sai lệch trong chẩn đoán của phương pháp này trong bảng sau:

Tác giả Mức độ sai lệch ước đoán

Sai số chẩn đoán cân nặng thai của phương pháp đo đường kính lưỡng đỉnh bằng siêu âm khá cao, vì trên thực tế nhiều thai nhi có đầu phát triển bình thường; nhưng thân phát triển bé hơn bình thường; hoặc trên một thai bình thường sự phát triển giữa đầu và bụng không phải khi nào cũng tương xứng với nhau; thai dưới 36 tuần có tỷ lệ đường kính đầu/đường kính bụng lớn hơn 1, nhưng thai nhi trên 36 tuần tỷ lệ này đảo ngược lại nhỏ hơn 1 vì trong giai đoạn này tốc độ phát triển phần mềm của thai nhi tăng lên Tỷ lệ diện tích mặt cắt đầu thai/diện tích mặt cắt bụng thai là 1,4 ở tuần lễ 25 và 1 ở tuần lễ thứ 41 Tốc độ phát triển của đầu và bụng thai khác biệt nhau trong quá trình thai nghén, đã làm cho hệ số tương quan giữa các trị số đo đầu thai và bụng thai thấp (r = 1,244) [1] Đó là nguyên nhân ảnh hưởng đến độ chính xác của phương pháp này.

Phương pháp đo chu vi đầu thai để chẩn đoán cân nặng thai

Chu vi đầu thai cũng được xác định trên mặt cắt đúng tiêu chuẩn ngang qua đồi thị (cùng mặt cắt để đo đường kính lưỡng đỉnh) Trên mặt cắt này, chu vi đầu thai có thể được xác định bằng nhiều phương pháp: đo chu vi vòng đầu bằng phương pháp vẽ tay, đo chu vi vòng đầu theo hình elip gần trùng khớp nhất với hình hộp sọ của thai, đo chu vi vòng đầu theo công thức [1]:

(Đường kính lưỡng đỉnh + Đường kính chẩm-trán) x 1,62 Qua nghiên cứu thấy rằng có mối tương quan tuyến tính giữa chu vi đầu thai và cân nặng thai nên có thể áp dụng phương pháp này để chẩn đoán cân nặng thai nhưng giá trị chính xác không cao Hệ số tương quan r = 0,503, p mô mỡ), (4) những sai sót không thể tránh khỏi do máy móc và thiết bị đi kèm, (5) các công thức ghép không hợp lý các chỉ số sai và sai lệch do sự kết hợp bậc cao.

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	659 KB