BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG Số / 22 /GKSK BVYHP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Họ và tên (chữ in hoa) G[.]
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc / 22 /GKSK-BVYHP GIẤY KHÁM SỨC KHỎE Ảnh (4 x 6cm) Họ tên (chữ in hoa):.…… … Giới: Nam Nữ Năm sinh: Số CCCD Hộ chiếu: Mã sinh viên.…………….…… … Khoa/ Viện :… … Lớp: Trường đại học Hàng hải Việt Nam Lý khám sức khỏe: khám sinh viên nhập trường □ □ TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE Tiền sử gia đình: Có gia đình ơng (bà) mắc bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: Tiền sử thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh sau khơng: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Khơng □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………………… ………… ………………………………………………… ……………………………………………… Câu hỏi khác (nếu có): a) Ơng (bà) có điều trị bệnh khơng? Nếu có, xin liệt kê thuốc dùng liều lượng: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………… ………….…………………….… b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………… ………………………………………………………………………………….……………… Tôi xin cam đoan điều khai hoàn toàn với thật theo hiểu biết tơi Hải Phịng, ngày tháng năm 2022 Người đề nghị khám sức khỏe (Ký ghi rõ họ, tên) I KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: .cm; Cân nặng: kg; Chỉ số BMI: Mạch: lần/phút; Huyết áp: / mmHg Phân loại thể lực: II KHÁM LÂM SÀNG Nội dung khám Nội khoa a) Tuần hoàn: Phân loại b) Hô hấp: Phân loại c) Tiêu hóa: Phân loại d) Thận-Tiết niệu: Phân loại đ) Cơ-xương-khớp: Phân loại e) Thần kinh: Phân loại g) Tâm thần: Phân loại Ngoại khoa: Phân loại Sản phụ khoa: Phân loại Mắt: - Kết khám thị lực: Khơng kính: Mắt phải: Mắt trái: Có kính: Mắt phải: Mắt trái: - Các bệnh mắt (nếu có): - Phân loại: Tai-Mũi-Họng - Kết khám thính lực: Tai trái: Nói thường: m; Nói thầm: m Tai phải: Nói thường: m; Nói thầm: m - Các bệnh tai mũi họng (nếu có):…… ……….… .………… - Phân loại: Răng-Hàm-Mặt - Kết khám: + Hàm trên: + Hàm dưới: - Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) - Phân loại: Da liễu: Phân loại: Họ tên, chữ ký Bác sỹ III KẾT LUẬN Phân loại sức khỏe: Các bệnh, tật (nếu có): Hải Phòng,ngày… … tháng… …năm 2022 NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... KẾT LUẬN Phân loại sức khỏe: Các bệnh, tật (nếu có): Hải Phòng,ng? ?y? ?? … tháng… …năm 2022 NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)