VIỆN KIỂM NGHIỆM THUỐC Mã số/ Code QS/P QA 01/F01 VIỆN KIỂM NGHIỆM THUỐC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 200 Cô Bắc, phường Cô Giang, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh Điện thoại 028 38368518 (Số nội bộ 26), 028 38[.]
Mã số/ Code: QS/P-QA-01/F01 VIỆN KIỂM NGHIỆM THUỐC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 200 Cơ Bắc, phường Cơ Giang, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh Điện thoại: 028 38368518 (Số nội bộ: 26), 028 38368453 Website: http://www.idqc-hcm.gov.vn/ Email: khth@idqc-hcm.gov.vn PHIẾU YÊU CẦU KIỂM NGHIỆM TEST REQUEST FORM Số ĐKPT/ Registration analytical No.: PHẦN DÀNH CHO KHÁCH HÀNG (1)(xem quy định chung)/ FOR CUSTOMERS (see general rules) Tên mẫu/ Sample name : Đơn vị sản xuất/ Manufacturer (ghi rõ tên nhà sản xuất địa chỉ: số nhà, đường phố/ the name and address of manufacturer) : Số lô/ Lot No : Số ĐKSX/ Visa No.: Ngày SX/ Mfg : .Hạn Dùng / Exp.: Yêu cầu kiểm nghiệm/ Test Request: Tiêu chuẩn tài liệu áp dụng/ Analytical method:(2) Nhận xét tình trạng mẫu/ Status of sample: Lượng mẫu gửi/ Size of sample: Mẫu gửi trực tiếp phòng KHTH/sent directly Mẫu gửi theo đường bưu điện/sent by post Yêu cầu lưu mẫu : Có lưu mẫu/retain sample Khơng lưu mẫu(3)/ Do not retain sample Điều kiện bảo quản mẫu lưu/ Storage conditions: To : 15 °C – 30 °C; RH %: < 75 % Nhiệt độ lạnh / Cold room (2 °C – °C) Nhiệt độ mát/Cool room (8 °C – 15 °C) Lưu ý bảo quản/ Preservation note: Mục đích gửi mẫu/ Purpose for requesting the analysis: Đơn vị gửi mẫu/ Customer : Ngày gửi mẫu/ Date of received sample: Người liên hệ trao đổi (4)/Contact person: Điện thoại/Tel :……………………….Email:………………………………………………………………… Yêu cầu đánh giá kết thử nghiệm/ Request evaluation of test results Không đánh giá kết quả, ghi nhận kết thực tế/ Do not evaluate test results, only record test results; Đánh giá kết quả, thực quy trình xử lý mẫu nằm giới hạn quy định (kết OOS) (nếu có), trả chi phí phát sinh q trình điều tra xử lý mẫu có kết OOS/ Evaluating the results, performing the procedure of processing samples outside the prescribed limits (OOS results) (if any), paying expenses incurred in the process of investigating and processing samples with OOS results Thông báo thực với nhà thầu phụ (nếu có)/ Sub-contractors (5): Ngày dự kiến trả lời kết quả/ Reply date: Hình thức tạm ứng/ Pay advance: Tiền mặt/cash Người gửi/ Customer (Ký tên ghi rõ họ tên/ Signature, fullname) Tôi đọc đồng ý với quy định chung 13/12/2021 Chuyển khoản/ Bank transfer Người nhận (Receiver - IDQC staff) (Ký tên ghi rõ họ tên/ Signature, fullname) QS/P-QA-01/F01.Ver02.02 1/3 Mã số/ Code: QS/P-QA-01/F01 Số điện thoại:……………………… QUY ĐỊNH CHUNG VỀ GỬI MẪU THỬ NGHIỆM GENERAL RULES FOR TEST REQUEST Khi lập gửi phiếu yêu cầu thử nghiệm đến Viện Kiểm nghiệm thuốc thành phố Hồ Chí Minh (gọi tắt “Viện”) xem khách hàng đọc đồng ý với quy định chung gửi mẫu thử nghiệm/ When preparing and sending this testing request form to the IDQC, it is considered that the customer has read and agreed with the general rules for test request Thông tin khách hàng cung cấp phiếu yêu cầu thử nghiệm phải với thông tin in nhãn sản phẩm/The information provided by the customer on the test request must be consistent with the information printed on the product label Khách hàng chịu trách nhiệm thông tin cung cấp cho Viện/ Customers are responsible for the information provided to the Institute Khi gửi mẫu khách hàng lưu ý ghi phiếu yêu cầu sau/ When submitting samples, please note the notes on the request form: (1) : Khách hàng vui lòng ghi đúng, đầy đủ, rõ ràng thông tin cung cấp phiếu yêu cầu, Viện không thay đổi thông tin sau ban hành phiếu kết thử nghiệm/ Please write correctly, completely and clearly all information provided in the request form The IDQC will not change this information after issuing certificate (2) : Khách hàng lưu ý cập nhật tiêu chuẩn áp dụng theo quy định hành/ Please note that updates analitycal method according to current regulations (3) : Nếu khách hàng khơng u cầu lưu mẫu lý gì, Viện khơng giải khiếu nại khách hàng sau ban hành phiếu kết thử nghiệm/ If customers not request to retain samples for any reason, the IDQC will not resolve any complaints after issuing certifacate (4) : Người liên hệ người có chun mơn lĩnh vực kiểm nghiệm tương ứng (dược, mỹ phẩm, thực phẩm), có thẩm quyền trao đổi giải vấn đề phát sinh (nếu có) q trình thử nghiệm/ The contact person should has expertise in the field of testing request (pharmacy, cosmetic, health supplement) and competent to discuss and solve problems (if any) during the testing process (5) : Nếu có tiêu phải thực với nhà thầu phụ Viện thơng báo cho khách hàng gửi mẫu Trường hợp phát sinh tiêu thực nhà thầu phụ trình thử nghiệm Viện thông báo cho khách hàng điện thoại (khách hàng ký xác nhận bổ sung vào phiếu yêu cầu thử nghiệm sau) email/ If there is a test to be performed by subcontractors, the IDQC will notify customers when recieve samples In case of the performance by the subcontractors during the test, the IDQC will notify customers by phone (customers sign additional confirmation on the test request form later) or by email Khi gửi mẫu khách hàng đóng chi phí tạm ứng cho Viện theo quy định, phiếu tạm ứng phải giữ để làm toán nhận kết quả/ When sending samples of customers paying the advance fee to the Institute as prescribed, the advance note must be kept as a basis for payment upon receipt of results Khách hàng cam kết tốn đầy đủ chi phí trước nhận kết thử nghiệm, Viện xuất hóa đơn theo quy định Viện xuất hóa đơn cho đơn vị đứng tên gửi mẫu mà khơng xuất hóa đơn cho bên thứ khác/ Customers undertake to pay the full cost before receiving the cetificate, the IDQC will issue invoices as prescribed IDQC only issue invoices for organization that make a test request, not for others Trong thời hạn cho phép, khách hàng quyền rút lại yêu cầu thử nghiệm; khách hàng có nghĩa vụ tốn chi phí theo khối lượng cơng việc thực tế Viện thực trước tiếp nhận yêu cầu rút lại thử nghiệm từ khách hàng/ Within the time allowed, the customer is entitled to withdraw the test request; The customer is obliged to pay the cost according to the actual workload of the IDQC before receiving the request to withdraw the test Viện cam kết bảo mật kết thử nghiệm thơng tin khách hàng cung cấp, trừ có đồng ý khách hàng, ngoại trừ quy định khác pháp luật/ The Institute is committed to the confidentiality of test results and information provided by customers, unless otherwise agreed by the customer, except as otherwise provided by law 13/12/2021 QS/P-QA-01/F01.Ver02.02 2/3 Mã số/ Code: QS/P-QA-01/F01 PHẦN NỘI BỘ/ INTERNAL PART Bàn giao Phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa Chuyên môn Agreement between Planning Department and Laboratories Điều kiện bảo quản mẫu Khoa chuyên môn/ Storage conditions at Labs Nhiệt độ/ Temperature Độ ẩm/ Humidity Nhiệt độ phịng có kiểm sốt (15 °C – 25 °C) Khô (≤ 75 % RH) Temperature – controlled room Dry place Nhiệt độ mát (8 °C – 15 °C) Cool room Nhiệt độ lạnh (2 °C – °C) Cold room Lưu ý bảo quản/ Preservation note: Khoa chuyên môn đảm bảo mẫu lưu điều kiện suốt trình thực kiểm nghiệm mẫu Chất chuẩn thiết bị kèm theo/ Standard references and equipments: Khơng/ No Có/ Yes, gồm/ including: Người nhận/ Receiver (Ký ghi rõ họ tên/ Signature and name) 13/12/2021 QS/P-QA-01/F01.Ver02.02 3/3 ... QUY ĐỊNH CHUNG VỀ GỬI MẪU THỬ NGHIỆM GENERAL RULES FOR TEST REQUEST Khi lập gửi phiếu yêu cầu thử nghiệm đến Viện Kiểm nghiệm thuốc thành phố Hồ Chí Minh (gọi tắt ? ?Viện? ??) xem khách hàng đọc đồng... Người liên hệ người có chun mơn lĩnh vực kiểm nghiệm tương ứng (dược, mỹ phẩm, thực phẩm), có thẩm quyền trao đổi giải vấn đề phát sinh (nếu có) q trình thử nghiệm/ The contact person should has... process (5) : Nếu có tiêu phải thực với nhà thầu phụ Viện thơng báo cho khách hàng gửi mẫu Trường hợp phát sinh tiêu thực nhà thầu phụ trình thử nghiệm Viện thông báo cho khách hàng điện thoại (khách