BỘ Y TẾ PHỤ LỤC SỐ 01 Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ[.]
PHỤ LỤC SỐ 01 Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận lương y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận lương y Kính gửi: Họ tên:………………………………………………………….Nam/Nữ:……………… Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………………………………………… Ngày cấp:………………… …Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: Email ( có): Tơi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh YHCT Bản khai trình hành nghề có xác nhận theo quy định có cơng chứng cấp chun mơn hay giấy xác nhận tham dự lớp bồi dưỡng YHCT Bản chứng học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo gốc để đối chiếu) Bản chứng thực văn bằng, chứng Bản chứng học phần Bảng điểm GCN lương y chuyên sâu Giấy chứng nhận y sỹ cấp Tịnh độ cư sỹ Giấy xác nhận trình thực tập KBCB YHCT Sơ yếu lý lịch Hai ảnh màu x 6cm Hai phong bì có dán tem ghi rõ họ tên, địa người nhận Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp Giấy chứng nhận lương y cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN Địa danh Tên quan cấp Giấy chứng nhận lương y Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú (ký ghi rõ họ, tên)