Đánh giá sự tồn lưu kháng thể kháng virus VNNB sau khi tiêm 3 mũi vắc xin VNNB ở trẻ 5 10 tuổi tại huyện lương tài tỉnh bắc ninh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não Nhật Bản (VNNB) bệnh truyền nhiễm cấp tính lây truyền theo đường máu, virus VNNB, loại virus Arbo muỗi Bệnh lây truyền từ nguồn bệnh đến người qua muỗi đốt, ổ chứa virus chủ yếu chim, lợn muỗi Culex tritaeniohynchus véc tơ truyền bệnh VNNB động vật có xương sống, từ truyền sang người [2; 6; 35] Bệnh VNNB biết đến từ năm 1871, bệnh lưu hành rộng rãi Châu Á, vùng Viễn Đông, Ấn Độ xuất miền Bắc nước Úc [35] Mặc dù có nhiều nguyên virus gây hội chứng não cấp (HCNC) phát virus VNNB nguyên hàng đầu gây HCNC cho trẻ em khu vực Châu Á, Thái Bình Dương Theo số liệu thống kê, hàng năm có khoảng 30.000 - 50.000 trường hợp mắc VNNB, khoảng 10.000 tử vong Trong vùng có virus lưu hành, trẻ em đối tượng có nguy mắc cao, tỷ lệ mắc VNNB trẻ em 10 tuổi chiếm 87,7%, gặp trẻ sơ sinh Đối với người sống vùng lưu hành virus VNNB, nguy mắc bệnh VNNB lứa tuổi ngang [4; 26] Bệnh VNNB xảy thành dịch vào mùa hè vùng cận nhiệt đới Nhật Bản, Hàn Quốc, miền Bắc Việt Nam, miền Bắc Thái Lan vùng nhiệt đới trường hợp VNNB xảy rải rác quanh năm Malaysa, Ấn Độ, miền Nam Việt Nam, miền Nam Thái Lan [15; 21; 22] Trong thập kỷ gần hình ảnh dịch tễ phân bố địa lý VNNB có thay đổi kết chương trình Tiêm chủng quốc gia phịng chống VNNB tác động đến, bệnh VNNB khống chế thành công Nhật Bản, Nam Triều Tiên Tuy nhiên, bệnh VNNB vấn đề y tế cần quan tâm nhiều nước nghèo, đông dân khu vực châu Á trẻ em sống vùng dịch sử dụng vắc xin phòng bệnh đạt tỷ lệ thấp giá thành vắc xin cao [35] Ở Việt Nam, năm 1959 dịch viêm não mùa hè xác định virus VNNB chẩn đoán huyết học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (VSDTTƯ) Theo thống kê, hàng năm ước tính có khoảng 2.000 3.000 trường hợp bị HCNC virus có 30 % - 50 % số trường hợp bị HCNC xác định virus VNNB kỹ thuật MAC - ELISA Tỷ lệ HCNC nghi ngờ virus dao động khoảng 4,16 - 4,78/100.000 dân năm 1994 - 1996 Do tác động việc tăng cường sử dụng vắc xin VNNB phịng bệnh chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997, tỷ lệ có xu hướng giảm năm gần đây, dao động khoảng 2,16 - 2,96/100.000 dân năm 1998 - 2005 [4] Thái Bình tỉnh nơng nghiệp thuộc vùng châu thổ sơng Hồng, mật độ dân số cao, diện tích đất hẹp, người dân chủ yếu cấy lúa chăn ni lợn yếu tố thuận lợi cho tồn tại, phát triển virus VNNB tự nhiên lây truyền sang người tỉnh xác định có virus VNNB lưu hành Theo thống kê Viện VSDTTƯ, hàng năm tỷ lệ mắc viêm não virus tỉnh Thái Bình dao động khoảng 1,24 - 6,17/100.000 dân Để đánh giá hiệu phòng bệnh vắc xin VNNB tỉnh Thái Bình sau tăng cường sử dụng vắc xin để phòng bệnh, việc giám sát bệnh VNNB cung cấp số liệu khoa học tình hình bệnh VNNB lưu hành virus VNNB địa phương, sở đưa chiến lược phòng, chống bệnh VNNB tỉnh Thái Bình giai đoạn Mục tiêu cụ thể để tài: Mô tả số đặc điểm dịch tễ huyết học bệnh VNNB Thái Bình từ năm 2004 đến năm 2010 Xác định loài muỗi truyền VNNB kết phân lập virus từ muỗi thu thập xã có bệnh nhân VNNB tỉnh Thái Bình năm 2011 Mơ tả hiệu việc sử dụng vắc-xin phòng bệnh VNNB Thái Bình, 2004-2010 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ CỦA BỆNH VNNB Bệnh VNNB biết đến từ 100 năm trước Cuối kỷ XIX liên tiếp vụ dịch xảy số vùng Nhật Bản vào khoảng tháng 8, (mùa hè Nhật Bản) với tỷ lệ tử vong tới 60 % Năm 1933 - 1936 nhà nghiên cứu Nhật Bản phát virus VNNB chứng minh virus truyền sang người qua muỗi đốt [3; 6] Theo thời gian, vụ dịch VNNB thông báo nước khu vực châu Á Thái Bình Dương như: Nhật Bản, Trung Quốc, Triều Tiên, Miến Điện, Philippin, Liên Xô, Thái Lan, Việt Nam phía Bắc thuộc Châu Úc Ở Việt Nam, bệnh VNNB phát từ thập kỷ 60, hàng năm dịch thường xảy mùa hè miền Bắc vùng nông thôn đồng miền núi [3; 4] 1.2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1.2.1 Phân loại, hình thái, cấu trúc đặc điểm virus VNNB Theo bảng phân loại thập kỷ 90, virus VNNB thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus Virus VNNB hình cầu, đường kính (hạt virus) khoảng 45-50 nanomet (nm), có phần Nucleocapsid, ARN protein, vỏ bọc màng lipid kép, gai nhỏ bề mặt hạt virus glycoprotein mang hoạt tính kháng nguyên ngưng kết hồng cầu hoạt tính kháng nguyên trung hồ Hạt virus có trọng lượng 69 - 70 x 10 dalton Vật liệu di truyền virus VNNB sợi đơn dương ARN mã hóa cho 10 loại protein gồm loại protein cấu trúc loại protein phi cấu trúc Protein cấu trúc gồm: Protein màng (M), protein lõi (C) protein vỏ (E) [35] Hình 1: Hình thái virus viêm não Nhật Bản - Virus VNNB bị bất hoạt nhanh tia cực tím không bền với nhiệt, chúng bị bất hoạt 56oC 30 phút, 70oC 10 phút, 100oC phút 37oC 24 h; virus bị bất hoạt Formalin 0.2% 4oC, virus tương đối bền vững điều kiện - 70 oC hay Glyxerol 50% 4oC, virus bền vững pH - có khả ngưng kết hồng cầu pH [6; 35] 1.2.2 Tính kháng nguyên virus VNNB Virus VNNB có kháng nguyên ngưng kết hồng cầu kháng ngun trung hồ, kháng nguyên kích thích thể sinh kháng thể bảo vệ Virus VNNB có týp huyết có genotyp, phân bố genotyp virus VNNB khác theo phân vùng địa lý genotyp lưu hành rộng rãi nhiều nước thuộc khu vực Châu Á, phần lớn virus VNNB phân lập bệnh nhân thuộc genotyp 3, chủng virus VNNB thuộc genotyp chủng Nakayama, chủng Beijing - sử dụng để sản xuất vắc xin kháng nguyên chẩn đoán [4] 1.2.3.Tính chất ni cấy Trên tổ chức não động vật thực nghiệm: Virus VNNB có tính hướng thần kinh dễ dàng nhân lên tổ chức não tổ chức não chuột ổ Chuột Swiss trắng, Hamster động vật thích nghi với nhân lên virus thường sử dụng phịng thí nghiệm - Trên tổ chức động vật côn trùng: Bào thai gà ngày tuổi, muỗi Aedes Alpopictus, Toxorhynchites - Trên dòng tế bào: Các dòng tế bào thận khỉ, tế bào muỗi Aedes Alpopictus dòng C6/36, dòng tế bào nguyên phát: tế bào phôi thai gà [35] 1.3 SINH BỆNH HỌC 1.3.1 Sinh lý bệnh Muỗi mang virus VNNB đốt người truyền virus qua da, virus nhân lên chỗ tổ chức thần kinh vân, trơn, tròn hạch lympho lân cận, vào tuyến ức kích thích thể tạo kháng thể vào máu Hoạt động hệ thống miễn dịch tạo kháng thể xảy trước có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thời kỳ ủ bệnh - 14 ngày trung bình ngày) Sau thời kỳ ủ bệnh bộc lộ triệu chứng nhiễm virus thể điển hình thể ẩn tuỳ thuộc vào số lượng virus đưa vào thể, đường lây nhiễm, độc lực khả bảo vệ chéo virus nhóm Flavivirus Tỷ lệ nhiễm virus VNNB khơng có biểu lâm sàng (nhiễm ẩn)/tỷ lệ nhiễm virus VNNB có có biểu lâm sàng (ca bệnh) khác tuỳ vùng địa lý, dao động từ 25:1 đến 1000:1 1.3.2 Đáp ứng miễn dịch Sau nhiễm virus có loại kháng thể tạo kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể kháng thể trung hoà Các kháng thể đặt tên theo tượng dùng để phát Invitro chất kháng thể globulin miễn dịch bào gồm lớp: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM Trong IgG IgM kháng thể chiếm tỷ lệ chủ yếu dịch thể IgM xuất sớm sau nhiễm virus tồn khoảng 30 đến 90 ngày tùy theo nhiễm tiên phát hay thứ phát Sự phát IgM máu chứng nhiễm virus Bình thường dịch não tủy (DNT) khơng có IgM qua hàng rào máu não để thự chức bảo vệ Do vậy, phát IgM DNT tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VNNB IgM xuất trẻ tuổi chứng phản ứng bảo vệ thể, kháng thể mẹ truyền [35] Hình Sơ đồ đáp ứng miễn dịch sau nhiễm virus VNNB [ 35; 56] 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Người bị nhiễm virus sau thời kỳ ủ bệnh bộc lộ thể có triệu chứng lâm sàng, thể ẩn Theo WHO, hầu hết người nhiễm virus viêm não Nhật Bản nhẹ (sốt đau đầu) khơng có triệu chứng rõ ràng, khoảng 1/200 – 1/1000 có triệu chứng điển hình tuỳ theo vùng địa lý Đặc điểm bệnh khởi phát nhanh, sốt cao, đau đầu, cứng cổ, phương hướng, hôn mê, co giật, rung giật tử vong Tỷ lệ tử vong tới 60 %, 30 % người sống sót thường bị di chứng hệ thần kinh Trung ương vận động, khả hồi phục chậm 1.4.1.Thể ẩn Cơ thể có đủ khả tự bảo vệ thông qua hệ thống miễn dịch, nhiễm ẩn ghi nhận có mặt kháng thể đặc hiệu kháng virus VNNB có máu 1.4.2.Thể có triệu chứng lâm sàng 1.4.2.1 Thể có triệu chứng lâm sàng điển hình: Diễn biến bệnh thường theo giai đoạn sau: - Giai đoạn khởi phát: - ngày đầu với triệu chứng sốt cao, đau đầu, hội chứng thần kinh chưa rõ nét - Giai đoạn toàn phát: - ngày sau, bệnh nhân sốt cao (94,5%), có rối loạn thần kinh thực vật, vã mồ hôi, diễn biến bệnh thay đổi từ nhẹ đến nặng hôn mê, phản xạ gân xương tăng, dấu hiệu màng não rõ, có co giật 80% liệt khu trú, có cử động bất thường múa vờn, múa giật phản xạ bệnh lý co giật thường gặp trẻ em người lớn Đa số bệnh nhân tử vong vào giai đoạn bệnh - Giai đoạn tiến triển bán cấp: - ngày sau, hội chứng màng não giảm, đỡ sốt, mạch ổn định Ở giai đoạn có biến chứng bệnh nhân nằm lâu tử vong xảy có biến chứng tim phổi - Giai đoạn hồi phục: Bệnh nhân sốt nhẹ tỉnh dần tuỳ thương tổn bệnh nhân bị di chứng thần kinh không Di chứng sớm thường xuất liệt nhẹ toàn thân nửa người Liệt tay thường gặp liệt chân, cấm khẩu, trí nhớ Di chứng muộn động kinh, parkinson, có trường hợp sau năm xuất di chứng 1.4.1.2.Thể cụt: Bệnh nhân mắc bệnh - ngày với triệu chứng sốt khơng cao, khỏi hồn tồn [35] 1.5 CHẨN ĐỐN BỆNH VNNB 1.5.1 Chẩn đốn lâm sàng Bệnh nhân viêm não virus nghi ngờ VNNB có biểu lâm sàng mô tả theo thể lâm sàng mà chưa có kết xét nghiệm chẩn đoán VNNB Các biểu lâm sàng như: Sốt đột ngột, có dấu hiệu rối loạn tinh thần li bì, lơ mơ, có rối loạn vận động: liệt, co cứng, co giật, giảm vận động 1.5.2 Chẩn đốn phịng thí nghiệm Trên thực tế xét nghiệm huyết học sinh hóa khơng có tính chất đặc trưng bệnh VNNB Xét nghiệm cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng giai đoạn đầu sau thường khơng tăng giảm Tốc độ máu lắng nói chung tăng, đường huyết, u rê huyết, điện giải đồ giới hạn bình thường Xét nghiệm DNT (biểu viêm màng não nước trong): Protein tăng nhẹ khoảng 1g/L, tăng tế bào lympho DNT khoảng 50 - 500 tế bào/mm3, đường DNT thường không thay đổi giảm nhẹ Do vậy, sở để chẩn đoán xác định VNNB phân lập virus phát kháng thể đặc hiệu kháng virus 1.5.2.1 Bệnh phẩm - Bệnh phẩm để phân lập virus DNT lấy ngày đầu bệnh (dưới ngày), não tử thi lấy sau bệnh nhân tử vong (không giờ) - Bệnh phẩm để phát kháng thể gồm có mẫu DNT lấy ngày nhập viện, cặp mẫu huyết kép (mẫu máu thứ lấy với ngày lấy mẫu DNT, mẫu thứ lấy trước bệnh nhân viện) 1.5.2.2 Phương pháp chẩn đoán xác định a) Phân lập định loại virus Một số kỹ thuật phân lập thường dùng là: Phân lập virus chuột Swiss trắng 1-3 ngày tuổi, phân lập tế bào muỗi tế bào động vật có vú nhạy cảm với virus Một số kỹ thuật định loại virus: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, kỹ thuật trung hòa giảm mảng hoại tử, kỹ thuật ELISA Sanwich, kỹ thuật RT-PCR Nguồn bệnh phẩm phân lập virus VNNB có hiệu mẫu não tử thi, tỷ lệ phân lập virus VNNB từ mẫu não tử thi khoảng 30 %; từ mẫu DNT thấp khoảng 3-5 %; từ máu bệnh nhân thấp khoảng 0,6 % Do vậy, chẩn đoán VNNB chủ yếu dựa vào kết phát kháng thể đặc hiệu kháng virus kỹ thuật MAC-ELISA b) Chẩn đoán phát kháng thể Phát IgM kháng virus VNNB DNT: Có thể dùng kỹ thuật miễn dịch phát IgM kỹ thuật miễn dịch ngưng kết hạt, kỹ thuật miễn dịch enzym (ELISA) kỹ thuật MAC-ELISA kỹ thuật sử dụng phổ biến kỹ thuật chuẩn thức chẩn đoán nhiễm virus Arbo có hướng tính thần kinh virus VNNB Việc phát IgM kháng virus VNNB từ DNT kỹ thuật MAC-ELSA tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Phát tăng (hoặc giảm) hiệu giá cặp mẫu kép sử dụng số kỹ thuật sau: Kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu (HI), kỹ thuật kết hợp bổ thể (CF), kỹ thuật trung hòa, kỹ thuật ELISA [35] Để kết luận trường hợp bị VNNB, kết xét nghiệm cần quan tâm đến yếu tố sau: Ngày xuất triệu chứng bệnh; ngày lấy mẫu; dấu hiệu lâm sàng; lịch sử tiêm phòng vắc xin VNNB; lịch sử du lịch thời gian gần [35] 10 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt bệnh VNNB với bệnh khác khó khăn, kể thời kỳ dịch bùng nổ - Viêm não thứ phát: Một số bệnh gây viêm não thứ phát như: Sởi, cúm, thủy đậu, ho gà: Trên sở bệnh sau xuất thêm triệu chứng viêm não, song thường có biểu lan tỏa, khơng có triệu chứng khu trú khỏi để lại di chứng - Hội chứng não cấp: Do rối loạn chuyển hóa dẫn tới giảm đường máu (hôn mê, hạ đường huyết), rối loạn nước điện giải nặng (Na, K, Ca), trẻ suy dinh dưỡng nặng có rối loạn tuần hoàn não cấp: Hội chứng não cấp rối loạn chuyển hóa có mê thấy hội chứng khu trú, dịch não tủy có thay đổi - Viêm màng não mủ viêm màng não lao: Viêm màng não mủ viêm màng não lao khơng có hội chứng não, DNT có biến đổi mạnh [6] 1.6 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH VNNB Cho đến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh VNNB Điều trị triệu chứng chủ yếu cơng tác hộ lý quan trọng nhất, chế độ dinh dưỡng đảm bảo, tránh ứ đọng đờm dãi, thơng thống đường hơ hấp, chống suy hơ hấp Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn, loét, di chứng Do vậy, VNNB ví trở thành đại dịch thảm họa cho trẻ em khu vực châu Á khơng có vắc xin phịng bệnh [35] 1.7 QUÁ TRÌNH DỊCH 1.7.1 Ổ chứa virus Ổ chứa virus VNNB loài chim, muỗi nhiều lồi động vật máu nóng khác đặc biệt lợn coi vật chủ khuếch đại mầm bệnh Virus VNNB lưu hành tự nhiên động vật có xương sống hoang dại động vật ni nhà loài muỗi Culex hút máu ... đoán VNNB IgM xuất trẻ tuổi chứng phản ứng bảo vệ thể, khơng phải kháng thể mẹ truyền [ 35 ] Hình Sơ đồ đáp ứng miễn dịch sau nhiễm virus VNNB [ 35 ; 56 ] 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Người bị nhiễm virus sau. .. hè 5, [29] 1.8 .3 Sự phân bố bệnh theo tuổi Tất lứa tuổi chưa có kháng thể miễn dịch đặc hiệu mắc VNNB, vùng có virus VNNB lưu hành, trẻ em đối tượng có nguy mắc cao; Tỷ lệ mắc VNNB trẻ em 10 tuổi. .. 6,17 /100 .000 dân Để đánh giá hiệu phòng bệnh vắc xin VNNB tỉnh Thái Bình sau tăng cường sử dụng vắc xin để phòng bệnh, việc giám sát bệnh VNNB cung cấp số liệu khoa học tình hình bệnh VNNB lưu