TTYT HUYỆN THOẠI SƠN Ƣ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG Ĩ VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: 23 /TB-KD Thoại Sơn, ngày 29 tháng 08 năm 2019 THÔNG TIN THUỐC HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN Liều dùng người bệnh suy thận: Liều dùng khoảng cách liều cần điều chỉnh theo mức độ suy thận, độ trầm trọng nhiễm khuẩn chủng gây bệnh Liều khuyến cáo người bệnh suy thận khoảng cách liều dựa độ thải creatinin, tính từ creatinin huyết theo công thức sau: *Ghi chú: 1mg/dL = 88,4 micromol/L AMIKACIN Creatinin huyết (micromol/l) ≤ 110 Độ thải creatinin (ml/phút/1,73 m2) > 100 hoảng cách liều dùng (giờ) 12 111 - 150 100 - 55 15 151 - 200 54 - 40 18 201 - 255 39 - 30 24 256 - 335 29 - 22 30 ≥ 336 < 22 ≥ 36 AMOXICILIN Clcr < 10 ml/phút: 250 - 500 mg/24 phụ thuộc vào mức độ nặng nhiễm khuẩn Clcr: 10 - 30 ml/phút: 250 - 500 mg/12 phụ thuộc vào mức độ nặng nhiễm khuẩn Clcr < 30 ml/phút không dùng viên nén chứa 875 mg amoxicilin AMOXICILIN VÀ KALI CLAVULANAT Liều người lớn suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin): Độ thải creatinin Liều uống Liều tiêm Không cần điều chỉnh liều Không cần điều chỉnh liều Từ 10 đến 30 ml/phút 250 - 500 mg cách 12 giờ/lần Liều ban đầu 1g, sau 12 tiêm 500 mg < 10 ml/phút 250 - 500 mg cách 24 giờ/lần Liều ban đầu g, sau tiêm 500 mg/ngày > 30 ml/phút Liều trẻ em suy thận (tính theo hàm lượng amoxicilin): Độ thải creatinin Liều uống (cho trẻ 30 tháng tuổi) Liều tiêm > 30 ml/phút Không cần điều chỉnh liều Không cần điều chỉnh liều Từ 10 đến 30 ml/phút Tối đa 15 mg/kg/lần, lần/ngày 25 mg/kg/lần, lần/ngày < 10 ml/phút Tối đa 15 mg/kg/ngày 25 mg/kg/ngày Thẩm phân máu 25 mg/kg/24 giờ, thêm liều bổ sung 12,5 mg/kg sau 15 mg/kg/ngày 15 mg/kg bổ sung sau thẩm phân thẩm phân, 25 mg/kg/ngày AMPICILIN Độ thải creatinin 30 ml/phút cao hơn: không cần thay đổi liều thông thường người lớn Độ thải creatinin 10 ml/phút dưới: cho liều thông thường cách giờ/ lần AMPICILIN VÀ SULBACTAM Độ thải creatinin (ml/phút/1,73 m2) Nửa đời ampicilin/ sulbactam (giờ) Liều ampicilin/sulbactam 30 1,5 - 3,0 g - 15 - 29 1,5 - 3,0 g 12 - 14 1,5 - 3,0 g 24 BENZATHIN PENICILIN G Không cần điều chỉnh liều bệnh nhân suy thận nhẹ (tốc độ lọc cầu thận GFR 50 ml/phút) Giữ nguyên khoảng cách liều, bệnh nhân suy thận vừa (tốc độ lọc cầu thận GFR từ 10 - 50 ml/phút) dùng 75% liều thông thường Suy thận nặng (tốc độ lọc cầu thận GFR 10 ml/phút) dùng 20 - 50% liều thông thường CEFACLOR Độ thải creatinin 10 - 50 ml/phút, dùng 50% đến 100% liều thường dùng Độ thải creatinin 10 ml/phút, dùng 25% liều thường dùng CEFADROXIL Người suy thận: Đối với người suy thận, điều trị với liều khởi đầu 500 mg đến 1000 mg cefadroxil Những liều điều chỉnh theo bảng sau: Cl cr Liều khởi đầu Liều trì - 10 ml/phút 500 - 000 mg 500 mg, cách 36 giờ/lần 10 - 25 ml/phút 500 - 000 mg 500 mg, cách 24 giờ/lần 25 - 50 ml/phút 500 - 000 mg 500 mg, cách 12 giờ/lần CEFALEXIN Điều chỉnh liều dùng cho người suy thận: Phải dùng thận trọng cefalexin cho người suy thận nặng liều an tồn thấp liều thông thường Phải theo dõi chặt lâm sàng xét nghiệm: Không cần giảm liều người bệnh có độ thải creatinin > 40 ml/phút Nếu suy thận (độ thải creatinin < 40 ml/phút), liều liều thông thường, sau điều chỉnh liều theo độ thải creatinin bảng đây: Độ thải creatinin (ml/phút) Liều dùng (mg) 11 - 40 500 Cách - 12 giờ/lần -10 250 Cách 12 giờ/lần Dưới 250 Cách 12 - 24 /lần Cách dùng CEFALOTIN Người lớn bị suy thận: Cần giảm liều người bệnh suy thận Liều khởi đầu - g tiêm tĩnh mạch Sau chỉnh liều (liều trì tối đa) tùy theo độ thải creatinin người bệnh, sau: Hệ số thải creatinin (ml/phút) Liều trì tối đa ngƣời lớn 50 - 80 g, lần 25 - 50 1,5 g, lần 10 - 25 g, lần - dưới10 0,5 g, lần Dưới 500 mg, lần CEFEPIM Độ thải Creatinin (ml/phút) > 60 Liều trì khuyên dùng 500 mg cách 12 lần g cách 12 lần g cách 12 g cách lần lần 30 - 60 500 mg cách 24 lần g cách 24 lần g cách 24 g cách 12 lần lần 11 - 29 500 mg cách 24 lần 500 mg cách 24 lần g cách 24 g cách 24 lần lần < 11 250 mg cách 24 lần 250 mg cách 24 lần 500 mg cách 24 lần g cách 24 lần CEFIXIM Không cần điều chỉnh liều với người bệnh có độ thải creatinin > 60 ml/phút Độ thải creatinin 21 - 60 ml/phút dùng liều cefxim 300 mg/ngày Độ thải creatinin < 20 ml/phút, dùng liều cefxim 200 mg/ngày CEFOPERAZON NATRI Người bệnh suy thận sử dụng cefoperazon với liều thường dùng mà không cần điều chỉnh liều lượng thuốc thải trừ qua đường mật Nếu có dấu hiệu tích lũy thuốc, phải giảm liều cho phù hợp CEFOTAXIM Cần phải giảm liều cefotaxim người bệnh bị suy thận nặng (độ thải creatinin 10 ml/phút): Sau liều cơng ban đầu giảm liều nửa giữ nguyên số lần dùng thuốc ngày; liều tối đa cho ngày g CEFOTIAM HYDROCLORID Nếu hệ số thải creatinin > 20 ml/phút, không cần điều chỉnh liều; nhiên không vượt 400 mg/24 Nếu hệ số thải creatinin < 20 ml/phút, liều phải giảm tới 75% liều thông thường, cho cách – giờ/lần Không cần thay đổi liều, cho cách 12 CEFPODOXIM PROXETIL Đối với người bệnh có độ thải creatinin 30 ml/phút không thẩm tách máu, cho uống liều thường dùng, cách 24 lần CEFRADIN Độ thải creatinin (ml/phút) Liều lƣợng cách dùng > 20 20 - 50 ml/phút: Liều không thay đổi, uống cách 12 giờ/1 lần Cl cr: 10 - 50 ml/phút: Liều không đổi, uống cách 24 giờ/1 lần Cl cr < 10 ml/phút: Uống nửa liều, cách 24 giờ/1 lần OXACILIN NATRI Clcr < 10 ml/phút, dùng mức thấp liều thường dùng ACID NALIDIXIC Nếu độ thải creatinin 20 ml/phút, dùng liều bình thường Nếu độ thải creatinin 20 ml/phút (creatinin huyết 360 micromol/lít), liều 24 phải cân nhắc giảm xuống g Tài liệu tham khảo: BYT, Dược thư quốc gia Việt Nam lần 2, NXB Y học – 2018 TM ĐƠN VỊ NG IN Ố (đã ký) DS.Lê Hồng Du P ƢỞNG Ƣ P.GIÁM ĐỐC (đã ký) (đã ký) DS.Phùng Thị hanh Phƣợng Trần Ngọc Điêp