THAY HUYẾT TƯƠNG 15/08/2019 1 THAY HUYẾT TƯƠNG Bs Huỳnh Thị Thu Hiền Khoa ICU – Bệnh viện Chợ Rẫy Nội dung 1 Thay huyết tương là gì? 2 Chỉ định thay huyết tương 3 Biến chứng của thay huyết tương 4 Kê[.]
15/08/2019 THAY HUYẾT TƯƠNG Bs Huỳnh Thị Thu Hiền Khoa ICU – Bệnh viện Chợ Rẫy Nội dung Thay huyết tương gì? Chỉ định thay huyết tương Biến chứng thay huyết tương Kê đơn thay huyết tương: -Thể tích thay bao nhiêu? -Lựa chọn dung dịch thay thế? -Lựa chọn loại máy thay huyết tương? -Kháng đông -Thay qua loại catheter nào? -Tần suất thay? 15/08/2019 Thay huyết tương gì? Thành phần máu 15/08/2019 Thuật ngữ "Apheresi" ➢Apheresis: Phân tách loại bỏ thành phần máu ➢Phân loại -Red cell apheresis (erythretapheresis) VD: bệnh hồng cầu hình liềm -Stem cell collection -Leukapheresis VD: Hồng cầu chiếu xạ -Low-density lipoprotein (LDL) apheresis -Therapeutic plasma exchange (Plasmapheresis) Thay huyết tương gì? •Là liệu pháp lấy máu bệnh nhân đưa qua hệ thống nhằm tách loại bỏ lượng lớn huyết tương chứa chất gây bệnh bù lại dịch thay •Dịch thay thường dung dịch keo (Albumin 5%) dung dịch huyết tương tươi 15/08/2019 Mục tiêu thay huyết tương ➢Loại bỏ: - Autoantibody: TTP, myasthenia gravis, anti-GBM, ANCA-associated vasculitis, Guillain Barre, - Phức hợp kháng nguyên – kháng thể: S.L.E, HCV vasculitis - Alloantibody: phản ứng thải ghép, phản ứng truyền máu - Endogeneous toxin: hyperlipidemia, Liver failure, sepsis - Exogenous poisons: ngộ độc thuốc ➢Bổ sung: - Plasma: ADAMTS 13 (TTP) Principles of Separation: Indications and Therapeutic Targets for Plasma Exchange, Mark E Williams, Rasheed A BalogunCJASN Jan 2014, (1) 181-190 Chỉ định TPE 15/08/2019 Chỉ định TPE ASFA 2019 15/08/2019 ASFA guidelines 2019 Chỉ định IA ASFA 2019 •Guillain Barre syndrome •Myasthenia gravis •Acute liver failure •N-methyl-D-aspartate receptor antibody •Anti-glomerular basement membrane disease (Goodpasture syndrome) encephalitis •Paraproteinemic demyelinating •Catastrophic antiphospholipid neuropathies; Chronic acquired •Chronic inflammatory demyelinating demyelinating polyneuropathies polyradiculoneuropathy •Sickle cell disease •Familial hypercholesteorolemia •Thrombotic microangiopathy, TTP •FSGS •Transplantation, liver, renal •Hereditary hemochromatosis •ANCA vasculitis •Hyperviscosity in •Wilson diease hypergammaglobulinemia 15/08/2019 ASFA 2019 SUY GAN CẤP •Dịch thay thế: FFP, Albumin •Thể tích: – 1.5 TPV thể tích cao 15% cân nặng •Tần suất: hàng ngày •Thời gian: ghép gan tự hồi phục, TPE-HV nên thực ngày liên tục 15/08/2019 THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP: WHEN? THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP: WHEN? Larsen et al, 2016 •RCT •183 bệnh nhân từ trung tâm ghép Sống xuất viện: 58.7 % vs 47.8 % OR 0.56; 95% CI 0.36-0.86; p=0.008 gan (London, Helsinki, Copenhagen) •Nhóm can thiệp (n=92): Điều trị nội khoa + TPE-HV •Nhóm chứng (n=91): Điều trị nội khoa •TPE 24 đầu khởi phát bệnh não gan độ Larsen FS, J Hepatol 2016 Jan;64(1):6978 •TPE-HV: 15% cân nặng (8-12L) 15/08/2019 THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP: Tiêu chuẩn tiên lượng XẤU: Clichy-Villejuif Criteria Tiêu chuẩn tiên lượng XẤU: Clichy-Villejuif Criteria (Paracetamol non-paracetamol) •Bệnh não gan độ •Factor V < 20%, bệnh nhân 30 tuổi Ichai et al Curr Infect Dis Rep (2019) 21:25 BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP) •TPE giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10% TPE nên bắt đầu TTP chẩn đoán Nếu chưa thể thực TPE ngay, truyền plasma TPE thực •Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma •Thể tích: – 1.5 TPV •Tần suất: hàng ngày ▪ Thời gian: TPE ngày tiểu cầu > 150k/ul LDH – lần bt 15/08/2019 VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU •TG > 1000mg/dl → biến chứng: viêm tụy cấp nặng, mortality: 30% •Dịch thay thế: FFP, Albumin •Thể tích: – 1.5 TPV •Tần suất: hàng ngày – ngày phụ thuộc vào lâm sàng [TG] máu Biến chứng tpe 10 15/08/2019 Biến chứng TPE Biến chứng TPE Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines Jeffrey L Winters 12 15/08/2019 Biến chứng TPE Biến chứng TPE 13 15/08/2019 Kê toa thay huyết tương TÍNH TỐN DỊCH THAY THẾ •Tính tích huyết tương: TPV= K x cân nặng (1 – Hct) •Tính thể tích dịch thay = – 1.5 TPV •Lựa chọn loại dịch bù: Albumin hay Plasma Ví dụ: bệnh nhân nam, 70kg, Hct = 45%, TPV = 0.07 * 70 (1 – 0.45) = 2.7 •Thế tích dịch bù = 1.5 TPV = lít •Plasma: 20 đơn vị hay Albumin 5% 14 15/08/2019 TÍNH TỐN DỊCH THAY THẾ 1.0 exchange removes ~63% 1.5 exchange removes ~72% Khởi đầu: 1.2 – 1.5 TBV Duy trì: 1.0 1.2 TBV Conventional Apheresis Therapies: A Review David M Ward1,2,3* Lực chọn dịch thay Huyết tương tươi ALBUMIN 5% Ưu điểm: Ưu điểm: •Có yếu tố đơng máu, globumin •Ít dị ứng miễn dịch, bổ thể •Ít nguy lây nhiễm •Có yếu tố “có lợi” •Bảo quản nhiệt độ phịng Nhược điểm •Khơng cần đồng ABO •Nguy lây nhiễm HCV, HIV Nhược điểm: •Dị ứng, hạ calci máu kháng •Khơng có yếu tố đơng máu đơng citrate •Khơng có globulin miễn Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis •Tán huyết •Bất đồng nhóm máu ABO dịch •Chi phí cao 15 15/08/2019 Lựa chọn dịch thay ➢Albumin hay plasma ➢Lựa chọn plasma khi: •Cần thay hay bổ sung chất VD: TTP: ADAMTS 13 •Nồng độ Fibrinogen thấp hay có tình trạng rối loạn đơng máu xảy ➢Lưu ý: •FFP chứa lượng lớn Citrate → cần lưu ý bù thêm Calci •Albumin 5%: cần bổ sung Calci để trì nồng độ máu CHUẨN BỊ DỊCH THAY THẾ Pha dung dịch Albumin 5% Plasma: 200-250 20ml/đơn vị • 100ml có g alb → 4000ml có 200 g alb • Albumin 20% 50ml có 10 g albumin • Cần 200/10 = 20 chai albumin 20% • 20 * 50 = 1000 ml cần thêm 3000 ml NaCl 0.9% ➔ 4000ml Alb 5% • 4000ml → 16 đơn vị nhóm • Rã đơng, pha vào túi đựng dịch thay lít 16 15/08/2019 Lựa chọn phương thức tách huyết tương ➢Quay li tâm ➢Màng lọc tách huyết tương Máy quay ly tâm •Ngắt quãng •Haemonetics Model 30 Blood Processor Operator •Liên tục: ✓COBE Spectra Apheresis System ✓Spectra Optia 17 15/08/2019 Máy quay ly tâm Sử dụng lực ly tâm để tách thành phần có tỷ trọng khác Máy quay ly tâm 18 15/08/2019 Máy thay huyết tương màng lọc Màng lọc tách huyết tương Sử dung màng lọc để phân tách giữ lại huyết cầu loại bỏ huyết tương 19 15/08/2019 Màng lọc tách huyết tương So sánh quay li tâm tách huyết tương màng lọc Principles of Separation: Indications and Therapeutic Targets for Plasma ExchangeMark E Williams* and Rasheed A Balogun† 20 15/08/2019 So sánh quay li tâm tách huyết tương màng lọc Principles of Separation: Indications and Therapeutic Targets for Plasma ExchangeMark E Williams* and Rasheed A Balogun† So sánh quay li tâm tách huyết tương màng lọc • Compilcation • Adverse reaction 6% 29% 11% 31% Centrifugal and Membrane Therapeutic Plasma Exchange – A Mini-review Michiel Etienne Janssens1 and Stuart Wakelin2 21 15/08/2019 Kháng đơng •Heparin •Citrate •Khơng sử dụng kháng đơng KHÁNG ĐƠNG Heparin: Nếu đơng máu bình thường: •Priming: 5000UI/1000ml Normal Saline •Liều bolus đầu tiên: 40 – 60UI/kg •Liều trì: 10 – 20UI/kg •Mục tiêu trì aPTT 1,5 – lần bt (~45-70s) •Chú ý: liều kháng đơng TPE cao so với CRRT (gần gấp lần) heparin bị huyết tương thay 22 15/08/2019 KHÁNG ĐÔNG Citrate Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l Bù Calcium (central or dialysis line) Blood pump Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l Citrate Kháng đơng chổ Khơng có tác dụng kháng đơng thể BN Chỉ có tác dụng kháng đơng hệ thống lọc KHÁNG ĐƠNG Citrate Regional citrate anticoagulation in therapeutic plasma exchange with fresh frozen plasma - a modified protocol Christoph Betz*, Stefan Buettner*, Helmut Geiger, Oliver Jung 23 15/08/2019 KHÁNG ĐƠNG Khơng sử dụng kháng đơng: •Đang chảy máu •aPTT kéo dài > 60s •INR kéo dài >2 •Giảm tiểu cầu < 50.000/mm3 Malluche et al - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation Tần số thay huyết tương •Phân tử gây bệnh •Thể tích phân bố •Tính chất bênh 24 15/08/2019 TẦN SUẤT TPE •Thể tích phân bố số globulin miễn dịch Ismail, Neyra and Hakim - Plasmapheresis TĨM LẠI •TPE giúp loại bỏ chất có trọng lượng phân tử lớn gắn kết với protein huyết tương mà loại bỏ phương pháp lọc máu thông thường ví dụ : • Các tự kháng thể, globulin miễn dịch • Các độc chất sản phẩm chuyển hóa •Đây phương pháp có hiệu nhiều bệnh lý •Chìa khóa thành cơng: Đúng → Sớm → An toàn 25 15/08/2019 26 ... Chỉ định TPE 15/08 /2019 Chỉ định TPE ASFA 2019 15/08 /2019 ASFA guidelines 2019 Chỉ định IA ASFA 2019 •Guillain Barre syndrome •Myasthenia gravis •Acute liver failure •N-methyl-D-aspartate receptor... lại dịch thay •Dịch thay thường dung dịch keo (Albumin 5%) dung dịch huyết tương tươi 15/08 /2019 Mục tiêu thay huyết tương ➢Loại bỏ: - Autoantibody: TTP, myasthenia gravis, anti-GBM, ANCA-associated... bệnh hồng cầu hình liềm -Stem cell collection -Leukapheresis VD: Hồng cầu chiếu xạ -Low-density lipoprotein (LDL) apheresis -Therapeutic plasma exchange (Plasmapheresis) Thay huyết tương gì? •Là