BỆNH THẤP TIM Bs Ths Lê Tự Phương Thúy Bộ môn Nội, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1.1 Nắm định nghĩa bệnh sốt thấp, thể lâm sàng 1.2 Hiểu nguyên nhân sinh bệnh học bệnh 1.3 Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.4 Nhớ tiêu chuẩn chẩn đoán WHO 2004, chủ yếu đợt cấp bệnh 1.5 Nhớ số chẩn đoán phân biệt quan trọng ĐỊNH NGHĨA Thấp tim (Rheumatic heart disease) thể lâm sàng bệnh sốt thấp (Rheumatic fever) hay thấp khớp cấp (Acute Rheumatic Fever) Đây bệnh hệ thống gây phản ứng tự miễn với tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A Bệnh gây tổn thương nhiều quan chủ yếu mô liên kết, đặc biệt khớp xương, tim, thần kinh, mạch máu, da, tổ chức da…; đó, ngọai trừ tổn thương tim gây di chứng sau, tồn thương hệ quan khác hồi phục Vì bệnh có đợt cấp tính, tái phát ổn định sau để lại di chứng van tim nên tuỳ theo diễn tiến bệnh có tổn thương nằm quan tiến triển đến giai đoạn mà ta gọi tên thể lâm sàng cho phù hợp như: thấp khớp cấp, thấp khớp cấp tái phát, thấp tim cấp, thấp tim cấp tái phát, bệnh van tim hậu thấp… DỊCH TỂ HỌC: Tính chung tồn giới đặc biệt nước phát triển thấp tim cịn vấn đề sức khỏe quan trọng: năm có khoảng 470000 ca mắc vao khoảng 233000 ca tử vong bệnh sốt thấp bệnh van tim hậu thấp Tần suất mắc trung bình khoảng 19/100000 Có khoảng 5-30 triệu trẻ em người trẻ bị thấp tim mãn Tại Hoa kỳ nước phát triển khác nhờ vào việc cải thiện điều kiện vệ sinh việc sử dụng penicilline rộng rãi nên tần suất lưu hành thấp: từ 2- 14/100000 Tại Việt nam, tần suất bệnh thấp ỏ Hà nột số tỉnh mềin bắc tư 1961-1963 0,13 13-0,394% quận Tp Hồ Ch1i Minh năm 1993 0,223% Ở bệnh viện Nhi đồng I II, 10 năm 19922002 có 13.287 bệnh tim nằm viện, thấp tim cấp bệnh van tim hậu thấp ciếm 25,03% Bệnh thường xảy trẻ nhỏ, với độ tuổi trung vị 10, người trưởng thành bị (20%) Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng cuả bệnh thấp tim số lần tái phát, thời gian từ lúc bệnh khởi phát bắt đầu điều trị, giới tính (bệnh thường tiến triển nặng bệnh nhân nữ) SINH BỆNH HỌC Cơ chế sinh bệnh học bệnh thấp khớp cấp đến chưa làm sáng tỏ hồn tịan Tuy nhiên, người ta biết muốn bệnh xảy cần có tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn vùng họng địa ký chủ dễ bị thấp khớp cấp Ngoài ra, yếu tố môi trường sống tập trung đông đúc, vệ sinh góp phần làm dễ lây nhiễm LCK 4.1 Yếu tố vi trùng: Theo chứng thời điểm tại, người ta cho bệnh thấp khớp cấp xảy sau bị viêm đường hơ hấp LCK nhóm A Trước đây, nguời ta quan niệm số chủng LCK đặc biệt ( týp huyếtt M có độc lực cấu tạo protein M vỏ giúp dễ bám vào vùng hầu họng khó bị thực bào) có khả gây thấp khớp cấp.Tuy nhiên, số nghiên cứu sau cho thấy mối liên hệ LCK týp M với thấp khớp cấp không rõ ràng nữa; người ta cho chủng LCK nhóm A có khả gây bệnh thấp khớp cấp Ngòai ra, vai trò nhiễm trùng da liên cầu khuẩn nhóm C G khảo sát Mặt khác, cần có nhiều lần nhiễm liên cầu khuẩn trước đủ để làm “mồi”cho hệ miễn dịch trước lần nhiễm trực tiếp gây bệnh 4.2 Cơ địa ký chủ: Có khỏang từ 3-6% dân số dễ bị thấp khớp cấp Những liệu rút từ khảo sát gia đình có nhiểu nguời bị thấp khớp cấp cặp sinh đôi trứng cho thấy địa dễ bị thấp khớp cấp đặc tính có tính di truyền Những người thường có HLA nhóm II alles, HLA DR2, HLA DR4 (dân da trắng da đen), DR1 DRW6 (dân da đen Nam phi), DR7, DRW53 (Brazil) Mặt khác, người ta nhận thấy có sư gia tăng biểu alloantigen đồng kháng nguyên) tế bào B,là D 8-17 bệnh nhân bị thấp khớp cấp anh chị em họ 4.3 Đáp ứng miễn dịch Khi người có địa dễ bị thấp tiếp xúc với LCK nhóm A, phản ứng tự miễn xảy gây tổn thương lên mô thể ký chủ Những epitope diện màng tế bào vi khuẩn vùng A,B,C protein M LCKcó tính miễn dịch tương tự phân tử thể người myosin, tropomyosin, keratin, actin,laminin, vimentin, N-acetylglucosamine Chính giống mặt phân tử khởi phát phản ứng tự miễn đưa tới bệnh thấp khớp cấp 4.4 Tại tim: Người ta đưa giả thuyết phân tử thể người, đặc biệt myosin tim làm họat hóa tế bào lympo T Những tế bào T nhớ lại có tiếp xúc với LCK sau mang epitope tương tự mặt miễn dịch Tuy nhiên, phản ứng chéo myosin với protein M LCK khơng giải thích cho tổn thương van tim myosin khơng diện van tim Đó laminin, protein diện tế bào nội mạc có cấu trúc gần giống myosin protein M LCK Laminin nhận diện kháng thể kháng myosin tế bào T chống protein M Hơn nữa, tự kháng thể chống mơ van tim cịn phản ứng với N-acetylglucosmine carbohydrate LCK nhóm A góp phần gây tổn thương van tim 4.5 Tại não: Sự giống mặt phân tử kháng nguyên LCK thành phần mô não nguyên nhân gây múa vờn syndenham Người ta ghi nhận phản ứng chéo tự kháng thể đơn dòng gây múa vờn Syndenham chống lúc Nacetylglucosamin lysoganglioside động vật có vú Những yếu tố môi trường, đặc biệt đông đúc Biến cố thúc đẩy: nhiễm LCK nhóm A thuộc chủng có yếu tố độc lực đặc biệt Nhiễm LCK nhóm A lặp lặp lại Cơ địa ký chủ d Nhiễm trùng tái phát tiếp diễn thúc đẩy đáp ứng viêm van Thấp tim Đợt đầu thấp khớp cấp Mồi cho đáp ứng miễn dịch Những đợt thấp tái phát Sự giống mặt phân tử kháng ngun LCK nhóm A mơ ký chủ Đáp ứng miễn dịch qua trurng gian tế bào T bị khuếch đại Ký chủ đễ bị thấp di truyền Hình 1: Cơ chế bệnh sinh sốt thấp bệnh thấp tim 4.6 Sinh bệnh học biểu lâm sàng 4.6.1 Khi bị viêm họng LCK nhóm A tái phát nhiều lần kháng thể kháng LCK ngày tăng 4.6.2 Ở não, khơng có diện lympho T, phức hợp kháng nguyên kháng thể có thời gian biến không lắng đọng lâu dài nhiều năm màng tế bào tim Chính vậy, tượng múa vờn tự giới hạn va phục hồi hoàn toàn 4.6.3 Viêm khớp thấp hồng ban viêm mạch máu gây Các phức hợp miễn dịch lưu hành gây viêm mạch máu không tồn lâu máu bệnh nhân nên viêm mạch máu không kéo dài viêm khớp, hồng ban vịng thống qua hồi phục hoàn toàn 4.6.4 Tổn thương tim đợt cấp làm viêm tim tồn Trong đó, viêm nội tâm mạc thường biểu qua hở van (hai >ĐMC>3 lá>ĐMP) Hở van đơi lúc nặng gây suy tim trầm trọng Viêm tim góp phần vào suy tim Viêm màng ngồi tim có diện thường khơng ảnh hưởng lên chức tim hay gây di chứng sau 4.6.5 9-39% bệnh nhân có tiền sử thấp tim bị tổn thương van tim tiến triển mãn tính sau, đợt tái phát làm cho van tim bị tổn thương nhiều Dính mép van, van hay máy van gây hẹp van, hở van: bệnh van tim hậu thấp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Thời kỳ tiềm đợt nhiễm LCK nhóm A trước khởi phát bệnh thấp khớp cấp trung bình khỏang tuần (1-5 tuần) Tuy nhiên, múa vờn viêm tim thầm lặng thời kỳ tiềm kéo dài đến tháng Ngoài ra, đa số trường hợp nhiễm LCK hầu họng khơng có biểu lâm sàng rầm rộ Vì thế, để chẩn đóan nhiễm LCK trước thường phải định lượng kháng thể Bệnh khởi phát thường biểu đợt bệnh sốt cấp với nhiều cách biểu khác nhau: viêm khớp di chuyển, viêm tim, múa vờn, hồng ban, đơi kết hợp biểu 5.1 Các triệu chứng lâm sàng chính: 5.1.1 Viêm tim: Xảy 50% bệnh nhân bị thấp khớp cấp Thường viêm toàn tim, ảnh hưởng đến nội tâm mạc, tim màng tim với nhiều mức độ nặng nhẹ khác Viêm tim viêm màng ngồi tim xuất mà khơng có viêm nội tâm mạc kèm Thường viêm tim khơng rầm rộ đợt cấp (chủ yếu để lại di chứng sau này) triệu chứng liên quan tổn thương van nhẹ thống qua nên nghe tim khơng kỹ khó phát Vì thế, cần khám lâm sàng, làm điện tim siêu âm tim nhiều lần bệnh nhân bị sốt thấp giúp chẩn đốn tổn thương tim 5.1.1.1 Triệu chứng năng: khó thở, nặng ngực, đau ngực kiểu màng phổi, ho 5.1.1.2 Khám thực thể: Thường xuất âm thổi hay thay đổi âm thổi: âm thổi toàn tâm thu mỏm hở van lá, âm thổi tâm trương mỏm (Carey-Coombs) hở van nặng (hẹp tương đối), âm thổi tâm trương đáy tim hở van ĐMC Suy tim: viêm tim hay viêm van tim Biểu hiện: nhịp tim nhanh (có thể sốt), ngựa phi T3, khó thở nằm đầu thấp, ran ẩm phổi, TMC nổi, gan to, phù chi… Viêm màng tim: tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ (khi có tràn dịch màng tim) 5.1.2 Viêm khớp: 5.1.2.1 Thường biểu sớm thường gặp bệnh thấp lại đặc hiệu 5.1.2.2 Đặc điểm viêm đa khớp, khơng đối xứng có tính “di chuyển” Các khớp lớn gối, mắt cá, khủy, cổ tay thường bị Đơi gặp dạng viêm đơn khớp Viêm khớp thường gặp thường bị nặng trẻ thiếu niên người trẻ trẻ nhỏ Khớp viêm thường có sưng, nóng, đỏ,