Bài viết Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng hai pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ tại Bệnh viện Quân Y 103 nghiên cứu sự thay đổi các thông số của thể tích xạ trị và các tổ chức lành khi áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng 2 pha ở bệnh nhân ung thư đầu cổ.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU THÍCH ỨNG HAI PHA Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trần Văn Tôn1, Dương Thùy Linh1, Phạm Thị Hoan1, Trần Viết Đức2, Vũ Thanh Tùng , Nguyễn Châu Phong2, Lại Thị Định3 TÓM TẮT 62 Mục tiêu: Nghiên cứu thay đổi thơng số thể tích xạ trị tổ chức lành áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha bệnh nhân ung thư đầu cổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu mô tả 27 bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị điều biến liều triệt Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 Kết quả: Sau 30Gy thể tích u nguyên phát pha giảm 81,49% số bệnh nhân so với pha 1, mức giảm trung bình 18,18 ± 12,98 cc (p = 0,027) Có 82,25% số hạch pha giảm thể tích so với pha (p = 0,031) Nếu khơng lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha làm giảm liều hấp thu thể tích xạ trị thơ 88,89% số bệnh nhân Tuyến nước bọt mang tai bên có thay đổi thể tích có ý nghĩa (p = 0,03), mức giảm thể tích trung bình pha so với pha 6,21 ± 0,76cc Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha ThS Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103 Bác sĩ điều trị - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103 ThS Kỹ sư vật lý - Khoa Vật lý xạ trị - Trung tâm Ung Bướu – Bệnh viện Quân Y 103 Chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Tơn Email: drton103@gmail.com Ngày nhận bài: 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 506 làm tăng liều cực đại tuyến nước bọt mang tai 11,99 ± 1,11Gy (p = 0,01 ) tủy sống 4,61 ± 1,23Gy( p= 0,04) Kết luận: Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha điều chỉnh liều hấp thụ thể tích đích quan lành thích ứng với thay đổi thể tích trình xạ trị, nâng cao hiệu tiêu diệt tế bào ung thư bảo vệ tối đa tổ chức lành Từ khóa: Xạ trị thích ứng, ung thư đầu cổ, xạ trị điều biến liều SUMMARY TWO PHASES ADAPTIVE INTENSITY MODULATED RADIATION THERAPY IN HEAD AND NECK CANCER PATIENTS AT MILITARY HOSPITAL 103 Objective: To study the change of parameters of radiotherapy volume and organs at risk when applying phases adaptive planIntensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) technique in head and neck cancer patients Subjects and research methods: A prospective descriptive clinical intervention study on 27 head and neck cancer patients undergoing definitive IMRT treatment at 103 Military Hospital from January 2022 to June 2022 Results: After 30Gy, the primary tumor volume in phase decreased in 81.49% of patients compared with phase 1, the average reduction was 18.18 ± 12.98cc (p = 0.027) There TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 were 82.25% of lymph nodes in phase decreased in volume compared to phase (p = 0.031) Failure to second phase adaptive plan IMRT will reduce the absorbed dose at crude radiotherapy volumes in 88.89% of patients Bilateral parotid salivary glands have a significant volume change (p = 0.03), the average volume reduction of phase compared with phase is 6.21 ± 0.76cc Failure to second phase adaptive plan radiation therapy resulted in an increase in the maximal dose at the parotid salivary glands by 11.99 ± 1.11Gy (p = 0.01) and the spinal cord by 4.61 ± 1.23Gy (p = 0.04) Conclusion: The 2-phase adaptive plan IMRT technique adjusts the absorbed dose at target volumes and organs at risk adapt to volume changes during radiation therapy, improving the efficiency of killing cancer cell as well as maximum protection of organs at risk Keywords: Adaptive radiation therapy, head and neck cancer, Intensity Modulated Radiation Therapy I ĐẶT VẤN ĐỀ Đa số ung thư (UT) vùng đầu cổ thường nhạy cảm với tia xạ; sau thời gian xạ trị đa phần tổn thương thay đổi kích thước với phục hồi chống chỗ tổ chức lành xung quanh Sự thay đổi dẫn đến biến cố nguy hiểm Nghiên cứu EK Hansen(2006), ASTRO công bố xạ trị pha đơn làm giảm liều chiếu thể tích xạ trj 92% số bệnh nhân (BN) (p = 0,02), làm tăng liều tối đa lên tủy sống (p = 0.003) thân não (p = 0,007)[1] Việc hiệu chỉnh, lập lại kế hoạch xạ trị hay gọi kỹ thuật xạ trị pha giải vấn đề Theo Dewan A (2016) thường sau ½ lộ trình xạ trị thời điểm có thay đổi có ý nghĩa thể tích xạ trị tổ chức lành[2] Tại Việt Nam bước đầu có số trung tâm xạ trị áp dụng kỹ thuật xạ trị pha ung thư vùng đầu cổ, nhiên chưa có báo cáo cơng bố thay đổi thể tích xạ trị tổ chức lành giá trị, hiệu kỹ thuật Xuất phát từ thực tế chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu thay đổi thơng số thể tích xạ trị tổ chức lành áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha bệnh nhân ung thư đầu cổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 27 BN chẩn đoán xác định UT đầu cổ, xạ trị triệt căn; điều trị nội trú Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN chẩn đoán xác định UT đầu cổ định xạ trị triệt - BN xạ trị lần đầu - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng PS từ - - BN xạ trị liều thấp trung bình (tổng liều xạ trị < 50Gy) - BN bỏ trị khơng thể xạ trị hết lộ trình nguyên nhân - BN UT đầu cổ có bệnh kết hợp mức độ nặng: đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim mức độ nặng, suy thận nặng, lao… Quy trình nghiên cứu 507 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Kế hoạch xạ trị trung gian kế hoạch tạo cách áp dụng thông số kỹ thuật kế hoạch xạ trị pha cho thể tích xác định pha 2; điều cho phép đánh giá liều hấp thu thực tế thể tích xạ trị tổ chức lành tiến hành xạ trị điều biến liều đơn pha III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Biểu đồ Phân loại ung thư 508 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Kết nghiên cứu phân loại ung thư nhóm UT đầu cổ thể qua biểu đồ Biểu đồ cho thấy nghiên cứu chúng tơi chiếm tỉ lệ cao UT vịm họng UT quản với tỷ lệ 25,93%; sau UT hạ họng với tỷ lệ 22,22% Tỉ lệ UT vòm cao so với nghiên cứu tác giả Hoa Kỳ, đặc điểm dịch tễ UT đầu cổ Hoa Kỳ ung thư vòm tương đối gặp Kết phù hợp với công bố Globocan 2020 báo cáo đặc điểm UT đầu cổ Việt Nam UT vịm họng chiếm ưu với tỉ lệ khoảng 20%[3] Bảng 1: So sánh thể tích u nguyên phát kế hoạch xạ trị pha pha Trung bình thể tích u nguyên phát (cc) Pha 46,8 ± 30,8 Pha 28,62 ± 17,82 Mức độ thay đổi thể tích 18,18 ± 12,98 p=0,027 Thay đổi thể tích u nguyên phát pha so với pha Giảm Không đổi Số lượng u % Số lượng u % 22 81,49 18,51 Qua nghiên cứu thấy sau phân bố liều xạ không giống tính 30Gy thể tích tích u nguyên phát thay đổi rõ tốn kế hoạch ban đầu Ngồi theo rệt với mức thay đổi trung bình 18,18 ± Morgan cộng (2020), thay đổi thể 12,98cc Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tích u nguyên phát dẫn đến thay đổi định với p = 0,027 Trong thể tích u ngun hướng không gian tuyến nước bọt phát giảm 81,49% số bệnh nhân Lee H mang tai trình điều trị, tuyến cộng (2016) nghiên cứu 159 bệnh di chuyển gần đến vùng nhân ung thư vòm xạ trị triệt có liều lượng cao liều hấp thụ thực tế cho thấy sau 15 phân liều (tương đương cao so với kế hoạch ban đầu, dẫn đến 30Gy) thể tích u nguyên phát giảm trung tăng nặng tác dụng khơng mong bình 43,4% (dao động từ 3,8 – 93,5%)[4] Sự muốn[5] thay đổi thể tích u nguyên phát dẫn tới Bảng So sánh thể tích hạch kế hoạch xạ trị pha pha Thay đổi thể tích hạch kế hoạch xạ trị pha pha Pha 10,32 ± 5,79 Pha 6,54 ± ,41 Mức độ thay đổi thể tích 3,78 ± 2,38 p=0,031 Thay đổi thể tích hạch pha so với pha Giảm Không đổi Số hạch % Số hạch % 51 82,25 11 17,75 509 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Đối với hạch di có thay đổi thể tích rõ rệt; thể tích hạch pha trung bình 6,54 ± ,41cc, giảm đáng kể so với thể tích hạch pha trung bình 10,32 ± 5,79 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,031 Khi phân tích cụ thể chúng tơi thấy kế hoạch xạ trị pha có giảm thể tích 82,25% số hạch so với pha Theo Morgan cộng (2020) tổng hợp phân tích nhiều chuỗi hồi cứu tiền cứu cho thấy kích thước hạch giảm phát sớm tuần đầu tiên, với tỷ lệ thu nhỏ báo cáo trung bình dao động từ 3% - 66%[5] Hunter K.U cộng năm 2013 nghiên cứu 31 BN ung thư đầu cổ cho thấy số bệnh nhân lập kế hoạch lại, tích hạch ban đầu lớn đáng kể so với thể tích hạch pha (thể tích trung bình 140,3cc so với 39,1cc, p = 0,019) Thời gian trung bình để lập kế hoạch lại thường sau 15 phân liều[6] Bảng So sánh liều phân bố thể tích xạ trị thơ GTV KHXT pha KHXT pha D100% (Gy) 69,66 ± 0,65 69,78 ± 0,58 KHXT trung gian 64,45 ± 1,23 p = 0,03 D95% (Gy) 70,04 ± 0,55 70,32 ± 0,42 63,87 ± 0,98 p = 0,025 Thay đổi liều hấp thu GTV KHXT trung gian KHXT pha Giảm Không đổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 24 88,89% 11,11 Bảng cho thấy khơng có khác biệt liều pha đơn làm giảm liều hấp thụ phân bố liều lượng thể tích xạ trị thơ thể tích đích chí liều hấp thụ GTV kế hoạch xạ trị pha pha thực tế không đáp ứng đủ theo tiêu chuẩn xạ Điều cho thấy kế hoạch đảm trị điều biến liều theo ICRU[7] Nghiên cứu bảo tiêu chuẩn xạ trị điều biến liều theo EK Hansen(2006), ASTRO công bố ICRU[7] xạ trị pha đơn làm giảm Tuy nhiên D95% D100% kế liều chiếu thể tích xạ trịở 92% số BN hoạch xạ trị trung gian 63,87 ± (p = 0,02)[1] Castelli J cộng (2018), 0,98Gy 64,45 ± 1,23Gy giảm đáng kể so nghiên cứu 37 bệnh nhân ung thư vòm với kế hoạch xạ trị pha 70,32 ± 0,42Gy xạ trị điều biến liều pha đơn dẫn 69,78 ± 0,58Gy Sự khác biệt có ý thống tới thiếu hụt liều u 76% số bệnh kê với p = 0,025 0,03 Kế hoạch xạ trị nhân[8] Lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha trung gian không lập kế giải vấn đề này, đảm bảo liều hấp hoạch xạ trị thích ứng pha làm giảm liều thu tổ chức đích theo tiêu hấp thu thể tích đích 88,89% số BN chuẩn ICRU Kết cho thấy xạ trị điều biến 510 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng So sánh thể tích tổ chức lành kế hoạch xạ trị pha pha Trung bình thể tích (cc) p Kế hoạch xạ trị pha Kế hoạch xạ trị pha Tủy sống 20,42 ± 2,34 19,37 ± 3,54 0,56 Tuyến nước bọt mang tai 29,08 ± 4,68 22,87 ± 3,92 0,03 Giao thoa thị giác 1,46 ± 0,23 1,50 ± 0,17 0,67 Ốc tai 2, 63 ± 0,56 2,84 ± 0,35 0,46 Khi nghiên cứu thay đổi thể tích khơng có thay đổi có ý nghĩa thể tích tổ chức lành chúng tơi nhận thấy có tủy sống thân não suốt trình tuyến nước bọt mang tai bên có thay đổi điều trị[9] Theo Morgan cộng (2020) có ý nghĩa với p = 0,03, mức giảm thể tích thể tích trung bình tuyến trung bình pha so với pha 6,21 ± nước bọt giảm từ 14,7 – 48% vào cuối tuần 0,76cc Khơng có khác biệt có ý nghĩa thứ sau xạ trị, điều dẫn tới liều hấp thu thống kê tổ chức khác Loo H cộng thực tế tuyến nước bọt cao (2011) nghiên cứu xạ trị thích ứng nhiều so với dự kiến kế hoạch ban bệnh nhân ung thư đầu cổ cho thấy đầu[5] Bảng So sánh liều phân bố tổ chức lành KHXT KHXT KHXT pha pha trung gian Tuyến nước bọt mang tai Dmax (Gy) 58,65 ± 4,34 56,88 ± 3,45 68,87 ± 4,56 Dmean (Gy) 33,34 ± 3,78 32,37 ± 2,98 36, 76 ± 4,65 Tủy sống Dmax (Gy) 43,21 ± 1,34 42,45 ± 2,05 47 ,06 ± 3,54 Dmean (Gy) 33,58 ± 3,23 33,26 ± 3,12 38,25 ± 4,35 Bảng cho thấy khơng có khác biệt phân bố liều lượng tổ chức lành kế hoạch xạ trị pha kế hoạch xạ trị pha 2.Tuy nhiên nghiên liều phân bố tổ chức lành thông qua kế hoạch xạ trị trung gian thấy rằng, khơng lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha làm tăng liều cực đại tuyến nước bọt mang tai tủy sống với mức tăng trung bình 11,99 ± 1,11Gy vào tuyến nước bọt 4,61 ± 1,23Gy vào tủy sống Nghiên cứu EK.Hansen (2006), ASTRO công bố xạ trị pha đơn làm tăng liều tối đa lên p (KHXT pha KHXT trung gian) 0,01 0,02 0,04 0,0 0,03 tủy sống (p= 0.003) thân não (p = 0,007)[1] IV KẾT LUẬN Kết áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha 27 bệnh nhân UT đầu cổ, xạ trị triệt căn; điều trị nội trú Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 cho thấy: - Sau 30Gy thể tích tích u nguyên phát pha giảm 81,49% số BN so với pha 1, mức giảm trung bình 18,18 ± 12,98cc (p = 511 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 0,027) Có 82,25% số hạch pha giảm thể tích so với pha (p = 0,031) - Nếu khơng lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha làm giảm liều hấp thu thể tích xạ trị thơ 88,89% số BN - Chỉ có tuyến nước bọt mang tai bên có thay đổi thể tích p = 0,03, mức giảm thể tích trung bình pha so với pha 1là 6,21 ± 0,76cc - Không lập kế hoạch xạ trị thích ứng pha làm tăng liều cực đại tuyến nước bọt mang tai 11,99 ± 1,11Gy (p = 0,01 ) tủy sống 4,61 ± 1,23Gy(p = 0,04) Kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha điều chỉnh liều hấp thụ thể tích đích quan lành thích ứng với thay đổi thể tích q trình xạ trị, nâng cao hiệu tiêu diệt tế bào ung thư bảo vệ tối đa tổ chức lành TÀI LIỆU THAM KHẢO Hansen E.K., Bucci M.K., Quivey J.M., et al (2006) Repeat CT imaging and replanning during the course of IMRT for head-and-neck cancer International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 64(2), 355–362 Dewan A., Sharma S., Dewan Ak., et al (2016) Impact of Adaptive Radiotherapy on Locally Advanced Head and Neck Cancer A Dosimetric and Volumetric Study Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 17(3), 985–992 704-viet-nam-fact-sheets.pdf , accessed: 05/18/2021 Lee H., Ahn Y.C., Oh D., et al (2016) Tumor Volume Reduction Rate during Adaptive Radiation Therapy as a Prognosticator for Nasopharyngeal Cancer Cancer Res Treat, 48(2), 537–545 Morgan H.E and Sher D.J (2020) Adaptive radiotherapy for head and neck cancer Cancers Head Neck, Hunter K.U., Fernandes L.L., Vineberg K.A., et al (2013) Parotid Glands Dose– Effect Relationships Based on Their Actually Delivered Doses: Implications for Adaptive Replanning in Radiation Therapy of Headand-Neck Cancer International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 87(4), 676–682 International Commission on Radiation Units and Measurements, ed (1999), Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy, International Commission on Radiation Units and Measurements, Bethesda, Md Castelli J., Simon A., Rigaud B., et al (2018) Adaptive radiotherapy in head and neck cancer is required to avoid tumor underdose Acta Oncologica, 57(9), 1267– 1270 Loo H., Fairfoul J., Chakrabarti A., et al (2011) Tumour shrinkage and contour change during radiotherapy increase the dose to organs at risk but not the target volumes for head and neck cancer patients treated on the TomoTherapy HiArtTM system Clin Oncol (R Coll Radiol), 23(1), 40–47 ... dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha 27 bệnh nhân UT đầu cổ, xạ trị triệt căn; điều trị nội trú Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 cho th? ?y: ... thuật xạ trị điều biến liều thích ứng pha bệnh nhân ung thư đầu cổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 27 BN chẩn đoán xác định UT đầu cổ, xạ trị triệt căn; điều trị nội... (2016) thư? ??ng sau ½ lộ trình xạ trị thời điểm có thay đổi có ý nghĩa thể tích xạ trị tổ chức lành[2] Tại Việt Nam bước đầu có số trung tâm xạ trị áp dụng kỹ thuật xạ trị pha ung thư vùng đầu cổ,