Bài viết Bước đầu triển khai kỹ thuật sinh thiết tủy xương tại Bệnh viện Ung Bướu: Vai trò và hiệu quả trình bày tổng quan về sinh thiết tủy xương; Bước đầu áp dụng kỹ thuật sinh thiết tủy xương tại Bệnh viện Ung Bướu.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI KỸ THUẬT SINH THIẾT TỦY XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU: VAI TRÒ VÀ HIỆU QUẢ Lý Lệ Uyên1, Thái Anh Tú2, Phan Văn Tính3, Lưu Hùng Vũ4, Phạm Xuân Dũng5 TÓM TẮT 54 Tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, từ cuối tháng 04/2022 đến hết tháng 9/2022, khoa lâm sàng, chủ yếu khoa Nội huyết học, hạch phối hợp với khoa Xét nghiệm khoa Giải phẫu bệnh thực 26 trường hợp sinh thiết tủy xương Tuổi trung bình bệnh nhân sinh thiết tủy 44.04; tỉ lệ nam: nữ 1:1 Trong tổng số 26 trường hợp, có trường hợp carcinơm di tủy, trường hợp bướu tủy tương bào, trường hợp khẳng định/ nghi ngờ lymphôm xâm nhập tủy, trường hợp khẳng định/ nghi ngờ bệnh bạch cầu, trường hợp diện nốt lymphơ lành tính 11 trường hợp không ghi nhận quần thể tế bào lạ mẫu sinh thiết Bước đầu triển khai kỹ thuật sinh thiết tủy xương Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí ThS.BS Bác sĩ Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BS Trưởng Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKI Trưởng khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng khoa Nội huyết học, hạch Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu TP HCM; Trưởng Bộ môn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Chịu trách nhiệm chính: Lý Lệ Uyên Email: uyenly007@gmail.com Ngày nhận bài: 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 Minh dần khẳng định vai trò sinh thiết tủy lĩnh vực chẩn đoán, đánh giá giai đoạn theo dõi sau điều trị bệnh lý huyết học trường hợp bướu ác tính khác di tủy xương, góp phần đánh giá giai đoạn bệnh ung thư SUMMARY THE BEGINNING OF IMPLEMENTING BONE MARROW BIOPSY AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY HOSPITAL: ROLE AND EFICIENCY The collaboration between HematologyLymph Node Department, Laboratory Department, and Pathology Department performed 26 bone marrow biopsies from April 2022 to September 2022, at Ho Chi Minh City Oncology Hospital The mean age was 44.04 and the male: female ratio was 1:1 Among 26 cases, there were cases of metastatic carcinomas, case of plasma cell myeloma, cases of confirmed or suspicious lymphoma involving the bone marrow, cases of confirmed or suspicious leukemia, case with benign lymphoid nodule and 11 cases with no abnormality From the experience of implementing bone marrow biopsy at Ho Chi Minh City Oncology Hospital, we can conclude that it plays an important role in diagnosing, staging, and following up not only hematology diseases but also other metastatic malignancies I TỔNG QUAN VỀ SINH THIẾT TỦY XƯƠNG Tủy xương mô mềm nằm vùng 433 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 xương xốp hầu hết xương, bao gồm tế bào gốc tạo máu tế bào gốc trung mơ, đóng vai trò quan trọng tạo máu thể Sinh thiết tủy xương thủ thuật lấy mẫu mơ mềm xương nhằm mục đích kiểm tra tế bào máu có tủy xương, góp phần vào việc chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh lý liên quan đến rối loạn hệ tạo máu bệnh lý ung thư Chọc hút tủy sinh thiết tủy xương thường định thực lúc Chọc hút tủy thực tủy đồ hút lượng nhỏ dịch tế bào, khảo sát xếp tế bào Trong đó, sinh thiết tủy xương cung cấp mảnh mơ nhỏ, khảo sát kiểu hình xếp đặc điểm tế bào tế bào tủy xương 1.1 Chỉ định sinh thiết tủy[1] - Khảo sát có bất thường máu ngoại vi khơng giải thích - Chẩn đốn tân sinh ngun phát hệ tạo máu (bệnh bạch cầu, đa u tủy,…) - Khảo sát bệnh truyền nhiễm kết cận lâm sàng khác không rõ ràng - Đánh giá bệnh lý dự trữ chất thể - Đánh giá tân sinh di - Xác định giai đoạn bệnh lymphôm - Khảo sát có bất thường xương tủy xương X-quang - Theo dõi sau điều trị 1.2 Chống định - Bệnh lý rối loạn đông/ chảy máu nặng - Nhiễm trùng mô mềm da vị trí sinh thiết 434 1.3 Biến chứng - Hiếm xảy - Thường gặp nhất: Chảy máu - Khác: Đau, nhiễm trùng, phản vệ 1.4 Kỹ thuật sinh thiết tủy[2,3] Hai vị trí an tồn để sinh thiết tủy xương gai chậu sau gai chậu trước trên, vị trí thường áp dụng Bệnh nhân thường hướng dẫn nằm nghiêng bên nằm sấp Bác sĩ sử dụng dung dịch sát khuẩn để làm da quanh vị trí đâm kim, sau phủ lên khăn vô trùng, bộc lộ vùng nhỏ để tiến hành thủ thuật Bệnh nhân tiêm thuốc gây tê chỗ Nếu hai thủ thuật tủy đồ sinh thiết tủy thực lúc, tủy đồ thực trước, sinh thiết tủy Với thủ thuật sinh thiết tủy xương, bác sĩ dùng loại kim đặc biệt để xoắn vào xương, rút mẫu nhỏ mô xương tủy Sau đó, bệnh nhân sát khuẩn vùng đâm kim đè chặt để tạo áp lực vài phút giúp ngưng chảy máu Mẫu mô rút lăn áp lam kính để tạo lam lăn Lam lăn cố định khô nhuộm Giem-sa để khảo sát hình thái tế bào tủy đồ Mẫu mơ sau cố định vào dung dịch Buffer (Formaline 10%) với thể tích dung dịch cố định gấp 20 lần thể tích mẫu mơ vịng 24 Mẫu mô khử Calci dung dịch HNO3 pha lỗng vịng 24 giờ, xử lý mô nhuộm màu Hematoxylin Eosin (H&E) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Sinh thiết tủy xương vị trí gai chậu sau trên[5] II BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT SINH THIẾT TỦY XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU Tại Bệnh viện Ung Bướu, từ cuối tháng 04/2022 đến hết tháng 9/2022, khoa lâm sàng, chủ yếu khoa Nội Huyết học, hạch phối hợp với khoa Xét nghiệm khoa Giải phẫu bệnh thực 26 trường hợp sinh thiết tủy xương Với tình hình thực tế bệnh viện, định sinh thiết tủy chủ yếu bao gồm: Khảo sát có bất thường máu ngoại vi và/ tủy đồ Chẩn đoán tân sinh nguyên phát hệ tạo máu Đánh giá tân sinh di Xác định giai đoạn bệnh lymphôm Theo dõi đáp ứng sau điều trị Tuổi trung bình bệnh nhân sinh thiết tủy 44.04; tỉ lệ nam:nữ 1:1 Trong tổng số 26 trường hợp, có trường hợp carcinơm di tủy, trường hợp bướu tủy tương bào, trường hợp khẳng định/ nghi ngờ lymphôm xâm nhập tủy, trường hợp khẳng định/ nghi ngờ bệnh bạch cầu, trường hợp diện nốt lymphô lành tính 11 trường hợp khơng ghi nhận quần thể tế bào lạ mẫu sinh thiết (Bảng 1) Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân chẩn đốn lymphơm ngun bào lymphơ mẫu sinh thiết tủy không ghi nhận diện tế bào lạ, nhóm tác giả đề nghị nên đánh giá thêm PET Scan sau - tháng thực lại sinh thiết tủy trường hợp có khả xâm nhập tủy xương cao 435 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Bảng Tóm tắt kết sinh thiết tủy 26 trường hợp thực Chẩn đoán lâm sàng/chẩn STT Tuổi Giới Kết sinh thiết tủy đốn GPB-HMMD Lymphơm ngun bào lymphơ Khơng ghi nhận quần thể tế bào lạ 19 Nữ T mẫu sinh thiết Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 15 Nữ Lymphôm nguyên bào lymphô mẫu sinh thiết Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, 48 Nam không đặc hiệu, tế bào trung Nghi ngờ Lymphôm xâm nhập tủy tâm mầm Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 66 Nam Lymphôm grad thấp mẫu sinh thiết Lymphôm lymphô bào B nhỏ 40 Nữ Lymphôm lymphô bào B nhỏ hạch xâm nhập tủy Phù hợp bệnh bạch cầu cấp dòng 27 Nam Theo dõi bệnh bạch cầu lymphô bào B Suy tế bào gan, di xương Carcinơm biệt hóa di tủy 33 Nam chưa rõ nguyên phát xương Lymphôm nguyên bào lymphô Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 57 Nữ T mẫu sinh thiết Nghi ngờ Bạch cầu cấp, nhiên Bệnh bạch cầu dạng lymphô chưa phân biệt Bạch cầu cấp 16 Nam bán cấp dòng lymphơ hay Bạch cầu cấp dịng tủy Khơng ghi nhận quần thể tế bào lạ 10 48 Nam Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa mẫu sinh thiết Lymphôm nguyên bào lymphô Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 11 27 Nam T mẫu sinh thiết Theo dõi xâm nhập tủy xương/ 12 49 Nữ Nghi ngờ carcinôm di tủy Ung thư vú trái Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 13 41 Nữ Lymphôm Hodgkin dạng xơ nốt mẫu sinh thiết Nghi ngờ Bệnh bạch cầu cấp dòng 14 36 Nữ Theo dõi bệnh bạch cầu tủy tủy Lymphôm tế bào T ngoại vi, Lymphôm tế bào T ngoại vi, không 15 52 Nữ không đặc hiệu đặc hiệu xâm nhập tủy Nốt lymphơ lành tính (Lymphoid 16 58 Nữ Lymphơm lymphơ bào B nhỏ nodules) 436 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Tăng sinh lymphơ bào T khơng điển hình, Lymphôm tế Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 17 60 Nữ bào T ngoại vi, không đặc hiệu, mẫu sinh thiết CD30(+) Lymphôm tế bào T ngoại vi, Lymphôm tế bào T ngoại vi, không 18 18 Nữ không đặc hiệu đặc hiệu xâm nhập tủy Lymphơm tế bào vùng rìa xâm 19 48 Nam Lymphơm tế bào vùng rìa nhập tủy Bướu màng phổi: Bướu tủy 20 63 Nam Bướu tủy tương bào tương bào Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 21 44 Nữ không đặc hiệu, tế bào trung mẫu sinh thiết tâm mầm Theo dõi Bệnh bạch cầu lymphô Phù hợp bệnh bạch cầu cấp dịng 22 57 Nữ mạn lymphơ bào B Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 23 71 Nam Lymphôm nang G1 mẫu sinh thiết 24 52 Nam Lymphơm tế bào vùng rìa Nghi ngờ lymphơm xâm nhập tủy 25 56 Nam Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa Nghi ngờ lymphôm xâm nhập tủy Không ghi nhận quần thể tế bào lạ 26 44 Nam Lymphơm lymphơ bào B nhỏ mẫu sinh thiết Nhóm tác giả trình bày ca lâm sàng tiêu biểu số 26 trường hợp sinh thiết tủy III CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện đau cột sống thắt lưng Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau lưng, khám Hà Nội, chẩn đoán: Tổn thương nhiều đốt sống – Theo dõi ung thư di tủy xương – Thoát vị đĩa đệm, kết giải phẫu bệnh (GPB) khơng có, chưa điều trị đặc hiệu Sau bệnh nhân đến khám BV Ung Bướu Sau thăm khám, ghi nhận bệnh nhân đau nhức cột sống thắt lưng, ăn uống kém, yếu hai chân, vàng da Hiện diện nhiều tế bào nhân dị dạng, bào tương ít, nghĩ ác tính lam lăn (Giemsa, x400) (A) Các tế bào nhân tăng sắc, dị dạng mẫu sinh thiết (H&E, x400) (B) Hình ảnh tăng sinh mơ (mơ sợi) (H&E, x400) (C) Các tế bào ác tính biểu dấu ấn panCK (x400) (D) - Xét nghiệm máu: giảm hai dòng tế bào máu (hồng cầu, tiểu cầu), suy tế bào gan, bilan đa u tủy âm tính - Siêu âm: Nhiều hạch vùng cổ hai bên 13.5 x 7.4mm, siêu âm bụng bình thường - CT Scan toàn thân: Hủy xương nhiều nơi theo dõi đa u tủy, hạch địn hai bên khơng điển hình viêm 12mm, tràn dịch màng phổi (T) lượng ít, xẹp phổi dạng đĩa đáy phổi hai bên, hạch trung thất cạnh khí quản, trước góc carina 30mm 437 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 - MRI cột sống – thắt lưng: Tổn thương xương lan tỏa có thâm nhiễm màng cứng kèm thâm nhiễm cạnh sống - Nội soi tai mũi họng bình thường, nội soi đại trực tràng bình thường, nội soi dày: Viêm dày, nội soi phế quản bình thường - Tủy đồ: Tủy tăng sinh lymphocyte 40% Bệnh nhân sau sinh thiết tủy Mẫu mô gồm lõi sinh thiết, lõi dài khoảng 9mm Mẫu sinh thiết vỡ, chủ yếu bè xương mô xơ mỡ, diện tế bào, khó đánh giá mật độ tế bào tủy đánh giá tế bào dòng tủy, dòng hồng cầu Hiện diện mẫu tiểu cầu toàn mẫu sinh thiết cho thấy có giảm sinh dịng tiểu cầu Đồng thời ghi nhận có tăng sinh mơ (mơ xơ) diện rải rác vài đám tế bào hình thoi, nhân tăng sắc, nghi ngờ Carcinôm di Kết hóa mơ miễn dịch (HMMD) với CD3 (-), CD20 (-), panCK (+) giúp kết luận trường hợp Carcinơm di tủy xương Hình Ca lâm sàng 1: Carcinơm biệt hóa di tủy xương IV CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, chẩn đốn Lymphơm lymphơ bào B nhỏ, điều trị R-CEOP chu kỳ (dứt tháng 01/2020), 438 Bendamustin chu kỳ (dứt tháng 08/2020), gần mệt mỏi nhiều nên tái khám BV Ung Bướu Qua thăm khám phát bệnh nhân thiếu máu độ 3, đồng thời có hạch cổ, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nách, bẹn hai bên - 4cm - CT Scan toàn thân: Hạch cổ hai bên, hạch sau hầu hai bên, hạch trung thất, hạch nách hai bên, hạch ổ bụng, hạch chậu hai bên nghĩ lymphôm Theo dõi lymphôm xâm nhiễm phổi hai bên - Tủy đồ: Tủy tăng sinh dịng lymphơ hướng xâm nhập tủy - GPB: Sinh thiết hạch cổ (T): Lymphôm không Hodgkin loại tế bào nhỏ (chưa thực HMMD) Bệnh nhân sau sinh thiết tủy Mẫu mơ gồm lõi sinh thiết có chiều dài 10mm Mật độ tế bào 95% (tăng so với tuổi), tế bào dòng tủy, dòng hồng cầu mẫu tiểu cầu chưa ghi nhận bất thường Hiện diện nhiều lymphơ bào có kích thước nhỏ - trung bình, bào tương ít, tỉ lệ N/C cao chiếm ưu xoang tủy, xếp theo kiểu hình lan tỏa, nghi ngờ lymphơm xâm nhập tủy Nhóm tác giả nhuộm HMMD ghép hai blốc sinh thiết hạch cổ sinh thiết tủy, ghi nhận kết quả: CD3 (-), CD79a (+), CD20 (+), CD23 (+) CD5 (+) yếu Như vậy, trường hợp Lymphôm lymphô bào B nhỏ điều trị tiến triển xâm nhập tủy Hình Ca lâm sàng 2: Lymphôm lymphô bào B nhỏ điều trị tiến triển xâm nhập tủy Tế bào bướu dạng lymphô bào nhỏ xếp theo kiểu hình lan tỏa mẫu sinh thiết hạch (A) mẫu sinh thiết tủy (B) (H&E, x400); biểu dấu ấn CD20 lan tỏa (C) CD23 khu trú (D) (x400) V CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 63 tuổi đến khám phẫu thuật bướu trực tràng dạng polyp, không cuống, kích thước 9mm, bề mặt nhẵn, màu hồng, mật độ chắc, kết GPB sau mổ: Carcinôm tuyến grad xâm lấn lớp niêm; đồng thời phát sang thương màng phổi (P), kích thước 13mm - HMMD mẫu sinh thiết sang thương màng phổi: Phù hợp bướu tủy tương bào - Protein Bence Jones, điện di protein huyết thanh, điện di miễn dịch huyết thanh: 439 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Âm tính - PET/CT Scan: Tổn thương tăng hoạt động chuyển hóa vùng trực tràng thấp, nghĩ cấu trúc thay đổi sau phẫu thuật Tổn thương phổi – màng phổi thùy phổi (P) ngang mức cung sau xương sườn (P), kích thước 14 x 6mm, hoạt động chuyển Bệnh nhân sau sinh thiết tủy Mẫu mơ gồm lõi sinh thiết có chiều dài 22mm với chủ yếu mô xương, sụn mô xơ, diện ≈ 09 xoang tủy không nguyên vẹn Mật độ tế bào 40% (phù hợp tuổi, nhiên xoang tủy vỡ nên đánh giá mật độ khơng xác) Các tế bào dịng tủy, dịng hồng cầu, dịng lymphơ mẫu hóa mạnh, nghĩ ác tính Di xương nhiều vị trí tăng hoạt động chuyển hóa: xương ngồi (T), xương vai (T), đốt sống D7, xương ức, xương sườn 5, (P), tiểu cầu chưa ghi nhận bất thường Tuy nhiên, diện số tương bào tập trung thành đám lớn, có nhân khơng điển hình, tiểu hạch rõ, chưa loại trừ bướu tủy tương bào xương sườn 10 (T) Tổn thương vùng cạnh sống – đỉnh phổi (T) tăng hoạt động chuyển hóa, kích thước 25 x 20mm, đề nghị kết hợp sinh thiết - Tủy đồ: Tủy bình thường Thực HMMD mẫu sinh thiết tủy ghi nhận: CyclinD1 (+), CD138 (+) yếu, CD79a (-), CD20 (-), CD45 (-), CD56 (-), CD3 (-), panCK (-) Hình Ca lâm sàng 3: Bướu tủy tương bào 440 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Đây ca lâm sàng cần phân biệt tình trạng tương bào phản ứng tân sinh tương bào xét nghiệm protein Bence Jones, điện di protein huyết thanh, điện di miễn dịch huyết âm tính Về mặt vi thể, yếu tố hướng đến bướu tủy tương bào trường hợp bao gồm: Tỉ lệ tương bào mẫu sinh thiết tủy khoảng 30%; tế bào tương bào có nhân khơng điển hình, tiểu hạch rõ, tập trung thành đám lớn, nằm xa mạch máu; biểu dấu ấn CyclinD1; trái ngược với tương bào phản ứng thường xếp thành cụm nhỏ, quanh mạch máu không biểu CyclinD14 Các tế bào tương bào xếp thành đám lớn, nằm xa mạch máu (A) (H&E, x100), có nhân bất thường, tiểu hạch rõ, bào tương lệch phía (B) (H&E, x400), biểu với dấu ấn CD138 (C) (x400) dấu ấn CyclinD1 (D) (x200) VI KẾT LUẬN Bước đầu triển khai kỹ thuật sinh thiết tủy xương Bệnh viện Ung Bướu dần khẳng định vai trò sinh thiết tủy lĩnh vực chẩn đoán, đánh giá giai đoạn theo dõi sau điều trị bệnh lý huyết học Bên cạnh đó, kỹ thuật giúp chẩn đoán xác định trường hợp bướu ác tính khác di tủy xương, góp phần đánh giá giai đoạn bệnh ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO Foucar K, Chabot-Richards D, Czuchlewski DR, et al Diagnostic Pathology: Blood and Bone Marrow Elsevier; 2018 doi:10.1016/B978-0-32339254-9.50176-8 Bain BJ Bone marrow trephine biopsy J Clin Pathol 2001;54:737-742 www.jclinpath.com Bain BJ Bone marrow aspiration J Clin Pathol 2001;54:657-663 www.jclinpath.com Beham-Schmid C, Schmitt-Graeff A Bone Marrow Biopsy Pathology Springer Berlin Heidelberg; 2020 doi:10.1007/978-3-66260309-3 Definition of bone marrow aspiration and biopsy - NCI Dictionary of Cancer Terms - NCI Accessed October 4, 2022 https://www.cancer.gov/publications/dictiona ries/cancer-terms/def/bone-marrowaspiration-and-biopsy 441 ... - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Sinh thiết tủy xương vị trí gai chậu sau trên[5] II BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT SINH THIẾT TỦY XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU Tại Bệnh viện Ung Bướu, từ cuối tháng 04/2022... thuật tủy đồ sinh thiết tủy thực lúc, tủy đồ thực trước, sinh thiết tủy Với thủ thuật sinh thiết tủy xương, bác sĩ dùng loại kim đặc biệt để xoắn vào xương, rút mẫu nhỏ mơ xương tủy Sau đó, bệnh. .. VI KẾT LUẬN Bước đầu triển khai kỹ thuật sinh thiết tủy xương Bệnh viện Ung Bướu dần khẳng định vai trò sinh thiết tủy lĩnh vực chẩn đoán, đánh giá giai đoạn theo dõi sau điều trị bệnh lý huyết