Bài viết Khảo sát nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda nhóm III/ IV sau phẫu thuật trình bày việc đánh giá đặc điểm siêu âm và nguy cơ ác tính của hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV được phẫu thuật.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KHẢO SÁT NGUY CƠ ÁC TÍNH CỦA HẠT GIÁP NHĨM BETHESDA III/ IV SAU PHẪU THUẬT Nguyễn Thị Thu Quỳnh1, Diệp Bảo Tuấn2, Âu Nguyệt Diệu3, Võ Duy Phi Vũ4 TÓM TẮT Giới thiệu: Bethesda nhóm III/ IV xem “vùng xám” tế bào học hạt giáp Nguy ác tính nhóm dao động rộng nghiên cứu chủng tộc vùng địa lý khác Tuy nhiên cịn liệu nhóm dân số Việt Nam Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm siêu âm nguy ác tính hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất bệnh nhân đến khám hạt giáp có kết FNA thuộc nhóm Bethesda III/ IV Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến hết tháng 12/2021 Trong số đó, 158 bệnh nhân với 160 hạt giáp có thực phẫu thuật thu nhận vào nghiên cứu Kết quả: Trên siêu âm, yếu tố bờ không đều, giới hạn khơng rõ, echo vi vơi hóa BSNT Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Phó Giám đốc bệnh viện - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TS.BS Phó Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM; Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Trưởng khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Quỳnh Email: thuquynh.nttq@gmail.com Ngày nhận : 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 yếu tố ảnh hưởng đến nguy ác tính hạt giáp Trong số đó, bờ khơng yếu tố tiên lượng độc lập (p = 0,01) Điểm TIRADS từ điểm trở lên có giá trị gợi ý ác tính với AUC = 0,836 Nguy ác tính sau mổ nhóm Bethesda III 26,6%, Bethesda IV 27,5% Bethesda III/ IV 26,9% Kết luận: Nguy ác tính Bethesda III 26,6% Bethesda IV 27,5%, siêu âm đóng vai trị quan trọng việc gợi ý hạt giáp lành tính hay ác tính SUMMARY EVALUATION OF RISK OF MALIGNANCY OF OPERATED THYROID NODULES CLASSIFIED AS BETHESDA III/ IV Introduction: The cases classified as Bethesda III/IV are seemed to be a “gray zone” in thyroid cytopathology Many previous studies have shown a wide variation in malignancy rates of Bethesda III/ IV thyroid nodules in different regions and institution across the world Objectives: To evaluate the ultrasonographic features and risk of malignancy of thyroid FNAs categorized as Bethesda III/ IV operated at Ho Chi Minh City Oncology Patients and methods: A retrospective research was performed on all patients with thyroid nodules proven Bethesda category III and IV who presented to Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 01/2020 to 12/2021 158 patients with 160 thyroid nodules that underwent surgery were included in the study 17 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Results: Ultrasonographic features as irregular margin, irregular contour, hypoechoic and microcalcification are associated with malignant rate of thyroid nodules Irregular margin is an independent prognostic factor (p = 0,01) TIRADS score at least points could be suspicious of malignancy with AUC = 0,836 Risk of malignacy of Bethesda III thyroid nodules is 26,6%, of Bethesda IV is 27,5% and Bethesda III/IV is 26,9% Conclusion: Risk of malignancy of Bethesda III is 26,6%, of Bethesda IV is 27,5%, and ultrasound plays a vital role to differentiate benign and malignant thyroid nodule Keywords: risk of malignancy, thyroid nodules, Bethesda III, Bethesda IV I ĐẶT VẤN ĐỀ Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương tuyến giáp, với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100% giá trị tiên đoán âm 92%[7] Kết FNA tuyến giáp phân loại theo hệ thống Bethesda 2017, có nhóm đáng ý gọi chung nhóm tế bào học khơng xác định, bao gồm Bethesda nhóm III (tế bào khơng điển hình chưa xác định ý nghĩa tổn thương dạng nang chưa xác định ý nghĩa) Bethesda nhóm IV (tân sinh dạng nang nghi ngờ tân sinh dạng nang) Theo nhiều nghiên cứu khác giới, tỉ lệ ác tính sau mổ nhóm phân bố rộng, dao động từ 10 – 40%[1],[3],[8],[9] Khuyến cáo điều trị chưa thống tổ chức giới, phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hạt giáp siêu âm,…[4],[6] Vì chúng tơi thực nghiên cứu để khảo sát nguy ác tính đặc điểm siêu âm hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV, nhằm gợi ý phương hướng 18 quản lý điều trị cho nhóm hạt giáp tế bào học không xác định II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có kết FNA hạt giáp Bethesda nhóm III/ IV, siêu âm phẫu thuật BVUB TP HCM lựa chọn vào nghiên cứu Loại trừ bệnh nhân có tiền phẫu thuật tuyến giáp, tiền can thiệp tuyến giáp không phẫu thuật, hồ sơ thất lạc ghi nhận không đầy đủ, thất lạc lame FNA Chúng tơi ghi nhận có 651 bệnh nhân có kết FNA Bethesda III/ IV, có 411 trường hợp khơng phẫu thuật lí chính: kích thước hạt giáp nhỏ, hình ảnh siêu âm khơng nghi ngờ ác tính, bệnh nhân từ chối phẫu thuật Sau khảo sát 240 bệnh nhân có phẫu thuật dựa tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ, tiến hành đọc lại lame FNA lần 2, thu nhận vào nghiên cứu 158 bệnh nhân với 160 hạt giáp 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu cắt ngang mơ tả bệnh nhân có hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV đến khám, nhập viện phẫu thuật BVUB TP HCM từ tháng 01/2020 đến hết tháng 12/2021 Việc thu thập số liệu dựa hồ sơ bệnh án tiêu tế bào học tuyến giáp nhuộm theo phương pháp Papanicolaou Tiến hành đọc lại lame FNA lần bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh Xử lý số liệu phần mềm SPSS 25.0 Khảo sát mối tương quan biến phép kiểm Chi bình phương Tương quan xem có ý nghĩa phép kiểm có giá trị p < 0,05 với độ tin cậy 95% TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân khảo sát Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu chúng tơi trình bày Bảng Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Yếu tố Dân số chung (n = 158) Tỉ lệ nam: nữ 1:5,08 Tuổi lúc chẩn đoán 42,77 ± 1,075 tuổi Khối vùng cổ trước (49,37%) Lý nhập viện Tình cờ phát qua khám sức khỏe (42,41%) Kích thước lâm sàng 3,03 ± 0,177cm 3.2 Đặc điểm siêu âm Trong số 160 hạt giáp khảo sát, kích thước hạt giáp trung bình 2,4 ± 0,1189cm, kích thước nhỏ 0,4cm, lớn 8cm, trường hợp bướu chiếm hoàn toàn thùy tuyến giáp, khơng đánh giá kích thước siêu âm Trong số đó, có 29 trường hợp hạt giáp kích thước ≤ 1cm, chiếm 18,1% Các đặc điểm siêu âm đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ trình bày Bảng Bảng Đối chiếu đặc điểm siêu âm với giải phẫu bệnh sau mổ Kết GPB sau mổ Lành tính Ác tính p p đơn biến đa biến Số ca (Tỉ lệ Số ca (Tỉ lệ %) %) Đều 20 (95,2%) (4,8%) Bờ p = 0,000 p = 0,01 Không đều/ đa (27,6%) 21 (76%) cung p= Giới hạn Không rõ (46,2%) (53,8%) p = 0,02 0,935 Dày (100,0%) (0,0%) p= Echo Đồng âm 31 (93,9%) (6,1%) p = 0,003 0,330 Kém 73 (64,6%) 40 (35,4%) Đặc 65 (65,0%) 35 (35,0%) Thành phần p = 0,081 Hỗn hợp 10 (90,9%) (9,1%) p= Vi vơi hóa Có (27,3%) (72,7%) p = 0.000 0,268 Tăng sinh mạch Có 21 (65,6%) 11 (34,4%) p = 0,308 máu Trục dọc Có (0,0%) (100,0%) TIRADS (88,9%) (11,1%) TIRADS (100,0%) (0,0%) ACR – TIRADS TIRADS 28 (96,6%) (3,4%) p = 0,000 TIRADS 69 (76,7%) 21 (23,3%) TIRADS 5 (20,0%) 20 (80,0%) 19 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Khi phân tích đơn biến, xác định yếu tố ảnh hưởng đến nguy ác tính sau mổ bao gồm: Bờ không đều, giới hạn không rõ, echo vi vơi hóa Sau phân tích đa biến, xác định yếu tố bờ không yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến nguy ác tính sau mổ (p = 0,01) Giá trị tiên đốn hạt giáp ác tính thang điểm TIRADS thể qua AUC 0,836 (0,761 - 0,911), với p < 0,001 Điểm TIRADS từ điểm trở lên có giá trị tiên đốn ác tính sau mổ hạt giáp nhóm Bethesda III/IV với độ nhạy 65,1% độ đặc hiệu 89,7% (Biểu đồ 1) Vì vậy, nhóm hạt giáp tế bào học khơng xác định, kết luận TIRADS 4, trường hợp - điểm nguy ác tính thấp hẳn so với điểm Biểu đồ Đường cong ROC điểm TIRADS tiên đoán hạt giáp ác tính Trong số 109 trường hợp Bethesda III, có 27 trường hợp TIRADS đạt từ điểm trở lên, 21 trường hợp có GPB sau mổ ác tính Trong số 51 trường hợp Bethesda IV, có 13 trường hợp TIRADS từ điểm trở lên, 7/13 trường hợp thật ác tính 3.3 Đặc điểm phẫu thuật dân số nghiên cứu Bảng Phương pháp phẫu thuật Bethesda III (n = 109) Bethesda IV (n = 51) Cắt thùy tuyến giáp 40 (36,7%) 22 (43,1%) Cắt gần toàn tuyến giáp 20 (18,3%) (9,8%) Cắt toàn tuyến giáp 49 (45,0%) 24 (47,1%) 20 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong số 98 trường hợp cắt gần toàn tồn tuyến giáp, có 18 trường hợp kích thước hạt giáp 1cm, chiếm 18,4% Đối với hạt giáp đánh giá TIRADS từ đến 3, phương pháp phẫu thuật thường lựa chọn cắt thùy tuyến giáp (chiếm 51,1%), đó, nhóm TIRADS - thường cắt gần tồn hay toàn tuyến giáp (chiếm 66,1%) 3.4 Nguy ác tính hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV Trong số 109 trường hợp Bethesda III, có 29 trường hợp sau mổ có GPB ác tính Do đó, nguy ác tính nhóm Bethesda III 26,6% Có 51 trường hợp thuộc nhóm Bethesda IV, có 14 trường hợp sau mổ ác tính Nguy ác tính nhóm Bethesda IV 27,5% Nguy ác tính chung nhóm tế bào học khơng điển hình 26,9% IV BÀN LUẬN Nhóm Bethesda III xem “vùng xám” hệ thống phân loại Bethesda Một số nghiên cứu đáng tin cậy sử dụng cập nhật hệ thống Bethesda 2017 phân tích gộp tác giả Sheffield năm 2014, hay phân tích gộp tác giả Straccia năm 2015 cho thấy tỉ lệ ác tính nhóm Bethesda III 19 - 38% 27%[9],[10] Kết gần tương đồng với nghiên cứu 26,6% Ngược lại, nghiên cứu tác giả Godoi Cavalheiro năm 2017 có tỉ lệ ác tính thấp hẳn, đạt 15,7%[3] Sự khác biệt rõ rệt sai số chọn mẫu Nghiên cứu tác giả Sheffield hay Straccia thực bệnh nhân có hạt giáp Bethesda III qua chọn lọc dựa số yếu tố tuổi tác, tâm lý bệnh nhân, kích thước hạt giáp, đặc điểm siêu âm,… sau phẫu thuật Trong đó, nghiên cứu tác giả Godoi Cavalheiro, tồn bệnh nhân có hạt giáp Bethesda III phẫu thuật Chính vậy, cập nhật hệ thống Bethesda 2017 đưa độ rộng nguy ác tính nhóm Bethesda III từ 10% đến 30% - khoảng dao động rộng Trái lại với nhóm Bethesda III, nguy ác tính nhóm Bethesda IV dường đạt tương đồng nhiều nghiên cứu giới Theo nghiên cứu tác giả Bongiovanni, Sheffield Straccia, tỉ lệ ác tính nhóm Bethesda IV 26,1%, 27 - 40% 31%, tương đồng với nghiên cứu 27,5%[1],[8],[9] Thuật ngữ “tân sinh” (“neoplasm”) tác động không nhỏ lên định điều trị, đó, nghiên cứu trên, 70% số bệnh nhân có kết FNA hạt giáp Bethesda IV phẫu thuật Siêu âm công cụ hữu ích để dự đốn hạt giáp ác tính giúp lựa chọn hạt giáp cần FNA Một số yếu tố siêu âm gợi ý nghi ngờ ác tính, echo kém, bờ khơng đều, vi vơi hóa, trục dọc, xâm lấn ngồi tuyến giáp Mặc dù không yếu tố riêng lẻ đủ độ tin cậy để nghi ngờ ác tính, nhiên, việc kết hợp yếu tố làm tăng độ xác chẩn đốn Trong nghiên cứu chúng tơi, bờ không yếu tố tiên lượng độc lập, với p = 0,01 Điều tương tự với nghiên cứu tác giả Chng tác giả Maia, họ chứng minh bờ không yếu tố tiên lượng mạnh nhất, với giá trị tiên đoán dương lên đến 100%[2],[5] Ngoài yếu tố vi vơi hóa, echo nghiên cứu chúng tơi yếu tố có ảnh hưởng đến nguy ác tính sau mổ 21 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Đối với nhóm tổn thương dạng nang nói chung, kết TIRADS có mối tương quan chặt chẽ với nguy ác tính sau mổ Điểm TIRADS cao nguy ác tính cao, lên đến 100% có đủ yếu tố nghi ngờ ác tính, theo tác giả Chng[2] Một nghiên cứu khác tác giả Maia cho thấy TIRADS 3/4A đạt giá trị tiên đốn âm cao nhóm Bethesda III, nên cân nhắc phẫu thuật nhóm bệnh nhân có TIRADS 4B/5 kết hợp với kết FNA hạt giáp Bethesda III/ IV[5] So sánh với nghiên cứu trên, nghiên cứu sử dụng thang điểm ACR-TIRADS 2017, phiên với cập nhật việc loại bỏ vai trò tăng sinh mạch máu Dù có khác biệt vậy, nghiên cứu đưa đến kết luận tương tự nghiên cứu trên, điểm TIRADS cao nguy ác tính sau mổ cao Giá trị cut-off theo nghiên cứu điểm, với AUC = 0,836 Việc quản lý điều trị cho nhóm cần ý Theo khuyến cáo NCCN 2021 hay ATA 2015[4],[6], hạt nhóm Bethesda III/ IV, khơng có yếu tố nguy cao cân nhắc theo dõi sát – tháng, lặp lại FNA lần 2, thực xét nghiệm sinh học phân tử, phẫu thuật Nếu lựa chọn phẫu thuật nên cắt thùy tuyến giáp, mục đích vừa để chẩn đốn vừa để điều trị Bên cạnh đó, theo khuyến cáo NCCN 2021, riêng trường hợp Bethesda IV nhóm tân sinh dạng tế bào Hurthle, cân nhắc ưu tiên lựa chọn cắt toàn tuyến giáp[6] Tuy nhiên, theo nghiên cứu chúng tơi, có đến 60% số bệnh nhân phẫu thuật cắt gần toàn tuyến giáp cắt tồn tuyến giáp Kết luận TIRADS có ảnh hưởng đến định phẫu thuật, có đến 66,1% bệnh nhân nhóm TIRADS 22 cắt gần tồn tồn tuyến giáp Khơng vậy, số bệnh nhân có viêm giáp kèm theo, có phình giáp đa hạt thùy cịn lại, dẫn đến việc khơng đảm bảo vai trị tuyến giáp Vì vậy, việc định độ rộng phẫu thuật khơng phụ thuộc vào đặc điểm hạt giáp khảo sát, mà liên quan đến phần tuyến giáp lại, nguyện vọng bệnh nhân Dựa kết nghiên cứu chúng tôi, số đề xuất quản lý điều trị đưa sau: Những trường hợp siêu âm kết luận hạt giáp TIRADS - hay TIRADS (4 - điểm), FNA Bethesda III/ IV, lựa chọn theo dõi sát FNA lần nguy ác tính thấp Nếu hạt giáp kích thước lớn ảnh hưởng chất lượng sống hay ảnh hưởng thẩm mỹ bệnh nhân nguyện vọng muốn phẫu thuật, phẫu thuật ưu tiên cắt thùy tuyến giáp[2] Khi siêu âm kết luận hạt giáp TIRADS (6 điểm) hay TIRADS 5, FNA Bethesda III/ IV, cân nhắc phẫu thuật cắt gần toàn tuyến giáp hay cắt tồn tuyến giáp bướu kích thước > 4cm (tương tự định hạt giáp xác định ác tính[6]) có đa nhân giáp thùy Nếu hạt giáp đơn độc kích thước nhỏ, ưu tiên lựa chọn cắt thùy tuyến giáp Tuy nhiên, hạn chế lớn nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu, dẫn đến tồn sai số lựa chọn, nguy ác tính tính bệnh nhân có phẫu thuật, làm cho việc đánh giá mức Do kết nghiên cứu làm tiền đề cho nghiên cứu tiếp theo, mà chưa đủ đặc hiệu để đưa hướng dẫn điều trị chung cho dân số Việt Nam Cần có nghiên cứu chuyên sâu dân số rộng để xây dựng khuyến cáo chung TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 V KẾT LUẬN Nguy ác tính Bethesda III 26,6% Bethesda IV 27,5% Siêu âm đóng vai trị quan trọng việc gợi ý hạt giáp lành tính hay ác tính Việc quản lý điều trị nhóm bệnh nhân có tế bào học không xác định cần cân nhắc kĩ dựa lâm sàng, kết FNA siêu âm để tránh việc can thiệp mức TÀI LIỆU THAM KHẢO Bongiovanni M., Spitale A., Faquin W C., et al (2012) “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a metaanalysis” Acta cytologica, 56(4), pp333– 339 Chng, C L., Kurzawinski, T R., & Beale, T (2015) Value of sonographic features in predicting malignancy in thyroid nodules diagnosed as follicular neoplasm on cytology Clinical endocrinology, 83(5), pp711–716 Godoi Cavalheiro B., Kober Nogueira Leite A., Luongo de Matos L., et al (2017) “Malignancy Rates in Thyroid Nodules Classified as Bethesda Categories III and IV: Retrospective Data from a Tertiary Center” International journal of endocrinology and metabolism, 16(1), e12871 Haugen B R., Alexander E K., Bible K C., et al (2016) “2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer” Thyroid : official journal of the American Thyroid Association, 26(1), pp1–133 Maia, F F., Matos, P S., Pavin, E J., et al (2015) Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology Clinical endocrinology, 82(3), 439–444 National Comprehensive Cancer Network (2021) Thyroid carcinoma (version 1.2021) Retrieved from https://www.nccn.org/professionals/physicia n_gls/pdf/thyroid.pdf Nguyễn Trúc Dung, Trần Quang Nam (2019) “Đặc điểm tế bào học giải phẫu bệnh bướu giáp nhân phẫu thuật” Tạp chí Y học TPHCM, Phụ tập 23 (1), tr.209– 2014 Sheffield, B S., Masoudi, H., Walker, B., et al (2014) Preoperative diagnosis of thyroid nodules using the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a comprehensive review and meta-analysis Expert review of endocrinology & metabolism, 9(2), 97–110 Straccia, P., Rossi, E D., Bizzarro, T., et al (2015) A meta-analytic review of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Has the rate of malignancy in indeterminate lesions been underestimated? Cancer cytopathology, 123(12), 713–722 23 ... ác tính hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV Trong số 109 trường hợp Bethesda III, có 29 trường hợp sau mổ có GPB ác tính Do đó, nguy ác tính nhóm Bethesda III 26,6% Có 51 trường hợp thuộc nhóm Bethesda. .. hợp thuộc nhóm Bethesda IV, có 14 trường hợp sau mổ ác tính Nguy ác tính nhóm Bethesda IV 27,5% Nguy ác tính chung nhóm tế bào học khơng điển hình 26,9% IV BÀN LUẬN Nhóm Bethesda III xem “vùng... điểm hạt giáp siêu âm,…[4],[6] Vì chúng tơi thực nghiên cứu để khảo sát nguy ác tính đặc điểm siêu âm hạt giáp nhóm Bethesda III/ IV, nhằm gợi ý phương hướng 18 quản lý điều trị cho nhóm hạt giáp