4 điều trị hen suyễn BYT 2019

BỘ Y TẾ Số: 5850/QĐ-BYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2021 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI” _ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chun mơn “Quy trình lâm sàng chẩn đoán điều trị hen phế quản người lớn trẻ em ≥ 12 tuổi” Điều Tài liệu chun mơn “Quy trình lâm sàng chẩn đoán điều trị hen phế quản người lớn trẻ em ≥ 12 tuổi” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Bãi bỏ “Quy trình chun mơn khám chữa bệnh hen phế quản đợt cấp” Hướng dẫn biên soạn quy trình chun mơn khám, chữa bệnh ban hành Quyết định 4068/QĐ-BYT ngày 29/07/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng Vụ trưởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 5; - Bộ trưởng (để b/c); - Các Thứ trưởng (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, website Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI (Ban hành kèm theo Quyết định số 5850/QĐ-BYT ngày 24 tháng 12 năm 2021) CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN PGS.TS Nguyễn Trường Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế CHỦ BIÊN PGS.TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế ĐỒNG CHỦ BIÊN PGS.TS Trần Thúy Hạnh, Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam TS.BSCC Nguyễn Hoàng Phương, Giám đốc Trung tâm Dị ứng miễn dịch - Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH PGS.TS Vũ Văn Giáp, Giám đốc Trung tâm Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn, Tổng thư ký Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam PGS.TS Trịnh Mạnh Hùng, Bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc BSCKII Hoàng Thị Lan Hương, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Huế TS Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Nguyễn Thanh Ngọc, Phó Trưởng Phịng Phụ trách Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ThS Trương Lê Vân Ngọc, Phó Trưởng Phịng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan, Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh, Phó Chủ tịch Hội Hơ hấp Việt Nam TS.BSCC Nguyễn Hồng Phương, Giám đốc Trung tâm Dị ứng miễn dịch - Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Việt Nam PGS.TS Phan Thu Phương, Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai ThS Vũ Văn Thành, Trưởng khoa Bệnh phổi mạn tính, Bệnh viện Phổi trung ương TS Nguyễn Huy Thơng, Phó Giám đốc Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai BSCKII Đặng Vũ Thông, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy GS.TSKH Vũ Minh Thục, Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam GS.TS Phạm Văn Thức, Phó Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam TS Nguyễn Văn Trường, Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Nguyễn Thị Vân, Giảng viên Bộ môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội TS.BS Nguyễn Như Vinh, Trưởng khoa Thăm dò chức hô hấp, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh TỔ THƯ KÝ TS Nguyễn Văn Trường, Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai ThS Trương Lê Vân Ngọc, Phó Trưởng Phịng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh CN Đỗ Thị Thư, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh MỤC LỤC CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN CẤP XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID-19 phụ lục CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ phụ lục MỨC LIỀU CORTICOSTEROID DẠNG HÍT Ở NGƯỜI BỆNH ≥ 12 TUỔI phụ lục CÁCH SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHUN HÍT phụ lục BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN PHẾ QUẢN QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM ≥ 12 TUỔI HPQ: hen phế quản CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN HPQ: hen phế quản; PEF: Lưu lượng đỉnh; BCAT ICS Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn bạch cầu toan Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ người lớn trẻ em ≥ 12 tuổi Đặc điểm chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ Tiền sử có triệu chứng hơ hấp biến đổi - Khị khè - Người bệnh hen thường có nhiều triệu chứng - Khó thở - Triệu chứng xảy thay đổi theo thời gian cường độ - Tức, nặng ngực - Triệu chứng thường xảy nặng lên vào ban đêm hay lúc thức giấc - Ho khạc đờm - Triệu chứng thường khởi phát tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc dị ngun khơng khí lạnh - Triệu chứng thường xảy nặng lên nhiễm virus Khẳng định giới hạn luồng khí thở dao động Dao động chức phổi mức ghi nhận (≥ test đây) VÀ giới hạn luồng khí thở ghi nhận* - Dao động lớn xảy nhiều lần mức tin cậy chẩn đốn cao - Ít lần q trình chẩn đốn FEV1 thấp, chứng cho thấy FEV1 /FVC giảm (bình thường 75-80% người lớn 90% trẻ em) Test phục hồi PQ dương tính* - FEV1 tăng > 12% > 200ml từ trị số 10-15 phút sau xịt 200 (khả dương tính cao - 400mcg salbutamol tương đương (tin cậy tăng > 15% ngưng thuốc giãn > 400ml) PQ trước làm test: SABA ≥ LABA ≥ 15 giờ) Dao động mức PEF - Người lớn: dao động PEF ngày trung bình >10% đo lần/ngày tuần - Trẻ em: dao động PEF ngày trung bình >13% (Phụ lục 1) Cải thiện rõ rệt chức - FEV1 tăng > 12% >200ml so với giá trị ban đầu (hoặc PEF tăng phổi sau tuần điều trị kháng >20%) sau tuần điều trị, ngồi đợt nhiễm trùng hơ hấp viêm Test vận động dương tính - Người lớn: FEV1 giảm > 12% > 200ml - Trẻ em: giảm FEV1 > 12% PEF > 15% Test kích thích phế quản - FEV1 giảm > 20% từ trị số với liều chuẩn methacholine dương tính (thường thực histamine giảm > 15% với tăng thơng khí chuẩn hóa, nước người lớn) muối ưu trương manitol Chức phổi dao động mức lần thăm khám (ít tin cậy hơn) - FEV1 dao động > 12% > 200ml lần khám, ngồi đợt nhiễm trùng hơ hấp - Trẻ em: dao động FEV1 > 12% PEFγ > 15% (có thể bao gồm nhiễm trùng hơ hấp) ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn; FEV1: Thể tích khí thở tối đa giây đầu tiên; FVC: Dung tích sống gắng sức; LABA: Thuốc kích thích beta tác dụng dài; PEF: Lưu lượng đỉnh ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN A Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen tuần qua Dấu hiệu Có Khơng • Triệu chứng hen ban ngày > lần/ tuần □ □ • Thức giấc đêm hen □ □ • Dùng thuốc cắt hen > lần/ tuần □ □ • Giới hạn hoạt động hen □ □ Khơng có dấu hiệu nào: triệu chứng hen kiểm sốt tốt Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen kiểm soát phần Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa kiểm soát B Đánh giá yếu tố nguy tương lai kết cục hen xấu Đánh giá yếu tố nguy lúc chẩn đoán định kỳ sau Đo FEV1 thời điểm bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại giá trị tốt nhất, sau đo định kỳ Các yếu tố nguy đợt cấp • Khơng kiểm sốt triệu chứng hen • Thuốc: dùng nhiều SABA (tăng nguy đợt cấp tử vong, đặc biệt dùng > bình xịt 200 liều /tháng) dùng ICS không hợp lý: không định; khơng tn thủ điều trị kỹ thuật hít khơng • Mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dày, dị ứng thức ăn, thai nghén • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, dị ngun mẫn cảm, nhiễm mơi trường • FEV1 thấp, đặc biệt < 60% GTLT, hồi phục phế quản cao sau dùng thuốc giãn phế quản • Có vấn đề nghiêm trọng tâm lý kinh tế - xã hội • Tăng bạch cầu toan máu, tăng FeNO người bệnh hen dị ứng trưởng thành • Đã đặt nội khí quản vào đơn vị hồi sức tích cực HPQ • Có ≥ đợt cấp nặng 12 tháng qua * Có yếu tố làm tăng nguy đợt cấp có triệu chứng hen Các yếu tố nguy dẫn đến tắc nghẽn đường thở dai dẳng • Tiền sử: sinh non, sơ sinh nhẹ cân, tăng tiết nhày mạn tính • Thuốc: khơng điều trị ICS • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc hại, yếu tố nghề nghiệp • Xét nghiệm: FEV1 khởi đầu thấp; tăng bạch cầu toan đờm máu Các yếu tố nguy tác dụng phụ thuốc • Tồn thân: thường xun dùng corticoid uống; dùng ICS mạnh liều cao kéo dài; dùng thuốc ức chế P450 • Tại chỗ: dùng ICS liều cao mạnh; kỹ thuật hít khơng ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ • Ghi nhận bước điều trị người bệnh • Quan sát kỹ thuật sử dụng bình hít, đánh giá tuân thủ tác dụng ngoại ý • Kiểm tra xem người bệnh có bảng kế hoạch hành động hen chưa • Hỏi người bệnh quan điểm mục tiêu họ bệnh hen thuốc điều trị ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH MẮC KÈM • Viêm mũi xoang • Trào ngược dày thực quản • Béo phì • Ngưng thở ngủ • Trầm cảm lo âu Khơng xử trí tốt bệnh mắc kèm góp phần làm tăng triệu chứng hen, giảm chất lượng sống làm hen khơng kiểm sốt ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HEN PHẾ QUẢN • Hen nhẹ: hen kiểm soát tốt với điều trị bậc bậc • Hen vừa: hen kiểm sốt tốt với điều trị bậc bậc • Hen nặng: hen khơng kiểm sốt bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS-LABA đòi hỏi liều cao ICS-LABA để giữ cho hen kiểm sốt ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn; FEV1: Thể tích khí thở tối đa giây đầu tiên; GTLT: Giá trị lý thuyết FeNO: Phân suất NO khí thở ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Kiểm sốt tốt triệu chứng trì mức độ hoạt động bình thường Giảm thiểu nguy tử vong liên quan đến hen, đợt kịch phát, giới hạn luồng khí thở dai dẳng tác dụng phụ thuốc Lưu ý: mục tiêu chung xử trí hen cần tính đến đặc điểm hệ thống y tế, thuốc có sẵn, văn hóa sở thích cá nhân người bệnh LỰA CHỌN KHỞI ĐẦU THUỐC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN Lựa chọn điều trị khởi đầu ưu tiên Biểu triệu chứng Tất người bệnh Không khuyến cáo điều trị với SABA đơn độc (khơng có ICS) Triệu chứng hen khơng thường xuyên (< lần/ tháng) ■ Liều thấp ICS-formoterol cần ■ Dùng liều thấp ICS lần dùng SABA với bình hít riêng rẽ phối hợp Triệu chứng hen nhu cầu ■ Liều thấp ICS-formoterol cần dùng thuốc cắt ≥ lần/tháng ■ Liều thấp ICS trì với SABA cần ■ LTRA trì (kém hiệu ICS) với SABA cần Triệu chứng hen hầu hết ■ Liều thấp ICS-formoterol trì cắt ngày thức giấc hen ≥ ■ Liều thấp ICS-LABA trì với SABA cần lần/ tuần, đặc biệt có yếu tố nguy ■ Liều trung bình ICS với SABA cần Biểu khởi đầu với hen nặng ■ Liều trung bình ICS-formoterol trì cắt Có thể dùng khơng kiểm sốt đợt đợt ngắn ngày corticoid uống cấp ■ Liều cao ICS liều trung bình ICS-LABA trì với SABA cần Có thể dùng đợt ngắn ngày corticoid uống Trước bắt đầu điều trị kiểm sốt • Lưu lại chứng để chẩn đốn hen • Ghi lại mức kiểm soát triệu chứng yếu tố nguy người bệnh, bao gồm chức phổi • Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị, bao gồm khả tuân thủ với thuốc kiểm sốt cắt SABA • Đảm bảo người bệnh sử dụng thuốc hít kỹ thuật • Sắp xếp lịch hẹn cho lần tái khám Sau bắt đầu điều trị kiểm sốt • Đánh giá đáp ứng người bệnh sau 2-3 tháng sớm tùy mức độ cấp thiết lâm sàng • Xem xét việc điều trị vấn đề xử trí then chốt khác • Hạ bậc điều trị việc kiểm sốt tốt trì tháng • Đánh giá việc sử dụng thuốc cắt SABA lần tái khám để tránh tình trạng bệnh nhân sử dụng mức SABA (≥ bình xịt 200 liều /năm) ICS: Corticosteroid dạng hít SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn LTRA: Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene LABA: Thuốc kích thích beta tác dụng dài PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN THEO BẬC BẬC BẬC BẬC BẬC BẬC Bổ sung LAMA Duy trì liều thấp ICS-LABA Thuốc điều trị kiểm soát hen Liều thấp ICSưu tiên formoterol cần Thuốc điều trị Liều thấp ICS kiểm soát hen dùng khác SABA Duy trì liều trung Cân nhắc đánh bình ICS-LABA giá kiểu hình hen ± kháng IgE, kháng IL5 / 5R, kháng IL4R Duy trì liều thấp ICS dùng liều thấp ICSformoterol cần Xem xét dùng liều cao ICS- LABA Liều thấp ICS Liều trung bình dùng ICS thêm SABA LTRA thêm LTRA hàng ngày LPMD đặc hiệu thêm LPMD lưỡi với dị đặc hiệu nguyên mạt bụi lưỡi với dị nhà* nguyên mạt bụi nhà* Thêm LAMA LTRA, chuyển sang liều cao ICS Thêm azithromycin (người lớn) LTRA; thêm liều thấp OCS lưu ý tác dụng phụ Thuốc cắt Trước xem xét liệu pháp cắt với • Liều thấp ICS-formoterol cần bệnh nhân dùng liệu pháp trì cắt SABA, kiểm với bình hít ICS-formoterol tra tn • SABA cần bệnh nhân dùng ICS ICS/LABA trì thủ người bệnh với thuốc kiểm sốt hàng ngày * Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà xem xét định trường hợp hen mắc kèm viêm mũi dị ứng mẫn cảm với mạt bụi nhà, FEV1 > 70% GTLT khơng kiểm sốt triệu chứng với ICS liều thấp- trung bình Các mức liều ICS xem phụ lục ICS: Corticosteroid dạng hít OCS: Corticosteroid uống SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn LABA: Thuốc kích thích beta tác dụng dài LTRA: Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene LAMA: Thuốc kháng Muscarinic tác dụng dài LPMD: Liệu pháp miễn dịch NÂNG BẬC ĐIỀU TRỊ HEN Nâng bậc dài hạn (≥ 2-3 tháng) • Chỉ định: người bệnh có triệu chứng hô hấp xác định gây hen, kỹ thuật hít thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt giải yếu tố nguy thay đổi hút thuốc • Nâng bậc cần xem điều trị thử phải đánh giá lại đáp ứng sau nâng bậc tối đa 23 tháng Nếu khơng có đáp ứng, nên giảm điều trị mức trước đó, cân nhắc lựa chọn điều trị khác chuyển lên tuyến cao Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần) • Chỉ định: trường hợp tiếp xúc ngắn hạn với yếu tố kích phát hen nhiễm virus tiếp xúc dị ngun theo mùa • Có thể người bệnh tự thực theo kế hoạch hành động thầy thuốc định Điều chỉnh theo ngày • Chỉ định: người bệnh sử dụng liệu pháp trì cắt với bình hít ICSformoterol, người bệnh điều chỉnh số liệu ICS-formoterol cần ngày tùy theo triệu chứng họ tiếp tục dùng liều trì HẠ BẬC ĐIỀU TRỊ KHI HEN ĐƯỢC KIỂM SOÁT TỐT Nguyên tắc chung • Xem xét hạ bậc điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt chức phổi ổn định ≥ tháng • Chọn thời điểm thích hợp để hạ bậc (người bệnh khơng bị nhiễm trùng hô hấp, không xa không mang thai) • Trước hạ bậc cần đánh giá yếu tố dự báo kiểm soát hen hạ bậc điều trị Nếu có, việc hạ bậc cần theo dõi chặt chẽ • Trước hạ bậc điều trị, cung cấp cho người bệnh kế hoạch hành động hướng dẫn phương pháp thời điểm quay lại điều trị trước triệu chứng nặng lên Mục đích • Tìm liều điều trị thấp có hiệu người bệnh • Khuyến khích người bệnh tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát Bậc Thuốc liều Liều cao ICS-LABA + OCS Lựa chọn hạ bậc - Tiếp tục liều cao ICS-LABA giảm liều OCS - Dùng OCS cách ngày Bậc Bậc - Thay OCS liều cao ICS Liều cao ICS-LABA + tác nhân phối hợp khác - Xin ý kiến tư vấn chuyên gia Duy trì liều trung bình đến cao ICS - LABA - Tiếp tục kết hợp ICS/LABA giảm 50% ICS cách sử dụng dạng phối hợp sẵn có Liều trung bình ICS- formoterol trì cắt - Giảm ICS-formoterol trì liều thấp, tiếp tục ICS-formoterol cắt cần Liều cao ICS + thuốc kiểm soát - Giảm liều 50% ICS tiếp tục thuốc kiểm soát thứ thứ hai hai Bậc Thuốc liều Liều thấp ICS-LABA trì Lựa chọn hạ bậc - Giảm ICS-LABA liều lần/ ngày - Ngưng LABA có khả làm nặng bệnh Bậc Liều thấp ICS-formoterol trì cắt - Giảm ICS-formoterol trì liều lần/ngày tiếp tục ICS-formoterol cắt cần ICS liều trung bình cao - Giảm 50% liều ICS Liều thấp ICS - Dùng liều lần/ ngày (budesonide, ciclesonide, mometasone) - Chuyển sang ICS-formoterol cần - Thêm LTRA Bậc - Không đủ chứng hạ bậc ICS với SABA cần Liều thấp ICS LTRA - Chuyển sang liều thấp ICS-formoterol cần - Khơng khuyến cáo ngưng hồn tồn ICS người lớn ICS: Corticosteroid dạng hít SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn LTRA: Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene OCS Corticosteroid uống LABA: Thuốc kích thích beta tác dụng dài CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC Biện pháp Khuyến cáo/tư vấn Ngưng hút thuốc - Mỗi lần thăm khám, khuyến khích người bệnh hen bỏ thuốc tránh tiếp tránh phơi nhiễm khói xúc với khói thuốc mơi trường thuốc môi - Tư vấn cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen khơng hút thuốc gần trẻ trường Hoạt động thể chất - Khuyến khích người bệnh hen tham gia hoạt động thể chất thường xuyên có ích lợi cho sức khỏe chung - Tư vấn việc dự phòng co thắt phế quản vận động với việc dùng ICS thường xuyên, làm ấm thể, dùng SABA liều thấp ICS-formoterol trước vận động Tránh phơi nhiễm nghề Với trường hợp hen nghề nghiệp, cần xác định loại bỏ tác nhân nghiệp mẫn cảm nghề nghiệp sớm tránh đề người bệnh tiếp xúc thêm với tác nhân Tránh thuốc - Tránh dùng aspirin NSAID người bệnh hen có tiền sử mẫn cảm với làm hen trở nặng thuốc - Thận trọng kê đơn thuốc chẹn beta giao cảm cho người bệnh hen Cần xem xét lợi ích nguy có liên quan Chế độ ăn hợp lý - Khuyến khích người bệnh hen ăn thực đơn nhiều rau có lợi cho sức khỏe nói chung - Tránh thức ăn mà người bệnh hen bị dị ứng mẫn cảm với chất phụ gia có thức ăn Giảm tiếp xúc yếu tố kích phát hen nhà - Giảm độ ẩm, tăng nguồn ánh sáng nhà Giảm cân - Đưa việc giảm cân vào kế hoạch điều trị người bệnh hen béo phì - Khuyến khích người bệnh hen sử dụng nhiên liệu không gây ô nhiễm, nguồn nhiễm thơng khỏi nhà Tập thở - Tập thở tăng cường hiệu điều trị thuốc triệu chứng hen chất lượng sống Tránh tiếp xúc yếu tố kích phát hen ngồi trời - Khi số lượng phấn hoa nấm mốc cao nhất, đóng cửa sổ cửa vào, nhà sử dụng máy điều hịa khơng khí Đối phó với sang chấn tâm lý - Khuyến khích người bệnh xác định mục đích phương pháp đối phó với sang chấn cảm xúc làm cho hen trở nặng - Tránh hoạt động thể chất nặng trời tình trạng thời tiết bất lợi tránh môi trường bị ô nhiễm - Đánh giá sức khỏe tâm lý người bệnh có triệu chứng lo âu trầm cảm XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN CẤP XỬ TRÍ HEN CẤP TẠI NHÀ • Tăng sử dụng thuốc cắt cơn: - Tăng tần xuất sử dụng Nếu PEF FEV1 < 60% GTLT; giảm nhanh khơng cải thiện sau 48 giờ: • Tiếp tục dùng thuốc cắt - Phối hợp thêm buồng đệm cho bình xịt định liều SABA • Tiếp tục dùng thuốc kiểm sốt • Tăng nhanh sớm thuốc kiểm soát: - Tăng liều ICS đến tối đa 2000 mcg Beclomethasone Dipropionate/ ngày tương đương • Thêm prednisolone uống 40-50 mg /ngày, thường 5-7 ngày • Liên lạc với bác sỹ • Đánh giá đáp ứng Giai đoạn sớm nhẹ Giai đoạn muộn nặng Theo dõi sau xử trí đợt cấp nhà Sau tự xử trí đợt cấp, người bệnh nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu vịng 1-2 tuần để: Đánh giá kiểm soát triệu chứng Đánh giá yếu tố nguy đợt kịch phát Xác định nguyên nhân đợt kịch phát có Đánh giá lại kế hoạch hành động hen xem có đáp ứng nhu cầu người bệnh Đưa thuốc kiểm sốt liều trước sau 2-4 tuần trừ trường hợp đợt cấp xảy hen kiểm soát kéo dài Trường hợp cần nâng bậc điều trị trước phải kiểm tra kỹ thuật hít tuân thủ điều trị ICS: Corticosteroid dạng hít SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn FEV1: Thể tích khí thở tối đa giây PEF: Lưu lượng đỉnh GTLT: Giá trị lý thuyết XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI Y TẾ CƠ SỞ PEF: Lưu lượng đỉnh FEV1: Thể tích khí thở tối đa giây đầu tiên; GTLT: Giá trị lý thuyết ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta tác dụng ngắn; XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI BỆNH VIỆN THEO DÕI SAU ĐỢT CẤP • Thuốc cắt cơn: dùng cần • Thuốc kiểm soát: tiếp tục liều cao thời gian ngắn (2-4 tuần) dài (3 tháng) tùy thuộc mức độ hen • Kiểm sốt yếu tố nguy gây đợt cấp thay đổi bao gồm kiểm tra kỹ thuật hít (Phụ lục 3) tuân thủ điều trị • Kiểm tra kế hoạch hành động: Người bệnh có hiểu khơng? Có dùng cách khơng? Có cần thay đổi khơng? (Phụ lục 4) • Tái khám: vịng 2-7 ngày • Đánh giá việc sử dụng SABA lần thăm khám XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID CÁC KHUYẾN CÁO CHUNG Thực thăm khám từ xa cho bệnh nhân phù hợp Tiếp tục định thuốc điều trị hen phế quản theo hướng dẫn điều trị Bộ Y tế (bao gồm ICS, corticosteroid đường uống liệu pháp sinh học) Mỗi người bệnh nên có kế hoạch hành động hen cá thể hóa Khi thăm khám trực tiếp: tuân thủ chặt chẽ quy định phòng dịch để giảm thiểu nguy lây nhiễm, hạn chế đo hô hấp ký lưu lượng đỉnh thời gian có dịch COVID-19 Vaccine phịng COVID-19 người bệnh hen phế quản: • Người bệnh hen cần tiêm đầy đủ vaccine phịng COVID-19 theo quy định khơng có chống định • Nếu người bệnh hen tiêm phòng loại vaccine khác, cần đảm bảo vaccine tiêm cách mũi tiêm vaccine phòng COVID-19 14 ngày • Với người bệnh hen nặng sử dụng thuốc sinh học, không sử dụng thuốc vaccine phòng COVID-19 ngày ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN BỊ NHIỄM COVID-19 Tiếp tục trì thuốc kiểm sốt hen định trình điều trị COVID-19 Trong điều trị hen phế quản cấp: • Sử dụng corticosteroid đường toàn thân tương tự trường hợp khơng bị nhiễm COVID-19 • Tránh sử dụng thuốc qua máy khí dung để giảm thiểu nguy lây nhiễm Trong trường hợp cần sử dụng thuốc khí dung, phải lưu ý áp dụng biện pháp kiểm soát lây nhiễm • Ưu tiên sử dụng bình xịt định liều kết hợp với buồng đệm điều trị cắt hen • Khơng sử dụng chung buồng đệm bình xịt định liều với người bệnh hen khác • Hạn chế đo lưu lượng đỉnh hơ hấp ký không thực cần thiết Với người bệnh hen phế quản nhiễm COVID-19 bị bội nhiễm có định dùng kháng sinh, cần lưu ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước sử dụng Phụ lục CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ Lưu lượng đỉnh kế: Là dụng cụ đơn giản, dễ sử dụng, giá không đắt dễ dàng mang theo người để đo số lưu lượng đỉnh - Có nhiều loại lưu lượng đỉnh kế - Kỹ thuật đo lưu lượng đỉnh giống cho tất loại Cách đo lưu lượng đỉnh Lưu ý: lưu lượng đỉnh kế dụng cụ cá nhân Nếu dùng chung cho nhiều người người phải có riêng ống ngậm chiều Bảng giá trị dự đoán lưu lượng đỉnh Trị số lưu lượng đỉnh (theo tuổi, giới tính, chiều cao) Nam giới 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 160 520 570 500 610 615 605 590 575 565 555 545 535 168 530 580 610 625 625 615 605 590 575 565 555 545 175 540 590 620 635 635 625 615 600 590 575 565 555 183 550 600 630 645 645 635 625 610 600 590 580 570 191 560 610 645 655 655 650 635 625 610 600 590 580 Tuổi Cao (cm) Tuổi /chiều cao Trị số lưu lượng đỉnh (theo tuổi, giới tính, chiều cao) Nữ giới 1,45 1,52 1,60 1,68 1,75 15 438 450 461 471 481 20 445 456 467 478 488 25 450 461 471 482 493 30 452 463 473 484 496 35 452 463 473 484 496 40 449 460 470 482 493 45 444 456 467 478 488 50 436 448 458 470 480 55 426 437 449 460 471 60 415 425 487 448 458 65 400 410 422 434 445 70 385 396 407 418 428 ... 1 ,45 1,52 1,60 1,68 1,75 15 43 8 45 0 46 1 47 1 48 1 20 44 5 45 6 46 7 47 8 48 8 25 45 0 46 1 47 1 48 2 49 3 30 45 2 46 3 47 3 48 4 49 6 35 45 2 46 3 47 3 48 4 49 6 40 44 9 46 0 47 0 48 2 49 3 45 44 4 45 6 46 7 47 8 48 8 50 43 6... 46 0 47 0 48 2 49 3 45 44 4 45 6 46 7 47 8 48 8 50 43 6 44 8 45 8 47 0 48 0 55 42 6 43 7 44 9 46 0 47 1 60 41 5 42 5 48 7 44 8 45 8 65 40 0 41 0 42 2 43 4 44 5 70 385 396 40 7 41 8 42 8 ... chứng hen, giảm chất lượng sống đơi làm hen khơng kiểm sốt ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HEN PHẾ QUẢN • Hen nhẹ: hen kiểm soát tốt với điều trị bậc bậc • Hen vừa: hen kiểm soát tốt với điều trị bậc bậc • Hen