4 lựa chọn kháng đông như thế nào cho bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Lựa chọn chống đơng cho bệnh nhân ung thư có thun tắc huyết khối tĩnh mạch PGS.TS.BS. Hồng Bùi Hải Bộ mơn Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện điều trị người bệnh COVID‐19 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  MA‐M_RIV‐VN‐0275‐1 Huyết khối liên quan đến ung thư (CAT) làm giảm tiên lượng sống Huyết khối liên quan đến ung thư làm tăng 30 lần nguy tử vong so với người bình thường Exposure Patientyears Deaths Mortality per 100 patient-years (95% CI) HR (95% CI) 2,777,713 1750 0.63 (0.60–0.66) 1.0 (reference) VTE only 1317 67 5.1 (4.0–6.4) 2.6 (2.0–3.3) Cancer only 5650 721 12.7 (11.9–13.7) 7.4 (6.8–8.2) Cancer and VTE 131 72 55.0 (43.6–69.3) 31.2 (24.6–39.6) None Timp JF et al, Blood 2013;122:1712–1723 Nguy VTE tăng dần hóa trị, cao ung thư Tụy, Dạ dày Phổi Nguy VTE BN có ung thư hóa trị Dạng ung thư Nguy VTE (%) 25 Tụy Dạ dày Phổi Tất 20 Ruột già/trực tràng 15 Buồng trứng Bàng quang 10 0 30 60 90 120 150 180 210 Thời gian (ngày) Lyman GH et al, Oncologist 2013;18:1321–1329 240 270 300 330 360 Điều trị VTE bn ung thư: LMWH so với VKA LMWH versus VKAs for cancer-associated VTE: prevention of recurrences Kahale LA et al, Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD006650 ACCP 2016 : BN VTE ung thư Kháng đông tiêm (LMWH) khuyến cáo uống (NOAC/VKA) ACCP recommendation Grade of recommendation Initial anticoagulation Acute DVT or haemodynamically stable PE and no cancer NOAC preferred to LMWH/VKA 2B LMWH/VKA preferred to LMWH alone 2C PE with hypotension Thrombolytic therapy (systemic rather than catheterdirected unless bleeding risk is high) DVT or PE with cancer LMWH suggested over NOAC or VKA 2C Proximal DVT or PE months recommended over shorter duration 1B First proximal DVT or PE provoked by surgery or other transient risk factor months Unprovoked DVT or PE Extended therapy if bleeding risk is low/moderate 2B months if bleeding risk is high 1B 2B (2C) Duration of anticoagulant therapy DVT or PE associated with active cancer Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 Extended therapy recommended over months’ therapy 1B (2B if low/moderate bleeding risk; 1B if high) 1B (2B if high bleeding risk) Tiêm tháng? Proportion of patients still on index therapy (%) Bệnh nhân tuân trị dùng kháng đông tiêm 100 Warfarin (n=1403) 75 Rivaroxaban (n=709) LMWH (n=735) 50 25 0 Cohort Time (months) 10 12 Median treatment duration Kaplan–Meier rates of persistence months 12 months LMWH 3.3 37% 21% Warfarin 7.9 61% 35% Rivaroxaban 7.9 61% 36% *Discontinuation was defined as a gap of no more than 60 days between the end of the days of supply of a dispensing and the start date of the next dispensing of the index therapy, if any Khorana AA et al, Res Pract Thromb Haemost 2017;1:14–22 Rivaroxaban VTE ung thư? 21 ngày BỆNH NHÂN Riva 15mg BID • • • • • tháng Riva 20mg OD Vs Enoxaparin/VKA Hiệu tương đương Giảm xuất huyết nặng 46% Ly giải huyết khối 21 ngày Giảm thời gian nằm viện Thuận tiện 12-24 tháng 6-12 tháng Riva 10mg OD 20mg OD Vs Aspirin 100mg OD • Riva 10mg OD giảm 76% VTE • Riva 20mg OD giảm 66% VTE • XH tương đương Ung thư ? Bằng chứng để giúp BN VTE ung thư DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG TÁI PHÁT Từ EINSTEIN PE/DVT: Phân tích nhóm BN VTE ung thư Rivaroxaban Event in patients with active cancer* (%) 14 p=0.018 Enoxaparin/VKA 13.0 12 Efficacy# 10 p=0.047 7.0 5.0 7.0 Major bleeding‡ 5.0 2.0 Net clinical benefit#§ Recurrent VTE # Major bleeding‡ Net clinical #,§ benefit 0.1 Favours rivaroxaban *At baseline or during the study period; #ITT population: N=8281; patients with active cancer, n=655; ‡safety population: N=8246; patients with active cancer, n=651; §composite of recurrent VTE and major bleeding Prins MH et al, Lancet Haematol 2014;1:e37–e46 10 Favours enoxaparin/VKA Đến Select-D: so sánh rivaroxaban dalteparin VTE CAT Study design: Tiến cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm, pha III N 406 Rivaroxaban* 15 mg BID 21 ngày, tiếp nối 20 mg OD Study population: Active cancer with symptomatic DVT and/or any PE ECOG PS ≤ R Open-label Dalteparin 200 IU/kg OD for the first 30 days followed by 150 IU/kg OD Stratification variables: • Stage of disease • Baseline platelet count • Type of VTE • Risk of clotting by tumour type months# *For patients with CrCl 30–49 ml/min dosing recommendations as in rivaroxaban SmPC; #The second randomization phase for extended treatment of VTE from to 12 months for patients with PE as an index event or patients with Residual DVT at month assessment was closed due to low recruitment Sample size reduced from 530 to 400 patients for main trial comparison (95% CI for VTE recurrence +/-4.5%) Young A et al J Clin Oncol 2018;36:2017–2023 COSIMO 2019: Gánh nặng điều trị cải thiện với rivaroxaban so với ĐT chuẩn từ tuần trì đến tháng Mean ACTS Burdens score (± SD) ACTS Burdens subscale at individual timepoints 65 Mean difference from baseline ± SD: 4.2±7.2; p