Điều trị lỗ tiểu thấp: Kết quả tại một trung tâm

Lỗ tiểu thấp (Hypospadias) là một dị tật bẩm sinh của dương vật, lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí bình thường ở đỉnh qui đầu gặp với tỉ lệ khoảng 1/300 trẻ trai sinh ra. Bài viết Điều trị lỗ tiểu thấp: Kết quả tại một trung tâm đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể sau tại một trung tâm chuyên sâu về tiết niệu nhi.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP: KẾT QUẢ TẠI MỘT TRUNG TÂM Phạm Ngọc Thạch1, Nguyễn Hiền1 TÓM TẮT 39 Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu thấp thể sau trung tâm chuyên sâu tiết niệu nhi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: từ 1/2007-12/2012 bệnh viện Nhi đồng có 462 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể thể sau phẫu thuật, tuổi từ 12 tháng tuổi đến 15 tuổi, trung bình 7,3 tuổi; bao gồm 258 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể (56%) 204 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể sau (44%); 84 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Duckett vạt ống (19%); 104 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Duckett vạt úp (22%); 108 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Double face (23%) 166 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Duplay (36%) Đây nghiên cứu hồi cứu mô tả Kết quả: Tỷ lệ biến chứng chung 41,75% (tỷ lệ lỗ rò 19,4%) Tỷ lệ biến chứng lỗ tiểu thấp thể 13% lỗ tiểu thấp thể sau 29%, tỷ lệ biến chứng kỹ thuật Duckett vạt ống 40% (tỷ lệ lỗ rò 6%) kỹ thuật Duckett vạt úp 37% (tỷ lệ lỗ rò 28%) kỹ thuật doube face 63% (tỷ lệ lỗ rò 16%) kỹ thuật Duplay 31% (tỷ lệ lỗ rò 22%); theo lứa tuổi: tỷ lệ biến chứng nhóm tuổi 31% nhóm tuổi 46% Kết luận: Điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau có biến chứng chung 41,5% (trong rị 19,4%) Kỹ thuật Duplay cho tỉ lệ biến chứng Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Phạm Ngọc Thạch Email: dr.thachpham@gmail.com Ngày nhận bài: 25.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022 Ngày duyệt bài: 10.10.2022 thấp (31%) so với kỹ thuật khác Biến chứng thể sau cao thể giữa, biến chứng nhóm tạo hình niệu đạo vật liệu mô từ nơi khác cao mô chỗ; biến chứng nhóm > 02 tuổi cao nhóm < 02 tuổi Từ khóa: lỗ tiểu thấp, biến chứng, rò niệu đạo, duplay, duckett SUMMARY OUTCOME OF PROXIMAL HYPOSPADIAS IN SINGLE PEDIATRIC UROLOGIC CENTER Purpose: To evaluate the outcome of proximal hypospadias repair using four different techniques Patients and methods: from January 2007 to December 2012, at Children Hospital No.2, there were 462 patients who underwent surgical treatment for hypospadias, ages from 12 months to 15 years old (mean age 7,3), including middle hypospadias in 258 (56%) and posterior hypospadias in 204 (44%); tube flaps in 84 (19%) and onlay flaps in 104 (22%); double face in 108 (23%) and Duplay in 166 (36%) This is descriptive retrospectively study Results: The overall complication rates were 41.75% (fistula rates were 19.4%) Complication rates of middle hypospadias were 13 % and of posterior hypospadias were 29%, complication rates of tube flaps were 40% (fistula rates were 6%) and of onlay flaps were 37% (fistula rates were 28%) and of doube face were 63% (fistula rates were 16%) and of Duplay were 31% (fistula rates were 22%); and to ages, complication rates of under years old group were 31% and above years group were 46% Conclusions: the overall complication rates were 41.75% (fistula rates were 19.4%) 295 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Posterior hypospadias, > 02 years old group and urethroplasty by preputial tissue were more complication rates than middle hypospadias, < 02 years old group and urethroplasty by urethral plate Keywords: hypospadias, complication, fistula, duplay, duckett I ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu thấp (Hypospadias) dị tật bẩm sinh dương vật, lỗ tiểu nằm thấp so với vị trí bình thường đỉnh qui đầu gặp với tỉ lệ khoảng 1/300 trẻ trai sinh Dị tật có hai thương tổn bao gồm lỗ sáo nằm lệch thấp dương vật cong nhiều mức độ khác Về tần xuất thể thể sau chiếm khoảng 50% trường hợp [1] Mục tiêu điều trị lỗ tiểu thấp nhằm đưa vị trí lỗ sáo lên đỉnh quy đầu chỉnh tật cong dương vật Mặc dù dị tật đơn lẻ không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi nhiên nhiều trường hợp điều trị muộn phẫu thuật có biến chứng phải phẫu thuật nhiều lần ảnh hưởng đến tâm lý chất lượng sống bệnh nhi Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm vị trí lỗ sáo, có cong dương vật hay khơng, sàn niệu đạo có hay khơng sau chỉnh cong dương vật, chất lượng sàn niệu đạo kinh nghiệm thói quen phẫu thuật viên [6] Phẫu thuật điều trị lỗ tiểu thấp phẫu thuật khó, địi hỏi tỉ mỹ, tính chuyên khoa cao phẫu thuật dễ thất bại, mổ lại nhiều lần Lỗ tiểu thấp thể thể sau mức độ thương tổn phức tạp so với thể trước Các kỹ thuật điều trị mức độ có nhiều khác biệt so với thể trước tổn thương cong dương vật kèm chất lượng sàn niệu đạo Từ năm 2010 tới khoa Niệu bệnh 296 viện Nhi Đồng triển khai kỹ thuật Snodgrass (Tubularized incised plate- TIP) cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo kỹ thuật hai lỗ tiểu thấp thể thể sau cho kết tốt Giai đoạn trước 2010 kỹ thuật triển khai khoa cho lỗ tiểu thấp thể bao gồm Duckett vạt úp, Duckett vạt ống, Duplay Double face Liệu kỹ thuật cho kết điều trị tốt cịn có vai trị điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau Bài báo cáo nhằm nghiên cứu kết điều trị phương pháp nêu việc điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2012 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể thể sau phẫu thuật theo bốn phương pháp Duckett vạt úp, Duckett vạt ống, Duplay, Double face theo dõi khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2012 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Mô tả kỹ thuật Kỹ thuật Duckett vạt úp Rạch da vòng quanh rãnh qui đầu, bao qui đầu, bóc tách bao qui đầu da dương vật rộng Lấy vạt niêm mạc bao qui đầu có chiều dài chiều dài từ lỗ tiểu thấp đến qui đầu theo chiều ngang chuyển xuống bụng dương vật, khâu úp vạt da vào sàn niệu đạo để tạo ống niệu đạo Phần da bao qui đầu lại che phủ ống niệu đạo phần khuyết da bụng dương vật TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 1: Kỹ thuật Duckett vạt úp Kỹ thuật Duckett vạt ống Sau cắt bỏ xơ bụng dương vật, dựng thẳng dương vật, bóc tách tạo vạt niêm mạc qui đầu có cuống mạch ni theo chiều ngang chiều dài từ miệng niệu đạo đến đỉnh qui đầu Bóc tách cuống mạch nuôi dưỡng khỏi da dương vật dài tốt Khâu cuộn tạo thành niệu đạo mới, sau chuyển xuống bụng dương vật, đầu nối với lỗ tiểu thấp đầu đưa đến đỉnh qui đầu khâu cố định với niêm mạc xung quanh Hình 2: Kỹ thuật Duckett vạt ống Kỹ thuật Duplay Rạch đường hình chữ U từ đỉnh qui đầu vòng xuống xung quanh lỗ tiểu thấp Tách mép vạt da khỏi tổ chức da khâu lại với để tạo ống niệu đạo Bóc tách da rộng bên khâu lại cân Dartos với để che phủ ống niệu đạo Hình 3: Kỹ thuật cuộn ống chỗ theo Duplay 297 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II LẦN THỨ 29 NĂM 2022 Kỹ thuật Double face Rạch da vòng quanh rãnh qui đầu, bao qui đầu, bóc tách bao qui đầu da dương vật rộng Quan sát trục mạch máu nuôi phần da lưng dương vật, tạo vạt da niêm hai mặt (50% vạt da niêm có cuống, 50% vạt da hai mặt) cuộn ống tạo niệu đạo Nguồn gốc số liệu Bệnh án theo dõi từ kho hồ sơ số liệu từ liệu điện tử từ Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Nhi đồng Phép kiểm thống kê Chi bình phương, T test III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 462 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể thể sau phẫu thuật thời gian 1/2007-12/2012 khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng Tuổi Từ 12 tháng đến 15 tuổi, trung bình 7,3 tuổi Thể bệnh 258 bệnh nhân thể (56%) 204 bệnh nhân thể sau (44%) Bảng Kỹ thuật mổ Duckett vạt Kỹ thuật mổ Duckett vạt úp Double face Duplay Tổng ống Số lượng 84 104 108 166 462 Phần trăm 19% 22% 23% 36% 100% Kỹ thuật Duplay sử dụng nhiều so với kỹ thuật khác Bảng Nhóm kỹ thuật sử dụng vật liệu từ bao qui đầu kỹ thuật sử dụng vật liệu sàn niệu đạo Kỹ thuật sử dụng vật Kỹ thuật sử dụng vật liệu từ liệu sàn niệu đạo bao qui đầu Kỹ thuật chỗ mổ Tổng Duckett vạt Duckett vạt Double Duplay (166) ống (84) úp (104) face (108) Số lượng 296 166 462 Phần trăm 64% 36% 100% Biến chứng Vì nghiên cứu hồi cứu nên chúng tơi có kết biến chứng thời gian hậu phẫu nằm viện thời điểm sau rút thông tiểu Bảng Biến chứng thời gian hậu phẫu: Biến chứng N= 462 (100%) Nhiễm trùng 32 (6,9%) Chảy máu 28 (6%) Phù nể dương vật 18 (3,8%) Tắc, tụt thông tiểu 14 (3%) Hoại tử da che phủ 12 (2,5%) Tổng 104 (22,5%) 298 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biến chứng nhiễm trùng biến chứng thường gặp thời gian hậu phẫu cịn thơng tiểu, sau chảy máu, phù nề dương vật, tắc tụt thông tiểu, hoại tử da che phủ Khi phát có nhiễm trùng cần sớm chăm sóc vết thương chỗ với dung dịch betadin pha loãng thay băng Các trường hợp nhiễm trùng thường sau rút thông tiểu phát có rị niệu đạo Các trường hợp chảy máu thường phát vào ngày thứ hậu phẫu Nguyên nhân thông thường bệnh nhi quấy khóc, đụng chạm thơng tiểu Các trường hợp thay băng cầm máu, khơng có trường hợp phải phẫu thuật lại để cầm máu Vấn đề giảm đau sau mổ quan trọng, giảm đau thuốc tê bơm màng cứng qua catheter kéo dài 48 sau mổ Sau giảm đau thuốc qua đường tiêm, uống hay nhét hậu môn Các trường hợp nghẹt thông tiểu phát người nhà bệnh nhi thông báo nước tiểu tràn ướt băng bị nghẹt, việc thay băng thực để giảm thiểu việc nhiễm trùng sau Hiện tượng phù nề da thân dương vật thường xảy tháo băng thời điểm rút thơng tiểu Ngun nhân việc bóc tách da thân dương vật rộng, chảy máu bóc tách mơ xơ điều trị cong dương vật, ngồi việc băng thân dương vật không hiệu nguyên nhân Hiện tượng phù nề da thân dương vật thường tự giảm bớt khỏi sau khoảng tuần Trong nghiên cứu chúng tơi có 12 trường hợp hoại tử da che phủ Đây biến chứng gặp, thường xảy trẻ nhỏ tuổi Ở lứa tuổi da thân dương vật thường mỏng nên lấy mảnh mô dartos bao quy đầu để khâu phủ niệu đạo có nguy làm thiếu máu vùng da dẫn đến hoại tử Triệu chứng thể thường vào ngày thứ sau mổ, vết mổ khô không tụ dịch, nhiên da thân dương vật hay vùng bìu bị thâm tím đen, cứng Các trường hợp sau rút thông tiểu tái khám sau phát có rị niệu đạo Biến chứng sau rút thông tiểu: Bảng Biến chứng sau rút thông tiểu theo thể bệnh: Thể bệnh Tổng N=462 Thể n = 258 Thể sau n = 204 Biến chứng (100%) Rò niệu đạo 54 36 90 Tụt lỗ tiểu 14 20 Hẹp lỗ tiểu 16 16 Hẹp niệu đạo 16 16 Xoay dương vật 50 50 Cộng 60 (23%) 132 (65%) 192 (41,5%) - Có 192 bệnh nhân có biến chứng, có bệnh nhân kết hợp rị niệu đạo hẹp lỗ tiểu - Tỉ lệ biến chứng chung thể bệnh 41,5% - Tỉ lệ biến chứng thể (23%) thấp tỉ lệ biến chứng thể sau (65%) (p tuổi 46% (150/326) (p< 0,05) Biến chứng lâu dài Trong 462 hồ sơ liên lạc qua điện thoại 192 trường hợp (42%) (mất liên lạc 270 bệnh nhân) số liệu phản ánh đầy đủ thông tin biến chứng lâu dài Chúng tơi có ghi nhận, biến chứng lâu dài có khuynh hướng tăng lên xuất thêm, trừ biến chứng rị niệu đạo có khuynh hướng giảm dần Duplay n = 166 Phần trăm 31% 46% IV BÀN LUẬN Để đánh giá kết điều trị lỗ tiểu thấp, tác giả thường đề cập đến tỉ lệ biến chứng tỉ lệ rò niệu đạo Tỉ lệ biến chứng chung nghiên cứu 41,5% (192/462) Theo nghiên cứu Nguyễn Danh Tình Nguyễn Thanh Liêm (2001) mổ 114 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể bìu tầng sinh mơn từ 19952000 có tỉ lệ biến chứng 21,8% [3] Liên quan đến biến chứng thể bệnh Liên quan biến chứng thể bệnh, nhận thấy tỉ lệ biến chứng thể 23% (60/258) thấp tỉ lệ biến chứng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 thể sau 65% (132/204) có ý nghĩa mặt thống kê (p