BỆNH LÝ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BSNT Nguyễn Huy Toàn, TS Nguyễn Văn Lượng Giới thiệu Nang ống mật chủ dãn lan tỏa phần đầu đường mật cho dị tật bẩm sinh Có thể nang đơn độc hay nhiều nang đường mật gan hay đường mật ngồi gan Chẩn đốn điều trị bệnh lý nang ống mật chủ cần để lâu dẫn đến viêm đường mật, sỏi đường mật, xơ gan mật, bệnh lý ác tính Tỷ lệ mắc bệnh châu Á cao khoảng 1/1000 bệnh nhân vào viện, bệnh thường xảy nữ giới nam giới khoảng 3- 4/1 Nang ống mật chủ phát độ tuổi phần lớn ( > 60% ) trường hợp phát trước 10 tuổi Bệnh án Bệnh nhân tên Vương Thị Lệ Th., nữ , 27 tuổi, quê quán Lệ Thủy, Quảng Bình, vào viện lý đau vùng hạ sườn phải Cách ngày nhập viện ngày bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng cạnh rốn hạ sườn phải, đau khơng có hướng lan, không vàng da, vàng mắt Bệnh nhân người nhà đưa khám điều trị lại bệnh viện huyện Lệ Thủy không đỡ nên chuyển vào khoa ngoại tổng hợp BVTƯ Huế điều trị vào ngày 19/9/2010 Ghi nhận lúc vào viện: Dấu hiệu sống: Mạch: 78 lần/phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp 120/70 mmHg Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng Bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ sườn phải quanh rốn Bụng mềm, không chướng, sờ không thấy u cục, gan, lách khơng lớn, trung đại tiện bình thường Kết cận lâm sàng: CTM bạch cầu: 6,1x 106/l, hồng cầu: 5,64 x 1012/l, hemoglobin: 114 g/l, tiểu cầu: 464 x 10 9/l Bilirubin TT: µmol/l, bilirubin GT: 4,7 µmol/l, tỷ prothrombin: 91%, SGOT: 38UI/l, SGPT: 84UI/l, Amylaze: 103UI Siêu âm bụng: đường mật gan dãn nhẹ, ống mật chủ dãn hình thoi đến đoạn cuối dài khoảng 5,7cm, đường kính khoảng 2cm, khơng có ống túi mật cắm vào nang Hình ảnh CT: ống mật chủ dãn đường kính khoảng 2,4 - 2,8 cm, khơng phát u đầu tụy Hình1: Hình ảnh nang OMC siêu âm Hình 2: Nang OMC CT-Scanner Chẩn đốn: Nang ống mật chủ type I Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật PTV TS Nguyễn Văn Lượng Ths Hồng Đức Nam Bệnh nhân gây mê nội khí quản, mở bụng đường rốn 25cm Vào ổ PM thấy nang OMC có đường kính khoảng 3cm, dài khoảng 6cm Tiến hành cắt túi mật, cắt toàn OMC kèm nang sát xuống bóng Vater khâu đóng đầu Prolene 3.0 Ống gan chung lại 2cm, nối ống gan chung - hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Vicryl 3.0 Lấy nang làm giải phẫu bệnh lý Hình 3: Nang OMC cắt bỏ Hiện bệnh nhân ổn định viện Kết giải phẫu bệnh lý: tổ chức vỏ xơ, tế bào ác tính Bàn luận 3.1 Phân loại Nang OMC có nhiều tác giả phân loại khác phân loại theo Todani 1977 thường sử dụng nhiều Loại I: Đặc trưng dãn nở OMC thành nang Loại II: Nang tạo thành túi thừa OMC nằm gần đầu tá tràng Loại III: Nang tạo thành thành tá tràng OMC Loại IV: Được chia làm nhóm nhỏ: - IVa: Nang xuất đường mật gan lẫn đường mật gan - IVb: Xuất nhiều nang đường mật ngồi gan Loại V: Cịn gọi bệnh Calori, nang tạo thành đường mật gan Hình 4: Nang OMC loại I Hình 5: Nang OMC loại II Hình 6: Nang OMC loại III Hình 7: Nang OMC loại IVa Hình 8: Nang OMC loại IVb Hình 9: Nang OMC loại V 3.2 Chẩn đoán Lâm sàng: Bệnh nang OMC người trưởng thành bệnh gặp, phần lớn bệnh phát trước 10 tuổi Bệnh thường khó chẩn đốn dựa vào lâm sàng, ngày với phát triển ngành chẩn đoán hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính giúp nhà lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh để kịp thời điều trị Theo kinh điển, biểu lâm sàng nang OMC bao gồm ba triệu chứng: đau bụng, vàng da khối u ổ bụng hạ sườn phải (tam chứng cổ điển ): - Đau bụng: đau bụng thường xuất trẻ lớn Đau nang căng viên đường mật … - Vàng da: Vàng da thường xuất đợt - U ổ bụng: khối u nằm HS phải, u căng, trơn láng, ranh giới rõ Ngồi có triệu chứng khác như: - Sốt: sốt có kèm theo vàng da biểu viêm đường mật nhiễm khuẩn - Gan lớn: thường hay gặp trường hợp nang gan - Các biểu tăng áp TM cửa xơ gan, viêm phúc mạc nang hoại tử ngày gặp Tuy nhiên với bệnh nhân tuổi triệu chứng đau bụng phổ biến, khả phát khối u ổ bụng tỉ lệ nghịch với tuổi bệnh nhân Cả triệu chứng xuất chiếm tỷ lệ khoảng 30% Cận lâm sàng: - Siêu âm xét nghiệm khơng gây sang chấn có độ xác cao chẩn đoán bệnh lý nang OMC Phương pháp khơng chẩn đốn nang OMC ngồi gan mà chẩn đốn trường hợp nang đường mật gan - Chụp đường mật mổ: thường tiến hành chụp đường mật qua ống dẫn lưu túi mật sau hút bớt dịch túi mật Phương phát cung cấp thơng tin hình thái đường mật cịn cho phép xác định có ống mật tụy chung hay khơng - Chụp cắt lớp vi tính (CT): phương pháp giúp đánh giá tương đối xác vị trí, kích thước nang phát khối u đường mật Ngoài ra, xét nghiệm khác cần phải tiến hành để đánh giá chức gan bao gồm: bilirubin, SGOT, SGPT, photphatase kiềm (ALP), tỷ prothrombin… 3.3 Phương pháp điều trị Bệnh lý nang OMC cần điều trị ngoại khoa để hạn chế nguy như: sỏi đường mật, viêm đường mật, viêm tụy, xơ gan, hay bệnh lý ác tính… Yêu cầu điều trị lý tưởng là: - Tạo thơng thương dịng chảy gan mật ruột - Loại bỏ tất niêm mạc u nang (có nguy gây ung thư) - Loại bỏ kênh chung, ngăn cản trào ngược mật tụy Hiện có nhiều kỹ thuật khác để điều trị nang OMC: - Nối nang với tá tràng - Nối nang với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y - Cắt nang ống mật chủ nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y - Cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung với tá tràng dùng quai ruột non làm cầu nối 3.4 Theo dõi Bệnh nhân cần theo dõi thời gian dài để phát giải biến chứng viêm đường mật tái phát, sỏi gan, viêm tụy, hẹp đường mật sau phẫu thuật bệnh lý ác tính khác Một nhận xét quan trọng bệnh nhân nang OMC diện ung thư đường mật Tỷ lệ mắc ung thư với nang đường mật thay đổi theo độ tuổi bệnh nhân loại nang Một cơng trình nghiên cứu cơng bố nang OMC phát tỷ lệ ung thư 0,7% bệnh nhân 10 tuổi, 0,8% bệnh nhân từ 11 đến 20 tuổi 14,3% bệnh nhân 20 tuổi Ở bệnh nhân lớn tuổi tỷ lệ mắc báo cáo chiếm 50% Loại I IV nang OMC có nguy cao để tiến triển thành ung thư, gặp loại II III Loại V chiếm khoảng 7% ung thư đường mật Tài liệu tham khảo Poston G.J., Blumgart L.H (2003), Surgical management of hepatobiliary and pancreatic disorders, Management of choledochal cysts, pp.322-333 Zinner M.J (2007), “Gallbladder and bile ducts”, Maingot’s Abdominal operations Lê Thế Trung (2002), Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, Học viện quân y, tr.508-517