1 ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN BỤNG BẰNG SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI BẰNG LASER Nguyễn Khoa Hùng, Võ Thiện Ngơn, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm, Nguyễn Trường An TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng soi niệu quản tán sỏi laser qua ống soi kênh thao tác Đối tượng phương pháp: 77 bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 đƣợc soi niệu quản tán sỏi laser Bệnh viện Đại học Y dƣợc Huế từ tháng 04/2012 đến tháng 04/2014 Kết quả: Tỷ lệ thành công sau tán sỏi nội soi niệu quản đoạn 1/3 88,5% Thời gian phẫu thuật trung bình 15,07 phút Thời gian tán sỏi trung bình 15,22 phút Nguyên nhân thất bại không soi đƣợc vào niệu quản sỏi chạy lên thận Khơng có tai biến xảy mổ Kết luận: Nội soi niệu quản tán sỏi đoạn bụng laser phƣơng pháp an toàn hiệu điều trị sỏi niệu quản Từ khóa: Sỏi niệu quản đoạn bụng, soi niệu quản tán sỏi laser SUMMARY Purposes: Evaluation of ureteroscopy in the treatment of proximal ureteral stones with laser lithotripsy through two channel ureteroscope Materials and Methods: 77 patients with proximal ureteral stones treated by laser ureterolithotripsy with double channel ureteroscope between April 2012 and April 2014 at Hue Univesity Hospital Results: The overall success rate was 88.5% Average surgery time was 15.07 minutes Average lithotripsy time was 15.22 minutes No incidence happened during the procedure Conclusions: Ureteroscopy in the treatment for proximal ureteral stones by laser ureterolithotripsy is a safe and high effective procedure Keywords: proximal ureteral stones, laser ureterolithotripsy, ureteroscopy I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị sỏi niệu quản, soi niệu quản (ureteroscopy) thể kỹ thuật ƣu việt đem lại hiệu tốt giảm tối đa tác hại đƣờng tiết niệu [3] Tán sỏi nội soi ngƣợc dòng áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3 dƣới đƣợc thực từ năm 1988 mở rộng định cho sỏi niệu quản 1/3 giữa, sỏi niệu quản 1/3 Đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, tỉ lệ thành công điều trị soi niệu quản tán sỏi đạt kết thấp so với đoạn 1/3 1/3 dƣới khó khăn việc soi tiếp cận sỏi với kênh thao tác, sỏi dễ chạy ngƣợc lên thận dƣới áp lực nƣớc tƣới rửa thân lƣợng dùng để tán sỏi nhƣ thủy điện lực, xung [4] Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế từ năm 2011 đƣợc trang bị hệ thống tán sỏi nội soi ngƣợc dòng với kênh thao tác, nguồn tán sỏi Holmium laser Để góp phần nghiên cứu hiệu tán sỏi nội soi laser đoạn 1/3 tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết điều trị tai biến, biến chứng phƣơng pháp II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 có kích thƣớc dƣới 20mm có định điều trị soi niệu quản Những trƣờng hợp chống định soi niệu quản báo gồm: Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu cấp tính, bệnh nhân có rối loạn đơng máu sử dụng thuốc chống đơng, thận bên có sỏi chức năng, khơng cịn định bảo tồn thận, bệnh lý nội khoa chƣa đƣợc điều trị ổn định (bệnh lý tim mạch, toàn thân…) Thiết bị nội soi niệu quản ống soi niệu quản cứng 9,5 Fr hãng Karl- Storz dài 34cm 43cm với kênh thao tác, nguồn tán sỏi Holmium Laser, thông niệu quản, dây dẫn, ống sonde JJ, thơng có giỏ (Sonde Dormia), kềm gắp sỏi, hệ thống camera, hình, nguồn sáng Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng xác định lý vào viện, triệu chứng lâm sàng, làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, phân tích nƣớc tiểu chức thận Chụp phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị xác định vị trí sỏi (so với đốt sống thắt lƣng từ L1 đến L5), kích thƣớc sỏi theo đƣờng kính dọc lớn Siêu âm xác định mức độ ứ nƣớc thận Làm UIV để đánh giá chức thận, mức độ giãn đài bể thận niệu quản sỏi Trƣớc mổ 30 phút bệnh nhân đƣợc tiêm TM 1g kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine Bệnh nhân đƣợc gây tê tủy sống, đặt nằm tƣ sản khoa Soi trực tiếp ống soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang, tìm lỗ niệu quản phía bên có sỏi, luồn dây dẫn qua kênh thao tác bên lên niệu quản có sỏi, đƣa máy soi theo dây dẫn Tƣới rửa liên tục niệu quản dƣới áp lực ngắt quãng máy bơm đủ để thấy rõ đƣờng lòng niệu quản Khi tiếp cận đƣợc sỏi thấy rõ sỏi, tiến hành tán vụn sỏi Laser Holmium YAG với công suất 1,5 – J Sau sỏi vỡ vụn, đặt guide lên thận, rút ống soi niệu quản đặt sonde JJ lên thận Đặt foley niệu đạo vòng 12h Sau mổ 4h bệnh nhân đƣợc tiêm thêm 1g kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporine đƣờng tĩnh mạch Theo dõi bệnh nhân huyết động, nhiệt độ, nƣớc tiểu qua thơng Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, khơng sốt, nƣớc tiểu cho xuất viện vịng 48h sau mổ, khơng sử dụng thêm kháng sinh; đƣợc hẹn tái khám sau tháng có biểu bất thƣờng thời gian chờ tái khám (sốt, đái máu, đau thắt lƣng nhiều…) Tái khám xác định triệu chứng lâm sàng, chụp phim XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị để xác định tình trạng viên sỏi tán: khơng cịn mảnh sỏi có mảnh sỏi nhỏ bám xung quanh sonde nhỏ 4mm cho rút JJ [7] Nếu mảnh sỏi lớn sỏi khơng vỡ, sỏi chạy lên thận xem nhƣ thất bại, phải định điều trị hỗ trợ phƣơng pháp khác (tán sỏi thể, nội soi lại…) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 04/2012 đến tháng 04/2014 có 77 bệnh nhân với chẩn đốn sỏi niệu quản đoạn 1/3 với 78 đơn vị thận đƣợc điều trị nội soi niệu quản tán sỏi Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế Lứa tuổi 20-60 tuổi chiếm 85,9%, tỉ lệ nam/ nữ = 1,41 Lý vào viện nhiều đau âm ỉ sƣờn thắt lƣng chiếm 65,4%, đau quặn thận 21,8%, đái máu 5,1 %, tình cờ phát sỏi 5,1%, đái buốt 2,6% Phân bổ bên bị sỏi chia cho hai bên, có trƣờng hợp sỏi niệu quản bên Kích thƣớc sỏi trung bình 11,19 ± 3,09 mm (lớn 18mm, nhỏ 5mm) (Bảng 1) Về vị trí sỏi so với đốt sống thắt lƣng, 9% tƣơng đƣơng mỏm ngang đốt sống L2, 43,6% ngang L3 46,2% ngang mức L4 (Bảng 2) Bảng 1: Kích thƣớc sỏi Kích thước (mm) < 10 10 – 15 > 15 Không xác định đƣợc sỏi không cản quang Tổng Số trường hợp 18 51 Tỷ lệ % 23,1 65,4 10,3 1,3 77 100 Bảng 2: Phân bố sỏi theo vị trí Vị trí sỏi so với đốt sống thắt lưng L1 L2 L3 L4 L5 Tổng Số trường hợp 34 36 77 Tỷ lệ % 9,00 43,6 46,2 100 Siêu âm thận – niệu để đánh giá mức độ ứ nƣớc thận bên có sỏi cho thấy hầu hết có giãn đài bể thận niệu quản sỏi, với 17% thận ứ nƣớc độ III, 73,6% thận ứ nƣớc độ I II Đánh giá chức thận UIV 72% thận bên có sỏi có chức bình thƣờng giảm nhẹ (Hình 3) 4 Hình 1: Sỏi niệu quản phải ngang mức L3-L3, gây thận ứ nƣớc UIV Về kết soi niệu quản tán sỏi, thành công 69 trƣờng hợp (88,5%), 11,5% thất bại Khơng có trƣờng hợp có tai biến thủng niệu quản, chảy máu niêm mạc niệu quản đến mức thực đƣợc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 15,07 phút (dài nhất: 55 phút, ngắn nhất: 10 phút) Thời gian tán sỏi trung bình 15,22 phút (dài nhất: 30 phút, ngắn nhất: phút) Tất bệnh nhân đƣợc đặt JJ (Hình 2) Hình 2: Sỏi bám dính niêm mạc quan sát thấy trình soi niệu quản tán sỏi (hình trái), sonde jj đƣợc đặt (hình phải) Về nguyên nhân thất bại (9 trƣờng hợp, 11,5%), có trƣờng hợp không soi lên đƣợc niệu quản hẹp lỗ niệu quản (5,2%), trƣờng hợp sỏi chạy lên thận khơng tán tiếp đƣợc (6,3%) Khơng có khác biệt tỷ lệ sỏi chạy ngƣợc lên thận liên quan đến vị trí sỏi so với đốt sống thắt lƣng Sau mổ tất bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh liều 4h sau phẫu thuật với Cephalosporine hệ III Rút ống thông Foley bàng quang vòng 12h sau mổ Số ngày hậu phẫu trung bình 1,18 ngày (dài nhất: ngày, ngắn nhất: ngày) Tái khám sau tháng, kết sỏi trƣờng hợp tán sỏi thành công 68/69 trƣờng hợp, chiếm 98,6% Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nƣớc sau rút JJ tháng cho thấy 64,7% thận không ứ nƣớc, số lại ứ nƣớc độ I độ II (35,3%) IV BÀN LUẬN Soi niệu quản lần đƣợc mô tả Young McKay từ năm 1929 [6] Từ kĩ thuật soi niệu quản ngày hoàn thiện ứng dụng vào điều trị sỏi niệu quản nhƣ kĩ thuật ƣu việt, xâm lấn, đặc biệt với việc kết hợp nguồn tán sỏi laser Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng tán sỏi laser nội soi niệu quản ngƣợc dòng phƣơng pháp gần đƣợc lựa chọn [1] Lý vào viện chủ yếu đau âm ỉ sƣờn thắt lƣng (tƣơng tự Nguyễn Kim Cƣơng với 67,2%) [1] Về giới, đặc điểm cấu tạo đƣờng niệu dƣới khác (niệu đạo nam dài nữ giới nhiều) nên để soi lên niệu quản đoạn bụng, nam giới cần có ống soi dài Với việc đƣợc trang bị loại ống soi niệu quản có kích thƣớc chiều dài khác nhau, thích hợp an tồn cho giới, áp dụng phƣơng pháp cho giới nam nữ soi niệu quản đoạn trên, với lƣu ý nam giới phải dung ống soi dài (43cm) Siêu âm thận – niệu để đánh giá mức độ ứ nƣớc thận bên có sỏi xét nghiệm khơng xâm hại cần thiết Theo Nguyễn Kim Cƣơng, chủ yếu thận ứ nƣớc độ I II (75%)[1] Trong kết nghiên cứu chúng tơi, hầu hết có giãn đài bể thận niệu quản sỏi với tỉ lệ tƣơng ứng Một số trƣờng hợp đánh giá chức thận UIV có 72% thận bên có sỏi có chức bình thƣờng giảm nhẹ Năng lƣợng laser tán đƣợc tất loại sỏi niệu với tỉ lệ sỏi tƣơng đối cao [5] Vị trí sỏi thƣờng gặp tƣơng ứng với đốt sống L3 L4 Kích thƣớc sỏi trung bình 11,19 ± 3,09 mm (tƣơng đƣơng với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Đức) [3] Sỏi lớn 10mm chiếm chủ yếu với tỉ lệ 75,7%, phù hợp với nghiên cứu Trƣơng Thanh Tùng (72,7%)[5] Tán sỏi niệu quản đoạn bụng laser với máy soi bán cứng lựa chọn hiệu khả thi có nhiều ƣu điểm Với nguồn laser, sử dụng máy soi nhỏ để nội soi niệu quản với ống soi kênh thao tác mà chúng tơi có, trình tán sỏi dễ dàng sỏi bị di chuyển Ngồi lƣợng laser cịn có khả cầm máu đốt polyp, vịng xơ hẹp niệu quản trình tán Nghiên cứu cho tỉ lệ thành công 88,5% Không có trƣờng hợp có tai biến thủng niệu quản, chảy máu niêm mạc niệu quản đến mức thực đƣợc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 25,07 phút, thời gian tán sỏi trung bình 15,22 phút Theo Nguyễn Hoàng Đức, tỉ lệ thành cơng đạt 95%, thời gian phẫu thuật trung bình 30 phút [3] Nguyễn Kim Cƣơng nghiên cứu 64 bệnh nhân đạt thành công 93,75% [1] Nghiên cứu Trƣơng Thanh Tùng cho kết 84,8% thành công[5] So sánh với kết tán sỏi vị trí đoạn thấp nhƣ 1/3 1/3 dƣới niệu quản, theo nghiên cứu Lê Đình Đạm cộng sự, tỉ lệ thành công cao so tán sỏi đoạn (đoạn 1/3 đạt 94,1%, đoạn 1/3 dƣới đạt 96,8%)[2] Sau tán sỏi, đặt sonde JJ cho tất bệnh nhân Các trƣờng hợp thất bại (chiếm 11,5%): có trƣờng hợp khơng soi lên đƣợc niệu quản hẹp lỗ niệu quản (5,2%), trƣờng hợp sỏi chạy lên thận không tán tiếp đƣợc (6,3%) (nghiên cứu Phạm Ngọc Hƣng 1,3% 9,6%) [4] Đối với trƣờng hợp thất bại, có trƣờng hợp đƣợc chuyển mổ mở lần phẫu thuật, trƣờng hợp đƣợc đặt JJ ngày sau bệnh nhân đƣợc điều trị tán sỏi ngồi thể Có trƣờng hợp sau đƣợc đặt JJ điều trị nội khoa nhà sau xuất viện, bệnh nhân tự tiểu sỏi, tái khám sau tháng bệnh nhân hoàn toàn sỏi Đa số bệnh nhân đƣợc xuất viện sớm Số ngày hậu phẫu trung bình 1,18 ngày Trƣờng hợp nằm viện sau phẫu thuật dài (8 ngày) bệnh nhân bị tai biến mạch máu não kèm tăng huyết áp từ trƣớc nên bệnh lý nội khoa sau mổ không ổn định Theo nghiên cứu Nguyễn Kim Cƣơng, số ngày hậu phẫu trung bình 3,54 ngày [1] Trong nghiên cứu không gặp trƣờng hợp tai biến, biến chứng nghiêm trọng xảy sau phẫu thuật Hay gặp bệnh nhân tiểu hồng khoảng 24h sau tán sỏi, dù nghiên cứu chúng tơi, khơng có trƣờng hợp cần phải can thiệp Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Kim Cƣơng Trƣơng Thanh Tùng [1], [5] Tái khám sau tháng, kết sỏi trƣờng hợp tán sỏi thành công chiếm 98,6% Nghiên cứu Nguyễn Kim Cƣơng đạt tỉ lệ sỏi 88,3%[1] Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nƣớc sau rút JJ tháng cho thấy 64,7% thận khơng ứ nƣớc, số cịn lại ứ nƣớc độ I độ II (35,3%) Qua thực tế lâm sàng, nhận thấy tán sỏi nội soi niệu quản đoạn bụng có nhiều khó khăn so với đoạn dƣới Sỏi cao khó tiếp cận khả thất bại cao hơn, đặc biệt sỏi đoạn nằm gần khúc nối bể thận niệu quản sỏi dễ chạy lên thận Một số trƣờng hợp sỏi chạy lên thận, soi tiếp lên tới bể thận tìm thấy sỏi, tán vụn sỏi laser Sự bám dính sỏi điều kiện thuận lợi cho việc tán sỏi thành cơng Ngồi ra, kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên yếu tố góp phần vào thành cơng mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế tối đa thất bại giảm tai biến cho phẫu thuật Việc sử dụng sợi dây dẫn suốt trình soi tán sỏi, với máy XQ bàn mổ để kiểm sốt vị trí ống soi viên sỏi điều kiện cần thiết để đảm bảo an tồn cho phẫu thuật Tuy nhiên chúng tơi chƣa thực thƣờng qui hạn chế phƣơng tiện V KẾT LUẬN Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng soi niệu quản tán sỏi laser qua kênh thao tác phƣơng pháp an toàn hiệu quả, sang chấn, tỉ lệ thành cơng cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Kim Cương (2012), “Đánh giá kết điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn Holmium Laser bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội Lê Đình Đạm, Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Hồ Sĩ Nhật Quang (2013), “Điều trị sỏi niệu quản nội soi niêu quản tán sỏi sử dụng lƣợng Holmium: YAG Laser Bệnh viện Đại học Y dƣợc Huế”, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Đại học Y dược Huế mở rộng lần thứ I, tr 162 – 167 Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh, Phạm Gia Khánh (2009), “Kết bƣớc đầu áp dụng Holmium: YAG Laser điều trị sỏi niệu quản đoạn trên”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, Tr 33-37 Phạm Ngọc Hưng (2011), “Thất bại biến chứng nội soi niệu quản tán sỏi: Kinh nghiệm qua 840 trƣờng hợp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 6, số 3, tr 85 – 89 Trương Thanh Tùng, Tạ Duy Dũng, Nguyễn Văn Châu, Nguyễn Thành Nam, Đinh Xuân Nam, Đỗ Vũ Hải, Nguyễn Tiến Giang (2013), “Hiệu nội soi niệu quản ngƣợc dòng với Laser HO: YAG điều trị sỏi niệu quản đoạn bệnh viện 354”, Tạp chí Y học Việt Nam, chuyên đề tiết niệu – thận học, tập 409, Tr.114-119 Sprunger JK, Henrrell S.D (2004), “Techniques of Ureteroscopy “, Urol Clin N.Am 31, pp.61-69 Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Fajkovic H (2007), “Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of Holmium: YAG-Laser ureterolithotripsy “, European Urology 52, pp 1751–1759 ... kết tán sỏi vị trí đoạn thấp nhƣ 1/3 1/3 dƣới niệu quản, theo nghiên cứu Lê Đình Đạm cộng sự, tỉ lệ thành công cao so tán sỏi đoạn (đoạn 1/3 đạt 94,1%, đoạn 1/3 dƣới đạt 96,8%)[2] Sau tán sỏi, ... sàng, nhận thấy tán sỏi nội soi niệu quản đoạn bụng có nhiều khó khăn so với đoạn dƣới Sỏi cao khó tiếp cận khả thất bại cao hơn, đặc biệt sỏi đoạn nằm gần khúc nối bể thận niệu quản sỏi dễ chạy... nguồn tán sỏi laser Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng tán sỏi laser nội soi niệu quản ngƣợc dòng phƣơng pháp gần đƣợc lựa chọn [1] Lý vào viện chủ yếu đau âm ỉ sƣờn thắt lƣng (tƣơng tự Nguyễn