KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ DUY HƯNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ DUY HƯNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 Chuyên ngành : Quản lý y tế Mã số : CK 62727605 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Hoài Thu HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Để có luận văn tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc đến Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo viện đào tạo Y Học Dự Phòng Y tế cơng cộng, Phịng Đào tạo QLKH, Phân hiệu Đại học Y Hà Nội Thanh Hóa q thầy cơ, người trực tiếp tận tình hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ Chính nhờ quan tâm bảo hướng dẫn q hơm nghiên cứu hồn thành Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng, Khoa Bệnh Viện 71 Trung Ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thị Hồi Thu, Cơ giáo hướng dẫn trực tiếp tạo điều kiện thuận lợi, động viên, giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ công việc, quan tâm, động viên giúp đỡ tơi hồn thành khóa học Tơi xin ghi nhận tất tình cảm cơng lao Mặc dù cố gắng, song đề tài tránh khỏi hạn chế, thiếu sót mong nhận góp ý q thầy cơ, đồng nghiệp bạn đọc Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Duy Hưng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 2018-2021 chuyên ngành Quản Lý Y Tế, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Hồi Thu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2021 Tác giả luận văn Lê Duy Hưng MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh lao 1.1.1 Bệnh lao 1.1.2 Vi khuẩn lao 1.1.3 Dịch tễ học bệnh lao 1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng thể với bệnh lao 1.2 Tình hình bệnh lao giới 1.2.1 Tình hình bệnh lao giới 1.2.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.3 Tình hình điều trị bệnh lao giới Việt Nam 10 1.3.1 Tình hình điều trị lao giới 10 1.3.2 Tình hình điều trị lao Việt Nam 11 1.4 Chương trình chống lao quốc gia 16 1.4.1 Mục tiêu chương trình chống lao 16 1.4.2 Đường lối chiến lược 17 1.4.3 Phương hướng giải pháp 17 1.4.4 Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị người bệnh 19 1.5 Những nghiên cứu yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 19 1.6 Bệnh viện 71 Trung ương 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Thiết kế nghiên cứu 29 2.4 Mẫu phương pháp chọn mẫu 29 2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng 29 2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính 29 2.5 Biến số nghiên cứu 29 2.5.1 Đánh giá kết sau tháng điều trị lao phổi 29 2.5.2 Với mục tiêu 32 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.6.1 Thu thập số liệu định lượng 34 2.6.2 Thu thập số liệu định tính 34 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 35 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35 2.9 Sai số cách khắc phục 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Mô tả kết sau tháng điều trị cơng trì lao phổi 38 3.2.1 Diễn biến lâm sàng sau tháng điều trị 38 3.2.2 Xquang phổi sau tháng điều trị 41 3.2.3 Xét nghiệm AFB đờm sau tháng điều trị 41 3.2.4 Xét nghiệm máu sau tháng điều trị lao phổi 42 3.2.5 Tác dụng không mong muốn thuốc chống lao 44 3.2.6 Phân loại kết điều trị 45 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi AFB (+) bệnh viện 71 Trung Ương 46 3.3.1 Yếu tố liên quan đến cung cấp dịch vụ 46 3.3.2 Về phía bệnh nhân 53 3.3.3 Về phía gia đình xã hội 55 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 57 4.2 Đánh giá kết sau tháng điều trị cơng trì lao phổi 58 4.2.1 Triệu chứng toàn thân trước sau điều trị 58 4.2.2 Thay đổi tổn thương phim Xquang phổi 61 4.2.3 Sự âm hóa AFB đờm sau tháng điều trị 62 4.2.4 Về xét nghiệm máu sau điều trị 64 4.2.5 Tác dụng không mong muốn thuốc 66 4.2.6 Kết điều trị 67 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao phổi AFB (+) bệnh viện 71 Trung ương 68 4.3.1 Về phía cung cấp dịch vụ 68 4.3.2 Về phía bệnh nhân 71 4.3.3 Về phía gia đình xã hội 72 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Trực khuẩn kháng aid (Acid fast baccilli) BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CTCLQG Chương trình chống lao Quốc gia DOTS Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly Observed Treament Short Cours) ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immuno Dificiency Virus) HSBA Hồ sơ bệnh án MDR-TB Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant Tuberculosis) NTĐT Nguyên tắc điều trị NVYT Nhân viên y tế PĐĐT Phác đồ điều trị PVS Phỏng vấn sâu QLĐT Quản lý điều trị TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế WHO Tổ chức y tế Thế Giới (Wordl Health Oraganization) PASTB Qũy Hỗ trợ người bệnh chiến thắng bệnh Lao (Patient Support Foundation To End Tuberculosis) Xpert MTB/RLF Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vị khuẩn lao kể vi khuẩn kháng Rifam DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam 2018 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Xếp loại thuốc chống lao theo chế tác dụng 12 Kết điều trị bệnh nhân lao có chứng vi khuẩn học tái phát năm 2019 theo khu vực 14 Bảng 1.4 Tỷ lệ âm hóa đờm sau 2(3) tháng điều trị theo khu vực năm 2018 15 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuần học tái phát tồn quốc 15 Tình hình quản lý điều trị bệnh nhân lao phổi thể Bệnh Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 2.1 Bảng 3.1 viện 71 Trung Ương năm 2016-2019 26 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) Bệnh viện 71 Trung Ương năm 2016-2019 26 Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 30 Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp trình độ học vấn 37 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Kết triệu chứng toàn thân trước sau điều trị 38 Kết triệu chứng trước sau điều trị 39 Kết triệu chứng thực thể trước sau điều trị tháng 40 Sự thay đổi tổn thương Xquang sau điều trị tháng 41 So sánh tỷ lệ âm hoá AFB đờm trước sau điều trị 41 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11: So sánh số lượng hồng cầu trước sau điều trị 42 So sánh số lượng bạch cầu trước sau điều trị 42 So sánh số SGOT, SGPT trước sau điều trị 43 So sánh số Ure, Creatinin máu trước sau điều trị 44 Kết điều trị 45 Bảng 1.7 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tác dụng không mong muốn thuốc trình điều trị 45 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1 Mơ hình yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao gánh nặng tồn cầu nói chung Việt Nam nói riêng Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính năm 2019 tồn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao, 8,2% số ca mắc lao có đồng nhiễm HIV Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm khoảng 22% vòng 15 năm trở lại đây, bệnh lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 triệu người tử vong lao năm Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia, năm 2019 toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc 3,3% số bệnh nhân 17,7% số bệnh nhân điều trị lại Trong năm 2015, ước tính có 580.000 người mắc lao kháng đa thuốc có 125.000 bệnh nhân (20%) đăng ký điều trị Trên toàn cầu, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân kháng đa thuốc đạt 52% năm 2013 Theo nghiên cứu dịch tễ học, Việt Nam có tần suất mắc bệnh lao thuộc loại trung bình cao đứng thứ ba khu vực châu Á đứng thứ 11 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới Bệnh lao ảnh hưởng tới đời sống kinh tế xã hội cộng đồng quốc gia giới có tới 60-70% số người mắc lao độ tuổi lao động 3,4 Lao phổi thể lao chủ yếu chiếm 85% thể bệnh lao Trong lao phổi AFB (+) nguồn lây truyền bệnh cho người lành phát sớm điều trị khỏi triệt trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao đờm nhằm cắt đứt nguồn lây biện pháp tốt để khống chế tốn bệnh lao mục tiêu chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nước Ở Việt Nam chương trình chống lao quốc gia có nhiều cố gắng kiểm soát khống chế bệnh lao tỷ lệ mắc lao không giảm Một nguyên nhân làm cho bệnh lao khó kiểm sốt gia tăng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc đa kháng thuốc Thanh hóa triển khai chiến lược chống lao (DOTS) năm qua đạt kết tốt, theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao quốc gia năm 2018 số bệnh nhân phát 1,153 bệnh nhân; có 12,74% bệnh nhân tái phát điều trị lại 0,34%; tỷ lệ điều trị khỏi, hoàn thành điều trị 90% Mặc dù bệnh lao chữa khỏi việc khơng tuân thủ điều trị thách thức cơng tác phịng, chống lao Bệnh nhân khơng tn thủ điều trị hay tuân thủ không tốt không góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lao họ mà mở đường cho tỷ lệ kháng thuốc ngày tăng làm cho mục tiêu chương trình chống lao khó đạt chí thất bại, vấn đề đặt cho chương trình chống lao quốc gia cần phải làm tốt công tác quản lý bệnh lao, có phát sớm bệnh nhân, hạn chế bỏ điều trị thành cơng điều trị cao Tại Thanh Hóa chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề này, việc nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) để qua tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết điều trị góp thêm hiệu cơng tác chống lao chương trình, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) số yếu tố liên quan Bệnh Viện 71 Trung ương giai đoạn 2019-2020” nhằm mục tiêu: Mô tả kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) Bệnh Viện 71 Trung ương giai đoạn 2019-2020 Phân tích số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) Bệnh Viện 71 Trung ương giai đoạn 2019-2020 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh lao 1.1.1 Bệnh lao Bệnh lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên Vi khuẩn lao xâm nhập vào thể chủ yếu qua đường hơ hấp hít phải hạt nhỏ khơng khí có chứa vi khuẩn lao Từ tổn thương ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản đường tiếp cận đến gây bệnh nhiều quan khác thể Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể bệnh phổ biến (chiếm khoảng 80- 85%) thể bệnh lao nguồn lây chủ yếu cộng đồng Lao phổi AFB(+): có mẫu đờm dịch phế quản, dịch dày có kết soi trực tiếp AFB(+) phòng xét nghiệm kiểm chuẩn Chương trình chống lao Quốc gia Lao phổi mới: Bệnh nhân chưa điều trị thuốc chống lao dùng thuốc chống lao chưa tháng 1.1.2 Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao trực khuẩn kháng acid (Acid- Fast Bacille viết tắt AFB) Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao tồn - tháng, phịng thí nghiệm người ta bảo quản vi khuẩn nhiều năm, ánh sáng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 Khi chiếu tia cực tím chúng tồn - phút Ở 42oC vi khuẩn ngừng phát triển chết sau 10 phút 80oC Đờm người bệnh lao phổi AFB (+) để phòng tối, ẩm sau tháng vi khuẩn tồn giữ độc lực, đun đờm phút chúng bị chết, với cồn 90oC vi khuẩn tồn phút, acid phenic 5% vi khuẩn chết sau phút 4 Lao phổi AFB (+) nguồn lây cộng đồng, bệnh nhân lao phổi không soi thấy vi khuẩn lao đờm lao phổi AFB (-), lao ngồi phổi có khả lây bệnh cho người khác Khi bệnh nhân lao phổi AFB (+) ho khạc, hắt tạo hạt nước bọt nhỏ li ti chứa đầy vi khuẩn lao bay lơ lững khơng khí Một bệnh nhân lao phổi ho khạc vi khuẩn không phát để điều trị, năm làm lây bệnh từ 10 - 15 người khác 1.1.3 Dịch tễ học bệnh lao Có thể coi DTH môn học quan tâm tới tương tác thể người môi trường Trong nhiều tài liệu giáo khoa, dịch tễ học, bệnh lao chương có liên quan đến khía cạnh xã hội bệnh, mối quan tâm chủ yếu người xây dựng kế hoạch toán bệnh lao Mối quan hệ khăng khít dịch tễ học chương trình chống lao điều người công nhận 9,10 Phản ứng Mantoux đánh giá tình hình nhiễm lao mắc lao cộng đồng qua số nhiễm lao hàng năm [chỉ số nguy R (Risk)] Theo chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) Tổng số bệnh nhân lao thể phát năm 2019 103.819 bệnh nhân, tỷ lệ phát lao thể 100.000 dân 108,2/100.000 dân Trong có 58.956 bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn, chiếm 56,8%, tỷ lệ phát lao phổi có chứng vi khuẩn 61,4/100.000 dân Tỷ lệ lao phổi khơng có chứng vi khuẩn 23,57%, lao phổi 19,57% Theo báo cáo TCYTTG năm 2019, ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam sau 5 Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam 2018 Ước tính gánh nặng bệnh lao năm 2018 Tử vong lao (loại trừ HIV) Số lượng Tỷ lệ (nghìn người) (trên 100.000 dân) 11 (6,7-15) 11(7-16) Lao mắc thể (bao gồm HIV +) 174 (111-251) Lao/HIV (+) mắc 182 (116-263) (3,8-8,6) Tỷ lệ phát thể (%) Tỷ lệ MDR lao (%) 6,2 (4-9) 57 (40-90) 3,6 (3,4 - 3,8) Tỷ lệ MDR lao điều trị lại (%) 17(17-18) % bệnh nhân lao xét nghiệm HIV 85% % HIV dương tính số người xét nghiệm HIV 3% Số bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn phát năm 2019 tăng 2800 trường hợp so với năm 2018 (5,64%) Số bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn tái phát điều trị lại có xu hướng giảm 520 181 ca so với năm 2018 (khoảng 10%) Tuy nhiên, số bệnh nhân lao phổi chứng vi khuẩn giảm 441 trường hợp so với năm 2018 (tương đương 1,8%) Số bệnh nhân lao ngồi phổi khơng rõ tiền sử khơng thay đổi Nhìn chung, tỷ lệ phát thể/100.000 dân năm 2019 có tăng nhẹ so với năm 2018 (108,19 so với 107,51/100.000 dân) 1.1.4 Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng thể với bệnh lao Theo J M Haln, cho yếu tố thuận lợi yếu tố làm giảm sức đề kháng, bệnh đái tháo đường, nghiện rượu, dùng thuốc giảm miễn dịch, tuổi cao, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác tính (bạch cầu cấp, u lympho ác tính ), nhiễm HIV dễ mắc lao Theo Richard Long, nhiều trường hợp bệnh lao tìm thấy nhóm có nguy cao mang vi khuẩn lao dạng "ngủ"; người sinh nơi có tỷ lệ mắc lao cao, người vơ gia cư, người nghèo người cao tuổi Ngoài bệnh lao tìm thấy người tiếp xúc gần gũi với người mắc bệnh lao - Điều kiện sinh hoạt lao động thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh Nhà chật chội, vệ sinh dễ tạo điều kiện lây nhiễm Bệnh lao phổ biến người nghiện rượu, mối liên quan nghiện rượu lao chặt chẽ so với nghiện thuốc lao 11 Hút thuốc lao phổi có mối liên quan với Hai nghiên cứu Thượng Hải Anh cho thấy tỷ lệ lao người có hút thuốc cao - Dân tộc có số dân tộc dễ bị mắc lao, ví dụ: người vùng núi xứ Scotlen Anh trước số người số nước Trung Phi sống lâu triền núi Hymalaya (Crofton, 1988) - Sinh đẻ vất vả, khó khăn người mẹ ni dưỡng bào thai, chăm sóc trẻ nhỏ sau sinh dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển - Ảnh hưởng bệnh yếu tố khác loét dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn, người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài corticoid, hoá chất điều trị ung thư dễ mắc lao 1.2 Tình hình bệnh lao giới 1.2.1 Tình hình bệnh lao giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới, đạt số thành tựu đáng kể công tác chống lao thời gian qua, bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khỏe cộng đồng tồn cầu TCYTTG ước tính năm 2017 tồn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao hàng năm (khoảng – 11 triệu); 9% số mắc lao có đồng nhiễm HIV Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong lao, có thêm khoảng 300.000 ca tử vong đồng nhiễm lao/HIV Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia Năm 2017 tồn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc 3,5% số bệnh nhân 18% số bệnh nhân điều trị lại Số trường hợp lao năm 2014 khu vực Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương chiếm 58% tổng số lao toàn cầu Khu vực Châu Phi chiếm 28% tổng số lao toàn cầu, tỷ lệ mắc dân số cao nhất, 281 trường hợp/100.000 dân, gấp đơi tỷ lệ trung bình tồn cầu (133) Ấn Độ, Indonesia Trung Quốc có số trường hợp lao lớn nhất: chiếm 23%, 10%, 10% tổng số toàn cầu theo thứ tự 12 Tỷ lệ mắc giảm xuống trung bình 1,5% năm từ năm 2000 Mục tiêu thiên niên kỷ vào năm 2015 giành toàn cầu, với tất khu vực WHO 16 22 nước có gánh nặng lao cao (nơi chiếm 80% tổng số trường hợp lao toàn cầu) Tỷ lệ tử vong năm 2015 47%, thấp năm 1990, đáp ứng với đích đạt giảm 50% Đích đạt khu vực WHO 11 nước có gánh nặng cao (ngoại trừ khu vực Châu Phi Châu Âu) Tỷ lệ mắc lao năm 2015 42%, thấp so với năm 1990 đạt đích giảm 50% khu vực WHO nước có gánh nặng cao 12 Cả đích, năm 2015 giành khu vực Châu Mỹ, Đông Nam Á Tây Thái Bình Dương nước có gánh nặng cao: Brazil, Campuchia, Trung Quốc, Ethiopia, Ấn Độ, Myanmar, Phillippine, Uganda Việt Nam 12 Phương pháp chẩn đoán lao phổ biến Thế giới trì nhuộm soi đờm trực tiếp phát AFB Tuy nhiên vài năm gần đây, sử dụng phương pháp sinh học phân tử nhanh để chẩn đoán lao lao kháng thuốc tăng số nước bỏ dần sử dụng phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp cho mục đích chẩn đốn kiểm sốt điều trị Ở nước với khả xét nghiệm phát triển, hầu hết trường hợp lao chẩn đốn phương pháp ni cấy (tiêu chuẩn tham chiếu nay) 12,13 Không điều trị, tỷ lệ tử vong cao Các nghiên cứu từ thời kỳ trước có thuốc chống lao cho thấy khoảng 70% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) chết vòng 10 năm, có khoảng 20% người lao phổi AFB(-) nuôi cấy (+) 12,14 Xu hướng dịch tễ lao tồn cầu nói chung có chiều hướng giảm với tỷ lệ mặc giảm khoảng thời gian dài có tốc độ giảm khoảng 2%/năm Trong kế hoạch chiến lược kết thúc bệnh lao The End TB Strategy ban hành, TCYTTG đưa mục tiêu phát triển thiên niên kỷ toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mắc 35% số người tử vong lao với năm 2015, đến năm 2025 giảm tương ứng 50% 75% Như vậy, tốc độ giảm mắc cần phải tăng lên từ 4-5% năm vào năm 2020 tăng lên 10% vào năm 2025 Hiện nay, ước tính mục tiêu đạt số khu vực giới Tuy nhiên, tình hình lao/HIV lao kháng thuốc vấn đề nghiêm trọng toàn cầu, đe dọa thành công công tác chống lao Để đối phó với tình hình đa kháng thuốc kháng đa thuốc cực mạnh (XDR), ngày 22/6/2007, TCYTTG kêu gọi triển khai chương trình hành động mang tính tồn cầu có tên “The Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008” 15,16 1.2.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam nước đứng thứ sau Trung Quốc Philippines tỷ lệ phát Việt Nam đứng thứ khu vực Tây Thái Bình Dương sau Tân Ghi-nê, Philippines Campuchia số lượng bệnh nhân lao 17 Dựa số liệu phát - điều trị CTCL giai đoạn 20002018 kết điều tra tình hình mắc lao tồn quốc năm 2017-2018, Hội thảo phân tích tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam tháng năm 2019, chuyên gia TCYTTG phối hợp với CTCL ước tính tỷ lệ mắc lao Việt Nam giai đoạn 2007-2017 giảm khoảng 3,8% hàng năm; tỷ lệ lao mắc giảm khoảng 3% hàng năm tỷ lệ tử vong lao giảm khoảng 4% hàng năm Tỷ suất Nam/Nữ số bệnh nhân tái phát 2,54/1, thấp năm 2018 2017 (2,6/1) Tỷ suất Nam/Nữ thấp tỉnh miền Bắc (2,47) so với tỉnh miền Trung (2,52) tỉnh miền Nam (2,9) Tỷ suất miền thấp so với tỷ suất Nam / nữ bệnh nhân lao phổi AFB (+) điều tra mắc lao toàn quốc lần thứ (4,8) Tỷ suất Nam/Nữ giảm chứng tỏ công tác phát bệnh nhân lao nam giới có xu hướng giảm so với tình hình dịch tễ bệnh lao nam giới cao nhiều so với nữ giới (cao 4.8 lần theo kết điều tra mắc lao toàn quốc lần thứ nhất) Tỷ suất Nam / Nữ số bệnh nhân có chứng vi khuẩn học điều tra mắc lao toàn quốc lần thứ năm 2017 4,2 Tổng số bệnh nhân lao thể phát năm 2019 103,819 bệnh nhân, tỷ lệ phát lao thể 100.000 dân 108,2/100.000 dân Trong có 58,956 bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn, chiếm 56,8%, tỷ lệ phát lao phổi có chứng vi khuẩn 61,4/100.000 dân Tỷ lệ lao phổi khơng có chứng vi khuẩn 23,57%, lao ngồi phổi 19,57% Số bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn phát năm 2019 tăng 2800 trường hợp so với năm 2018 (5,64%) Số bệnh nhân lao phổi có chứng vi khuẩn tái phát điều trị lại có xu hướng giảm 520 181 ca so với năm 2018 (khoảng 10%) Tuy nhiên, số bệnh nhân lao phổi khơng có chứng vi khuẩn giảm 441 trường hợp so với năm 2018 (tương đương 1,8%) Số bệnh nhân lao ngồi phổi khơng rõ tiền sử khơng thay đổi Nhìn chung, tỷ lệ phát thể/100.000 dân năm 2019 có tăng nhẹ so với năm 2018 (108,19 so với 107,51/100.000 dân) 10 1.3 Tình hình điều trị bệnh lao giới Việt Nam 1.3.1 Tình hình điều trị lao giới Báo cáo TCYTTG kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) theo chiến lược DOTS năm 2000 có tỷ lệ điều trị khỏi thành công cao Trung Quốc 95%, Việt Nam 92%, Campuchia 91% Tỷ lệ khỏi thấp Uganda 63%, Nam Phi 66% 18 Một khảo sát từ năm 1997 - 2001 thành phố Hamburg (Cộng Hoà Liên Bang Đức) kết điều trị lao tái trị cho thấy: khỏi bệnh 80,3%, hoàn thành điều trị 0,6%, tử vong 6,2%, AFB đờm dương tính 2,3%, bỏ điều trị 10,4% Triệu chứng lâm sàng: Crofton J (1992) 19 so sánh giá trị quan trọng triệu chứng chuẩn đoán lao phổi nói chung sau: (dấu “+” mức độ quan trọng triệu chứng) Triệu chứng hô hấp Triệu chứng toàn thân Ho khạc đờm kéo dài (+++) Sốt mồ hôi trộn (++) Ho máu (++) Sút cân (++) Đau ngực (+) Mệt mỏi (+) Khó thở (+) Kém ăn (+) Có ran phổi (+) Hay bị cảm cúm (+) Onozaki T (1994) 20 , nghiên cứu Nepal cho thấy 50% bệnh nhân lao phổi đuợc phát vòng 1,5 tháng từ có triệu chứng bệnh triêụ chứng lâm sàng hay gặp ho chiếm tỷ lệ 92%, sốt 77%, đau ngực 72%, ho máu lẫn đờm 45% Theo Bogdanovic N.A (1994) 21 nghiên cứu bệnh lao người trẻ tuổi nhận xét: Các triệu chứng bật hội chứng hô hấp chiếm tỷ lệ 73%, ho máu 43% gây sút cân 37% 11 1.3.2 Tình hình điều trị lao Việt Nam 1.3.2.1 Mục đích nguyên tắc điều trị * Mục đích: - Tiêu diệt hết vi khuẩn lao tổn thương để khỏi bệnh tránh tái phát, hạn chế biến chứng tử vong - Dập tắt nguồn vi khuẩn lao cho cộng đồng, giảm tỷ lệ nhiễm lao số bệnh nhân lao mắc hàng năm, tiến tới toán bệnh lao * Nguyên tắc điều trị: Dựa vào đặc điểm trực khuẩn lao kết thực tế công tác điều trị bệnh lao, CTCLQG đưa nguyên tắc điều trị bản: - Phối hợp thuốc: Giai đoạn công nên phối hợp từ thuốc trở lên, giai đoạn trì nên dùng từ thuốc trở lên Sự phối hợp phải đáp ứng yêu cầu giảm nhanh số lượng vi khuẩn để hạn chế đột biến kháng thuốc - Đủ thời gian: Thời gian điều trị phải đủ để diệt hết vi khuẩn lao sâu tổn thương, vi khuẩn nằm sâu tế bào sinh sản chậm, trạng thái đặc biệt chịu tác dụng thuốc Thời gian điều trị tùy quy định công thức, thường từ tháng đến năm - Dùng thuốc phải đủ liều, đặn - Một phác đồ điều trị lao phải chia làm hai giai đoạn: Tấn công củng cố + Giai đoạn công nên phối hợp bốn loại thuốc chống lao, kéo dài từ đến tháng nhằm mục đích giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao tổn thương để hạn chế đột biến kháng thuốc nguy tái phát, làm âm hóa nhanh vi khuẩn lao đờm để hạn chế lây lan cộng đồng + Giai đoạn củng cố thường 4- tháng tiếp theo, số thuốc dùng (≥ thuốc), có thuốc diệt khuẩn Điều trị củng cố nhằm tiêu diệt hết vi khuẩn lao lại tổn thương để tránh tái phát 12 1.3.2.2 Các thuốc chống lao phổi TCYTTG quy định loại thuốc chống lao chủ yếu: Isoniazid, Rifampicin, Pynazynamid, Streptomycin Ethambuton Đây thuốc dùng phổ biến phác đồ điều trị lao Dựa vào chế tác dụng, thuốc chống lao chia thành hai nhóm: diệt khuẩn kìm khuẩn Bảng 1.2 Xếp loại thuốc chống lao theo chế tác dụng Thuốc chống lao Cơ chế tác dụng Isoniazid(H) Diệt khuẩn Rifampicin(R) Diệt khuẩn Pyrazynamid(Z) Diệt khuẩn Streptomycin(S) Diệt khuẩn Ethambutol(E) Kìm khuẩn 1.3.2.3 Lựa chọn phác đồ điều trị Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE - Hướng dẫn: + Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày + Giai đoạn trì kéo dài tháng, gồm loại thuốc R, H E dùng hàng ngày - Chỉ định: cho trường hợp bệnh lao người lớn khơng có chứng kháng thuốc 1.3.2.4 Đánh giá kết điều trị theo khuyến cáo WHO: • Khỏi: người bệnh lao phổi có chứng vi khuẩn học thời điểm bắt đầu điều trị, có kết xét nghiệm đờm trực tiếp ni cấy âm tính tháng cuối q trình điều trị lần trước • Hồn thành điều trị: người bệnh lao hồn thành liệu trình điều trị, khơng có chứng thất bại, khơng có xét nghiệm đờm trực 13 tiếp ni cấy âm tính vào tháng cuối q trình điều trị lần trước đó, khơng làm xét nghiệm hay khơng có kết xét nghiệm • Thất bại: người bệnh lao có kết xét nghiệm đờm trực tiếp ni cấy dương tính từ tháng thứ trở q trình điều trị • Chết: người bệnh lao chết nguyên nhân trước q trình điều trị lao • Khơng theo dõi (bỏ): người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ tháng trở lên • Khơng đánh giá: người bệnh lao không đánh giá kết điều trị Bao gồm trường hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác khơng có phản hồi kết điều trị, trường hợp đơn vị báo cáo kết điều trị bệnh nhân • Điều trị thành cơng: tổng số khỏi hồn thành điều trị 1.3.2.5 Nguyên nhân thất bại điều trị lao - Điều trị không phương pháp - Phát bệnh muộn, điều trị muộn - Lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc - Cơ địa người bệnh: Suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, nghiện rượu, tâm thần Trước đây, giai đoạn 1986 - 1994, Chương trình Chống lao Quốc gia áp dụng công thức điều trị kết thu sau: + Đối với bệnh nhân lao phổi AFB (+) tái phát: khỏi 74,3%, hoàn thành điều trị 7,7%, tử vong 3,9%, thất bại 5,8%, bỏ điều trị 5,1%, chuyển nơi khác 3,2% + Đối với bệnh nhân lao phổi AFB (+) thất bại điều trị: khỏi 70,7%, hoàn thành điều trị 10,6%, tử vong 3,1%, thất bại 7,7%, bỏ điều trị 5,5%, chuyển nơi khác 2,4% 22