Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại trung tâm y tế Quế Phong

SỞ Y TẾ NGHỆ AN TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN QUẾ PHONG THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2022 TÊN ĐỀ TÀI: “Đánh giá kết phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay trung tâm y tế Quế Phong” 2.Thuộc lĩnh vực nghiên cứu : Chuyên ngành ngoại khoa 3.THỜI GIAN THỰC HIỆN : Từ tháng 06/2019 - 09/2022 NHĨM NGHIÊN CỨU Bác sỹ CKI Lơ Thái Sơn Phòng: Khoa ngoại Điện thoại : 0914796566 Email: Khoangoaittyt@gmail.com - Bác sỹ CKI Sầm Nga Đích - Bác sỹ ĐK Vũ Duy Lập - Điện thoại: 0916.709.774 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương gân duỗi bàn tay tổn thương thường gặp số vết thương chi nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhân thường gặp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt tai nạn hỏa khí Vết thương bàn tay đơn khơng ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân, song di chứng lại nặng nề làm cho người bệnh trở nên tàn phế, khả lao động ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh Vết thương bàn tay đa dạng, vết thương vật sắc nhọn làm đứt gân đơn thuần, có dập nát tổ chức tai nạn máy dập, máy cưa, hay hỏa khí vv Chính xử trí vết thương bàn tay cần phải xem xét Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời gian tổn thương điều kiện sở phẫu thuật để đưa định cụ thể Trên giới phẫu thuật bàn tay trở thành lĩnh vực quan tâm từ 30- 40 năm trở lại Các nghiên cứu bàn tay đạt nhiều thành tựu lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối, phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày có nhiều cơng trình nghiên cứu người động vật nhằm tìm đặc điểm giải phẫu, sinh lý, trình bệnh lý bàn tay, với ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàn tay Những điều đem lại kết to lớn lĩnh vực phẫu thuật bàn tay, kết phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay đầu ngày cải thiện Tại Trung tâm Y tế Quế Phong thời gian qua, vết thương gân duỗi bàn tay gặp phổ biến cịn chưa quan tâm thích đáng, số phẫu thuật viên nhiều sai lầm kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương,Bởi di chứng vết thương bàn tay lớn CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu định khu 1.1.1 giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay Hình 1.1 Giải phẫu gân duỗi bàn tay [4, 8, 26] Duỗi ngón tay cử động phức tạp cử động gấp ngón tay Cơ chế duỗi bao gồm hệ thống riêng biệt độc lập hệ thống thần kinh Thần kinh quay chi phối cho hệ thống gân duỗi từ cẳng tay bàn tay, thần kinh trụ thần kinh chi phối cho hệ thống gân giun, gân gian cốt Tuy vậy, mô tả ngắn gọn giải phẫu cấu duỗi quan trọng để biết cách điều trị Ngón tay duỗi nhờ hệ thống gân sau cẳng tay xuống gân giun- gian cốt bàn tay Các gân duỗi vào bàn tay qua loạt đường hầm xương sợi ngang mức cổ tay, mức gân bao bọc bao hoạt dịch Dây chằng vòng sau cổ tay dải sợi rộng, có tác dụng làm cho gân khơng chệch ngồi co Các gân duỗi riêng mức khớp bàn ngón nằm phía gân duỗi chung Gân duỗi dài ngón cái, gân duỗi ngắn ngón cái, gân duỗi riêng ngón trỏ gân duỗi riêng ngón út có nguyên ủy cử động tương đối độc lập Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung ngón cử động độc lập bị hạn chế thường có gân tách biệt Ngang phía gần mức khớp bàn ngón tay gân duỗi chung dải liên kết chéo (gọi dải nối gân) kết nối với nhau, dải nối thường chạy từ gân duỗi ngón tới gân duỗi ngón trỏ ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út Do có dải nối liền gân nên rách gân duỗi chung ngón ngang chỗ tiếp nối duỗi khơng hồn tồn ngón Gân duỗi mức khớp bàn ngón áp vào mặt sau khớp gân liên kết gân giun- gân liên cốt ngang dải dọc Những thành phần thít chặt, giữ gân duỗi khơng bị lệch trục dọc ngón tay Các dải dọc xuất phát từ ngón tay dây chằng liên đốt bàn tay mức cổ xương đốt bàn tay Bất kỳ tổn thương đến gân liên kết dẫn đến trật di lệch gân duỗi Các gân giun liên cốt tham gia vào chế duỗi khoảng ngang mức phần gần, phần đốt ngón tay tiếp tục tới khớp gian đốt xa ngón tay Ở mức khớp bàn ngón, phần gân giun liên cốt nằm phía trước trục xoay khớp, khớp gian đốt ngón gần chúng nằm sau trục khớp Ở ngang cổ đốt ngón phức hợp gân duỗi chia thành dải, dải trung tâm bám vào mặt sau đốt hai dải bên chạy hai phía khớp gian đốt gần ngón tay tiếp tục tới bám vào mặt sau đốt ngón tay Phức hợp gân duỗi giữ áp vào mặt sau khớp gian đốt ngón gần dây chằng ngang(Ligament Transverse) Gân duỗi duỗi đồng thời khớp ngón tay nhờ chế mà theo dải trung tâm duỗi đốt 2, hai dải bên duỗi đốt Nét quan trọng chế chỗ thành phần cân nhau, cụ thể chiều dài dải trung tâm dải bên phải mức cho duỗi khớp gian đốt gần xa ngón tay xảy Do đó, đốt đưa thẳng hàng với đốt đốt đồng thời thẳng hàng với đốt Cơ chế phụ thuộc vào độ dài tương đối dải trung tâm dải bên Mối liên hệ xác, phù hợp chiều dài khó khăn cho phục hồi gân tổn thương, mối liên hệ có tính định mức khớp gian đốt gần ngón tay với dài tương đối dải trung tâm dẫn tới biến dạng Mặc dù phức hợp gân duỗi bị tổn thương mức từ gian đốt ngón xa tới tận cẳng tay mức tổn thương định có đặc trưng riêng Các gân duỗi chung nối với ngang khớp bàn ngón chẽ gân liên kết, chẽ gân gắn vào gân duỗi chung mà nhờ nhận gân duỗi riêng ngón trỏ ngón út Gân duỗi riêng nằm phía gân duỗi chung liền kề Bên dây chằng vòng mu tay, gân duỗi bao bọc bao hoạt dịch 1.1.2 phân chia định khu gân duỗi bàn tay (xem hình1 2) Hình 1.2.Phân chia định khu gân duỗi bàn tay [18] Tác giả chia bàn tay làm vùng Michon vào năm 1962 Theo ông bàn tay chia làm vùng khác Qua thực tế,người ta thấy cần thiết phải chia nhỏ dựa biến dạng tiềm tàng giải phẫu vết thương gây Cách phân chia hội phẫu thuật bàn tay quốc tế cải tiến vào năm 1980, chia làm khu : - Định khu cho ngón - Định khu cho ngón cịn lại (cịn gọi ngón dài) 1.1.2.1 Định khu cho ngón dài chia làm vùng [1, 9, 18] Vùng 1: Được tính từ đầu tận gân duỗi đến cổ đốt ngón tay Biến dạng ngón tay hình vổ phát sinh từ đứt nơi bám tận gân duỗi Các chấn thương kín xảy thường xuyên chấn thương hở khớp gian đốt ngón xa bị gấp mạnh lúc duỗi chủ động Sự chấn thương gân thay đổi từ tình trạng giãn tới đứt hồn toàn gân bị bứt với mảnh xương, biến dạng hình vồ kín cấp tính mà khơng có dấu hiệu bứt xương điều trị nẹp nhơm mu ngón tay Nẹp giữ cho khớp gian đốt ngón xa trạng thái tăng duỗi Một biến dạng hình vồ có bứt xương điều trị kín nắn lại xác mảnh gãy ảnh hưởng tới phần nhỏ mặt khớp sau đốt ngón xa Việc điều trị kín mảnh gãy xương đơi tạo cal xương làm hạn chế duỗi chủ động hồn tồn khớp gian đốt ngón xa Green Rowland mảnh gãy lớn thường xoay khơng bình thường đốt ngón xa lệch phía gan tay làm cho việc nắn kín khó thực Nếu khơng nắn xác độ duỗi ngón tay bị giảm đưa đến viêm khớp thối hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng đau + Vùng 2: Tính từ cổ đốt đến đốt ngón tay Bowers Hurst báo cáo kết tốt trường hợp sửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ gân trượt trung tâm Fowler [25] Với kỹ thuật này, gân trượt trung tâm gỡ chỗ bám tận vào mặt sau đốt ngón tay Cần phải thận trọng để không cắt đứt dải bên dây chằng tam giác, dẫn đến duỗi khớp gian đốt ngón gần gian đốt ngón xa Chấn thương dải bên mu đốt ngón tay thường xảy vết thương hở Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân duỗi đầy đủ khớp gian đốt ngón xa + Vùng 3: Tính từ xương đốt đến cổ đốt ngón tay Các vết thương gân duỗi vùng dẫn đến biến dạng chồi (Gấp khớp PIP duỗi DIP- boutonnière déformeé) Việc điều trị đòi hỏi hiểu biết kỹ lưỡng giải phẫu gân duỗi khớp gian đốt ngón gần.Trên phần xa đốt ngón gần, gân duỗi chia thành bản, trượt trung tâm bám vào mặt mu đốt ngón trượt bên, hai tiếp tục dải bên nối với ngang qua mu đốt ngón sợi ngang có tên dây chằng tam giác Tubiana [44] hệ thống dây chằng hãm góp phần biến dạng chồi theo cách Các dây chằng hãm ngang làm ngắn giữ cho dải bên vị trí nghiêng phía gan tay, dây chằng hãm chéo trở nên bị ngắn lại làm cho biến dạng gấp khớp gian đốt ngón gần biến dạng duỗi khớp gian đốt ngón xa nặng thêm Khi trượt trung tâm bị đứt ngang mức khớp gian đốt ngón gần, dải bên lệch dần phía gan ngón tay xiết chặt gân trượt trung tâm thu gắn lại Khi dải bên lệch phía trước trục ngang khớp gan đốt ngón gần, chúng đóng vai trị gân gấp khớp khơng phải gân duỗi Dolphin [21] nhấn mạnh phần lớn bất lực biến dạng chồi sinh từ tình trạng gấp khớp gian đốt ngón xa Ơng ủng hộ việc dùng thủ thuật Fowler [33].Thủ thuật đơn giản thường dành riêng cho bệnh nhân già bị biến dạng cố định lâu + Vùng 4: Tính từ cổ đốt đến đốt ngón tay Các đứt gân đốt gần ngón tay có đụng chạm tới cấu gân duỗi mu ngón tay thường khơng phải vấn đề khó giải Những biến dạng chồi không hay gặp, màng xương cấu trúc gân duỗi sửa riêng biệt Khơng nên cố định khớp bàn ngón tay tư duỗi tuần để tránh gấp sau + Vùng 5, 6: Đi từ đốt ngón tay đến bờ xa dây chằng vịng cổ tay Các trường hợp đứt hoàn toàn gân duỗi ngang mức bàn ngón tay biểu tình trạng khó duỗi rõ rệt, trường hợp rách phần có triệu chứng yếu duỗi kháng lại lực cản Về phía khớp bàn ngón, mặt sau xương đốt bàn, dù đứt hoàn toàn gân duỗi gây duỗi đáng kể có sức kéo liên thơng mạng tiếp nối gân duỗi Thường chấn thương liên quan đén nhóm gân duỗi bao gân duỗi khác nhau, có khơng có tổn thương xuyên khớp + Vùng 7: Là vùng cổ tay, tính từ bờ xa đến hết dây chằng vòng cổ tay, gân duỗi từ cẳng tay bàn tay qua ống xương sợi, ống bao phủ dây chằng vịng có tác dụng ngăn khơng cho gân duỗi trật co - Ngăn 1: Chứa dạng dài ngón cái, duỗi ngắn ngón - Ngăn 2: Chứa gân duỗi cổ tay quay - Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón - Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung ngón vào ngón 2, 3, 4, gân duỗi riêng ngón trỏ - Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón - Ngăn 6: Chứa duỗi cổ tay trụ Mạc hãm gân duỗi chứa ngăn riêng biệt lót màng hoạt dịch Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần gân co rút phía khớp cổ tay thường khơng nhìn thấy đầu gần gân vết thương Có thể mở phần mạc hãm gân duỗi để tìm gân bị đứt để khâu gân cho dễ Khâu nối gân không tiêu 4.0 đường khâu vắt vòng tròn 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn Thường thấy dính gân sau chấn thương mạc hãm gân duỗi khoang chật hẹp Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sinh chứng chùng dây cung gân duỗi duỗi ngón khơng đầy đủ Các dạng duỗi ngón trường hợp ngoại lệ trường hợp Nếu chấn thương xảy bao lúc chuyển động, bao gân cắt bỏ để tránh chứng viêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DEQUERVAIN chấn thương) + Cẳng tay: Các trường hợp đứt gân duỗi phía hãm gân duỗi nối vấn đề liền gân trượt gân vấn đề nẩy sinh Đầu gần gân co lại phía cần phải tìm để khâu nối Nếu có riêng sửa phát sinh tình trạng duỗi dễ nhận Việc nẹp chăm sóc sau mổ giống chấn thương vùng 1.1.2.2 Định khu cho ngón Về giải phẫu chia ngón thành vùng: + Vùng 1: Đi từ đầu tận gân duỗi ngón đến cổ đốt ngón tay + Vùng 2: Đi từ cổ đốt đến đốt + Vùng 3: Đi từ đốt đến cổ xương bàn ngón + Vùng 4: Đi từ cổ xương bàn, đốt đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay + Vùng 5: Vùng dây chằng vòng cổ tay Đứt gân duỗi ngón dài khớp gian đốt ngón đốt ngón gần điều trị giống với vết thương gân duỗi ngón tay mức Các chấn thương ngón tay hình vồ kín ngón gặp Chúng điều trị theo ngun tắc dành cho ngón tay hình vồ kín nói chung Các vết thương mặt sau khớp bàn ngón chạm đến gân duỗi ngón ngắn dài Điều trị vết thương gân khớp với ngón khác Vết thương gân duỗi ngón dài khớp bàn ngón dễ bị bỏ qua 1.2 Kỹ thuật khâu nối gân duỗi 1.2.1 Nguyên tắc Khâu nối gân phải đảm bảo nguyên tắc sau : * giải phẫu + Giáp hai đầu gân lại với + Đường khâu gọn đủ + Bề mặt trơn nhẵn không cục để trượt dễ dàng giảm nguy dính gân * Sinh lý + Đường khâu khơng ảnh hưởng tới nuôi dưỡng gân + Đường khâu không cản trở liền sẹo bên trong, cản trở dính bên ngồi gân vào tổ chức xung quanh * Cơ sinh học + Đường khâu vững để phù hợp với giai đoạn luyện tập sớm, tránh tượng phân tố hóa gây nên chậm liền gân nặng đứt gân 1.2.2 Các kiểu khâu gân Tùy thuộc vào vị trí tổn thương vùng gân duỗi đứt mà ta có kiểu khâu khác nhau: Theo Doyle [22] cộng + Đứt gân duỗi vùng 1: Chúng dùng mũi khâu xuyên xương 10 Tổng 60 100 * Nhận xét: Số bệnh nhân phẫu thuật trước 6h 58.3% 3.2 Phương pháp điều trị 3.2.1 Điều trị đứt gân duỗi Bảng 3.12 Phương pháp điều trị đứt gân duỗi Phương pháp nối gân Nhóm hồi cứu Kỹ thuật Kessler cải tiến Nhóm tiến cứu - Kỹ thuật Kessler cải tiến - Kỹ thuật khâu dải trung tâm dải bên *Nhận xét : Tất bệnh nhân phẫu thuật nối gân khác phương pháp 3.2.2 Điều trị gãy xương phối hợp Bảng 3.13 Điều trị gãy xương phối hợp Phương pháp KHX Tần xuất Tỷ lệ % Nẹp Iselin 0 Găm kim 14 73.7 Bó bột 26.3 Tổng 19 100 Nhận xét: Trong tổng số bệnh nhân có tổn thương xương phối hợp kết hợp xương nẹp bột chiếm tỷ lệ cao, nẹp Iselin sử dụng 3.3 KẾT QUẢ 3.3.1 Kết nối gân 3.3.3.1 Nhóm hồi cứu Số bệnh nhân khám lại 19 bệnh nhân gồm 56 lượt ngón bị đứt gân duỗi 29 Bảng 3.14 Tần suất hướng dẫn tập luyện Tần suất Tỷ lệ % Không hướng dẫn 36.8 Có hướng dẫn 12 63.2 Tổng số 19 100 * Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu trường hợp có hướng dẫn khơng tập chúng tơi xếp vào nhóm khơng hướng dẫn 3.3.3.2 Nhóm tiến cứu Bảng 3.15 Kết chung sau nối gân Kết Ngón Ngón Ngón Ngón4 Tốt 11 14 10 52 73.2 Khá 3 12 16.9 1 1 5.7 Xấu 0 1 4.2 Tổng số 12 17 14 15 13 71 100 Trung bình Ngón Tổng % * Nhận xét : Số lượng bệnh nhân khám lại 23 bệnh nhân với 71 lượt ngón tay bị tổn thương, ta thấy kết ngón khơng có khác biệt 3.3.3.3 Liên quan luyện tập sau mổ kết Bảng 3.16 Liên quan luyện tập sau mổ kết Kết Khơng tập Có tự tập Tốt 49 Khá Trung bình Xấu 30 Tổng 13 58 * Nhận xét : Kết phục hồi chức hai nhóm có tự tập khơng tập khác biệt có ý nghĩa thống kê 3.3.3.4 Liên quan kết thời gian mổ Bảng 3.17 Liên quan kết thời gian mổ * Nhận xét : Kết Trước 6h Sau 6h Tổng số Tốt 30 22 52 Khá 12 Trung bình Kém 3 Tổng số 40 31 71 cho thấy khơng có khác biệt thời gian từ lúc bị thương đến lúc phẫu thuật vòng 24h 3.3.3.5 Liên quan kết vùng tổn thương Bảng 3.18 Liên quan kết vùng tổn thương Kết Vùng Vùng Vùng Vùng Vùng Vùng Vùng Vùng Tổng khác số Tốt 20 31 12 79 Khá 0 2 12 16 0 0 0 0 0 0 Trung bình Xấu 31 Tổng số 14 27 43 12 103 * Nhận xét : Với 23 bệnh nhân đến khám lại, 103 gân tổn thương kết cho thấy vùng 6, tỷ lệ tốt cao Vì tổn thương vùng gân duỗi không đồng vùng cổ tay ngón nên kết vùng khơng có khác biệt 3.3.3.6 Kết nhóm có tổn thương xương phối hợp Bảng 3.19 Kết nhóm có tổn thương xương phối hợp Kết Tần suất Tỷ lệ % Tốt 14 47 Khá 27 Trung bình 13 Xấu 13 Tổng số 30 100 *Nhận xét: Trong 23 bệnh nhân khám lại có bệnh nhân với 30 lượt ngón tay tổn thương xương khớp chúng tơi nhận thấy tỉ lệ trung bình cịn cao Do số lượng bệnh nhân nên nhận xét không kết luận 3.3.2 Kết chung hai nhóm Bảng 3.20 Kết chung Kết Tần suất Tỷ lệ % Tốt 75 59 Khá 32 25 Trung bình 13 10 Xấu Tổng số 127 100 32 * Nhận xét : Tổng số 60 bệnh nhân nghiên cứu, có 19 bệnh nhân khám lại nhóm hồi cứu, 23 bệnh nhân khám lại nhóm tiến cứu với 127 lượt gân duỗi ngón tổn thương cho ta kết sau: Tỷ lệ tốt chiếm 84%, tỷ lệ chiếm tỷ lệ 6% CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng thương tổn giải phẫu thương tích gân duỗi bàn tay TTYT Quế Phong 4.1.1 Đặc điểm bệnh lý thương tổn gân duỗi bàn tay Trong nghiên cứu giới tính chủ yếu nam giới chiếm 87% gấp 6,5 lần nữ giới, kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác tổn thương riêng rẽ vết thương bàn tay 4.1.2 Phân bố nhóm tuổi 33 Chúng tơi phân loại tuổi bệnh nhân theo nhóm tuổi khác cho phù hợp với chức tâm lý, đặc điểm hoạt động xã hội Qua chúng tơi nhận thấy tuổi cao nhóm tuổi lao động 80%, nhóm tuổi thiếu niên 10% Lứa tuổi nhỏ 13 60 lứa tuổi gặp Tuổi cao 71, thấp 13, tuổi trung bình 30 4.1.3 Nguyên nhân gây tổn thương tuổi Trong nghiên cứu ta thấy nguyên nhân trội tai nạn lao động chiếm 68.33%, đứng hạng thứ hai nguyên nhân tai nạn sinh hoạt 21.67%, độ tuổi thường xuyên liên quan đến công việc lao động, tiếp xúc bàn tay với vật sắc nhọn, máy móc công nghiệp mà không hướng dẫn thiết bị bảo hộ lao động hợp lý Từ thực tế thấy tai nạn tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt gặp nhiều sống, xem xét mối quan hệ lứa tuổi nguyên nhân gây tai nạn thấy tổn thương tai nạ lao động xảy chủ yếu lứa tuổi lao động (26-60) chiếm tỷ lệ 75% cao hẳn nguyên nhân khác, đặc biệt thường gặp nam giới khơng có nghề nghiệp lao động tự do, trình độ nhận thức pháp luật, kiến thức an toàn lao động hạn chế, mối quan hệ xã hội phức tạp Qua nhận thấy tầm quan trọng việc xử trí thương tổn bàn tay kịp thời, cách nhằm hạn chế thấp di chứng nặng nề cho nhóm tuổi có khả lao động học tập 4.2 Thương tổn vùng gần duỗi Tổng số 60 bệnh nhân với 192 lượt gân duỗi ngón bị tổn thương Tất bệnh nhân nghiên cứu thấy tổn thương gặp tay, vết thương bàn tay phải chiếm tỷ lệ 33%, tay trái chiếm tỷ lệ 67% Như có khác biệt tay bị tổn thương hai tay Có thể giải thích hầu hết hoạt động sống cần tham gia tay không thuận tay thuận khác Trên bàn tay số gân bị tổn thương chiếm tỷ lệ cao gân, sau gân Số gân tổn thương trung bình bệnh nhân 4, nhiều khơng có khác biệt ngón Tổn thương gân duỗi ngón nhau, có khác biệt vị trí vùng tổn thương Vùng tổn thương hay gặp ngón dài vùng 55,2%, vùng 27% Hiện tượng tổn thương gân duỗi ngón dài vết thương bàn tay hay gặp vùng giải thích tai nạn bàn tay tư gấp ngón tay, nên vùng mu cổ tay hay tiếp xúc với tác nhân gây tổn thương, mà nguyên nhân chủ yếu tổn thương tai nạn lao động Vùng 1,2,3 gặp thương tổn 34 vùng chủ yếu tai nạn lao động, thương tổn ngón thường nặng nề, hay gặp dập nát xương phần mềm, nặng cụt tự nhiên Tổn thương gân duỗi có tổn thương phối hợp: hay gặp nghiên cứu tổn thương xương khớp, mạch máu thần kinh gặp hơn, đặc điểm giải phẫu vùng cổ tay, tổn thương phối hợp tổn thương xương chủ yếu, 26 trường hợp 19 trường hợp tổn thương xương bao gồm: xương đốt ngón, xương bàn ngón, khối tụ cốt vùng cổ tay, xương trụ, xương quay Vì giải phẫu bàn tay gân duỗi da mỏng, đồng thời vùng mu tay mặt cong lồi, gân sát xương nên có tổn thương gân hay có tổn thương xương kèm theo 4.3 Nhận xét kỹ thuật xử trí 4.3.1 Thời gian từ tai nạn đến phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật trước 6h tính từ bị tai nạn đạt 58%, sau 6h 42% Với bệnh nhân bị tổn thương bàn tay vào cấp cứu đêm trực tùy theo mức độ tổn thương mà có hướng xử trí thích hợp cố gắng xử trí sớm Trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa số bệnh nhân bị vết thương bàn tay nguyên nhân sắc nhọn, đặc điểm vết thương thường nên thời gian trước hay sau 6h không ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị 3.2 Kỹ thuật tìm thành phần giải phẫu gân duỗi bàn tay Vi phân chia gân duỗi thành nhiều vùng mà vùng lại có đặc điểm giải phẫu đặc trưng nên việc tìm bộc lộ thành phần tổn thương quan trọng Nếu có kỹ thuật tốt có hiểu biết giải phẫu hạn chế sang chấn không cần thiết, tránh khâu nối nhầm gân, đánh giá không hết thương tổn Những biến dạng tiềm tàng hay xảy vùng 2,3 5, việc tìm thành phần giải phẫu khơng khó khăn, bộc lộ rộng rãi dễ làm tổn thương thêm rải bên, bộc lộ hạn chế bỏ sót thương tổn Đa số bệnh nhân bị thương tích gân duỗi vùng 7, vùng tất gân duỗi từ cẳng tay xuống bàn tay, nằm dây chẳng vòng cổ tay Nếu tổn thương tất thành phần bao gồm 12 gân, chia thành riêng, việc tìm đầu ngoại vi gần đứt thường dễ dàng ta chủ động kiểm tra qua vận động thụ động ngón, cịn tìm đầu trung tâm gân đứt phải dựa vào giải phẫu bình diện gân đứt Với trường hợp có tổn thương xương kèm việc bộc lộ diện gãy khơng q khó khăn, lưu ý bộc lộ không làm tổn thương thêm thành phần quan trọng gân duỗi: dải bên, dải liên kết gân 4.3.3 Lựa chọn kỹ thuật khâu nối gân vùng gân duỗi 35 Ở vùng gân duỗi bàn tay tổn thương vùng tổn thương có kỹ thuật khác như: khâu chạy mũi bao gồm da gân, khâu xuyên xương Do đặc điểm cấu tạo gân duỗi mỏng dẹt khâu nối không tốt làm dập nát đầu gân, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng, đứt lại dễ dính vào mơ xung quanh Mỗi phương pháp khâu lại có ưu nhược điểm riêng mà giới có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá ưu nhược điểm nhằm nâng cao hiệu điều trị 4.3.4 Kỹ thuật xử trí tổn thương phối hợp * Tổn thương xương Vấn đề kết hợp xương vững quan trọng cho chuyển động gân luyện tập, có định tốt dùng phương pháp nẹp vít xương bàn, xương đối ngón * Khớp Bao gồm khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần xa, nghiên cứu gặp 7/26 trường hợp tổn thương khớp phối hợp Xử lý khớp tổn thương ý dễ bỏ sót, xử lý không triệt để, việc xử lý theo nguyên tắc chung vết thương khớp: bơm rửa lấy hết dị vật có đóng bao khớp, không nguy nhiễm trùng dẫn tới cứng khớp cao * Mạch máu thần kinh Vì vùng mu bàn tay chủ yếu tĩnh mạch da nhánh nhỏ động mạch nên tổn tương lựa chọn chủ yếu thắt đốt điện cầm máu Thần kinh chủ yếu nhánh cảm giác thần kinh quay 4.3.5 Bất động sau mổ Sau khâu nối gân duỗi đặt nẹp bất động nhằm giảm phù nề, giảm đau sau mổ, đảm bảo an tồn cho gân khơng bị dứt, làm giảm căng giãn diện nối gân Nẹp bột cẳng bàn tay với tư thể cổ tay duỗi 40- 45 độ, khớp bàn ngón duỗi, nẹp bột đến tận búp ngón nhà mổ 4.3.6 Hướng dẫn tập luyện Trong 19 bệnh nhân nhóm hồi cứu có 12 bệnh nhân hướng dẫn luyện tập q trình chăm sóc điều trị khoa, chưa thống phương pháp tập luyện, tập luyện hạn chế sợ đau, phần lớn bệnh nhân chưa có ý thức bệnh tật mình, khám lại sau hai tuần đầu tiên, có khám lại chưa hướng dẫn cụ thể phương pháp tập luyện nhà, trình tự tập khơng có kiểm tra nhân viên y tế có chun mơn phục hồi chức Do mà ảnh hưởng lớn đến kết điều trị 36 4.4 Nhận xét kết điều trị 4.4.1 Nhận xét kết nhóm bệnh nhân mổ nối gân duỗi bàn tay năm 2019- 2022 Kết chung: Kết nhóm hồi cứu thu kết tốt thấp, qua bảng phân tích yếu tố kèm theo chúng tơi nhận thấy có liên quan rõ rệt có ý nghĩa thống kê kết chế độ tập luyện sau mổ bệnh nhân Vì nghiên cứu hồi cứu thông qua cách thức mổ ghi bệnh án khoảng đủ tài liệu có tính chất khoa học chứng minh cho phương pháp mổ nhất, kỹ thuật, mặt khác số lượng bệnh nhân hồi cứu đến khám lại chưa nhiều nên khó khăn cho trình đánh giá sau mổ, tìm nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tỷ lệ tốt thấp 4.4.2 Nhận xét kết nhóm tiến cứu Kiểm tra 23 bệnh nhân gồm 71 lượt ngón tay bị tổn thương gân duỗi, bệnh nhân khám lại hướng dẫn cách tỉ mỉ phương pháp tập luyện, khám lại quy trình, kết thu sau tháng kết tốt chiếm 73.2%, xấu chiếm 4.2% Kết riêng cho ngón khơng có khác biệt với p>0.05, tiêu chí đánh giá tổn thương sau mổ có nhiều tài liệu nói đến, nghiên cứu chúng tơi sử dụng tiêu chí đánh giá kết điều trị nối gân duỗi tác giả Miller Chỉ tiêu đánh giá, trình tập phục hồi chức sau mổ chưa thống nên kết thu tác giả chưa có ý nghĩa so sánh khách quan Tất bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu hướng dẫn cách cụ thể phương pháp tập luyện sớm sau mổ, khám lại theo hẹn tương đối đầy đủ, số bệnh nhân cịn nhiều lý khác khơng đến khám lại thấy kết phục hồi chức gân duỗi đạt kết tốt rõ rệt so với nhóm nghiên cứu hồi cứu Điều chứng tỏ bệnh nhân có ý thức bệnh tật chủ động việc tập luyện điều quan trọng phối hợp chặt chẽ với bác sỹ suốt trình điều trị khám lại kết đạt tốt Sự hài lòng bệnh nhân tiêu chí quan trọng cho việc đánh giá kết sau mổ 4.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Các tổn thương phối hợp: Trong bệnh nhân khám lại với 30 lượt ngón tay tổn thương xương khớp phối hợp có 47% đạt kết tốt, 13% đạt kết Điều thể điều chế chấn thương lực với vận tốc lớn gây ra, nên tổ chức phần mềm xung quanh gân bị dập nát yếu tố thuận lợi cho dính gân Mặt khác có tổn thương xương phải nẹp bột cố định với thời gian lâu nhiều so với nối gân thông thường tạo điều kiện cho xơ dính quanh gân phát triển 37 Mối liên quan tổn thương phối hợp kết điều trị nhiều quan điểm khác Sự ảnh hưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan khách quan như: trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên, dụng cụ phương tiện phẫu thuật, thời gian xử trí vết thương, mức độ nặng nhẹ thương tổn, q trình chăm sóc điều trị hậu phẫu, tất yếu tố nhiều ảnh hưởng đến kết điều trị Liên quan chế độ tập luyện: Vấn đề phục hồi chức thương tích bàn tay, có ý nghĩa vơ quan trọng ý từ lâu Trong nghiên cứu cho thấy kết phục hồi chức gân duỗi hai nhóm có hướng dẫn tập khơng tập khác biệt Tuy nhiên chúng tơi nhìn thấy bệnh nhân người lao động, ý thức hiểu biết bệnh nhân hạn chế, điều kiện luyện tập sở y tế hạn chế, nên bệnh nhân thường cho kết chưa cao Khám lại có liên lạc thường xuyên với bệnh nhân để kết đạt cách tối đa, sớm trả bệnh nhân hoạt động bình thường Khi điều trị phục hồi chức khơng ngồi tổn thương ban đầu, bệnh nhân cịn chịu thêm tổn thương khác viêm nhiễm, bất động, lâu không hoạt động gây nên Nhiều thương tổn để lại di chứng chức bàn tay bị ảnh hưởng nghiêm trọng, việc phục hồi chức đa dạng phức tạp, cần có cộng tác Khi có biến chứng hay chứng xuất phải kịp thời bổ sung nội dung tập luyện, sử dụng phương tiện hỗ trợ, vật lý trị liệu đặc biệt bệnh lý bàn tay ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân nhiều Do phải làm cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh tật phối hợp với bác sỹ việc điều trị 4.5 Vai trò luyện tập sớm sau mổ Dựa nguyên tắc tập phục hồi chức sau mổ, ta biết sau khâu nối lại giải phẫu gân duỗi tập phục hồi chức phải phụ thuộc vào liền dây chằng, xương mô mềm Như ta biết phần tổng quan tài liệu này, nghiên cứu Evans Burkhalter kiểm tra chuyển động gân, khớp bàn ngón gấp 30 độ gân duỗi vùng cổ tay chuyển động 5mm Duan Houser cho đến 5mm vận động thụ động gân cần thiết để ngăn chặn dính gân vùng tổn thương Như ta thấy tầm quan trọng việc tập luyện sớm sau phục hồi tổn thương thành phần giải phẫu định phẫu thuật Nếu khơng vận động sớm sau mổ 24h nguy dính gân vào tổ chức x ung quanh cao Trên thực tế lâm sàng ta thấy vài yếu tố làm kết điều trị không mong muốn Thứ phải bệnh nhân sau mổ 38 sợ đau, sợ tập sớm đứt lại gân, không phối hợp với bác sỹ điều trị, có tập tập có tính chất chống đối Thứ hai phía bác sỹ điều trị nhiều lý khác quan tâm đến tầm quan trọng việc hướng dẫn bệnh nhân tập luyện cách sát bệnh nhân điều trị nội trú Khi bệnh nhân ổn định xuất viện, việc quan trọng bác sỹ điều trị phải dặn dò bệnh nhân cách chu đáo, hướng dẫn tỷ mỉ tập, thời gian tập, thời gian ghi lại có liên lạc thường xuyên với bệnh nhân để kết đạt cách tối đa, sớm trả bệnh nhân hoạt động bình thường Khi điều trị phục hồi chức khơng ngồi tổn thương ban đầu, bệnh nhân chịu thêm tổn thương khác viêm nhiễm, bất động, lâu không hoạt động gây nên Nhiều thương tổn để lại di chứng chức bàn tay bị ảnh hưởng nghiêm trọng, việc phục hồi chức đa dạng phức tạp, cần có cộng tác Khi có biến chứng hay di chứng xuất phải kịp thời bổ sung nội dung tập luyện, sử dụng phương tiện hỗ trợ, vật lý trị liệu Đặc biệt bệnh lý bàn tay ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân nhiều Do phải làm cho hiểu rõ bệnh tật phối hợp với bác sỹ việc điều trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu định khu 1.1.1 Giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay … 39 1.1.2 phân chia định khu gân duỗi bàn tay………………………………… 1.2 Kỹ thuật khâu nối gân duỗi.…………………………………………………10 1.3 Luyện tập sau mổ…………………………………………………………… 14 1.4 Sơ lược lịch sử phát triển điều trị đứt gân duỗi bàn tay…………….… 16 Chương II Đối tượng phương pháp nghiên cứu……………………………17 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………… 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………17 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu ………………………………………….….17 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu … 18 2.3 Các tiêu nghiên cứu……………………………………………….18 2.4 Phác đồ điều trị……………………………………………………….18 2.4.1 Sơ cứu ban đầu 18 2.4.2 Điều trị thực thụ 18 2.4.3 Chăm sóc sau mổ 20 2.4.4 Luyện tập sau mổ 21 2.5 Biến chứng sau mổ……………………………………………………21 2.6 Đánh giá chức duỗi gân sau mổ…………………………….21 2.7 Xử lý phân tích số liệu …………………………………………….21 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu…………………………………… 21 Chương III DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm bệnh lý…………………………………………………… 23 3.1.1 Giới 23 3.1.2 Tuổi 23 3.1.3 Nguyên nhân gây thương tích 24 3.1.4 Liên quan nguyên nhân gây thương tích tuổi 24 3.1.5 Tần suất tay tổn thương 25 3.1.6 Tần suất số gân tổn thương bệnh nhân 25 3.1.7 Tần suất số tay bị tổn thương 25 3.1.8 Tần suất số gân tổn thương theo vùng 26 3.1.9 Tần suất số ngón tổn thương bệnh nhân 27 40 3.1.10 Vùng tổn thương ngón 27 3.1.11 Vùng tổn thương ngón dài 28 3.1.12 Tổn thương phối hợp……………………………………28 3.1.13 Thời gian bị thương đến mổ .29 3.2 Phương pháp điều trị………………………………………………….29 3.2.1 Điều trị đứt gân duỗi 29 3.2.2.điều trị gãy xương phối hợp……………………………………….29 3.3 Kết quả…… 30 3.3.1 Kết nối gân…………………………………………………… 30 3.3.2 Kết chung hai nhóm…………………………………………… 33 Chương IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm bệnh lý vết thương gân duỗi bàn tay từ năm 2010 đến 2012 TTYT Quế Phong…………………………………………………………34 4.2 Thương tổn vùng gân duỗiError: found………………………………………… 34 Reference source not 4.3 Nhận xét kỹ thuật xử trí………………………………………………35 4.4 Nhận xét kết điều trị………………………………………… …37 4.5 Vai trò luyện tập sớm sau mổ………………………………………38 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN VTBT: Vết thương bàn tay PTBT: Phẫu thuật bàn tay PHCN: Phục hồi chức MCP: Metacar pophalangeal (Khớp bàn tay) 41 PIP: Proximal interphalangeal (Khớp liên đốt gần) DIP: Distal interphalangeal (Khớp liên đốt xa) VTBT: Vết thương bàn tay 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Kim Châu Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc (2007), Phẫu thuật vết thương bàn tay cấp cứu - Phẫu thuật bàn tay - Nhà xuất y học: 125- 166 Vũ Bá Cương (2000), Nhận xét bước đầu kết phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay đầu bệnh viện Việt Đức năm 1997- 1999 Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội Bùi Văn Đức (1999), Phẫu thuật cấp cứu bàn tay - Tài liệu chấn thương chỉnh hình số 19 Đỗ xuân Hợp (1964), Giải phẫu bàn tay, giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi - Nhà xuất Thể dục thể thao 126- 141 Lữ Danh Huy (2005), Đánh giá kết phẫu thuật đầu vết thương gân gấp thần kinh vùng V bàn tay bệnh viện Việt Đức từ 20032005”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Ngô Bảo Khang(1989), Vết thương bàn tay, giảng bệnh học ngoại khoa,Trường Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 5: 169- 198 Nguyễn Quang Long, Bùi Chu Hoành (1972), Một vài nhận xét phẫu thuật cấp cứu bàn tay phục hồi chức bàn tay vết thương hỏa khí bệnh viện Việt Đức - Thông tin ngoại khoa ,8: 6- Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học Nguyễn Đức Phúc (1998), Giáo trình ngoại đại cương –Trường đại học Y Hà Nội, tập 1: 43- 46 10 Nguyễn Đức Phúc (1991), Vết thương bàn tay, bệnh học ngoại khoa Nhà xuất Y học, tập 4: 53 - 57 43