Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.

Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân.

Khái quát chung về ung thư phổi

1.1.1 Dịch tễ học của ung thư phổi:

Trên Thế giới, với ước tính khoảng 2,2 triệu ca ung thư mới mắc và 1,8 triệu ca tử vong, UTP là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu vào năm 2020, chiếm khoảng 1/10 (11,4%) bệnh ung thư được chẩn đoán và 1/5 (18,0%) tử vong Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở nam giới, trong khi ở phụ nữ, nó đứng thứ ba về tỷ lệ mắc, sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong, sau ung thư vú Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn gần 2 lần so với nữ, mặc dù tỷ lệ nam/nữ rất khác nhau giữa các vùng, dao động từ 1,2 ở Bắc Mỹ đến 5,6 ở Bắc Phi Tỷ lệ mắc UTP và tỷ lệ tử vong do UTP cao gấp 3 đến 4 lần ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển, mô hình này có thể sẽ thay đổi khi tình trạng thuốc lá tăng lên, do 80% người hút thuốc từ 15 tuổi trở lên sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2016 [1]. Ở nam giới, UTP là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở 36 quốc gia, trong khi nó là loại ung thư hàng đầu trong số nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở 93 quốc gia Ở phụ nữ, UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở 25 quốc gia ở Bắc Mỹ, Châu Đại Dương và một phần của Châu Âu Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở Bắc Mỹ, miền Bắc và miền Tây Châu Âu, Micronesia / Polynesia và Úc / New Zealand, trong đó Hungary có tỷ lệ cụ thể theo quốc gia cao nhất Xu hướng này phản ánh tình trạng hút thuốc lá, với tỷ lệ tử vong song song với tỷ lệ mắc bệnh Ở phụ nữ, tình trạng hút thuốc lá đang có xu hướng tăng lên Tỷ lệ mắc cũng cao ở Đông Á, phần lớn phản ánh gánh nặng của phụ nữ Trung Quốc, được cho là để phản ánh mức độ ô nhiễm và phơi nhiễm không khí ngoài trời cao đối với các tác nhân có thể hít phải khác, chẳng hạn như trong quá trình sưởi ấm và nấu ăn tạo ra lượng khói tầm thấp chiếm tỷ lệ phổ biến Tỷ lệ tử vong do UTP trên toàn cầu do ô nhiễm môi trường không khí ngoài trời với hạt PM2,5 (gọi là hạt mịn) là 14% vào năm

2017, dao động từ 4,7% ở Hoa Kỳ đến 20,5% ở Trung Quốc [1].

Khả năng sống sót của BN UTP sau 5 năm chẩn đoán chỉ là 10% đến 20% ở hầu hết các quốc gia trong số những người được chẩn đoán từ năm

2010 đến năm 2014, mặc dù tỷ lệ cao hơn ở Nhật Bản (33%), Israel (27%) và Hàn Quốc (25%) Tầm soát bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp cho những người có nguy cơ cao (hiện tại và trước đây nghiện thuốc lá nặng) có thể giúp chẩn đoán sớm ung thư, và có nhiều khả năng điều trị thành công hơn Hiệu quả của sàng lọc bằng cắt lớp vi tính liều thấp hàng năm trong việc giảm tỷ lệ tử vong do UTP đã được xác nhận trong một số nghiên cứu lâm sàng độc lập, quốc tế, ngẫu nhiên có đối chứng Tuy nhiên, việc phổ cập lợi ích này đến toàn dân số nói chung là một thách thức, có khả năng cản trở một phần việc thực hiện chiến lược toàn cầu nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, ít nhất là trong tương lai gần [1] Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan 2020, có 26.262 ca mới được chẩn đoán UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và 23.797 ca tử vong do UTP chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả

2 giới Ở nam giới, UTP đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong sau ung thư gan, xu hướng này cũng thấy ở nữ giới, UTP đứng sau ung thư vú về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong [1].

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm

Triệu chứng lâm sàng của UTP đa dạng nhưng không đặc hiệu và không có khác nhau giữa các týp mô bệnh học khác nhau, dễ nhầm với các bệnh hô hấp mạn tính khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh tim mạch như suy tim, cơn đau thắt ngực do đó đa số BN UTP thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, chỉ 1/4 số BN (BN) được chẩn đoán ở giai đoạn sớm Triệu chứng lâm sàng của BN UTP giai đoạn sớm thường nghèo nàn,nhiều BN hoàn toàn không có triệu chứng (khoảng 5 – 15%), họ phát hiện ra bệnh một cách tình cờ sau khi đi khám sức khỏe định kỳ Ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thường phong phú hơn, các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP bao gồm các triệu chứng ở cơ quan hô hấp do khối u gây ra hoặc triệu chứng do ung thư xâm lấn, di căn gây ra Đôi khi, đó chỉ là các triệu chứng toàn thân, nếu không kịp thời phát hiện và định hướng chẩn đoán có thể dẫn đến làm chậm quá trình chẩn đoán và điều trị [5], [6], [19], [20] Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm các triệu chứng tại chỗ của cơ quan hô hấp hoặc triệu chứng của các hội chứng cận u và toàn thân như sau:

- Triệu chứng của cơ quan hô hấp:

Ho là triệu chứng hay gặp nhất ở BN UTP Ho biểu hiện lúc chẩn đoán ở khoảng 60 - 70% trường hợp UTP, ở hầu hết BN không được điều trị khỏi bằng điều trị thông thường [20] Tuy nhiên, ở BN UTP giai đoạn I, chỉ có khoảng

19 – 31% BN có triệu chứng ho [21] Ho ra máu chiếm khoảng 17 – 25% các trường hợp UTP giai đoạn I [21] Ho ra máu trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao gồm đờm có vệt máu Mô tả thông thường nhất của

BN là ho ra đờm lẫn ít máu trong vài ngày liên tiếp Mức độ nghi ngờ tăng lên khi thấy các triệu chứng dai dẳng hoặc tái diễn, đặc biệt ở các BN có tiền sử hút thuốc Chảy máu số lượng lớn trong UTP có thể gây tử vong ở một số trường hợp [19] Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở BN UTP, triệu chứng này có thể xảy ra kể cả ở UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất, tuy nhiên, tỉ lệ này chỉ khoảng 6 – 16% [21]. Khó thở ở BN UTP giai đoạn sớm thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnh tim mạch chứ không phải do khối u gây nên, tỉ lệ này gặp ở khoảng 3 – 18% các trường hợp [21] Nghiên cứu ở các BN có nốt ở phổi, Figueroa C J. và cộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao và ung thư phổi, kết quả cho thấy có tới 52,2% các BN UTP là không có triệu chứng, trong số

BN có triệu chứng, ho chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,8%, tiếp theo là khó thở35,3%, ho ra máu chiếm 9,4%, đặc biệt các tác giả không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau ngực trong nhóm UTP [22].

Các triệu chứng của hội chứng cận u không phải là hiếm gặp trong UTP và các bệnh ung thư khác, và đôi khi có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh Hội chứng cận u bao gồm nhiều loại rối loạn nội tiết, thần kinh, da liễu và các rối loạn chức năng cơ thể khác là kết quả gián tiếp của ung thư chứ không phải do sự hiện diện trực tiếp của tế bào ung thư như xâm lấn hay di căn Hội chứng cận u không đặc hiệu đối với UTP, mặc dù tần suất liên quan là khác nhau giữa các loại khối u Ví dụ, bệnh xương khớp phì đại và to đầu chi xảy ra với UTP và lồng ngực nhiều hơn so với các bệnh ung thư nguyên phát khác Ngoài ra, một số týp UTP nhất định có thể liên quan nhiều đến hội chứng cận u hơn những loại khác, đặc biệt là UTP tế bào nhỏ, khối u carcinoid và ung thư thần kinh nội tiết khác Tần suất mắc hội chứng này khoảng 0% - 20% ở bệnh lý ác tính [19], [20], [23] Các hội chứng cận u gồm:

+ Các hội chứng nội tiết: có thể gặp Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức gây đái tháo nhạt, tăng canxi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, dấu hiệu vú to ở nam giới hoặc hạ đường huyết.

+ Các hội chứng thần kinh: có thể gặp Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, Hội chứng nhược cơ Lambert-Enton, giả tắc ruột non, viêm não tủy hoặc Bệnh võng mạc do ung thư.

+ Bệnh lý xương: có thể biểu hiện bằng bệnh xương khớp phì đại hoặc to đầu chi (ngón dùi trống).

+ Các hội chứng bệnh lý thận: hay gặp biểu hiện viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư.

+ Huyết học: biểu hiện bằng thiếu máu hoặc tăng bạch cầu ái toan, cũng có thể gặp huyết khối không do di căn hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu.

+ Các hội chứng mạch collagen: có thể biểu hiện bằng viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch hoặc Lupus ban đỏ hệ thống.

+ Các hội chứng về da: biểu hiện bằng chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng sừng hóa, đỏ da hay viêm da bong vảy.

+ Rối loạn đông máu biểu hiện bằng huyết khối tĩnh mạch hoặc đông máu rải rác lòng mạch.

Các triệu chứng toàn thân có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm: Sốt gặp ở 7 – 25% BN, chán ăn ở 6 – 15% và gầy sút cân xảy ra ở 13 – 36% các trường hợp UTP [21] Trong khi đó, các triệu chứng của bệnh tiến triển tại chỗ hoặc bệnh tiến triển ngoài lồng ngực không gặp ở BN UTP giai đoạn sớm, vì các triệu chứng này xuất hiện khi khối u đã xâm lấn, chèn ép hoặc di căn các cơ quan khác, khi đó đã chuyển giai đoạn T,N,M [19], [20] Cũng trong nghiên cứu của Figueroa C J và cộng sự cho thấy, ở nhóm UTP 7,9%

BN có sút cân, 1,4% BN có sốt [22].

1.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đặc điểm trên Xquang ngực thẳng, nghiêng:

Xquang ngực thường quy là phương pháp cơ bản để phát hiện tổn thương mờ ở phổi, giúp xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn thương và các tổn thương khác kèm theo [4], [24] Đối với UTP giai đoạn sớm, đặc điểm trên Xquang ngực thường quy hay gặp là bóng mờ dạng tròn, có thể là nốt mờ đơn độc kích thước ≤ 3cm hoặc khối mờ kích thước trên 3cm nhưng không quá 5cm, bờ xung quanh có thể đều hoặc không đều (đa cung, tua gai, có khe nứt…), ít nhất 1 phần được bao quanh bởi nhu mô phổi, thường hình cầu, trong lòng thuần nhất, đôi khi có hoại tử trong khối u (thường là hoại tử lệch tâm, thành dày, bờ trong nham nhở, không có mức nước ngang, trừ trường hợp hoại tử khối u áp xe hóa) Tuy nhiên, nốt mờ đơn độc đôi khi dễ bị bỏ sót trên phim Xquang Các tổn thương thường bị bỏ sót do không rõ ràng, nằm ở vị trí khuất do bị các cấu trúc giải phẫu che đi như đỉnh phổi, rốn phổi, bóng tim…, hoặc do kích thước bé Nhìn chung, tổn thương bị bỏ sót thường nằm ở thùy trên(khoảng 80%), trong đó khoảng 50% là thùy trên bên phải, ở phụ nữ bị bỏ sót nhiều hơn nam giới Các nghiên cứu cho thấy, nếu kích thước tổn thương ≤ 10mm, bị bỏ sót khoảng 71%, kích thước 10 – 30 mm, có 28% không được phát hiện Tuy nhiên, với kích thước 30 – 40 mm, cũng có khoảng 12% tổn thương bị bỏ sót Các tổn thương bị bỏ sót trên Xquang thẳng, có thể được khắc phục một phần khi có phim nghiêng [24], [25].

- Đặc điểm u phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) là phương pháp có hiệu quả cao trong đánh giá khối u, hạch và trung thất Đặc điểm khối u phổi giai đoạn sớm trên CT ngực về cơ bản giống như hình ảnh Xquang thường quy, tuy nhiên, hình ảnh CT có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện nốt mờ ở phổi cũng như cho phép quan sát và đánh giá chi tiết hơn về vị trí, kích thước, bờ, đặc điểm ngấm thuốc cản quang, khí phế thũng Nó cho phép có thể quan sát được những nốt mờ < 1cm, những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi trung thất và cơ hoành không thấy được trên phim X quang thường [5], [24]. Đặc điểm u phổi trên CT ngực:

Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân

đó gợi ý có mối liên quan giữa đáp ứng – liều điều trị trong cả thời gian sống thêm và kiểm soát tại chỗ Do UTPKTBN giai đoạn sớm khi được chẩn đoán không được coi là bệnh có tính chất hệ thống và xạ trị thông thường cho kết quả kiểm soát tại chỗ kém nên các nghiên cứu nhằm cải thiện thời gian sống thêm cần chú trọng đến việc tăng cường kiểm soát khối u tại chỗ [52], [54].

Bảng 1.4 Kết quả xạ trị đơn thuần UTPKTBN giai đoạn sớm [52]

1.2 Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân 1.2.1 Giới thiệu về xạ trị lập thể định vị thân

Xạ trị phân liều thông thường đã được coi là phương pháp xạ trị chuẩn trong vài thập kỷ qua Năm 1951, Lars Leksell đã không thừa nhận cơ sở sinh học của xạ trị phân liều thông thường bằng việc tiên phong đưa ra khái niệm xạ phẫu (stereotactic radiosurgery – SRS) và đến năm 1968, nguyên mẫu đầu tiên của hệ thống Gamma Knife đã được lắp đặt tại Sophiahemet, Thụy Điển

[55] Xạ phẫu cho phép điều trị một lần xạ trị duy nhất liều cao đến một khối u não khu trú với phân bố liều theo chính xác hình dạng khối u, đảm bảo liều phóng xạ cao tại thể tích điều trị và liều phóng xạ giảm rất nhanh ở bên ngoài thể tích này Mặc dù một số nhu mô lành cũng nằm trong trường điều trị, nhưng nếu có thể tích nhỏ và không nằm ở trung khu thần kinh quan trọng thì hầu như không xảy ra các biến chứng trầm trọng Từ khi phát minh ra Gamma Knife, hệ thống này đã được sử dụng để điều trị hàng loạt các tổn thương nội sọ với kết quả đầy triển vọng [56], [57].

Vào đầu những năm 1990, một số nhóm nghiên cứu đã thử nghiệm xạ trị lập thể cho một số tổn thương ngoài sọ mô phỏng theo xạ phẫu cho các tổn thương nội sọ Hamilton A J và cộng sự đã thử nghiệm điều trị xạ phẫu cho các khối u tủy sống với một hệ thống khung cố định cứng gắn vào gai sau của đốt sống Không giống như xạ phẫu các tổn thương nội sọ nơi có thể sử dụng được một hệ thống khung cố định cứng thực sự, sự chính xác trong thiết lập điều trị khi xạ phẫu cho các tổn thương ngoài sọ bị ảnh hưởng bởi sự di động vốn có của các cơ quan Lax I và Blomgren H tại Học viện Karolinska, Thụy Điển đã thiết kế một hệ thống khung lập thể cho thân người với các mốc đánh dấu tích hợp trên đó có thể nhìn thấy được trên CT và một dụng cụ ép bụng để hạn chế sự di động theo nhịp thở Họ đã điều trị một số BN có khối u ngoài sọ với liều xạ cao có khả năng hủy diệt khối u và sử dụng máy tính để lập kế hoạch với sự phân bố đường đồng liều giống như trong xạ phẫu các tổn thương nội sọ Nhiều chùm tia không đồng phẳng với góc mở trường chiếu chính xác theo hình dạng khối u được sử dụng trong lập kế hoạch xạ trị [58],

[59] Sau đó, Uematsu M và cộng sự phát triển một hệ thống tích hợp hình ảnh CT và máy xạ trị gia tốc để xạ trị lập thể giảm phân liều cho các khối u phổi sử dụng các cung không đồng phẳng và tạo được một sự phân bố đường đồng liều tương tự như xạ phẫu các tổn thương nội sọ 45 BN với 66 khối u

(23 tổn thương nguyên phát và 43 tổn thương di căn) đã được điều trị và chỉ có 2 trường hợp điều trị thất bại với độc tính điều trị tối thiểu [60] Từ những kết quả khả quan này, nhiều trung tâm xạ trị trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật SBRT và một số các nghiên cứu tiến cứu về SBRT cho tổn thương ở cơ quan ngoài sọ đã được tiến hành [10-16].

SBRT cho phép việc điều trị khu trú và chính xác một số lượng nhỏ các phân liều phóng xạ liều cao có khả năng hủy diệt các khối u nằm ngoài sọ. Trong đa số các trường hợp, SBRT được chỉ định cho các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, liều phóng xạ được chia làm 1 – 5 phân liều, tiến hành trong vòng 1-2 tuần, tuy nhiên trong một số ít trường hợp liều phóng xạ có thể được chia đến 10 phân liều Việc lập kế hoạch xạ trị được thực hiện một cách rất tinh tế sao cho phân bố đường đồng liều theo chính xác hình dạng khối u để liều xạ tập trung cao nhất ở trung tâm khối u và giảm xuống rất nhanh ở bên ngoài khối u Do đó, đảm bảo liều xạ trị cao tại khối u có khả năng tiêu diệt khối u trong khi vẫn bảo vệ được các tổ chức lành xung quanh khối u một cách tối đa, liều hiệu quả sinh học được khuyến cáo ≥ 100Gy [2], [13], [14], [19].

Kỹ thuật SBRT được phát triển rất nhanh và được ứng dụng một cách ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị tổn thương ở các cơ quan ngoài sọ như phổi, gan, tủy sống, tiền liệt tuyến, thận Với sự tiến bộ của công nghệ, việc lập kế hoạch điều trị và thực hiện SBRT ngày càng trở nên thuận tiện hơn Trong những năm qua, cùng với việc thu thập được nhiều kinh nghiệm về SBRT, người ta đã tiến hành một số thử nghiệm lâm sàng tiến cứu nhằm đánh giá hiệu quả của SBRT trong nhiều bệnh lý khác nhau và thu được những kết quả bước đầu đầy hứa hẹn Có một số nghiên cứu so sánh SBRT với xạ trị thông thường đã cho thấy SBRT có kết quả điều trị tốt hơn so với xạ trị thông thường [11], [61].

1.2.2 Liều hiệu quả sinh học trong xạ trị lập thể định vị thân cho

Liều hiệu quả sinh học (Biologycally Effective Dose – BED) cho phép đánh giá định lượng các tác động sinh học liên quan đến các mô hình phân phối bức xạ khác nhau Hai thông số sinh học phóng xạ chính được yêu cầu trong các đánh giá như vậy là tỷ lệ α/β của mô và hằng số phục hồi tổn thương gây chết (à) [62].

Tỷ lệ α/β cung cấp một dấu hiệu định lượng về độ nhạy của một khối u hoặc cơ quan nhất định đối với những thay đổi về tỷ lệ phân liều hoặc tỷ lệ liều. Giá trị α/β (tính theo đơn vị Gy) thường cao hơn đối với khối u (khoảng 5–25 Gy) so với đáp ứng muộn của các mô bình thường (khoảng 2–5 Gy) Các hằng số phục hồi tổn thương có quan hệ nghịch với tốc độ sửa chữa DNA sợi đơn Thời gian sửa chữa thường trong khoảng 0,5–3 giờ và đây là lý do tại sao trong xạ trị chiếu ngoài các phân liều cách nhau xấp xỉ 24 giờ, tổn thương còn lại sau mỗi phần thường được sửa chữa hoàn toàn vào thời điểm tiếp nhận liều xạ tiếp theo Trong xạ trị liều thấp liên tục (Continuous low-dose-rate) hoặc các phương pháp điều trị nhắm trúng đích, quá trình sửa chữa diễn ra trong thời gian phân phối bức xạ, do đó nó cạnh tranh với việc kích thích gây tổn thương do chiếu xạ đang diễn ra [63], [64].

Cần lưu ý rằng cỏc giỏ trị α/β và cú thể cả cỏc giỏ trị à là đặc trưng cho mụ.

Do đó, hai loại mô, mỗi loại nhận cùng một mô hình phân phối bức xạ, có thể liên quan với các BED khác nhau. Đối với chiếu xạ ngoài: BED = Nd x [ 1 + d/(α/β)] Trong đó N số phân liều và d là liều xạ cho mỗi phân liều.

Trong đa số các nghiên cứu về SBRT ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm, tỉ lệ α/β được các tác giả chọn là 10 [60],[61] Năm 2004, nghiên cứu của Onishi H cho kết quả ở nhóm BN đạt được BED ≥ 100 Gy, tỉ lệ sống còn toàn bộ 3 năm là 88,4%, cao hơn so với nhóm được điều trị với BED ≤ 100Gy(69,4%), p< 0,05 [13] Kể từ đó, việc lập kế hoạch SBRT sao cho đạt đượcBED tối thiểu là 100Gy đã được khuyến các và áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lâm sàng Ví dụ: Người ta muốn nhắm mục tiêu vào một khối u với liều điều trị 55

Gy trong 5 phân liều Với giá trị α/β đối với khối u là 10 Gy, phác đồ SBRT có BED tính theo công thức là: BED-khối u = 5 x 11 x [1+ 11/10] 5,5 Gy.

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định xạ trị lập thể định vị thân UTPKTBN 1.2.3.1 Chỉ định xạ trị lập thể định vị thân trong UTPKTBN

Theo Hướng dẫn của Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Mỹ về UTPKTBN [2] và hướng dẫn của Hiệp hội xạ trị ung thư Hoa Kỳ (ASTRO)

[7] chỉ định SBRT cho các BN UTPKTBN hiện nay như sau:

- SBRT triệt căn đơn thuần: giai đoạn I (T1-2aN0M0) theo phân loại phiên bản 7 (khối u có kích thước ≤ 5cm).

- Bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật do có bệnh lý nặng kết hợp như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bệnh phổi mạn tính có giảm oxy hoặc tăng CO2 máu, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, đột quỵ não, đái tháo đường chưa kiểm soát tốt có biến chứng đối với các cơ quan đích.

- Nguy cơ tai biến phẫu thuật cao: FEV1 < 50% hoặc 2cm trên cắt lớp vi tính ngực (CT) hoặc không thấy tổn thương trên nội soi phế quản) BN đã được chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh bằng PET/CT, MRI sọ não.

+ BN từ chối phẫu thuật hoặc không có khả năng phẫu thuật do bệnh lý kết hợp như COPD, bệnh phổi kẽ, suy tim, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.

+ Toàn trạng tốt: thang điểm toàn trạng tính theo ECOG 0-2.

+ BN đồng ý điều trị SBRT.

+ BN có UTP thứ phát hoăc tái phát sau phẫu thuật.

+ BN có khối u trung tâm (khoảng cách từ khối u đến phế quản chính ≤ 2cm trên cắt lớp vi tính ngực (CT) hoặc thấy tổn thương trên nội soi phế quản). + BN đã được xạ trị, hóa trị trước đó.

+ BN có suy hô hấp, suy tim nặng.

+ BN không đồng ý điều trị SBRT.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: can thiệp không có nhóm chứng, theo dõi dọc, tiến cứu.

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu: thuận tiện

2.2.3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân trước khi xạ trị lập thể định vị thân

- Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu:

+ Tiền sử hút thuốc, tiền sử gia đình

+ Thời gian diễn biến bệnh.

+ Triệu chứng toàn thân và cận u.

- Các xét nghiệm về công thức máu, điện giải.

- Các dấu ấn ung thư: CEA, Cyfra 21-1.

- Phân týp mô bệnh học theo phân loại của WHO năm 2015.

- Một số đặc điểm ung thư phổi trên hình ảnh CT ngực: kích thước trước điều trị, vị trí u phổi theo thùy và phân thùy.

- Một số đặc điểm ung thư phổi trên PET/CT: mức độ chuyển hóa FDG, kích thước u phổi trên PET/CT.

- Sự thay đổi giai đoạn T của khối u trên CT ngực và PET/CT phân loại theo AJCC 7 năm 2010.

- Mối liên quan giữa SUVmax với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

- Kết quả đo thông khí phổi của BN trước điều trị.

2.2.3.2 Kết quả điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân

- Lý do điều trị SBRT

- Các thông số lập kế hoạch điều trị: liều và phân liều.

- Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 và

- So sánh tỷ lệ đáp ứng sau 3 tháng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 và PERCIST 1.0.

- Nồng độ huyết thanh của các dấu ấn ung thư 3 tháng sau điều trị.

- Chức năng hô hấp của BN trước và sau 3 tháng điều trị.

- Mối liên quan giữa giá trị SUVmax với mức độ đáp ứng điều trị.

- Mối liên quan giữa sự thay đổi của các dấu ấn ung thư với đáp ứng điều trị.

- Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1 năm, 2 năm, 3 năm.

- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (Progression-Free Survival – PFS) và thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS).

- Mối liên quan giữa PFS với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

- Mối liên quan giữa OS với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

- Tỉ lệ sống còn toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm.

- Mối liên quan giữa tỉ lệ kiểm soát tại chỗ và tỉ lệ sống còn với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

- Đánh giá tác dụng không mong muốn của điều trị.

- Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với một số thông số lập kế hoạch điều trị.

- BN được khai thác tiền sử bệnh, tiền sử bản thân và gia đình, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng, đánh giá chức năng hô hấp và các bệnh lý kết hợp.

- BN được làm các xét nghiệm thường quy: công thức máu, chức năng gan, thận, dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 tại Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện TWQĐ 108.

- Siêu âm ổ bụng để đánh giá tổn thương gan, thượng thận, hạch ổ bụng và các bất thường khác trong ổ bụng tại Khoa Chẩn đoán chức năng – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Chụp CT lồng ngực và ổ bụng lấy đến tuyến thượng thận để đánh giá tổn thương nhu mô phổi, trung thất, thành ngực, tổn thương gan, thượng thận, hạch ổ bụng và các bất thường khác, bằng máy CT Brivo 385 với 16 dãy đầu thu (GE- Mỹ) tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh hoặc qua nội soi phế quản ống mềm bằng máy nội soi Olympus do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiện tại Khoa Nội Hô hấp – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Phân tích kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định bệnh và týp mô bệnh học tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Chụp MRI sọ não để loại trừ di căn não bằng máy MR Optima 360 1.5 Tesla (GE- Mỹ) tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Chụp PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh và tham khảo cho lập kế hoạch điều trị bằng máy PET/CT Discovery LightSpeed, STE 16 dãy hoặc máy PET/CT Discovery 710 đều của Hãng GE, Hoa Kỳ tại Khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Đo thông khí phổi bằng máy CHEST MostGraph – 02, tại Khoa Nội Hô hấp – Bệnh viện TWQĐ 108.

- Sau khi đã chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh, BN được hội chẩn tiểu ban ung thư phổi – trung thất với phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa ung thư và bác sỹ xạ trị ung thư để quyết định phương pháp điều trị.

- Giải thích quy trình điều trị và theo dõi sau điều trị cho BN, tư vấn cho BN bỏ thuốc lá.

- BN được lập kế hoạch điều trị và tiến hành điều trị trong 1 – 5 phân liều (1 phân liều/buổi ~ 45-60 phút) Số phân liều phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u Tổng liều điều trị phải đảm bảo liều hiệu quả sinh học (Biological Effective Dose - BED) tối ưu ≥ 100 Gy.

BED = nd[1 + d/(α/β)] n: số phân liều d: liều trong một phân liều (Gy) α/β = 3 (cho độc tính mạn của tia xạ) và 10 (cho độc tính cấp của tia xạ).

2.2.5 Các phương tiện và quy trình điều trị

Các BN trong nghiên cứu được điều trị bằng 1 trong 2 hệ thống xạ trị, bao gồm Hệ thống CyberKnife thực hiện trên 11 BN từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2017 và Hệ thống TrueBeam STx thực hiện trên 21 BN từ tháng 01/2017 đến tháng 11 năm 2021, tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu – Bệnh viện TWQĐ 108, với cách thức lập kế hoạch xạ trị có một số điểm khác nhau Quy trình xạ trị trên 2 hệ thống này dựa trên hướng dẫn của NCCN, ASTRO và đã được Hội đồng khoa học của Bệnh viện TWQĐ 108 phê duyệt.

2.2.5.1 Quy trình xạ trị trên hệ thống CyberKnife

- BN được đặt các mốc đánh dấu bằng 6 hạt vàng vào gai ngang hai bên của

3 đốt sống liền nhau gần nhất với khối u phổi dưới hướng dẫn của CT.

- Tiến hành chụp CT mô phỏng sử dụng bộ cố định SBRT chuyên dụng có đai hoặc cầu ép bụng để hạn chế sự di động của khối u theo nhịp thở với độ dày lát cắt 2,5 mm và không tiêm cản quang Chuyển hình ảnh CT mô phỏng về máy tính lập kế hoạch điều trị trên phần mềm Multi Plan.

- Bác sỹ vẽ các thể tích điều trị trên CT mô phỏng bao gồm: GTV, PTV (PTV

= GTV + 5 mm), kê liều vào đường đồng liều khoảng 60% - 80% bao trùm toàn bộ PTV sao cho đạt được BED tối ưu ≥ 100 Gy.

- Vẽ các cơ quan lành như tim, phổi, thực quản, tủy sống, khí phế quản, mạch máu lớn, thành ngực, xương sườn.

- Kỹ sư lập kế hoạch bằng kỹ thuật không đồng tâm (Non-isocentric) và không đồng phẳng (Nonco-planar), tối ưu hóa kế hoạch tạo phân bố liều tối ưu đảm bảo 95% PTV nhận đủ liều kê và liều của các tổ chức lành nằm trong giới hạn cho phép.

- Trước điều trị, BN được nằm trên bàn điều trị, sử dụng bộ thiêt bị cố định SBRT chuyên dụng với tư thế giống như khi chụp CT mô phỏng Tiến hành chụp Xquang kỹ thuật số để kiếm tra tư thế BN và vị trí khối u, hiệu chỉnh các thông số theo yêu cầu bàn điều trị 6D, sai số 3 chiều tịnh tiến 0,05.

Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm

3.2.1 Lập kế hoạch điều trị

Bảng 3.13: Chỉ định điều trị SBRT

Chỉ định điều trị SBRT Số lượng (n2) Tỷ lệ (%)

46,9% BN được chỉ định SBRT vì COPD, có 6 BN tuổi cao ≥ 75 tuổi, 3 BN có bệnh kết hợp nặng là rung nhĩ, suy tim và mới phẫu thuật tiết niệu, 8 BN từ chối phẫu thuật.

Bảng 3.14: Liều hiệu quả sinh học (BED) trong SBRT

Các đặc điểm Số lượng (n2) Tỷ lệ (%)

Liều hiệu quả sinh học trung bình của BN nghiên cứu là 116,33Gy, thấp nhất là 87,5Gy, cao nhất là 268,28Gy Trong đó, đa số BN nhận được tối thiểu 100Gy, với 71,9% nhận liều 100 – 120Gy và 15,6% BN được điều trị liều > 120Gy Có 4 BN liều dưới 100Gy.

Biểu đồ 3.4: Phân liều điều trị (n= 32) Đa số BN được điều trị 5 phân liều với 37,5%, tiếp theo là 1 phân liều chiếm 31,3% Có 12,5% BN nhận được 4 phân liều và 18,7% nhận được 3 phân liều.

1 phân liều 3 phân liều 4 phân liều 5 phân liều

3.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị

Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng theo RECIST 1.1

Mức độ đáp ứng sau điều trị Số lượng (n = 32) Tỉ lệ (%) Đáp ứng hoàn toàn 0 0 Đáp ứng một phần

Tỉ lệ đáp ứng khách quan

43,7 Tỉ lệ kiểm soát bệnh

81,2 Không có BN nào đáp ứng hoàn toàn, có 43,7% BN đạt đáp ứng 1 phần, 37,5% BN bệnh ổn định, có 6 BN chiếm 18,8% bệnh tiến triển, tỉ lệ đáp ứng khách quan là 43,7%, tỉ lệ kiểm soát bệnh là 81,2%.

Bảng 3.16: So sánh đáp ứng sau 3 tháng theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0 Đáp ứng sau điều trị

RECIST 1.1 PERCIST 1.0 p n % n % Đáp ứng hoàn toàn 0 0 1 3,4 Đáp ứng một phần 12 41,4 19 65,5 0,021

Tỉ lệ đáp ứng khách quan

Tỉ lệ kiểm soát bệnh

Theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0, tỉ lệ BN đạt đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng 1 phần tăng lên so với tiêu chuẩn RECIST 1.1, ngược lại, tỉ lệ BN bệnh ổn định và bệnh tiến triển giảm hơn giữa tiêu chuẩn PERCIST 1.0 so với tiêu chuẩnRECIST 1.1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,021.

Biểu đồ 3.5: Giá trị trung bình của CEA, Cyfra 21-1 và SUVmax trước và sau điều trị 3 tháng (n= 31).

Giá trị trung bình của SUVmax trước điều trị là 7,87 giảm xuống 4,63 sau điều trị 3 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Sự thay đổi của CEA và Cyfra 21-1 sau 3 tháng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Biểu đồ 3.6: Giá trị SUVmax trước và sau 3 tháng điều trị so với mức độ kiểm soát bệnh theo PERCIST (n = 29).

Giá trị SUVmax trước điều trị của BN đạt kiểm soát bệnh là 7,93, nhóm tiến triển là 12,95 Sau SBRT 3 tháng, giá trị tương ứng của SUVmax là 4,37 và 8,2, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

CEA Cyfra 21-1 SUVmax trước điều trị sau 3 tháng p < 0,01 p > 0,05

SUVmax trước điều trị SUVmax sau 3 tháng kiểm soát bệnh tiến triển bệnh

Bảng 3.17: Thời gian theo dõi của BN nghiên cứu

Thời gian theo dõi Số lượng (n = 32) Tỉ lệ (%) Trung vị thời gian theo dõi (tháng) 33 ± 21,06 (6 - 83)

Trung vị thời gian theo dõi của BN nghiên cứu là 33 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 83 tháng Đa số BN có thời gian theo dõi dưới 24 tháng, chiếm 37,5% Có 12,5% BN được theo dõi ở thời điểm từ 60 tháng trở đi.

Bảng 3.18: Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình theo dõi (n = 32)

Mức độ đáp ứng sau điều trị Số lượng (n = 32) Tỉ lệ (%) Đáp ứng hoàn toàn 5 15,6 Đáp ứng một phần 23 71,9

Tỉ lệ đáp ứng khách quan

Có 5 BN đạt đáp ứng hoàn toàn chiếm 15,6%, đáp ứng 1 phần chiếm tỉ lệ cao nhất 71,9%, chỉ có 2 BN bệnh ổn định và 2 BN tiến có tiến triển bệnh Tỉ lệ đáp ứng khách quan là 87,5%.

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đáp ứng SBRT theo vị trí u phổi (n = 32) Đặc điểm Thùy trên 2 bên và thùy giữa phải

Số lượng Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ % Đáp ứng 22 78,6 6 21,4 0,026

Khối u nằm ở thùy trên 2 bên và thùy giữa phải có tỉ lệ đáp ứng là 78,6%, tỉ lệ đáp ứng của khối u nằm thùy dưới 2 bên (21,4%) Khối u ở thùy dưới 2 bên có tỉ lệ không đáp ứng cao gấp 3 lần so với khối u nằm thùy trên 2 bên và thùy giữa phải, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p = 0,026.

Bảng 3.20: So sánh mức độ đáp ứng SBRT giữa 2 hệ thống xạ trị

Máy xạ trị Đáp ứng Không đáp ứng p

Số lượng Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ %

Không có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng của 2 hệ thống xạ trị CyberKnife và TrueBeam STx, p = 0,67.

Bảng 3.21: Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1, 2 và 3 năm (n = 32)

Kiểm soát tại chỗ 1 năm 2 năm 3 năm

Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ thời điểm 1 năm là 65,6%, 2 năm 37,5%, 3 năm 15,6%.

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm (n = 32)

80% số BN có giá trị SUVmax < 5 đạt được kiểm soát tại chỗ 2 năm, tuy nhiên chỉ có 29,6% số BN có SUVmax ≥ 5 có kiểm soát tại chỗ 2 năm, còn 70,4% số BN này không đạt được kiểm soát 2 năm, sự khác biệt có ý nghĩa

1 năm 2 năm 3 năm có không có không có không SUVmax trước điều trị

Tỉ lệ% 59,2 40,8 29,6 70,4 14,8 85,2 p 0,07 0,033 0,77 thống kê với p = 0,033 Không có mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1 và 3 năm.

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tỉ lệ kiểm soát tại chỗ theo PERCIST tại thời điểm 3 tháng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm (n = 32)

1 năm 2 năm 3 năm có không có không có không Kiểm soát 3 tháng

Có 70% số BN kiểm soát bệnh tại thời điểm 3 tháng theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 vẫn đạt kiểm soát bệnh tại thời điểm 1 năm, 30% BN còn lại không đạt kiểm soát tại chỗ tại thời điểm1 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,044 Không có mối liên quan giữa tỉ lệ kiểm soát bệnh 3 tháng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 và 3 năm, với p> 0,05.

3.2.3 Đánh giá thời gian sống thêm

3.2.3.1 Trung vị thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ

Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (n = 32).

Có 18 BN tiến triển bệnh trong số 32 BN nghiên cứu Trung vị PFS là 29 ± 9,23 tháng (CI 95%: 10,89 – 47,1 tháng) Tỉ lệ PFS 2 năm và 3 năm ước tính lần lượt là 59,8% và 42,3%.

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) (n = 32)

11 trong số 32 BN nghiên cứu đã xảy ra biến cố tử vong, trong đó 6 BN tử vong do ung thư, 5 BN tử vong do bệnh kết hợp và tuổi cao Trung vị OS là 59 ± 10,42 tháng, (CI 95%: 38,57 – 79,43) Tỉ lệ OS ước tính tại thời điểm 1 năm là 96,8%, 2 năm 88,6%, 3 năm 84,2%, 4 và 5 năm lần lượt là 63,1% và 42,1%.

3.2.3.2 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tiền sử hút thuốc

Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa PFS và OS với tiền sử hút thuốc (n = 32).

Có 5/13 BN không hút thuốc đã tiến triển bệnh,trung vị là PFS 46 tháng

(CI 95%: NR – NR) 13/19 BN hút thuốc đã tiến triển bệnh, trung vị PFS là

18 ± 7,95 (CI 95%: 2,4 – 33,6 tháng), p = 0,11 Có 3/13 BN không có tiền sử hút thuốc đã xảy ra biến cố, trung vị OS là 69 ± 19,27 tháng (CI 95%: 31,22 – 106,77 tháng) 8/19 BN hút thuốc đã xảy ra biến cố, trung vị OS là 58 ± 11,87 tháng (CI 95%: 34,72 – 81,27 tháng), p = 0,19.

3.2.3.3 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh

Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa PFS và OS với giai đoạn bệnh (n = 32).

Có 6/18 BN giai đoạn Ia đã tiến triển bệnh, trung vị PFS là 40 ± 18,08 tháng (CI 95%: 4,54 – 75,45 tháng) 12/14 BN giai đoạn Ib đã tiến triển bệnh, trung vị PFS là 12,5 ± 8,42 (CI 95%: 0 – 29 tháng), p = 0,09.

Có 2/18 BN giai đoạn Ia xảy ra biến cố, trung vị OS là 58 ± 24,37 tháng (CI 95%: 10,22 – 105,77 tháng) 9/14 BN giai đoạn Ib xảy ra biến cố, trung vị

OS là 59 ± 13,1 tháng (CI 95%: 33,31 – 84,68 tháng), p = 0,18.

3.2.3.4 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tỉ lệ kiểm soát bệnh theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0.

Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa PFS và OS với tình trạng kiểm soát bệnh them tiêu chuẩn PERCIST tại thời điểm 3 tháng (n = 32).

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của BN ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể định vị thân

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị độ tuổi của BN là 67 tuổi, với 75% số BN từ 60 tuổi trở lên Đây là độ tuổi thường có nhiều bệnh lý kết hợp, thể trạng yếu, việc lựa chọn biện pháp điều trị như phẫu thuật thường là một cân nhắc vì có nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau mổ Do đó, các nghiên cứu về SBRT ở UTPKTBN giai đoạn sớm thường lựa chọn BN ở độ tuổi này vào điều trị [8] Trong nghiên cứu RTOG 0236, trung vị độ tuổi của

BN là 72 tuổi với giới hạn tuổi từ 48 – 89 tuổi [14] Hay nghiên cứu pha II của Baumann P và cộng sự, trung vị độ tuổi của BN là 75 tuổi với khoảng giới hạn tuổi từ 59 tuổi đến 87 tuổi [68] Tuy nhiên, trung vị độ tuổi BN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thể do tỉ lệ BN từ

75 tuổi trở lên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 25%, trong khi đó, tỉ lệ này ở các nghiên cứu khác cao hơn Trong nghiên cứu JCOG0403, chỉ có 36% số BN trong nhóm không mổ được và 35% số BN vẫn có chỉ định phẫu thuật có độ tuổi dưới 75 [15].

UTP là loại ung thư phổ biến nhất trong số các loại ung thư được chẩn đoán ở nam giới trong số 36 quốc gia trên Thế giới, trong khi nó là loại ung thư hàng đầu trong số nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở 93 quốc gia Xu hướng đó cũng xảy ra tại Việt Nam khi UTP là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao thứ 2 ở nam giới sau ung thư gan [1] Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa sốBN cũng là nam giới với tỉ lệ 65,6% Kết quả này tương tự với nghiên cứu JCOG

0403 với tỉ lệ nam giới là khoảng 70% [15], nghiên cứu của Takeda A và cộng sự, tỉ lệ nam/nữ là 109/43 BN [88] Trong khi đó, một số nghiên cứu khác lại chủ yếu là BN nữ giới, như nghiên cứu RTOG 0236, tỉ lệ nam giới chỉ chiếm 38% [14], hay nghiên cứu RTOG 0915, tỉ lệ nam giới ở nhóm điều trị 1 phân liều là 41% và nhóm điều trị 4 phân liều là 48,9%, thấp hơn so với nữ giới [69].

Về các yếu tố nguy cơ mắc UTP của BN, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của BN trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 59,4%, với trung bình gần 30 bao – năm, chỉ 1 BN trong nhóm nghiên cứu có tiền sử gia đình có người mắc UTP Đây là 2 yếu tố được các khuyến cáo hiện nay xếp vào nhóm những người có nguy cơ cao và cần phải được sàng lọc chẩn đoán sớm UTP, điều đó không chỉ làm tăng tỉ lệ BN được chẩn đoán ở giai đọan sớm của bệnh, mà còn giúp cải thiện thời gian sống thêm cho người bệnh [23]. Schonewolf S A và cộng sự đã tổng kết nghiên cứu của các tác giả với 78% số BN có tiền sử hút thuốc trước đây và 17,2% BN hiện tại vẫn đang hút thuốc [89] Tỉ lệ BN có tiền sử hút thuốc cũng chiếm tới 82% ở nhóm BN không có chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu JCOG 0403 [15] Về tiền sử gia đình, các yếu tố di truyền như gen, nhiễm sắc thể kết hợp với các ảnh hưởng của môi trường sống được xem là những lý do khiến những người thân trong gia đình cùng mắc ung thư [90] Một nghiên cứu gần đây của Lê Hoàn và cộng sự ghi nhận 3/66 BN (4,5%) có bố mẹ đẻ mắc ung thư và 4/66 N 6,1% có anh chị em ruột mắc ung thư [91] Một nghiên cứu khác được thực hiện dựa trên cơ sở dữ liệu ung thư quốc gia của Thụy Điển cho thấy nguy cơ mắc ung thư phổi cao hơn 1,77% ở những người có bố mẹ đẻ mắc UTP và cao hơn 2,15% ở những người có anh chị em ruột mắc căn bệnh này [92].

Về các triệu chứng lâm sàng, trong nghiên cứu ở BN UTP giai đoạn I,Christopher G.C và cộng sự thấy rằng, chỉ có khoảng 19 – 31% BN có triệu chứng ho khan, ho ra máu chiếm khoảng 17– 25% các trường hợp, đau ngực là triệu chứng thường gặp ở BN UTP, nhưng cũng chỉ chiếm khoảng 6– 16% ở BN giai đoạn I [21] Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng, trung bình thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở BN là 1,35 tháng, trong đó hầu hết

BN có diễn biến các triệu chứng từ 1 – 3 tháng, với ho khan và đau ngực là 2 triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ tương ứng là 62,5% và 46,9% số BN.

Sự khác biệt này được giải thích do trong nghiên cứu của tác giả chủ yếu BN giai đoạn I có kích thước nhỏ hơn [21] Kích thước khối u lớn hơn sẽ thường gây chèn ép và kích thích niêm mạc phế quản gây nên các triệu chứng hô hấp ở người bệnh Khó thở ở BN UTP giai đoạn sớm có thể gặp khoảng 3– 18% các trường hợp, thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnh tim mạch hơn là khối u gây ra [21], tỉ lệ này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với 9,4% BN Đặc biệt, chúng tôi cũng có 9,4% số BN hoàn toàn không có triệu chứng khi vào viện, họ tình cờ phát hiện u phổi khi đi khám định kỳ hoặc đi khám bệnh lý kết hợp Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy, tỉ lệ này chiếm khoảng 5 – 15% số BN UTP giai đoạn sớm [20] Trong một nghiên cứu khác, Figueroa C J và cộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao và ung thư phổi, kết quả cho thấy ho chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,8%, tiếp theo là khó thở 35,3%, ho ra máu chiếm 9,4%, đặc biệt các tác giả không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau ngực trong nhóm UTP [22] Các triệu chứng toàn thân có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm: sốt gặp ở 7– 25% BN, chán ăn ở 6– 15% và gầy sút cân xảy ra ở 13– 36% các trường hợp

[11] Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp gầy sút cân với tỉ lệ 31,3% BN, có 1 BN xuất hiện ngón dùi trống mà không gặp các triệu chứng toàn thân nào khác Tuy nhiên, đối với BN UTPKTBN giai đoạn sớm, rất khó để phân biệt rõ ràng đâu là triệu chứng của UTP, đâu là triệu chứng của bệnh kết hợp.

BN trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 50% có tình trạng toàn thân phân loại theo ECOG là 2 điểm, điều này khác biệt so với các nghiên cứuSBRT ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm trên Thế giới khi BN trong các nghiên cứu này chủ yếu có ECOG 0-1 điểm [12-15] Điều này có thể do thể trạng của người Việt Nam, nhất là người trên 60 tuổi thường kém hơn so với người dân của các nước trên Thế giới Tại Việt Nam, người từ 60 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, trong khi đó, các nước trên Thế giới là từ 65 tuổi trở lên, thậm chí, hiện nay Nhật Bản đang đề nghị độ tuổi để xếp vào nhóm người cao tuổi ở nước này là 75 tuổi [93], [94].

4.1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng:

Chúng tôi đánh giá nồng độ CEA và Cyfra 21-1 ở nhóm BN nghiên cứu thì thấy rằng, chỉ có khoảng 1/3 số BN có tăng nồng độ CEA từ ≥ 5ng/ml và khoảng 1/5 số BN có tăng nồng độ Cyfra 21-1 trong máu ≥ 3,3ng/ml, với nồng độ trung bình của CEA và Cyfra 21-1 lần lượt là 11,64 ng/ml và 2,6ng/ml Nghiên cứu của Matsuoka K và cộng sự về nồng độ CEA và Cyfra 21-1 ở BN UTPKTBN giai đoạn I cũng cho thấy chung xu hướng như nghiên cứu của chúng tôi rằng CEA và Cyfra 21-1 không tăng cao ở giai đoạn này, tác giả chỉ thấy 25,7% BN có tăng CEA và 13,7% BN có tăng Cyfra 21-1

[95] Trong một nghiên cứu khác về CEA và Cyfra 21-1 ở BN UTPKTBN giai đoạn I, Muley T và cộng sự cho kết quả trung vị nồng độ CEA là 3,5ng/ml còn Cyfra 21-1 là 1,8ng/ml [96], kết quả này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên tác giả không đề cập đến tỉ lệ BN có tăng CEA và Cyfra 21-1.

Về kích thước khối u trên phim CT ngực, khác với một số nghiên cứu về SBRT ở BN UTPKBTN giai đoạn sớm có trung vị kích thước khối u khoảng 2cm – 2,1cm và BN chủ yếu ở giai đoạn T1a và T1b [14], [15], [68], trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có trung vị kích thước khối u lớn hơn với 2,65cm trờn CT ngực, với u kớch thước từ 2cm trở xuống chỉ chiếm ẳ số

BN, u từ 2cm đến 3cm chiếm nhiều hơn với 31,3%, bên cạnh đó cũng có15,6% số BN có kích thước u từ trên 4cm đến 5cm Từ kết quả này, phân giai đoạn trên CT ngực chủ yếu BN ở giai đoạn T2a chiếm 43,7%, tỉ lệ giai đoạnT1a là 25% và giai đoạn T1b là 31,3% Kết quả này có thể là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tại khối u, bởi kích thước khối u càng nhỏ, hiệu quả càng cao Nghiên cứu pha II của Baumann P và cộng sự cho thấy, nếu

Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm

4.2.1 Lập kế hoạch điều trị

Bệnh hô hấp mạn tính, tuổi cao, các bệnh lý kết hợp nặng hoặc BN từ chối phẫu thuật là các chỉ định được các nghiên cứu về SBRT hiện nay sử dụng làm tiêu chuẩn lựa chọn BN điều trị [12-14], [68] Các bệnh đồng mắc với UTP khá đa dạng, bao gồm nhiều bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch và các bệnh lý rối loạn chuyển hóa, trong đó COPD được xem là bệnh đồng mắc có liên quan chặt chẽ nhất đến BN UTP Người ta thấy rằng, UTP và COPD có cùng yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, mặt khác, sự biến đổi tế bào biểu mô niêm mạc phế quản trong

COPD cũng có thể trở thành loạn sản và sinh ung thư Các BN COPD có thể đã được chẩn đoán từ trước khi vào viện, cũng có thể được chẩn đoán khi vào viện vì UTP và được đo thông khí phổi [104] Đặc biệt với nhóm BN cao tuổi được lựa chọn để điều trị SBRT, nguy cơ có bệnh kết hợp càng cao Đây được xem là các bệnh lý làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng của cuộc phẫu thuật cắt u phổi [8] Nghiên cứu của Baumann P và cộng sự năm 2009, trong các lí do để điều trị SBRT cho 57 BN, tác giả có 37 BN được chẩn đoán COPD, 14

BN được chẩn đoán bệnh tim mạch mạn tính, 4 BN từ chối phẫu thuật và một số lí do khác [68] Schonewolf C A và cộng sự trong nghiên cứu của mình, các tác giả có 73,1% BN COPD, 2,2% BN được chấn đoán xơ phổi kẽ vô căn, 21,5% BN đái tháo đường [89] Trong nghiên cứu này, sau khi các BN được đánh giá lỹ lưỡng về thông khí phổi cũng như các xét nghiệm tim mạch, chúng tôi có 46,9% BN được chẩn đoán COPD, 9,4% có các bệnh lý kết hợp nặng là suy tim, rung nhĩ, 6 BN chiếm 18,8% BN được SBRT do tuổi cao trên

75 tuổi, bên cạnh đó, chúng tôi cũng có 1/4 số BN không đồng ý với phẫu thuật và lựa chọn SBRT làm phương pháp điều trị thay thế Một nghiên cứu khác cũng có tỉ lệ BN từ chối phẫu thuật lên đến 50% đó là nghiên cứu của Takeda K và cộng sự năm 2017 [105] Mặc dù các khuyến cáo hiện nay chưa đồng thuận cho việc lựa chọn SBRT là một biện pháp điều trị triệt căn thay thế cho phẫu thuật ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm, tuy nhiên ngày càng nhiều nghiên cứu về SBRT ở nhóm BN vẫn dung nạp được phẫu thuật và cho thấy kết quả rất khả quan [73], [75], [76], [89].

Về liều hiệu quả sinh học (BED), Onishi H và cộng sự năm 2004, đã đánh giá mối liên quan giữa giá trị BED với thời gian sống thêm cũng như tỉ lệ tiến triển bệnh của các BN nghiên cứu Qua đó các tác giả khuyến cáo BNUTPKTBN giai đoạn sớm được SBRT nên được điều trị với liều BED tối thiểu 100Gy để đạt được hiệu quả cao nhất [13] Kể từ nghiên cứu này, các nghiên cứu trên Thế giới hiện nay đều có chung xu hướng lập kế hoạch SBRT cho BN sao cho BED tối thiểu đạt được 100Gy [14], [15], [68], [69] Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị BED trung bình bệnh nhân nhận được là 116,33Gy, cao nhất là 268,28Gy, thấp nhất là 87,5Gy, trong đó có 4 BN nhận được BED

< 100 Gy và 5 BN nhận được liều BED > 120 Gy Các BN nhận được liều BED

< 100Gy đều là BN được điều trị bằng CyberKnife với cách lập kế hoạch điều trị theo liều và đường đồng liều Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Baumann P và cộng sự với liều BED trung bình cho khối u ngoại vi là 113 Gy [68] Nghiên cứu của Lee J và cộng sự liều BED trung bình là 141Gy cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [100] Trong một nghiên cứu khác, Takeda K và cộng sự có 17 BN nhận được tối thiểu BED 100Gy chiếm 65% tổng số BN và 35% số BN còn lại chỉ nhận được liều BED < 100Gy [105].

Về phân liều điều trị, SBRT được chỉ định cho BN UTPKTBN giai đoạn sớm thường được phân liều từ 1 đến 5 phân liều [9] Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số BN được điều trị trong 5 phân liều chiếm 37,5%, có 31,3% BN được điều trị trong 1 phân liều, còn lại là số BN nhận được 3 và

4 phân liều điều trị Nghiên cứu RTOG 0915 là nghiên cứu đánh giá liệu quả SBRT với liều 34Gy trong 1 phân liều và 48Gy trong 4 phân liều [69] Nghiên cứu RTOG 0236 là nghiên cứu được thiết kế với 54Gy trong 3 phân liều [14]. Nghiên cứu của Nicosia L là nghiên cứu thiết kế SBRT cho BN trong 1 phân liều [106] Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng BN được điều trị trong 1 phân liều chiếm tỉ lệ khá đông do thời điểm ban đầu, các BN của chúng tôi được điều trị bằng hệ thống máy CyberKnife với một số đặc điểm khác với điều trị trên hệ thống Truebeam STx.

4.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị

Trong nghiên cứu này, tại thời điểm 3 tháng sau điều trị, chúng tôi vừa đánh giá đáp ứng của BN theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, vừa đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 Sau đó mỗi 3 tháng trong năm đầu tiêm và mối

6 tháng trong những năm tiếp theo, BN được đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1.

Tại thời điểm 3 tháng sau SBRT, theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, chúng tôi không có BN nào đạt đáp ứng hoàn toàn, có 14 BN chiếm 43,7% BN đạt đáp ứng 1 phần, có 6/32 BN bệnh tiến triển Khi sử dụng tiêu chuẩn PERCIST 1.0, các tỉ lệ này đã có sự thay đổi Cụ thể là tại thời điểm 3 tháng, chúng tôi có 1 BN đạt đáp ứng hoàn toàn, BN này thậm chí trên CT ngực thể hiện bệnh tiến triển, tỉ lệ BN đạt đáp ứng 1 phần tăng lên 65,5% từ 43,7% trên RECIST 1.1, ngược lại tỉ lệ BN bệnh ổn định và bệnh tiến triển giảm hơn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1 Với tiêu chuẩn PERCIST 1.0, chúng tôi chỉ có 2 BN được chẩn đoán bệnh tiến triển Tỉ lệ BN đạt đáp ứng khách quan là 68,9%, còn tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 93% Sự khác biệt về tỉ lệ các mức độ đáp ứng điều trị giữa 2 tiêu chuẩn có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 Điều này có ý nghĩa quan trọng, bởi nếu chỉ đơn thuần đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, sẽ có tới 13,8% BN được chẩn đoán bệnh tiến triển và không được hướng lợi ích điều trị triệt căn của SBRT Trong nghiên cứu của mình, Sheikhbahaei S và cộng sự đã đưa ra kết luận rằng, sử dụng PET/CT để đánh giá sau SBRT không chỉ là một yếu tố tiên lượng đáp ứng mà nó còn giúp đưa ra một kế hoạch điều trị tiếp theo chính xác hơn [107] Chụp PET/CT đánh giá sự tăng chuyển hóa của tế bào, sự thay đổi về chuyển hóa này xảy ra sớm hơn so với thay đổi về giải phẫu, do đó có thể đánh giá đáp ứng sớm chính xác hơn, do đó một số tác giả đề nghị sử dụng kết hợp tiêu chuẩn PERCIST để đánh giá đáp ứng sau SBRT Tuy nhiên, sự tăng chuyển hóa FDG cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm sau xạ trị, dẫn đến dương tính giả [87] Nghiên cứu của Nicholas J P và cộng sự đã cho thấy, sử dụng PET/CT đánh giá sau SBRT cho độ đặc hiệu và giá trị dự báo âm cao, lần lượt là 94% và 89%, tuy nhiên độ nhạy thấp, chỉ 50%, giá trị dự báo dương là 67% [108] Do còn nhiều tranh cãi giữa việc ựa chọn RECIST và PERCIST để đánh giá đáp ứng sau SBRT,nên cho đến hiện tại vẫn chưa có một hướng dẫn cụ thể nào đưa ra khuyến cáo nên sử dụng CT ngực để đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST hay sử dụng PET/CT để đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn PERCIST đối với BN UTPKTBN giai đoạn sớm sau SBRT [87].

Chúng tôi cũng đánh giá sự thay đổi nồng độ của CEA, Cyfra 21-1 cũng như giá trị SUVmax trước và sau điều trị cũng như mối liên quan giữa SUVmax trước điều trị với với tỉ lệ kiểm soát bệnh theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 Kết quả cho thấy, có sự giảm giá trị trung bình của SUVmax trước từ 7,78 xuống còn 4,63 sau điều trị với p = 0,00 Tuy nhiên, chúng tôi không thấy sự thay đổi giá trị trung bình của thông số này liên quan đến đáp ứng điều trị với p> 0,05 Với trung vị thời gian đánh giá PET/CT sau SBRT là 3,1 tháng, Pierson C và cộng sự cũng thấy có sự giảm giá trị trung vị SUVmax từ 8,4 trước điều trị xuống 3,2 sau điều trị [109] Ding M và cộng sự thấy rằng sử dụng SUVmax sau SBRT hiệu quả hơn và có độ chính xác hơn trong việc đánh giá đáp ứng điều trị sau SBRT [110].

Sau thời gian theo dõi với trung vị là 33 tháng, chúng tôi có 5 BN đạt đáp ứng hoàn toàn, chiếm 15,6% số BN nghiên cứu, 71,9% BN đạt đáp ứng 1 phần, tỉ lệ đáp ứng khách quan là 87,5% Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Pierson C và cộng sự, tỉ lệ BN đạt đáp ứng hoàn toàn của các tác giả lên tới 82%, chỉ có 17% BN đạt đáp ứng 1 phần [109] Đây là kết quả rất ấn tượng Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã sử dụng PET/CT nhắc lại khi nghi ngờ bệnh tiến triển trên PET/CT, điều này làm giảm đáng kể sai sót trong đánh giá đáp ứng của BN, bởi sau 1 thời gian SBRT, có thể gặp tổn thương xơ phổi sau xạ, tổn thương này thường không tăng chuyển hóa FDG và BN có thể đã đạt được đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn Trong điều kiện của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ thực hiện chụp PET/CT lại cho 2 BN nghi ngờ và kết quả cũng xảy ra với xu hướng tương tự, PET/CT đã củng cố đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh.

Do đặc điểm khối u thùy dưới 2 phổi thường có mức độ dao động lớn hơn so với thùy trên liên quan đến nhịp thở của BN, sự di động của cơ hoành cũng như nhịp đập của tim, do đó, khi điều trị SBRT cho BN cần sử dụng các phương tiện để kiểm soát tốt nhịp thở của người bệnh, hạn chế tối đa sự di động của khối u trong mỗi nhịp thở [12], [64], [65] Trong nghiên cứu này, ngoài việc cho BN tập thở theo hướng dẫn của bác sĩ kết hợp với sử dụng dụng cụ ép bụng, chúng tôi tiến hành lập kế hoach điều trị bằng 4D-CT và sử dụng hình ảnh PET/CT để mô phỏng xạ trị nhằm kiểm soát tốt nhất khối u trong quá trình điều trị Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy, nếu kiểm soát tốt sự di động của khối có thể không ảnh hưởng gì đến hiệu quả điều trị. Takeda K và cộng sự không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa BN có khối u ở thùy dưới 2 bên so với thùy trên 2 bên và thùy giữa phải [105]. Nghiên cứu của Lee J và cộng sự cũng cho kết quả tương tự [100] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng điều trị giữa BN có khối u nằm ở thùy dưới 2 bên, so với khối u nằm ở thùy trên 2 bên và thùy giữa bên phải Cụ thể là, BN có khối u ở thùy dưới 2 bên có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn so với vị trí phía trên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,026 Điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc kiểm soát nhịp thở của BN trong quá trình SBRT.

Trong điều kiện của nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành điều trị cho BN bằng 2 hệ thống máy xạ trị là CyberKnife và TrueBeam STx, cả 2 hệ thống xạ trị này đều có thể thực hiện SBRT và đã được áp dụng điều tri trong nhiều nghiên cứu trên Thế giới [68-70], [76], [111], [112] Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thấy rằng, không có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng sau SBRT giữa

2 hệ thống xạ trị này với p = 0,67 Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Claude

L và cộng sự năm 2020, khi các tác giả này so sánh hiệu quả SBRT ở BN UTPKTBN giai đoạn sớm bằng 2 hệ thống LINAC và CyberKnife [112]. Trong nghiên cứu này các tác giả cũng ghi nhận thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm, tỉ lệ PFS cũng như OS