Bài viết Dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu trong điều trị viêm đường mật cấp do sỏi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu ở bệnh nhân viêm đường mật cấp do sỏi tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT QUA DA CẤP CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Tơ Quang Hưng1, Trần Bảo Long1,2, Vũ Đình Hùng2 Hoàng Bùi Hải1,2,* Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đây nghiên cứu mô tả, hồi cứu 32 bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi, điều trị nội khoa dẫn lưu đường mật qua da Kết có 31/32 (96,9%) bệnh nhân ổn định, có trường hợp diễn biến nặng tử vong nhà Thời gian nằm khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực từ - 20 ngày Dẫn lưu qua đường mật gan trái thực 18/32 (65%) bệnh nhân Có 3/32 (9,4%) bệnh nhân xuất biến chứng chảy máu đường mật bệnh nhân biến chứng nhiễm trùng chân dẫn lưu Nghiên cứu cho thấy kết hợp dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu với điều trị nội khoa bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi khoa Cấp cứu cho kết tốt, tỷ lệ biến chứng thấp thời gian nằm hồi sức cấp cứu ngắn Từ khóa: Viêm đường mật cấp sỏi, dẫn lưu đường mật qua da, khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật bệnh lý hay gặp Việt Nam nước khác khắp giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, chí tử vong không điều trị kịp thời.1 Viêm đường mật cấp tính hậu tắc nghẽn ống mật nhiễm khuẩn Nguyên nhân gây tắc nghẽn soát nhiễm trùng đường mật kịp thời phù hợp hơn.3-6 Cùng với tiến can thiệp y học hồi sức tích cực, tỷ lệ tử vong giảm - 10% sau 30 năm Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt nhóm bệnh nhân cao tuổi (lớn 65 tuổi), không can thiệp giảm áp đường mật phẫu thuật, đường mật phổ biến tắc nghẽn đường mật sỏi đường mật.2 Viêm đường mật cấp tính có khả đe dọa tính mạng, đặc trưng nhiễm trùng đường mật Viêm đường mật cấp tính có tỷ lệ tử vong cao 50% vào năm 1970 Từ năm 2007, hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm trùng đường mật “Tokyo Guideline” xây dựng cập nhật năm giúp cho bác sĩ lâm sàng kiểm nhóm bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng (Nhiễm trùng đường mật độ II độ III theo phân độ nặng Tokyo Guideline).7 Điều trị sớm kháng sinh tiêm tĩnh mạch giải áp đường mật dẫn lưu điều trị viêm đường mật cấp tính.8 Tác giả liên hệ: Hoàng Bùi Hải Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 27/09/2022 Ngày chấp nhận: 03/11/2022 92 Một mục tiêu điều trị nhiễm trùng đường mật cấp phải giải áp đường mật, có nhiều phương pháp thực phẫu thuật, dẫn lưu đường mật qua da nội soi mật tụy ngược dòng Dẫn lưu đường mật qua da (DLĐMQD) phương pháp giải áp đường mật Nó thực từ năm 30 kỷ TCNCYH 159 (11) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trước, nhiên biến chứng thủ thuật nhiều.9 Với đời siêu âm, tỷ lệ thành công thủ thuật cao biến chứng giảm So với phẫu thuật nội soi mật tụy ngược dòng, thủ thuật xâm lấn Tuy nhiên tình bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng, bệnh nhân cao tuổi với nhiều bệnh bệnh nhân có nguy cao phẫu thuật, dẫn lưu đường mật qua da lựa chọn cứu cánh phù hợp để giải áp đường mật cấp cứu nhằm giải ổ mủ tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân Từ hướng dẫn Tokyo 2007, 2013 cập nhật gần năm 2018, vai trò dẫn lưu đường mật qua da khẳng định, qua kỹ thuật ngày thực phổ biến tình cấp cứu bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng.3-6 Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kỹ thuật dẫn lưu đường mật qua da áp dụng từ vài năm để kết hợp điều trị viêm đường mật cấp sỏi, đặc biệt bệnh nhân viêm đường mật cấp nặng, có nhiều bệnh phối hợp, địa già yếu, phẫu thuật lấy sỏi nhiều lần mà việc phẫu thuật cấp cứu để điều trị có nguy làm cho tình trạng bệnh nhân nặng nề Hiện Việt Nam dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu thực số sở y tế lớn, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh nhân thực kỹ thuật Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân 18 tuổi TCNCYH 159 (11) - 2022 - Bệnh nhân chẩn đoán viêm đường mật cấp sỏi theo tiêu chuẩn Tokyo Guideline 2018 (TG2018): đáp ứng đủ tiêu chuẩn bao gồm biểu viêm hệ thống, tắc mật có chứng giãn đường mật kèm nguyên nhân tắc nghẽn chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu trường hợp viêm đường mật nặng (nhiễm trùng đường mật độ II độ III theo phân loại độ nặng TG2018) Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu - Các bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Phương pháp Thời gian, địa điểm Nghiên cứu thực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thời gian từ tháng 1/2017 đến hết tháng 6/2020 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả Chọn mẫu cỡ mẫu: tất bệnh án bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu đường mật cấp cứu Biến số số nghiên cứu Bao gồm kết điều trị Khoa Cấp cứu: điều trị thành cơng tình trạng lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân cải thiện so với trước thực thủ thuật, điều trị thất bại tình trạng bệnh nhân diễn biến xấu so với trước can thiệp, bệnh nhân tử vong thủ thuật thực thất bại phải chuyển sang biện pháp can thiệp khác; biến chứng dẫn lưu: chảy máu đường mật, nhiễm trùng chân dẫn lưu; số ngày điều trị Khoa Cấp cứu; can thiệp kèm theo; loại kháng sinh sử dụng; thay đổi số xét nghiệm sau dẫn lưu 24 93 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Quy trình nghiên cứu mật qua da cấp cứu, bệnh nhân Chọn bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ; tiến hành thu thập thông tin nghiên cứu; xử lý số liệu sau thu thập báo cáo kết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị kết điều trị có tình trạng viêm đường mật nặng (độ 2, Xử lý số liệu nhân nghiên cứu cứu nhóm bệnh nhân Số liệu sau thu thập xử lý thuật toán thống kê phần mềm SPSS 20.0 nhiễm trùng đường mật nặng, 100% bệnh nhân Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả, thu thập hồi cứu số liệu, không can thiệp trực tiếp đến bệnh nhân khảo sát Mọi thông tin người bệnh giữ bí mật Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án nhằm mục đích nghiên cứu khoa học III KẾT QUẢ độ theo phân loại mức độ hướng dẫn TG2018) đó, nhóm độ chiếm 43,8% nhóm độ chiếm 56,2% Về đặc điểm điều trị nội khoa: nhóm bệnh nghiên cứu điều trị nội khoa tích cực dựa theo hướng dẫn TG2018 biện pháp: Hồi sức dịch, hỗ trợ oxy có suy hơ hấp, thuốc kháng sinh, điều trị thay thận có tình trạng suy thận cấp 100% bệnh nhân hồi sức dịch tích cực, truyền dịch tinh thể với thể tích tối thiểu 30 ml/kg cân nặng thời gian kể từ chẩn đốn; 81,1% bệnh nhân nghiên cứu có tình trạng suy hô hấp Nghiên cứu thu thập thông tin từ 32 bệnh sử dụng liệu pháp oxy; 40,6% số bệnh nhân nhân viêm đường mật cấp điều trị nội chẩn đoán sốc nhiễm trùng đường mật khoa kết hợp dẫn lưu đường mật qua da cấp không đáp ứng với hồi sức dịch ban đầu cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nôi, ghi nhận dùng vận mạch Tỷ lệ bệnh nhân số đặc điểm chung sau: lọc máu liên tục thấp với 3,1% Có 65% Tuổi trung vị 65 (62 - 67); có tiền sử phẫu bệnh nhân dẫn lưu đường mật gan trái thuật đường mật sỏi chiếm 43,8% Triệu 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh chứng thường gặp đau bụng (50% sớm theo kinh nghiệm vòng kể từ nữ 42,9% nam); sốt (21,4% nam chẩn đốn Trong đó, 50% bệnh nhân 11,1% nữ) Có 18,5% nữ 7,4% nam đủ sử dụng nhóm Cephalosporin hệ 3, tam chứng Charcot 6% bệnh nhân đủ ngũ lại 18,8% bệnh nhân đươc sử dụng kháng chứng Raynold Nhóm bệnh nhân nghiên sinh Piperacilin-tazobactam 31,2% sử cứu định thực dẫn lưu đường dụng kháng sinh nhóm Carbapenem 94 TCNCYH 159 (11) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Sự thay đổi số cận lâm sàng sau dẫn lưu Chỉ số Trước dẫn lưu Trung vị Sau dẫn lưu Trung vị (tứ phân vị 25 - 75) (tứ phân vị 25 - 75) Khác biệt trước sau dẫn lưu (Kiểm định Wilcoxon) Bạch cầu (G/l) 22,8 (12,4 - 25,5) 15,6 (9,4 - 18,4) < 0,05 PCT (ng/ml) 10,9 (1,3 - 38,5) 8,5 (1,2 - 25,5) < 0,05 GOT (U/l) 129 (46,3 - 228,7) 64 (35 - 110,5) < 0,05 GPT (U/l) 127 (50 - 199,5) 66,5 (40 - 120,5) < 0,05 Billirubin toàn phần (µmol/l) 50,5 (22,8 - 95,2) 35,4 (14,5 - 64,8) < 0,05 Billirubin trực tiếp (µmol/l) 44,9 (14,2 - 67,4) 28,5 (11,2 - 40,3) < 0,05 Kết điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nhận thấy số Bạch cầu, Pro-Calcitonin, GOT, GPT, bilirubin tồn phần, trực tiếp giảm có ý nghĩa sau dẫn lưu 24 Đa số bệnh nhân cải thiện lâm sàng sau chuyển lên khoa điều trị thơng thường; cịn lại ca có diễn biến nặng tử vong nhà theo mong muốn gia đình Tỷ lệ xuất biến chứng chảy máu đường mật xuất 3/32 (9,4%) trường hợp; có 1/32 (3,1%) trường hợp nhiễm trùng chân dẫn lưu Bảng Thời gian điều trị khoa Cấp cứu Chỉ số Thời gian điều trị - ngày Thấp Cao Trung vị (Tứ phân vị 25% - 75%) (1,25 - 6,75) 20 Số ngày nằm điều trị Khoa Cấp cứu bệnh nhân nghiên cứu trung vị (1,25 - 6,75) ngày Bệnh nhân có thời gian nằm điều trị Khoa Cấp cứu dài 20 ngày, sau bệnh nhân xin tình trạng sốc nhiễm nhiễm khuẩn, bệnh nhân khác nằm Khoa Cấp cứu ngày IV BÀN LUẬN Dẫn lưu đường mật qua da từ lâu xem phương pháp xâm nhập tối thiểu để điều trị biến chứng liên quan đến tắc mật, làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm đường mật sỏi tắc đường mật TCNCYH 159 (11) - 2022 bệnh lý ác tính bệnh ác tính từ nới khác ung thư dày, ung thư đại tràng di đến hạnh rốn gan gây tác đường mật thường gặp ngoại khoa Bệnh thường giai đoạn muộn, việc phẫu thuật hầu hết khơng cịn đặt ra, lúc cần có phương pháp điều trị nhẹ nhàng nhằm cải thiện sống cho bệnh nhân Sử dụng dẫn lưu mật nội soi hay qua da thủ thuật tạm thời, phẫu thuật thực tình trạng viêm giảm tình trạng bệnh nhân cải thiện tốt hơn.6 Trong nghiên cứu chúng tôi, số đánh giá tình trạng nhiễm trùng đánh giá 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chức gan giảm có ý nghĩa sau dẫn lưu đường mật 24 Điều chứng tỏ việc giảm áp lực đường mật, dẫn lưu mật ngồi sau dẫn lưu đường mật có hiệu việc giảm ứ mật cải thiện tình trạng chức gan cho bệnh nhân Ngoài ra, dẫn lưu ổ nhiễm trùng từ đường mật ngoài, phối hợp với sử dụng kháng sinh giúp cho tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân cải thiện sớm sau 24 Tương tự nghiên cứu chúng tôi, nhóm bệnh nhân tắc mật u, nghiên cứu tác giả Phạm Hoàng Hà, Lê Thanh Dũng (2016) thực 29 bệnh nhân chẩn đoán tắc mật u dẫn lưu đường mật trước mổ dẫn lưu đường mật, kết cho thấy GOT, billirubin tồn phần trực tiếp, aPTT cải thiện có ý nghĩa thống kê.10 Trong nghiên cứu tác giả Trần Bảo Long (2004), bệnh nhân viêm đường mật có sốc nghiễm trùng khơng phẫu thuật tỷ lệ tử vong lớn 90%, phẫu thuật, tỷ lệ từ vong 27,6%, tử vong sốc chiếm 50% nguyên nhân tử vong sỏi đường mật.11 Kết cho thấy, bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng có tỷ lệ tử vong cao, phẫu thuật Trái lại, tỷ lệ điều trị thành công nghiên cứu cao (96,9%) mà không trường hợp phải chuyên sang biện pháp can thiệp khác, điều thể việc kết hợp điều trị nội khoa tích cực kết hợp với dẫn lưu mật cấp cứu mang lại hiệu cao nhiều so với điều trị nội khoa đơn triển khai phẫu thuật cấp cứu tình trạng bệnh nhân chưa ổn định Hơn nữa, nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực từ đầu theo hướng dẫn TG2018, với tất bệnh nhân hồi sức dịch sớm, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm vòng từ chẩn đoán Nghiên cứu chúng tơi thực nhóm bệnh nhân 96 viêm đường mật sỏi, cho kết thành công mặt kỹ thuật kêt điều trị khả quan Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có u đường mật giai đoạn muộn, cho thấy kết tốt.12 Thời gian nằm điều trị Khoa Cấp cứu nghiên cứu tương đối ngắn, tình trạng bệnh nhân ổn định nhanh chuyển khoa để tiếp tục can thiệp hai Có thể thấy, biện pháp can thiệp có hiệu tỷ lệ thành cơng cao Tỷ lệ xuất biến chứng chảy máu đường mật xuất 3/32 trường hợp; có 1/32 trường hợp nhiễm trùng chân dẫn lưu Theo Joseph T Ferrucci khuyến cáo trường hợp ống dẫn lưu không vào đường mật nên rút ống khỏi nhu mô gan sau 24 - 48 để tránh chảy máu.13 Tỷ lệ xuất biến chứng nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Phạm Hoàng Hà, Lê Thanh Dũng (2016) với tỷ lệ biến chứng 20,7% tắc dẫn lưu 10,3%; khơng có biến chứng nặng dẫn đến tử vong phải phẫu thuật.14 V KẾT LUẬN Kết hợp dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu phối hợp với điều trị nội khoa tích cực cho bệnh nhân viêm đường mật cấp nặng sỏi Khoa Cấp cứu phương pháp điều trị hiệu an toàn với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tử vong thấp, tỷ lệ biến chứng thấp thời gian nằm hồi sức cấp cứu ngắn TÀI LIỆU THAM KHẢO J.Schneider, A.Hapfelmeier, S.Thores, et al (2016) Mortality Risk for Acute Cholangitis (MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis BMC Gastroenterol, 16, 1-8 Lan Cheong Wah (2017) Acute cholangitis: current concepts ANZ Journal of Surgery, 87 (7), 554–559 TCNCYH 159 (11) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Y Kimura, T Takada, Y Kawarada et al (2007) Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 14 (1), 15-26 (2015) Drainage-related Complications in Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: An Analysis Over 10 Years Journal of clinical gastroenterology, 49(9), 764–770 B M Reynolds, E L Dargan (1958) Acute obstructive cholangitis – a distinct clinical syndrome Annals of Surgery, 150, 289–303 10 Phạm Hoàng Hà, Lê Thanh Dũng (2016) Dẫn lưu đường mật qua da trước mổ bệnh nhân tắc mật u Tạp chí Nghiên cứu Y học, 101 (3), 64-71 M Sekimoto, T Takada, Y Kawarada et al (2007) Need for criteria for the diagnosis and severity assessment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 14(1), 11–14 11 Trần Bảo Long (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội F Miura, K Okamoto, T Takada et al (2018) Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 31–40 12 Chung Hoàng Phương, Nguyễn Đình Luân, Trần Minh Hiền cộng (2017) Kết dẫn lưu, đặt stent kim loại đường mật xuyên gan qua da bệnh nhân tắc mật ung thư tiến xa Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 21(1), 18-35 B D Yıldız, S Özden, B Saylam, et al (2018) Simplified scoring system for prediction of mortality in acute suppurative cholangitis The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 34(7), 415–419 Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, et al (2013) Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute cholangitis ISRN Gastroenterol Nennstiel S, Weber A, Frick G, et al TCNCYH 159 (11) - 2022 13 Harumi Gomi, Joseph S Solomkin, David Schlossberg et al (2018) Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis Journal of Hepato - Biliary Pancreatic Sciences, 25 (1), - 16 14 Phạm Hoàng Hà, Lê Thanh Dũng (2016) Dẫn lưu đường mật qua da trước mổ bệnh nhân tắc mật u Tạp chí Nghiên cứu Y học, 101 (3), 64-71 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary THE PERCUTANEOUS BILIARY DUCT DRAINAGE IN TREATMENT OF ACUTE CHOLANGITIS DUE TO GALLBLADER STONES This study aimed to evaluate the effectiveness of treating acute gallstone cholangitis using a combination of non-surgical treatment and emergency percutaneous biliary drainage in patients at the Emergency Department of Hanoi Medical University Hospital This is a descriptive, retrospective study of 32 patients with acute gallstone cholangitis who received medical treatment and percutaneous biliary drainage As a result, 31/32 (96.9%) patients were stable; there was case of severe development which led to death at home The length of stay in the Emergency and Intensive Care Department was between and 20 days Left hepatic biliary drainage was performed in 18/32 (65%) of the patients There were 3/32 (9.4%) patients with complications of biliary tract bleeding and patient had infection of the skin draining site The study showed that the combination of emergency percutaneous biliary drainage with medical treatment in patients with acute gallstone cholangitis in the Emergency Department had low complication rate and short length of ICU stay Keywords: Acute cholangitis due to stones, percutaneous biliary drainage, department of emergency & intensive care, Hanoi Medical University Hospital 98 TCNCYH 159 (11) - 2022 ... nặng.3-6 Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kỹ thuật dẫn lưu đường mật qua da áp dụng từ vài năm để kết hợp điều trị viêm đường mật cấp sỏi, đặc biệt bệnh nhân viêm đường mật cấp nặng, có nhiều bệnh phối... 28,5 (11,2 - 40,3) < 0,05 Kết điều trị nội khoa kết hợp với dẫn lưu đường mật qua da cấp cứu bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nhận th? ?y số Bạch cầu, Pro-Calcitonin,... Nghiên cứu mô tả Chọn mẫu cỡ mẫu: tất bệnh án bệnh nhân viêm đường mật cấp sỏi điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu đường mật cấp cứu Biến số số nghiên cứu Bao gồm kết điều trị Khoa Cấp cứu: điều trị