LUẬN văn THẠC sĩ HAY nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phấu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh tại bệnh viên nhi trung ương​

1 BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2013 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI KHOA MÃ SỐ : NK 62720750 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Bùi Đức Hậu GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Thái Nguyên - 2013 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cấp cứu ngoại nhi phức tạp nhiều phương diện: nguyên nhân bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng khơng điển hình nên bệnh nhân thường can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng làm tử vong nhanh Tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cao, theo Thelender năm 1939 tỷ lệ tử vong 99% [37], Asabe K năm 2009 số tác giả khác cho tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% [11], [17], [29], [45] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Gia Khánh năm 1993 tỷ lệ tử vong 62,7%[5], theo Nguyễn Thanh Liêm, Trần Ngọc Sơn năm 2006 tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc thủng ruột 21,7% [6], theo Diệp Quế Trinh, Trương Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong 28,9% [7] Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh nhiều nguyên nhân thường thủng ruột viêm ruột hoại tử, teo hẹp ruột bẩm sinh, bệnh Hirschsprung, thủng ruột thừa, thủng túi thừa Meckel, dị tật hậu môn trực tràng, chấn thương, xảy sau thủng đường mật tắc nghẽn bẩm sinh Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh, yếu tố ảnh hưởng đến bệnh đẻ ngạt, sinh non tháng, cân nặng sơ sinh thấp, có dị tật kèm Kết điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh tùy thuộc vào tồn trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, chế độ chăm sóc trước sau mổ Do đ cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh giúp chẩn đốn sớm, can thiệp phẫu thuật kịp thời hồi sức thích hợp nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu ngun nhân gây bệnh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán sớm viêm phúc mạc sơ sinh, phương pháp điều trị bệnh Thelender năm 1939 [37], Fonkalsrud 1966 [19], Boix Ochoa năm 1968[12] Ở Việt Nam viêm phúc mạc sơ sinh lĩnh vực chưa ý mức, số đề tài nghiên cứu viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh cịn chưa đầy đủ Ngày nay, có phát triển vượt bậc chẩn đoán trước, sau sinh tiến lĩnh vực hồi sức sơ sinh với kinh nghiệm đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật trẻ sơ sinh liệu pháp kháng sinh tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng bệnh dè dặt Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2010-2013 Đánh giá kết sớm xác định số yếu tố liên quan đến tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cƣơng viêm phúc mạc thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh 1.1 Một số khái niệm đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh Viêm phúc mạc tình trạng viêm khoang bụng, vi khuẩn hóa chất, nguyên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, thương tổn lan tràn khắp khoang bụng hay khu trú vùng Thường gặp viêm phúc mạc cấp tính thứ phát [2] Thời kỳ sơ sinh thời kỳ tính từ sau sinh tới 30 ngày tuổi [8] Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh viêm phúc mạc q trình thơng thương dịch tiêu hóa lịng ống tiêu hóa khoang phúc mạc, q trình xảy thời kỳ bào thai sau sinh 30 ngày tuổi [10] 1.1.1 Đặc điểm điều hòa nhiệt trẻ sơ sinh Cơ thể trẻ sơ sinh đẳng nhiệt có tỷ lệ diện tích da so với trọng lượng thể cao Quá trình biến đổi tạo nhiệt liên quan đến trọng lượng thể, nhiệt từ bề mặt thể [3] Sự tạo nhiệt: Trẻ sơ sinh tạo nhiệt hoạt động chuyển hóa đường, đạm, mỡ để chống lạnh tạo nhiệt giới hạn định Theo Freeman (1994) tượng có khả sinh nhiệt gấp đơi đáp ứng 12 đầu sau sinh, đặc biệt trẻ sinh ngạt hay trẻ bị thiếu oxy [21] Trong trường hợp hạ thân nhiệt trầm trọng 34°C, tiết catecholamine làm co mạch ngoại biên, gây tăng chuyển hóa yếm khí dẫn đến toan hóa, sau co mạch phổi tạo shunt phải-trái, hậu thiếu oxy máu lại gây tăng chuyển hóa yếm khí Vì thế, vịng luẩn quẩn Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hạ thân nhiệt tiếp diễn, tình trạng trầm trọng thêm thể trẻ sinh non Sự nhiệt: Những nguyên nhân gây nhiệt đối lưu nhiệt, dẫn nhiệt bay Nước bị từ thể nhiệt độ bị từ môi trường (mỗi 1ml nước bay 560 cal nhiệt) Theo Ryckman (2002) nhiệt bay trẻ chiếm khoảng 25% nhiệt độ tạo ra, 25% nhiệt từ đường hơ hấp, 75% nước qua biểu bì [42] Do đó, thời gian phẫu thuật rút ngắn tốt làm khoang thể cần dùng dung dịch ấm 1.1.2 Đặc điểm cân nước điện giải * Thành phần nước thể Nước toàn phần thể tổng lượng nước nội bào ngoại bào (gồm khoảng gian bào, mơ kẽ lịng mạch) Sau sinh tỷ lệ nước toàn phần trọng lượng thể giảm so với thời kỳ bào thai lượng nước ngoại bào giảm chức thận tăng [3] * Đặc điểm sinh lý thận Thời kỳ sơ sinh: chức cầu thận nên giữ lại hầu hết điện giải, kể chất độc [3] Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.002 trẻ đủ tháng 1.0015 trẻ sinh non [3], [8] Độ thẩm thấu nước tiểu từ 577–610 mosmol/kg [3] Thận giữ điện giải nên kali máu thường cao Thận giữ natri nên tăng natri giả tạo sau kiềm hóa máu bicarbonate natri Thận giữ H+ nên dễ bị toan hóa máu gây suy hơ hấp, nước suy dinh dưỡng Sau ngày thứ thận thải nước dễ dàng (50%) nên không ứ nước dùng nhiều nước Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Mất nước khơng nhìn thấy: khơng đo được, từ phổi từ da, bao gồm lượng nước hoạt động tiết mồ hôi, lượng nước thường không đáng kể [3], [21] Mất nước qua biểu bì: theo Scheuplein (1976), diện keratin tế bào sừng biểu bì giúp ngăn chặn nước qua da Keratin tế bào tăng theo tuổi thai, đó, nước qua biểu bì giảm tuổi thai tăng Ngay sau sinh, nước qua biểu bì tăng giảm nhanh đầu sau sinh Theo Freeman, trẻ sơ sinh đủ tháng nước qua biểu bì khơng đáng kể, cịn trẻ sinh non nước qua biểu bì cao [21] Mất nước qua khoang thứ 3: trẻ phẫu thuật, thể có thay đổi lớn lượng dịch khoang thứ gồm nước mô, nước phúc mạc nước màng phổi Lượng nước liên quan đến tăng giảm áp lực keo gây thoát mạch protein huyết tương, đặc biệt albumin Sự thoát mạch gặp trẻ bị nhiễm trùng, giảm oxy máu toan hóa, bệnh nhân bị viêm ruột hoại tử Do đó, thời kỳ hậu phẫu cần bù đủ lượng dịch bị cộng thêm lượng dịch nhu cầu thể [21] 1.1.3 Đặc điểm cân kiềm toan trẻ sơ sinh Những quan đáp ứng để trì trạng thái cân kiềm toan dịch thể thận, chế bù trừ hệ hô hấp hệ thống đệm Bất kỳ tăng hay giảm H2CO3 dẫn đến toan chuyển hóa hay kiềm chuyển hóa [3] Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non, có giảm dung tích đệm để phản ứng lại với tình trạng toan chuyển hóa hoạt động tiết acid qua nước tiểu Theo Freeman, điều chỉnh ngưỡng H2CO3 thận thấp tiết H+ giảm theo [21] Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hầu hết trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có khuynh hướng bị toan chuyển hóa, trẻ hấp thu HCO3ở thận đủ bù trừ với nhiễm toan Sự tiết H+ ống xa yếu tố để trì cân kiềm toan bình thường Ở trẻ phẫu thuật khơng có thơng khí, thường bị kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa xảy trẻ nôn nhiều, làm HCl dẫn tới thừa HCO3- Toan chuyển hóa tích tụ acid lactic từ chuyển hóa yếm khí hay gặp trẻ thiếu oxy máu trẻ nhiễm trùng nặng Toan hô hấp hay gặp trẻ suy hô hấp có tăng carbon dioxit máu [21], [42] 1.1.4 Đặc điểm sinh lý miễn dịch trẻ sơ sinh * Trẻ sơ sinh có sức đề kháng giảm sút [4]: Cơ chế miễn dịch thể dịch chưa hoàn chỉnh, IgM xuất vào tuần thứ 10 thai kỳ, IgG có vào tuần thứ 12 IgA xuất vào tuần thứ 30 thai kỳ không hiệu Cơ chế miễn dịch tế bào khả thực bào vi khuẩn, siêu vi yếu Miễn dịch tế bào từ tháng thứ thai kỳ khả diệt khuẩn trực tiếp kém, phải đến tuổi khả hồn chỉnh Tổng hợp bổ thể: có từ tháng thứ thai kỳ số lượng đạt 50-60% so với người lớn tháng tuổi * Da niêm mạc dễ bị tổn thương Da trẻ sơ sinh mỏng, dễ bị xây xát nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua da Động tác hút dịch khơng cách gây tổn thương niêm mạc mũi họng Đặt ống thông dày tiêm truyền tĩnh mạch đường vào vi khuẩn [8], [41] Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Năm 1761, Morgani [2] mô tả trường hợp viêm phúc mạc phân su Năm 1825, Siebold [2] mô tả trường hợp viêm phúc mạc sơ sinh thủng dày Viêm phúc mạc sau đặt thông dày Ballinge nêu năm 1966 [2], [9] Tai biến thủng trực tràng sau thụt tháo báo cáo nhiều tác Lau Ong (1981), Churchill (1950) [36] Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa bệnh gây tắc nghẽn đường tiêu hóa bẩm sinh như: teo - hẹp ruột non bẩm sinh, bệnh Hirschprung, hội chứng nút phân su, dị tật hậu môn-trực tràng James R, Lloyd M.D báo cáo năm 2004[25] Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc phân su Viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột, thoát vị rốn, hoại tử ruột thiếu máu cục bộ, viêm ruột, thủng ruột tự phát, viêm phúc mạc biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19] Có 60 trường hợp viêm phúc mạc thủng đường đường mật báo cáo năm 1983[2] Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh bệnh phức tạp, khó chẩn đốn, tỷ lệ tử vong cao Năm 1968, Boix-Ochoa [12] thu thập 347 trường hợp viêm phúc mạc y văn giới với 72 trường hợp sống chiếm 20,7% Năm 1989, Tan C.E [48] báo cáo có gần 1/3 trường hợp tử vong bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Tần suất viêm phúc mạc sơ sinh chưa biết, nguyên nhân bệnh sinh nhiều bàn cãi, đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều nữ [11], [17], [31], [43] 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh Năm 1966 Fonkalsrud qua phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn bao gồm thủng ruột tự phát, hoại tử ruột thiếu máu cục bộ, viêm ruột, viêm phúc mạc biến chứng ngoại khoa sau mổ, nhiễm trùng, tràn máu ổ bụng [19] 1.2.2.1 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa thời kì bào thai Viêm phúc mạc bào thai cịn gọi viêm phúc mạc phân su hay viêm phúc mạc hóa học, xảy thủng đường tiêu hóa thời gian từ 4-5 tháng cuối thai kỳ đến vài sau sinh, đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn [21] Nguyên nhân thủng đường tiêu hóa teo ruột, xoắn ruột, tắc ruột phân su, thoát vị nội, tắc ruột dây chằng, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột thừa, lồng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo ruột, chọc ối [12], [15], [21], [22] 1.2.2.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hoá sau thời kỳ bào thai * Thủng đường tiêu hóa tự phát Thủng dày tự phát: Nguyên nhân thủng dày trẻ sơ sinh tác giả cho vô [1], [16], [27], [39], [47] Rosser [41] đưa giả thuyết thủng dày thiếu vắng bẩm sinh lớp dày giả thuyết xác nhận Kneiszl [28] Tam [47] Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 75 CRP:………… .………… g/l SGOT………… …… .…… U/l/37o C SGPT:………… ………… U/l/37o C Ure………… …… …… mmol/l Creatinin………… .………… mmol/l Điện giải đồ: Na+…… …mmol/l, K+ ………… mmol/l, Cl-………………… mmol/l Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 76 Đông máu bản: PT:………… ………… APTT………… ………… Fibrinogen………… ………… HIV a Âm tính  b Dương tính  HbsAg a Âm tính  b Dương tính  Rối loạn thăng kiềm toan a Có  b Khơng  Chụp XQ ổ bụng KCB: a Bình thường  b Mức nước, mức  c Liềm hoành  d Ổ bụng mờ kèm theo số bóng ổ bụng  e Mờ tồn ổ bụng  Các nốt vơi hóa: a Có  b Khơng  Hình ảnh khác…………………………… …………………………………… Hình ảnh siêu âm: Hình ảnh nang, khối dịch khu trú : a Có  Dịch tự ổ bụng: a Có  b Khơng  Các nốt vơi hóa: a Có  b Khơng  Bụng chướng hơi: a Có  b Khơng  b Khơng  Hình ảnh khác…………………………… …………………………………… Chụp CTscanner ổ bụng: a Có  b Không  Kết quả…………… … Chọc dị ổ bụng: a Có  b Khơng  Tính chất dịch choc dị … …… … F PHẪU THUẬT - Thời gian hồi sức trước mổ: - ngày - Chẩn đoán trước mổ: Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 77 - Chẩn đoán sau mổ: - Ngày mổ / / - BS mổ: - Thời gian mổ phút Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 78 - Tổn thương mổ (vị trí thủng): a Dạ dày  d Hồi tràng  b Tá tràng  c Hỗng tràng  e Đại tràng  f Trực tràng  Nhiều vị trí  (Nếu Tổn thương dày: Vị trí lỗ thủng tại: ………………………………………………….…) Nguyên nhân gây thủng: a Teo ruột  b Hẹp ruột  c Xoắn ruột  d Tắc ruột phân su  e Thoát vị nội tạng  f Tắc ruột dây chằng  g Thủng túi thừa Meckel  h Thủng ruột thừa  i Bệnh Hirschsprung  k Không hậu môn  Không rõ nguyên nhân  Nguyên nhân khác: ………………… ………………………………… - Phương pháp mổ: a Dẫn lưu đơn  b Dẫn lưu đầu ruột  c Dẫn lưu đầu  d Cắt, nối ruột  e Khâu lỗ thủng  f Mổ mở sau DL đơn  - Sinh thiết mổ: a Có  b Không  - Đặt dẫn lưu ổ bụng: a Có  b Khơng  - Đặt sonde dày: a Có  b Khơng  G HẬU PHẪU: Thời gian nằm SICU:… ngày Thời gian cho ăn:………… .… ngày Thời gian rút DL ổ bụng … ngày Thời gian rút Sonde dày … .ngày Thời gian hậu phẫu… … ngày Số ngày dùng kháng sinh… … ngày Biến chứng: Cụ thể: a Có Do gây mê  Số hóa trung tâm học liệu  b Không Chảy máu   Nhiễm trùng vết mổ  www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 79 Mổ lại  Tử vong  Biến chứng khác:…… Những đặc điểm bật cần ý bệnh nhân Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 80 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm TS Bùi Đức Hậu Người thầy tận tâm giúp đỡ bước đầu phẫu thuật viên Nhi khoa tận tình hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng khoa học môn Ngoại Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên Các thầy truyền đạt, dạy dỗ tơi tận tình đóng góp cho tơi nhiều ý kiến quý báu trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp Bệnh viện trường đại học Y Dược Thái nguyên, khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên khoa Ngoại bệnh viện Nhi trung ương giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập nghiên cứu giúp đỡ để tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái nguyên Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái nguyên Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái ngun Đã giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi gửi lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình người bạn ln động viên giúp đỡ suốt đời Tác giả Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 81 Ngô Duy Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương” thân tự thực Tất số liệu tơi thu thập kết luận văn trung thực chưa có cơng bố nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2013 Tác giả Ngô Duy Minh Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 82 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân NTH : Nhiễm trùng huyết RLKT : Rối loạn kiềm toan RLĐG : Rối loạn điện giải Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 83 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.1 Một số khái niệm đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh 1.1.1 Đặc điểm điều hòa nhiệt trẻ sơ sinh 1.1.2 Đặc điểm cân nước điện giải 1.1.3 Đặc điểm cân kiềm toan trẻ sơ sinh 1.1.4 Đặc điểm sinh lý miễn dịch trẻ sơ sinh 1.2 Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.1 Sơ lược lịch sử bệnh viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 10 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh .15 2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 15 2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 16 2.2.1 Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị 16 2.2.2 Siêu âm ổ bụng 17 2.2.3 Các xét nghiệm khác 17 2.3 Chẩn đoán viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 18 2.4 Chẩn đoán phân biệt 18 Kết điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh yếu tố liên quan tới tử vong .19 3.1 Các phương pháp điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 19 3.1.1 Điều trị trước phẫu thuật 19 3.1.2 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 20 3.1.3 Biến chứng sau phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 20 3.2 Một số nghiên cứu điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh giới 21 3.3 Một số nghiên cứu điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Việt Nam .22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 84 Đối tượng nghiên cứu .24 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 Phương pháp nghiên cứu 24 3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 3.2 Mẫu nghiên cứu .24 Nội dung biến số nghiên cứu 25 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 25 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 25 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 26 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 27 4.2 Chỉ tiêu kết sớm yếu tố liên quan đến tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 29 Phương pháp phẫu thuật 30 Phương pháp thu thập số liêu 31 Phương pháp xử lý số liệu 31 Đạo đức nghiên cứu 32 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 33 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 35 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh 38 3.2 Kết sớm xác định số yếu tố liên quan tới tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 39 3.2.1 Kết sớm điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 39 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 85 3.2.2 Xác định số yếu tố liên quan tới tử vong điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 43 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 50 4.1.1 Tần suất viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 50 4.1.2 Tuổi bệnh nhân nhập viện 51 4.1.3 Giới tính 51 4.1.4 Cân nặng lúc sinh 52 4.1.5 Tiền sử sản khoa 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng dường tiêu hóa sơ sinh .54 4.2.1 Lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 54 4.2.2 Cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 55 4.2.3 Rối loạn nước-điện giải 57 4.2.4 Rối loạn thăng kiềm toan 57 4.2.5 Dị tật phối hợp 57 4.3 Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 58 4.3.1 Thời gian nhập viện–phẫu thuật 58 4.3.2 Phương pháp phẫu thuật 58 4.3.3 Vị trí lỗ thủng 59 4.4 Tử vong yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 60 4.4.1 Tỷ lệ tử vong 60 4.4.2 Nhiễm trùng huyết 61 4.4.3 Tình trạng sốc trước mổ 62 4.4.4 Suy hô hấp trước mổ 63 KẾT LUẬN .64 KIẾN NGHỊ .65 TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 86 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi lúc nhập viện .33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo cân nặng lúc sinh 34 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo tuổi thai 35 Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 35 Bảng 3.5 Triệu chứng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 36 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 37 Bảng 3.7 Dị tật phối hợp với viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 37 Bảng 3.8 Kết chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị 38 Bảng 3.9 Kết siêu âm ổ bụng 38 Bảng 3.10 Kết xét nghiệm khác kèm theo 39 Bảng 3.11 Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật 39 Bảng 3.12 Vị trí lỗ thủng đường tiêu hóa .40 Bảng 3.13 Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa 40 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật .41 Bảng 3.15 Thời gian ăn đường miệng sau mổ .41 Bảng 3.16 Biến chứng sau mổ 42 Bảng 3.17 Kết sớm điều trị viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh 43 3.18 Liên quan giới tính tử vong .44 Bảng 3.19 Liên quan cân nặng lúc sinh tử vong 44 3.20 Liên quan tuổi thai tử vong .45 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 87 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng sốc trước mổ tử vong 45 Bảng 3.22 Liên quan tình trạng suy hơ hấp trước mổ tử vong 46 Bảng 3.23 Liên quan hạ thân nhiệt tử vong 46 Bảng 3.24 Liên quan rối loạn điện giải tử vong 47 Bảng 3.25 Liên quan rối loạn cân kiềm toan(RLKT)và tử vong 47 Bảng 3.26 Liên quan dị tật phối hợp tử vong 48 Bảng 3.27 Liên quan thời gian nhập viện - phẫu thuật tử vong .48 Bảng 3.28 Liên quan nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa tử vong 49 Bảng 3.29 Liên quan nhiễm trùng huyết tử vong 49 Bảng 4.1 Số trường hợp viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh theo nghiên cứu .50 Bảng 4.2 Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh theo nghiên cứu 52 Bảng 4.3 Tần suất trẻ sinh thiếu tháng bị thủng đường tiêu hóa theo nghiên cứu .53 Bảng 4.4 Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu 61 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh theo giới tính .34 Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện .42 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tử vong chung sau mổ .43 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 89 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh viêm ruột hoại tử 14 Hình 1.2: Dấu hiệu “quả bóng” .16 Hình 1.3: Hình ảnh tự ổ bụng thành ruột 17 Hình 4.4: Hơi tự hai vịm hồnh .56 Số hóa trung tâm học liệu www: \\lrc-tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... hiếu khí Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh 2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa sơ sinh Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh. .. phân tích 172 bệnh án viêm phúc mạc sơ sinh thấy viêm phúc mạc sơ sinh gồm hai loại viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc vi khuẩn Viêm phúc mạc hóa học viêm phúc mạc phân su, viêm phúc mạc vi khuẩn... HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG ĐƢỜNG TIÊU HÓA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI