Tài liệu mô tả chi tiết các khảo sát cần làm cũng như cách đánh giá và xử trí thai kỳ theo từng tam cá nguyệt. Ngoài ra tài liệu còn bao gồm các thông tin cơ bản về quản lý chuyển dạ và giai đoạn đầu sau sinh. Phù hợp với cấp độ sinh viên hoặc nhân viên y tế bắt đầu cơ bản về sản khoa. (Tài liệu tham khảo từ sách sản phụ khoa của Đại học Y Dược TPHCM tập 12, tài liệu TBLY46 bộ môn Sản ĐHYD)
QUẢN LÝ THAI KỲ CƠ BẢN (THAM KHẢO TỪ SÁCH SẢN PHỤ KHOA ĐHYD VÀ TBLY4&6-2019) THÁNG ĐẦU: Trước đến khám thai lần đầu: • • • • PN nghi ngờ có thai trễ kinh Thường đến khám QS (+) Tuổi thai tính từ ngày kì kinh cuối (tính từ ngày lần kinh chót) – d/m/y Theo đó, ngày dự sanh + thêm 40 tuần, tính nhanh cơng thức d+7/m-3/y+1 (nếu m ≤ 3, d+7/m+9/y) Để xác định có thai, PN cần đến sở y tế để định lượng β-hCG siêu âm đầu dò ngả âm đạo (TVS) Trễ kinh người PN ý trễ 7d Vậy thai phụ đến phòng khám để siêu âm thai tuổi thai ≥5w (từ tuần thai 6th) Lượng β-hCG trung bình đạt 1500-2000 mIU/mL Độ nhạy QS phát β-hCG mức từ 20 đến 100 mIU/mL Thai phụ khám tổng quát làm TPTNT lần khám TCN đầu thai phụ nên nhịn tiểu trước khám, TC cịn nhỏ, cần mơi trường nước để siêu âm Từ TCN trở nên tiểu trước SÂ, lúc TC đủ to để khảo sát Từ TCN thứ trở đi, thai phụ theo dõi phát triển thai lần khám thông qua số: cân nặng mẹ, bề cao TC, tim thai, số tính qua siêu âm hình thái học Khám thai lần đầu: • • • • Khi đến sở y tế, thai phụ siêu âm (SÂ) làm β-hCG, để xác định có thai, cịn để biết thai hay ngồi tử cung (TC), tính tuổi thai xác hơn, khảo sát bất thường hình thái thai đánh giá tình trạng thai Định lượng βhCG có giá trị đánh giá tình trạng thai, giá trị bình thường có phổ rộng Diễn tiến siêu âm thai kỳ bình thường: Tuần 6th : dấu vịng đơi (+), hình ảnh túi thai thật, nằm lệch bên so với đường nội mạc tử cung (NMTC) Lúc đo MSD (tính từ bờ đến bờ túi thai) Giữa tuần 6th : yolk sac (+) MSD 10mm, yolk sac 2-3mm Có thể thấy phơi (+) 1-2mm Tuần 7th đến 9th : phôi (+), tim thai (+) Lúc đo CRL (chiều dài đầu mông) CRL đầu 7th 8mm, CRL cuối 9th 21mm Tuần 12th : thai cử động (+), cấu trúc thai nhi hoàn chỉnh Lúc đo BPD Tính tuổi thai: (SÂ tiêu chuẩn, xác thực tháng đầu) Ngày đầu kỳ kinh chót: xác kinh 28 ngày, vịng tháng khơng dùng thuốc tránh thai nội tiết, bị nhiễu tượng làm tổ thai Nếu thai 5mm, tính theo SÂ Nếu thai 913w6d, lệch với SÂ >7mm, tính theo SÂ MSD: Tuổi thai (ngày) = 30 + MSD Không nên dùng khi: MSD ≥ 14mm, thấy phôi CRL: Tuổi thai (ngày) = 42 + CRL (±3-8d) Tốt ở: tuần 7th – 10th , lúc thai có dáng thẳng chưa có cử động Dùng khi: CRL ≥ 10mm Khơng nên dùng khi: có cử động thai, CRL > 84mm BPD: Tuổi thai (tuần): (BPD -17)/3 + 11 (±2w) Dùng khi: CRL > 84mm Tầm soát bệnh nhiễm trùng sau đánh giá tình trạng thai bình thường: HIV: sàng lọc ELISA Nếu dương tính, có hướng xử trí: Làm Western-blot, đồng thời tiến hành điều trị với ARV (TBL Y4) 2 Làm PCR định lượng HIV, CTM định lượng CD4+ Điều trị theo kết định lượng Làm thêm xn huyết sử dụng sinh phẩm khác để xác định chẩn đoán Giá tiền xn gián tiếp (huyết thanh) 10-100k đ Giá tiền xn trực tiếp (PCR, p24) 400-800k đ HBV: sàng lọc HBsAg Nếu dương tính, theo lưu đồ sau: Rubella: sàng lọc Rubella IgG IgM Diễn giải theo lưu đồ sau: Thảo luận kết cục thai kỳ có mẹ Rubella (+): nhiễm sớm tỷ lệ bất thường thai cao (85% 5-8w 20% 13-18w) Có thể mẹ biểu triệu chứng, thai nhi thường biểu cách trầm trọng muộn $ Rubella bẩm sinh: phát ban, đầu nhỏ, bệnh mắt (tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, mắt nhỏ, rung giật nhãn cầu), điếc, bệnh tim (hẹp đm phổi, cịn ƠĐM), IUGR CMV: sản phụ có tiền sẩy thai nhiều lần, sàng lọc CMV IgG IgM Diễn giải theo lưu đồ sau: Chẩn đoán nhiễm CMV chủ yếu dựa vào: Xét nghiệm huyết thanh: IgG (+) thai phụ trước có IgG âm tính IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp Chọc ối sau tuần 21 để phân lập virus Giang mai: LS dùng VDRL để sàng lọc Gồm nhóm test: a Non-treponemal tests (RPR, VDRL)giúp xác định bệnh đánh giá đáp ứng điều trị b Treponemal test (TPPA, EIA IgG IgM, FTA-Abs) với kết đáp ứng không đáp ứng, giúp xác định có phơi nhiễm với giang mai trước hay khơng, khơng xác định bệnh Thai phụ bị nhiễm giang mai phân loại điều trị trước tuổi thai kịp đạt 16w: a Nhiễm giang mai phát sớm: phát nhiễm dưới năm, dựa vào xét nghiệm huyết Điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram (2.4 triệu đơn vị) tiêm bắp • liều Procaine Penicillin 1.5 gram tiêm bắp ngày 10 ngày b Nhiễm giang mai phát muộn: giang mai tiềm ẩn năm Điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram (2.4 triệu đơn vị tiêm bắp lần/tuần tuần Procaine Penicillin 1.5 gram tiêm bắp ngày 15 ngày BV: có triệu chứng điều trị, khơng triệu chứng điều trị có nguy sanh non cao Điều trị với Clindamycin 300mg lần/d 7d Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Amsey (≥3/4 tiêu chuẩn): Khí hư âm đạo đặc trưng pH âm đạo > 4.5 Clue cells (+) Whiff test (+) Tầm soát bệnh thiếu máu: Phân độ thiếu máu thai phụ dựa vào số HGB (g/dL): - – – 10 – 11 – tương đương với nặng – nặng – trung bình – nhẹ - bình thường (riêng tam cá nguyệt có thiếu máu < 10.5 g/dL) Thiếu máu thiếu sắt: công thức máu thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, định lượng ferritin huyết giảm (< 10-50 mcg/L) WHO khuyến cáo bổ sung dự phòng 60 mg FE/d 20 mcg acid folic/d suốt thai kì Điều trị: a Nhẹ - TB: 100-200 mg Fe/d 2-5 mg acid folic/d uống bữa ăn b Nặng: truyền máu truyền sắt TM Đánh giá đáp ứng sau tuần: đáp ứng HGB tăng 0.8 g/dL Hct tăng 1%/d Thalassemia: sàng lọc tiền nhân Tầm sốt chẩn đốn dị tật (11w0d – 13w6d) : • Siêu âm đánh giá: Số đo phát triển thai Hình thái học chi tiết Tầm soát bệnh lý phần phụ Khảo sát soft-marker lệch bội: NT ≥ 95th percentile so với CRL Bất sản hay thiểu sản xương mũi Góc hàm mặt > 90 Dòng ngược phổ Doppler van Sóng đảo ngược phổ Doppler ống tĩnh mạch • • Lệch bội: combined test = siêu âm + double test (PAPP + free β-hCG) với dectection rate 80%, false positive rate 5% Siêu âm khảo sát NT (bề dầy da gáy): (+) NT ≥ 95th percentile (tính theo CRL CRL ≥ 45mm) Test huyết double test: PAPP: hợp bào ni Bình thường tăng dần thai kì Free-βhCG: hợp bào ni Bình thường giảm dần thai kì $Down: βhCG tăng, PAPP giảm $Patau $ Edward: βhCG PAPP giảm Nguy tính tốn (or nguy kết hợp): kết hợp nguy huyết nguy tảng mẹ (thường dùng tuổi) Cut-off = 1/250 > 1/250: nguy cao, cần tiến hành làm khảo sát có giá trị (NIPT) khơng xâm lấn làm xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn 99%, false negative rate 35 tuổi Tiền sanh lệch bội Nguy hiệu chỉnh tháng đầu tháng cao Robertsonian cha mẹ Chẩn đoán lệch bội: sinh thiết gai (chorionic villous sample – CVS) hướng dẫn siêu âm DR 70%, FPR 1-2% Có thể xảy trường hợp NST ni khơng hồn tồn tương đồng với NST thai (vd: khảm) Khi thực có 2% nguy thai (dù ngả bụng hay ngả âm đạo), vỡ ối, nhiễm trùng, chảy máu Trước thực cần: cấy dịch âm đạo tìm lậu cầu, làm trống bang quang giải thích nguy cho BN Tầm sốt tiền sản giật: • Thực lúc với combine test (khó làm VN) tuần 12 làm combine test, đến tuần 13-14 tầm soát TSG đồng thời tư vấn định kịp thời asprin trước tuần 16th • Tầm sốt TSG dùng PAPP-A (trong combine test) + MAP + UTPI: o MAP: huyết áp động mạch trung bình = (HATTh + 2xHATTr)/3 Đo HA tay lúc, tay ngang mức tim, chân chạm đất Kích thước máy đo phù hợp, túi che 80% chu vi cánh tay, bề rộng che 2/3 chiều dài cánh tay Không nói chuyện lúc đo HA Đo lần, cách phút UTPI: đo số mạch đập động mạch tử cung siêu âm Doppler Lấy số PI trung bình đm trái phải Sau có đủ thơng tin, nhập số vào cơng cụ tính tốn: http://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia Kết cho tương ứng: nguy cao thấp (BV Từ Dũ lấy cut off 1/100) Xử trí: định aspirin liều thấp 75mg/d (WHO khuyến cáo) 150mg/d (ASPREE) bắt đầu trước 16 tuần tuần 36, uống trước ngủ Tiền sản giật tăng nguy cơ: đái tháo đường, tăng huyết áp đột quỵ; tăng tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch Người bị TSG tăng nguy đột quỵ bệnh tim mạch khi: sinh non, nhẹ cân ( lần TSG nặng Vai trò tỉ số sFlt-1/PlGF (cut-off 38) chẩn đoán, phân tầng tiên lượng TSG tuần 22 (chưa rõ thực đối tượng nào, theo nghĩ nên thực tất sản phụ kết tầm soát TCN I Khẳng định chẩn đốn với nhóm nguy cao, khơng bỏ sót trường hợp (-) giả nhóm nguy thấp) Tại tuần 22, BN phân làm nhóm: o Nguy cao (>1/25): theo dõi sát đến tuần 32 Kiểm tra lại tuần 32 o Nguy trung bình (1/25-1/150): kiểm tra lại tuần 32 o • • • • 10 SANH NON Định nghĩa: thai sinh trước thời điểm 37w0d a Sơ sinh cực non (chiếm 5%): trước 28w0d b Sơ sinh non (chiêm 15%): 28w0d – 31w6d c Sinh non trung bình: 32w0d – 33w6d chiếm 20% d Sinh non muộn: 34w0d – 36w6d chiếm 60% e Thai gần đủ tháng: 37w0d – 38w6d Yếu tố nguy sanh non: • Tiền sinh non ối vỡ non • Hở eo TC • Nhiễm trùng tiều, âm đạo ối • Tình trạng căng dãn TC mức (đa thai, đa ối) • TC biến dạng (dị tật, u xơ) • Bất thường bánh • Mẹ HTL Nguyên nhân: a Do có định chấm dứt thai kỳ (chiếm 20%): TSG, tiền đạo, IUGR, suy thai b Do tự phát: chuyển sinh non PPROM (Preterm Premature Rupture Of Membranes – ối vỡ non thai non tháng) Sinh lý bệnh: chủ yếu chế 74 a Do mẹ thai gặp stress làm hoạt hóa “trục hạ đồi – yên – thượng thận (HPA)”, từ làm tăng nồng độ prostaglandin: b Nhiễm trùng toàn thân, màng đệm màng rụng microbiome bệnh lý (BV mẹ) c Xuất huyết lớp màng rụng gây bong d Căng dãn TC mức (vd, đa thai, đa ối) Các triệu chứng sinh non hay nguy trực tiếp xảy sinh non: a Có gị TC: thường khơng đau mà có cảm giác trằn bụng dưới, nặng vùng chậu Có thể kèm triệu chứng kích thích tiêu hóa (vd, tiêu chảy) b Thay đổi tính chất dịch âm đạo: tăng lượng dịch, dịch nhầy, loãng lẫn máu (tống xuất nút niêm dịch) Đánh giá tiên lượng sanh non: a fFN – fetal Fibronectin: ▪ Là glycoprotein ngoại bào có nhiệm vụ gắn kết màng thai màng rụng, tìm thấy dịch tiết CTC ▪ fFN tăng chuyển sinh non (nhạy 90%, đặc hiệu 93.8%), giá trị dự báo (-) 97.4% ▪ fFN tăng giai đoạn 22w-34w 78.3% sinh vịng 1-2w tới ▪ fFN (-) có khoảng 1% sinh vòng 1w b Chiều dài kênh CTC: ▪ Đo SÂ ngã âm đạo ▪ Kênh CTC 30mm có 1% sinh vòng 1w ▪ FIGO khuyến cáo khảo sát chiều dài kênh CTC thường quy 19w0d23w6d c Bất thường hệ khuẩn – BV: ▪ Lactobacillus iners microbiome có liên quan với sinh non Điều trị sớm BV có triệu chứng trước 20w giảm nguy sinh non ▪ Điều trị BV khơng triệu chứng có nguy sinh non thấp không làm giảm tỷ lẹ sinh non ▪ Điều trị BV có triệu chứng sinh non vơ ích Hở eo TC (phác đồ BV Từ Dũ): tình trạng CTC suy yếu giữ thai buồng TC Chẩn đốn có tiêu chuẩn sau: ▪ Tiền sử sản khoa: sẩy thai to (14w-24w) sinh non