Thông tin tài liệu
Tận dụng tối đa chương trình quý vị NHẬN BẢN TÓM TẮT QUYỀN LỢI VÀ BẢO HIỂM CỦA QUÝ VỊ Cảm ơn quý vị nộp đơn đăng ký tham gia chương trình Ambetter HSP Vui lịng đọc Bảng tóm lược quyền lợi quyền lợi bảo hiểm (Summary of Benefts and Coverage, SBC) quý vị Bản tóm tắt quyền lợi bảo hiểm (SBC) cung cấp cho quý vị số điều chương trình quý vị cách để nhận dịch vụ chăm sóc cần, bao gồm: • Cách thức chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị hoạt động • Danh sách dịch vụ y tế thơng thường đài thọ chi phí dịch vụ chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị • Quyền nộp khiếu nại kháng cáo quý vị Đây quy trình quý vị dùng để gửi đơn than phiền đến chương trình yêu cầu hỗ trợ quan quản lý • Danh sách dịch vụ khác đài thọ loại bỏ khỏi chương trình bảo hiểm sức khỏe q vị • Ví dụ cách mà chương trình q vị chi trả cho dịch vụ chăm sóc y tế số tình trạng y tế • Cách nhận giúp đỡ ngơn ngữ q vị • Các câu hỏi câu trả lời (questions and answers, Q&A) thơng dụng Để xem Tóm tắt, tải xuống in Tóm tắt quyền lợi bảo hiểm (SBC) dành cho chương trình năm 2022 quý vị: Hãy truy cập www.myhealthnetca.com/sbc Chọn 2022 Summary of Benefts and Coverage (Bản Tóm tắt quyền lợi bảo hiểm năm 2022) (Trực tiếp thông qua Health Net) Trong phần Các chương trình Ambetter HSP, tìm Tóm tắt quyền lợi bảo hiểm (SBC) để biết chương trình quý vị nộp đơn đăng ký Nếu quý vị quan tâm, quý vị gọi đến Trung tâm Liên lạc Hội viên theo số 800-839-2172 (TTY: 711) để nhận Ambetter chương trình bảo hiểm sức khỏe Health Net HSP cung cấp Health Net of California, Inc Health Net of California, Inc công ty chi nhánh Health Net, LLC Health Net nhãn hiệu dịch vụ đăng ký Health Net, LLC Mọi quyền bảo lưu FLY336250VH01w (1/22) myhealthnetca.com Hiểu rõ Tóm tắt quyền lợi bảo hiểm (SBC) quý vị quan trọng việc tận dụng tối đa bảo hiểm sức khỏe quý vị Health Net of California, Inc (Health Net) Đơn ghi danh chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình Ambetter HSP Ngày hiệu lực yêu cầu / / ĐƠN GHI DANH PHẢI ĐƯỢC ĐÁNH MÁY HOẶC ĐIỀN BẰNG MỰC XANH HOẶC MỰC ĐEN Ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực: Bảo hiểm cung cấp ghi danh giai đoạn ghi danh tự thường niên, từ ngày tháng 11, 2021, đến hết ngày 31 tháng 1, 2022, giai đoạn ghi danh đặc biệt Các đơn ghi danh phải gửi đến vòng 60 ngày kể từ ngày diễn kiện đủ điều kiện Thông thường, đơn nhận từ ngày đến ngày 15, quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực vào ngày tháng sau nộp đơn Đối với đơn nhận từ ngày 16 đến cuối tháng, quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực vào ngày tháng thứ hai sau nộp đơn Nếu quý vị ghi danh vào chương trình Medicare, q vị khơng đủ tiêu chuẩn để nộp đơn tham gia Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình Health Net yêu cầu cung cấp số An sinh xã hội (Social Security number, SSN) tất người ghi danh nhận quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, bao gồm vợ/chồng phụ thuộc, Mã số thuế (Tax Identification Number, TIN) người nộp đơn Điều u cầu để chúng tơi xác minh quyền lợi bảo hiểm cho tờ khai thuế quý vị, theo quy định Đạo luật chăm sóc y tế vừa khả Dự luật thượng viện 78 Quý vị nộp đơn đăng ký quyền lợi bảo hiểm quyền lợi bảo hiểm không bị từ chối, quý vị cung cấp số An sinh xã hội (SSN) Mã số thuế (TIN) cho thân quý vị số An sinh xã hội (SSN) cho thành viên khác gia đình Health Net khơng sử dụng số An sinh xã hội (SSN) Mã số thuế (TIN) quý vị cho mục đích khác không chia sẻ với khác ngoại trừ theo quy định pháp luật Đối với trẻ sơ sinh, quý vị có sáu tháng để cung cấp số An sinh xã hội (SSN) trẻ sơ sinh ĐẠI DIỆN/NHÀ MÔI GIỚI KHÔNG ĐƯỢC KÝ VÀO ĐƠN NÀY VÀ THỎA THUẬN THAY MẶT CHO NGƯỜI NỘP ĐƠN LƯU Ý QUAN TRỌNG: Vui lòng xem Phần VI người nộp đơn khơng đọc/viết tiếng Anh Đơn ghi danh chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình Ambetter HSP cung cấp phiên ngôn ngữ tiếng Tây Ban Nha, tiếng Trung Quốc, tiếng Hàn Quốc tiếng Việt Quý vị nhờ giúp đọc cho quý vị nghe Để trợ giúp miễn phí, vui lịng gọi 1-877-609-8711 Nếu q vị cần hỗ trợ điền đơn này, đại diện/nhà môi giới hỗ trợ q vị Đại diện/nhà mơi giới giúp quý vị đọc hoàn thành đơn ghi danh phải ký tên vào đơn (xem Phần VII) Tơi (và người phụ thuộc tơi, có) làm đơn thời gian: ■ Thời hạn ghi danh tự thường niên ■ Thời hạn ghi danh đặc biệt (xem Phần IV) Phần I Thông tin người nộp đơn ■ Đơn (Đánh dấu vào kiểu gia đình bên dưới) ■ Bản thân ■ Bản thân vợ/chồng ■ Bản thân người yêu sống chung ■ Bản thân người ■ Bản thân hai người trở lên ■ Bản thân, vợ/chồng ■ Bản thân, người yêu sống chung ■ Chỉ người con1 ■ Yêu cầu thay đổi ■Thêm người phụ thuộc (Điền vào phần thông tin người ghi danh bảo hiểm bên dưới, sau điền phần thơng tin người phụ thuộc Phần III.) Họ người nộp đơn chính: Tên: Têm đệm viết tắt: ■ Nam ■ Nữ Địa đường phố thường trú:2 Thành phố: Tiểu bang: Mã ZIP: Quận mà người nộp đơn cư trú: Địa lập hóa đơn / gửi thư: Số điện thoại di động: ( ) Số điện thoại bổ sung: ■ Nhà ■ Nơi làm việc ( ) Ngày sinh người nộp đơn Số An sinh xã hội người nộp đơn (tháng dạng hai chữ số/ngày dạng hai chữ chính: số/năm dạng hai chữ số): / / – – Hiện quý vị có hội viên Health Net khơng? ■ Có ■ Khơng Nếu “Có,” vui lòng cung cấp ID hội viên người ghi danh bảo hiểm chính: ID bác sĩ gia đình: ID nhóm chính: Vui lịng chọn ngơn ngữ ưu tiên quý vị (tùy chọn): ■ Tiếng Anh ■ Tiếng Trung Quốc ■ Tiếng Hàn Quốc ■ Tiếng Việt Địa email: Mã số thuế người nộp đơn chính: Bệnh nhân tại: ■ Có ■ Khơng ■ Tiếng Tây Ban Nha 1Những người nộp đơn chương trình bảo hiểm dành cho trẻ em phải 18 tuổi vào ngày quyền lợi bảo hiểm yêu cầu có hiệu lực Mỗi trẻ từ 18 tuổi trở lên phải nộp đơn ghi danh cá nhân riêng 2Xem trang 9, Phần V “Yêu cầu cung cấp chứng tình trạng thường trú.” FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 (tiếp) chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần I Thông tin người nộp đơn (tiếp) Vui lòng chọn dân tộc và/hoặc chủng tộc người nộp đơn chính: Dân tộc: Chủng tộc: ■ Người gốc Tây Ban Nha, Latinh ■ Người da trắng ■ Người Hawaii địa ■ Người Trung Quốc ■ Người Lào ■ Người da đen ■ Người Guam ■ Người Philippines ■ Người Việt Nam người Chamorro người Mỹ gốc Phi ■ Người H’mông ■ Chủng tộc khác Người Samoa ■ Người Mỹ địa ■ ■ Người Nhật Bản ■ Người châu Á địa ■ Người Hàn Quốc người Alaska ■ Người Campuchia người Tây Ban Nha (nếu đúng, vui lịng đánh dấu người nước nào, có): ■ Người Mexico ■ Người Cuba ■ Người El Salvador ■ Người Puerto Rico ■ Người Guatemala địa ■ Từ chối trả lời dân tộc/chủng tộc người nộp đơn Phần II Lựa chọn quyền lợi bảo hiểm thông tin toán A Lựa chọn quyền lợi bảo hiểm Các chương trình Ambetter HSP Health Net of California, Inc sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe PureCare HSP ■ Minimum Coverage Ambetter HSP ■ Bronze 60 Ambetter HSP Quyền lợi bảo hiểm tùy chọn: Chương trình bảo hiểm nha khoa/nhãn khoa cho người lớn (từ 19 tuổi trở lên) ■ Dental and Vision Plus – Nếu chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus mua cho người nộp đơn chính, tất thành viên gia đình từ 19 tuổi trở lên ghi danh vào chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus Dental and Vision Plus mua với, thêm vào, quyền lợi bảo hiểm y tế thời hạn ghi danh tự thời hạn ghi danh đặc biệt Lưu ý: Tất chương trình bảo hiểm y tế bao gồm bảo hiểm nha khoa trẻ em bảo hiểm nhãn khoa trẻ em Các cá nhân nhận bảo hiểm nha khoa nhãn khoa trẻ em theo chương trình bảo hiểm y tế ngày cuối tháng mà cá nhân bước sang tuổi 19 B Thơng tin tốn (u cầu tốn lệ phí bảo hiểm đầy đủ hàng tháng để đơn quý vị xem xét.) Khoản tốn lệ phí bảo hiểm ■ Thanh toán séc, séc ngân hàng ngân phiếu (Số tiền phải khớp với lệ phí bảo hiểm hàng tháng) Thanh toán thẻ ghi nợ trả trước, thẻ ghi nợ ngân hàng, tài khoản ngân hàng thẻ tín dụng quý vị chấp nhận quý vị ghi danh trực tuyến Để ghi danh trực tuyến, vui lòng truy cập www.myhealthnetca.com Gửi đơn qua đường bưu điện Gửi đơn hoàn thành qua đường bưu điện tới: Health Net Individual & Family Enrollment PO Box 989731 West Sacramento, CA 95798-9731 Gửi đơn fax Gửi fax đơn hoàn thành tới: 1-800-977-4161 Gửi séc, séc ngân hàng ngân phiếu quý vị qua đường bưu điện Hoàn thành mẫu đơn trang 15 gửi với séc, séc ngân hàng ngân phiếu quý vị tới: Health Net CA Individual PO Box 748705 Los Angeles, CA 90074-8705 Các hội viên đăng nhập vào www.myhealthnetca.com chọn Pay My Bill (Thanh tốn hóa đơn tơi) phần “For Members” (Dành cho hội viên) Thanh tốn lệ phí ghi danh bảo hiểm Người ghi danh bảo hiểm chịu trách nhiệm tốn lệ phí ghi danh bảo hiểm cho Health Net FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần III (Các) thành viên gia đình ghi danh Liệt kê tất thành viên gia đình đủ tiêu chuẩn ghi danh quý vị Nếu họ thành viên gia đình liệt kê khác với họ q vị, vui lịng giải thích vào tờ giấy riêng Đối với người phụ thuộc bổ sung, vui lịng đính kèm tờ khác có điền thơng tin yêu cầu ■ Đánh dấu vào đính kèm trang bổ sung Vui lòng viết số An sinh xã hội Mã số thuế người nộp đơn góc bên phải trang bổ sung Lưu ý: Nếu thành viên gia đình yêu cầu chương trình bảo hiểm y tế khác với người ghi danh bảo hiểm chính, cần điền nộp đơn riêng cho thành viên gia đình yêu cầu chương trình khác Tham gia chương trình khác có nghĩa người phải chịu khoản khấu trừ chi phí tự trả tối đa cá nhân chương trình chọn gia đình gộp chung vào khoản khấu trừ và/hoặc chi phí tự trả tối đa gia đình Để hưởng quyền lợi bảo hiểm cho đối tượng người yêu sống chung, phải đáp ứng tất yêu cầu tính hội đủ tiêu chuẩn, theo quy định luật pháp hành Tiểu bang California, phải nộp Tun bố chung tình trạng chung sống khơng nhân cho Chánh văn phịng Tiểu bang California Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Quý vị phải chọn nhóm bác sĩ bác sĩ gia đình Q vị chọn khác nhóm bác sĩ bác sĩ gia đình cho thành viên gia đình mà quý vị ghi danh Nếu quý vị không chọn bác sĩ gia đình, chúng tơi chọn cho q vị bác sĩ gia đình khu vực quý vị Để tìm danh sách cập nhật bác sĩ ký hợp đồng với Health Net, đăng nhập vào www.myhealthnetca.com sau truy cập Find a Doctor (Tìm bác sĩ) Quý vị tìm thấy danh sách đầy đủ bác sĩ thuộc hệ thống Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình chúng tơi q vị tìm kiếm theo tên chuyên khoa, thành phố, quận tên bác sĩ Quý vị gọi đến số 1-877-609-8711 để yêu cầu thông tin nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên lạc với đại diện/nhà môi giới Health Net ủy quyền Nếu quý vị mua bảo hiểm Dental and Vision Plus tùy chọn, vui lòng cung cấp số nha sĩ cho nha sĩ thuộc Tổ chức trì sức khỏe (Health maintenance organization, HMO) mà quý vị chọn Quý vị chọn nha sĩ khác cho thành viên gia đình Nếu q vị khơng chọn văn phịng nha khoa, chúng tơi chọn cho quý vị văn phòng nha khoa khu vực quý vị Để biết tên, địa chỉ, số nha sĩ số điện thoại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nha khoa tham gia, để trợ giúp việc lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, gọi cho Health Net theo số 1-866-249-2382 truy cập www.yourdentalplan.com/healthnet Mối quan hệ ■ Vợ/chồng ■ Người yêu sống Họ Tên ■ Nam ■ Nữ chung Số An sinh xã hội – TÊM ĐỆM VIẾT TẮT Ngày sinh – / ID bác sĩ gia đình PureCare HSP (Yêu cầu chương trình Ambetter HSP) / ID nhóm bác sĩ PureCare HSP Nếu mua chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus dành cho người lớn, xin lưu ý số nha sĩ HMO Mối quan hệ: Người ■ Con trai ■ Con gái Số An sinh xã hội – Họ Tên TÊM ĐỆM VIẾT TẮT Ngày sinh – / ID bác sĩ gia đình PureCare HSP (Yêu cầu chương trình Ambetter HSP) / ID nhóm bác sĩ PureCare HSP Nếu mua chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus dành cho người lớn, xin lưu ý số nha sĩ HMO (tiếp) FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần III (Các) thành viên gia đình ghi danh (tiếp) Mối quan hệ: Người ■ Con trai ■ Con gái Số An sinh xã hội – Họ Tên TÊM ĐỆM VIẾT TẮT Ngày sinh – / ID bác sĩ gia đình PureCare HSP (Yêu cầu chương trình Ambetter HSP) / ID nhóm bác sĩ PureCare HSP Nếu mua chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus dành cho người lớn, xin lưu ý số nha sĩ HMO Mối quan hệ: Người ■ Con trai ■ Con gái Số An sinh xã hội – Họ Tên TÊM ĐỆM VIẾT TẮT Ngày sinh – / ID bác sĩ gia đình PureCare HSP (Yêu cầu chương trình Ambetter HSP) / ID nhóm bác sĩ PureCare HSP Nếu mua chương trình bảo hiểm Dental and Vision Plus dành cho người lớn, xin lưu ý số nha sĩ HMO Bổ sung trẻ sơ sinh trẻ nhận ni vào hợp đồng bảo hiểm có Họ trẻ sơ sinh/trẻ nhận nuôi: Tên: Têm đệm viết tắt: Ngày hiệu lực:3 (tháng dạng hai Ngày sinh trẻ sơ sinh/con nuôi Ngày nhận nuôi/sắp xếp nhận nuôi ■ Nam chữ số/ngày dạng hai chữ số/ (tháng dạng hai chữ số/ngày dạng (tháng dạng hai chữ số/ngày dạng hai chữ ■ Nữ năm dạng hai chữ số): hai chữ số/năm dạng hai chữ số): số/năm dạng hai chữ số): / / / / / / Số An sinh xã hội: ID hội viên người ghi danh bảo hiểm chính: – – Nếu quý vị thêm trẻ sơ sinh/con nuôi đủ tiêu chuẩn vào chương trình Ambetter HSP, quý vị phải chọn bác sĩ gia đình đến từ Hệ thống PureCare HSP Nếu quý vị khơng chọn bác sĩ gia đình, chúng tơi chọn cho quý vị bác sĩ gia đình khu vực quý vị ID bác sĩ gia đình: Bệnh nhân tại: ■ Có ■ Khơng ĐIỀU KIỆN CHUNG: Nếu đơn quý vị không gửi đến vòng 60 ngày kể từ ngày sinh ngày nhận nuôi, Health Net of California, Inc (Health Net) u cầu hồn thành đơn tiêu chuẩn Khơng có phịng ban, cán bộ, đại diện nhân viên khác Health Net phép cấp ghi danh Nhà môi giới đại diện người ghi danh bảo hiểm cấp phê duyệt, thay đổi điều khoản miễn trừ yêu cầu đơn Đơn trở thành phần Hợp đồng chương trình Vui lịng nộp lệ phí bảo hiểm tháng cho trẻ sơ sinh trẻ nhận ni Vui lịng lưu ý: Nếu ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực đứa trẻ khơng phải ngày tháng, quý vị phải trả thêm lệ phí bảo hiểm chia theo tỷ lệ, thêm vào hóa đơn tính lệ phí bảo hiểm thông thường quý vị Người ghi danh bảo hiểm phải ký tên vào đơn Điều khoản phân xử qua trọng tài Người ghi danh bảo hiểm phải đích thân ký tên mực đồng ý tuân thủ Điều khoản phân xử qua trọng tài điều khoản, điều kiện quy định đơn Hợp đồng chương trình để đơn xử lý Để đơn xem xét, người môi giới người khác không ký tên vào đơn Điều khoản phân xử qua trọng tài 3Ngày có hiệu lực ngày sinh ngày nhận nuôi (hoặc xếp nhằm mục đích nhận ni sớm hơn) đơn gửi đến vòng 60 ngày kể từ ngày sinh ngày nhận nuôi FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 4 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần IV Thời hạn ghi danh đặc biệt Ngoài thời hạn ghi danh tự do, quý vị người phụ thuộc quý vị có đủ tiêu chuẩn để ghi danh thay đổi chương trình thời hạn ghi danh đặc biệt, vòng 60 ngày kể từ ngày xảy số kiện đủ điều kiện Thông thường, đơn nhận từ ngày đến ngày 15, quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực vào ngày tháng sau nộp đơn Đối với đơn nhận từ ngày 16 đến cuối tháng, quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực vào ngày tháng thứ hai sau nộp đơn Các trường hợp ngoại lệ ngày có hiệu lực bao gồm sinh con, nhận nuôi, xếp để nhận nuôi, thông qua lệnh cấp dưỡng nuôi lệnh khác tịa án, có hiệu lực từ ngày diễn kiện đủ điều kiện lệnh tịa án Hơn nhân có hiệu lực vào ngày tháng sau nhận đơn Đơn ghi danh phải gửi đến vòng 60 ngày4 từ ngày diễn kiện đủ điều kiện Bắt buộc phải cung cấp chứng kiện đủ điều kiện Vui lòng viết phần kiện đủ điều kiện áp dụng tên người áp dụng Để bổ sung người phụ thuộc, vui lịng đính kèm tờ giấy riêng Sự kiện đủ điều kiện số (xem bảng trang tiếp theo) Ngày xảy Người nộp đơn kiện Vợ/chồng/Bạn đời Người phụ sống chung thuộc Người phụ thuộc Người phụ thuộc 4Nếu đơn quý vị gửi đến trước quyền lợi bảo hiểm, ngày hiệu lực quý vị ngày tháng sau quyền lợi bảo hiểm Nếu đơn ghi danh gửi đến thời gian 60 ngày sau quyền lợi bảo hiểm, ngày có hiệu lực ngày tháng sau nhận đơn (tiếp theo) FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần IV Thời hạn ghi danh đặc biệt (tiếp) Sự kiện đủ điều kiện Ví dụ tài liệu California 1) Cá nhân đủ điều kiện người phụ thuộc cá nhân đủ điều kiện quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu lý sau (không bao gồm tự nguyện chấm dứt quyền lợi bảo hiểm trước chấm dứt không tốn lệ phí bảo hiểm) Đối với kiện này, quý vị có đủ tiêu chuẩn để ghi danh 60 ngày trước sau kiện đủ điều kiện: A Nhân viên đài thọ qua đời B Nhân viên đài thọ chấm dứt hợp đồng lao động giảm làm việc C Nhân viên đài thọ ly hôn ly thân hợp pháp với vợ/ chồng nhân viên D Nhân viên đài thọ hưởng quyền lợi theo Medicare E Con phụ thuộc khơng cịn phụ thuộc theo yêu cầu áp dụng chung chương trình F Kiện tụng vụ kiện phá sản theo Tiêu đề 11, bắt đầu vào sau ngày tháng 7, 1986, liên quan đến hãng sở mà nhân viên đài thọ nghỉ hưu lúc Trong trường hợp này, việc quyền lợi bảo hiểm bao gồm việc loại bỏ đáng kể quyền lợi bảo hiểm người hưởng đủ điều kiện (vợ/ chồng/bạn đời sống chung, phụ thuộc vợ/chồng/ bạn đời sống chung sống) vòng năm trước sau ngày bắt đầu kiện tụng G Được ghi danh vào chương trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm năm khơng tính theo lịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe cá nhân nào, cá nhân đủ điều kiện người phụ thuộc cá nhân đủ điều kiện có lựa chọn gia hạn quyền lợi bảo hiểm Ngày quyền lợi bảo hiểm ngày cuối chương trình bảo hiểm năm hợp đồng bảo hiểm H Mất quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu lý khác ngồi việc khơng trả lệ phí bảo hiểm trường hợp cho phép hủy bỏ gian lận cố ý trình bày sai kiện quan trọng I Chấm dứt khoản đóng góp hãng sở J Hết quyền đài thọ bảo hiểm tiếp tục Đạo luật Phân bổ ngân sách đồng hợp (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) K Cá nhân đủ điều kiện quyền lợi bảo hiểm cần thiết mặt y tế theo Medi-Cal Medicaid (không bao gồm tự nguyện chấm dứt quyền lợi bảo hiểm trước quý vị chấm dứt khơng tốn lệ phí bảo hiểm) L Cá nhân đủ điều kiện quyền lợi bảo hiểm liên quan đến tình trạng mang thai theo Medi-Cal Medicaid (không bao gồm tự nguyện chấm dứt quyền lợi bảo hiểm trước quý vị chấm dứt khơng tốn lệ phí bảo hiểm) 2) A Cá nhân đủ điều kiện có người phụ thuộc trở thành người phụ thuộc thông qua hôn nhân, chung sống không hôn nhân, sinh con, nhận nuôi, xếp nhận nuôi đảm đương mối quan hệ cha mẹ-con B Người ghi danh người phụ thuộc khơng cịn coi người phụ thuộc thông qua ly hôn ly thân hợp pháp theo quy định pháp luật Tiểu bang Tiểu bang xảy ly hôn ly thân hợp pháp, người ghi danh, người phụ thuộc người ghi danh qua đời FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 Bản tài liệu sau: • Mặt trước mặt sau thẻ nhận dạng (ID) công ty bảo hiểm trước • Thư từ cơng ty bảo hiểm trước nêu rõ quyền lợi bảo hiểm • Xác nhận chấm dứt hợp đồng lao động giảm làm từ hãng sở (phải ghi tiêu đề thư hãng sở có chữ ký ban quản trị hãng sở) • Thư từ người nộp đơn hỗ trợ kiện đủ điều kiện • Thư từ công ty bảo hiểm trước nêu rõ quyền lợi bảo hiểm Thông báo từ hãng sở việc chấm dứt khoản đóng góp Hồ sơ tài liệu COBRA phản ánh việc hết quyền lợi bảo hiểm Tài liệu Medi-Cal Medicaid Tài liệu Medi-Cal Medicaid • Giấy chứng nhận kết • Tuyên ngôn chung sống không hôn nhân • Giấy chứng nhận chung sống không hôn nhân đăng ký • Bản khai có cơng chứng việc đảm đương mối quan hệ cha mẹ-con • Giấy khai sinh • Hồ sơ xuất viện • Chuẩn bị hồ sơ tài liệu theo lệnh tòa án để nhận ni • Giấy chứng nhận định ly • Thỏa thuận ly thân hợp pháp • Giấy chứng tử (tiếp) chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần IV Thời hạn ghi danh đặc biệt (tiếp) Sự kiện đủ điều kiện Ví dụ tài liệu California 3) Việc ghi danh không ghi danh vào chương trình bảo hiểm sức khỏe cá nhân đủ điều kiện người phụ thuộc cá nhân đủ điều kiện, vơ tình, vơ ý sai lầm nhầm lẫn, trình bày sai, hành vi sai trái thụ động cán bộ, nhân viên, thực thể không thuộc Exchange cung cấp hỗ trợ ghi danh tiến hành hoạt động ghi danh, đại diện Exchange Bộ Y tế Dịch vụ Nhân sinh, công cụ đánh giá xác định Exchange 4) Chương trình bảo hiểm sức khỏe người ghi danh, người phụ thuộc người ghi danh ghi danh vi phạm đáng kể điều khoản quan trọng hợp đồng 5) Cá nhân đủ điều kiện người ghi danh, người phụ thuộc cá nhân đủ điều kiện người ghi danh, có quyền truy cập vào chương trình bảo hiểm sức khỏe di chuyển dài hạn • Mặt trước mặt sau thẻ ID công ty bảo hiểm trước • Thư từ Exchange Bộ Y tế Dịch vụ Nhân sinh (Health and Human Services, HHS) việc nộp giấy tờ liên quan đến kiện đủ điều kiện Tài liệu giải từ Exchange chương trình bảo hiểm khác Bản chứng cư trú chấp nhận: • Giấy phép lái xe thẻ nhận dạng hành • Mẫu đăng ký phương tiện hành hợp lệ tiểu bang đứng tên người nộp đơn • Bằng chứng việc làm người nộp đơn • Bằng chứng người nộp đơn đăng ký với quan việc làm công cộng tư nhân • Bằng chứng cho thấy người nộp đơn ghi danh cho người nộp đơn trường học • Bằng chứng việc người nộp đơn nhận trợ cấp cơng cộng • Giấy biên nhận đăng ký cử tri, thẻ thông báo cử tri tóm tắt đăng ký cử tri • Hóa đơn dịch vụ tiện ích đứng tên người nộp đơn • Biên lai tiền thuê tiền chấp đứng tên người nộp đơn Biên lai tiền thuê cung cấp người thân khơng chấp nhận • Chứng thư chấp chứng minh tình trạng cư trú • Hợp đồng cho thuê đứng tên người nộp đơn • Thư gửi phủ đứng tên người nộp đơn (thơng báo Sở An sinh Xã hội (Social Security Administration, SSA), thông báo Nha lộ vận (Department of Motor Vehicles, (DMV), v.v.) • Hóa đơn điện thoại di động • Bảng kê thẻ tín dụng • Bảng kê ngân hàng séc bị hủy có tên địa viết chữ in • Thư xác nhận thay đổi địa Cơ quan Dịch vụ Bưu Hoa Kỳ • Hợp đồng biên nhận cơng ty chuyển nhà có nêu địa q vị • Nếu quý vị sống nhà người khác, thành viên gia đình, bạn bè bạn phịng, q vị gửi thư/thơng báo người nói quý vị sống với họ không tạm thời đến chơi Người phải chứng minh tình trạng cư trú họ cách gửi kèm tài liệu liệt kê • Nếu quý vị người vô gia cư sống nhà chuyển tiếp, q vị gửi thư thơng báo cư dân khác tiểu bang, nói họ biết quý vị sống đâu xác minh quý vị sống khu vực không tạm thời đến chơi Người phải chứng minh tình trạng cư trú họ cách gửi kèm tài liệu liệt kê • Thư nhà cung cấp dịch vụ xã hội phi lợi nhuận (ngoại trừ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi lợi nhuận) địa phương quan phủ (bao gồm nhà nương thân) xác nhận quý vị sống khu vực không đến chơi Tài liệu tòa án 6) Cá nhân đủ điều kiện bắt buộc phải đài thọ với tư cách người phụ thuộc theo lệnh có hiệu lực tòa án tiểu bang liên bang Giấy tờ việc quản chế tạm tha 7) Cá nhân đủ điều kiện tù thể ngày xảy kiện FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 (tiếp) chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần IV Thời hạn ghi danh đặc biệt (tiếp) Sự kiện đủ điều kiện Ví dụ tài liệu California 8) Cá nhân đủ điều kiện nhận dịch vụ theo chương trình quyền lợi sức khỏe khác từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ký hợp đồng khơng cịn tham gia vào hệ thống chương trình bảo hiểm sức khỏe điều kiện sau đây: (a) tình trạng cấp tính (tình trạng y tế liên quan đến khởi phát đột ngột triệu chứng bệnh tật, chấn thương vấn đề y tế khác cần chăm sóc y tế kịp thời có thời gian hạn chế); (b) tình trạng mạn tính nghiêm trọng (tình trạng y tế bệnh tật, ốm đau, vấn đề y tế khác rối loạn y tế có tính chất nghiêm trọng kéo dài dai dẳng mà không chữa trị đầy đủ trở nên trầm trọng thời gian dài cần điều trị liên tục để trì thuyên giảm ngăn ngừa suy giảm sức khỏe); (c) bệnh nan y (tình trạng chữa khỏi hồi phục có nguy gây tử vong cao vịng năm hơn); (d) tình trạng mang thai; (e) chăm sóc trẻ sơ sinh từ sinh đến 36 tháng; (f) phẫu thuật thủ thuật khác nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khuyến nghị ghi lại diễn vòng 180 ngày kể từ ngày chấm dứt hợp đồng vòng 180 ngày kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm có hiệu lực hội viên đài thọ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khơng cịn tham gia vào chương trình bảo hiểm sức khỏe 9) Cá nhân đủ điều kiện chứng minh với Exchange cá nhân đủ điều kiện khơng ghi danh vào chương trình quyền lợi sức khỏe thời hạn ghi danh trước dành cho cá nhân cá nhân đủ điều kiện hiểu sai cá nhân đủ điều kiện đài thọ theo quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu 10) Cá nhân đủ điều kiện thành viên lực lượng dự bị quân đội Hoa Kỳ trở sau hoàn thành nghĩa vụ quân thành viên Lực lượng Vệ binh Quốc gia California trở sau hoàn thành nghĩa vụ quân theo Tiêu đề 32 Bộ luật Hoa Kỳ 11) Mới đủ tiêu chuẩn không đủ tiêu chuẩn ứng trước tín dụng thuế trả lệ phí bảo hiểm có thay đổi tính hội đủ tiêu chuẩn để giảm khoản chia sẻ chi phí 12) Cá nhân người ghi danh đủ điều kiện nạn nhân tình trạng lạm dụng gia đình bỏ rơi vợ/chồng, bao gồm nạn nhân người phụ thuộc chưa kết hôn hộ gia đình, ghi danh vào quyền lợi bảo hiểm cần thiết tối thiểu tìm cách ghi danh hưởng quyền lợi bảo hiểm tách biệt với người gây tình trạng lạm dụng bỏ bê; người phụ thuộc nạn nhân thuộc trường hợp lạm dụng gia đình bỏ bê vợ/chồng, đơn với tư cách nạn nhân 13) Cá nhân người phụ thuộc nộp đơn nhận quyền lợi bảo hiểm thông qua Covered California thời hạn ghi danh tự thường niên kiện đủ điều kiện diễn ra, Covered California đánh giá đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal, xác định không đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal sau thời hạn ghi danh tự kết thúc 60 ngày sau kiện đủ điều kiện diễn ra; nộp đơn đăng ký quyền lợi bảo hiểm với Medi-Cal thời hạn ghi danh tự thường niên xác định không đủ tiêu chuẩn sau thời hạn ghi danh tự kết thúc 14) Cá nhân đủ điều kiện chứng minh đầy đủ cho Covered California lỗi kiện liên quan đến quyền lợi chương trình, khu vực phục vụ lệ phí bảo hiểm ảnh hưởng đến định mua bảo hiểm cá nhân đủ điều kiện thông qua Covered California 15) Cá nhân người ghi danh đủ điều kiện, người phụ thuộc cá nhân người ghi danh đủ điều kiện, có đủ tính hội đủ tiêu chuẩn để mua chương trình bảo hiểm sức khỏe cá nhân thơng qua HRA bảo hiểm cá nhân (Individual Coverage HRA, ICHRA) thỏa thuận bồi hoàn sức khỏe hãng sở nhỏ đủ điều kiện (qualifed small employer health reimbursement arrangement, QSEHRA) 16) Cá nhân ghi danh vào bảo hiểm tiếp tục COBRA mà hãng sở toán tồn phần phí bảo hiểm, quan phủ cung cấp khoản trợ cấp hãng sở hoàn toàn chấm dứt khoản đóng góp cho bảo hiểm tiếp tục COBRA khoản trợ cấp phủ hồn tồn chấm dứt • Thư từ chương trình bảo hiểm sức khỏe ghi lại việc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khơng cịn tham gia hệ thống VÀ • Thư nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ghi lại tình trạng người ghi danh FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 • Thư người nộp đơn chứng minh kiện đủ điều kiện • Bản thư gia hạn chương trình Tài liệu việc hồn thành nghĩa vụ quân Giấy tờ Tín dụng thuế ứng trước để trả lệ phí bảo hiểm (Advanced Premium Tax Credit, APTC) cho biết quý vị đủ tiêu chuẩn nhận trợ cấp lệ phí bảo hiểm Một tuyên bố văn có chữ ký theo hình phạt khai man nêu rõ tên quý vị tên nạn nhân chịu tình trạng lạm dụng gia đình ghi danh nhận quyền lợi bảo hiểm Thư từ chối tính hội đủ tiêu chuẩn từ Covered California Medi-Cal Một tuyên bố văn có chữ ký theo hình phạt khai man nêu rõ tên quý vị, tên chương trình bảo hiểm sức khỏe, lỗi xảy ngày xảy lỗi Thư từ người nộp đơn chứng thực họ cung cấp HRA bảo hiểm cá nhân (ICHRA) thỏa thuận bồi hoàn sức khỏe hãng sở nhỏ đủ điều kiện (QSEHRA) bao gồm ngày bắt đầu HRA bảo hiểm cá nhân (ICHRA) thỏa thuận bồi hoàn sức khỏe hãng sở nhỏ đủ điều kiện (QSEHRA) Thư người nộp đơn chứng thực kiện đủ điều kiện 4 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần V Yêu cầu cung cấp chứng tình trạng thường trú Health Net yêu cầu rằng, với tư cách người nộp đơn, quý vị phải thường trú nhân California lệ phí bảo hiểm ban đầu quý vị phải toán trước xem xét đơn ghi danh quý vị Sau xem xét đơn quý vị, Health Net có quyền u cầu bổ sung thêm thơng tin để thiết lập tình trạng cư trú người nộp đơn Xin lưu ý tình trạng thường trú khơng bao gồm việc di chuyển đến sở y tế để điều trị y tế thăm khám khu vực phục vụ nhằm mục đích nhận chăm sóc y tế Tài liệu chứng minh chấp nhận bao gồm: • Giấy phép lái xe thẻ nhận dạng hành California • Mẫu đăng ký phương tiện hành hợp lệ California đứng tên người nộp đơn • Bằng chứng người nộp đơn tuyển dụng làm việc California • Bằng chứng người nộp đơn đăng ký với quan việc làm cơng cộng tư nhân California • Bằng chứng cho thấy người nộp đơn ghi danh cho người nộp đơn trường học California • Bằng chứng việc người nộp đơn nhận hỗ trợ cơng cộng California • Giấy biên nhận đăng ký cử tri, thẻ thông báo cử tri tóm tắt đăng ký cử tri • Hóa đơn dịch vụ tiện ích hành California đứng tên người nộp đơn • Biên lai tốn tiền thuê chấp hành California đứng tên người nộp đơn Biên lai tiền thuê cung cấp người thân khơng chấp nhận • Chứng thư chấp chứng minh tình trạng cư trú • Hợp đồng cho th đứng tên người nộp đơn • Thư gửi phủ đứng tên người nộp đơn (thông báo Sở An sinh Xã hội (Social Security Administration, SSA), thông báo Nha lộ vận (Department of Motor Vehicles, (DMV), v.v.) • Hóa đơn điện thoại di động • Bảng kê thẻ tín dụng • Bảng kê ngân hàng séc bị hủy có tên địa viết chữ in • Thư xác nhận thay đổi địa Cơ quan Dịch vụ Bưu Hoa Kỳ • Hợp đồng biên nhận cơng ty chuyển nhà có nêu địa quý vị • Nếu quý vị sống nhà người khác, thành viên gia đình, bạn bè bạn phịng, q vị gửi thư/thơng báo người nói quý vị sống với họ không tạm thời đến chơi Người phải chứng minh tình trạng cư trú họ cách gửi kèm tài liệu liệt kê • Nếu quý vị người vô gia cư sống nhà chuyển tiếp, quý vị gửi thư thông báo cư dân khác tiểu bang, nói họ biết quý vị sống đâu xác minh quý vị sống khu vực không tạm thời đến chơi Người phải chứng minh tình trạng cư trú họ cách gửi kèm tài liệu liệt kê • Thư nhà cung cấp dịch vụ xã hội phi lợi nhuận (ngoại trừ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi lợi nhuận) địa phương quan phủ (bao gồm nhà nương thân) xác nhận quý vị sống khu vực không đến chơi Nếu đơn ghi danh dành cho hợp đồng bảo hiểm dành cho trẻ em, bắt buộc phải cung cấp chứng cư trú nơi trẻ cư trú cha mẹ người giám hộ hợp pháp FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần VI Các chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình – Trường hợp ngoại lệ với ghi danh tiêu chuẩn – Tuyên bố chịu trách nhiệm liên quan đến hỗ trợ ngôn ngữ Hướng dẫn cho Phần VI: Quy trình sau sử dụng người nộp đơn khơng thể hồn thành đơn người nộp đơn khơng thể đọc, viết và/hoặc nói ngơn ngữ có đơn Health Net yêu cầu quý vị cần hỗ trợ điền đơn này, quý vị phải sử dụng dịch vụ thơng dịch viên có trình độ Vui lòng liên lạc với Health Net theo số 1-877-609-8711 để biết thông tin dịch vụ thông dịch viên có trình độ cách thức nhận dịch vụ Mẫu đơn phải nộp với đơn ghi danh vào Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình áp dụng Thơng dịch viên có trình độ Health Net – Vui lịng hồn thành bước sau thơng dịch viên có trình độ Health Net hỗ trợ Tôi, , hỗ trợ điền đơn ghi danh thơng dịch viên có trình độ ủy quyền Health Net tơi: ■ Khơng đọc ngơn ngữ có đơn ■ Khơng nói ngơn ngữ có đơn ■ Khơng viết ngơn ngữ có đơn ■ Khác (giải thích): Một thơng dịch viên có trình độ hỗ trợ tơi điền: ■ Tồn đơn ■ Khác (giải thích): _ Một thơng dịch viên có trình độ đọc đơn cho ngôn ngữ sau: Chữ ký ngày (yêu cầu viết mực) Chữ ký người nộp đơn: Ngày hôm nay: / / Ngày đơn ghi danh thông dịch: / / Thời gian đơn ghi danh thông dịch: Mã số thông dịch viên có trình độ: ( ) Thơng dịch viên có trình độ khơng phải thơng dịch viên có trình độ Health Net – Vui lịng hồn thành bước sau hỗ trợ thông dịch viên có trình độ khơng phải thơng dịch viên có trình độ Health Net Nếu thơng dịch viên có trình độ, khơng phải thơng dịch viên có trình độ Health Net cung cấp, hỗ trợ quý vị hồn thành đơn ghi danh này, thơng dịch viên phải hồn thành bước sau: Tơi, , hiểu thơng dịch viên có trình độ cần: (a) có vốn từ vựng tương đương với người ngữ nhận giáo dục tiên tiến (tương đương trình độ đại học cao đẳng) ngôn ngữ tiếng Anh; (b) thể nhạy cảm văn hóa giao tiếp họ, xem xét ngôn ngữ bao gồm nhiều biến thể; (c) có kỹ ngơn ngữ người ngữ (kỹ ngôn ngữ người ngữ phát triển cách lớn lên hoạt động cộng đồng ngơn ngữ); (d) có kỹ đọc viết tương ứng ngôn ngữ tiếng Anh (kỹ đọc viết thể qua giáo dục tiên tiến ngôn ngữ địa) Là thơng dịch viên có trình độ, đích thân tơi đọc hồn thành đơn ghi danh cho người nộp đơn có tên vì: ■ Người nộp đơn khơng đọc ngơn ngữ có đơn ■ Người nộp đơn khơng nói ngơn ngữ có đơn ■ Người nộp đơn khơng viết ngơn ngữ có đơn ■ Khác (giải thích): _ Theo quy định hình phạt khai man, tơi tun bố tơi đọc cho người nộp đơn: ■ Tồn đơn ■ Khác (giải thích): _ Tôi đọc đơn cho người nộp đơn ngôn ngữ sau: Vui lịng cung cấp thơng tin sau thơng dịch viên có trình độ hỗ trợ người nộp đơn người thơng dịch viên có trình độ Health Net: Họ: Tên: Địa thơng dịch viên có trình độ: Thành phố: Tiểu bang: Chữ ký thông dịch viên có trình độ: FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 Mã ZIP: Ngày: 10 / Điện thoại: ( ) / chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần VII Thông tin đại diện/nhà mơi giới người nộp đơn Cần có đầy đủ tên địa đại diện/nhà môi giới để thư gửi đến đại diện/nhà môi giới Số nhà sản xuất quốc gia (National Producer Number, NPN) quan nhà môi giới ký hợp đồng với Health Net: ID đại diện bán hàng trực tiếp Health Net: Tên (viết in hoa): Số điện thoại: ( ) Địa chỉ: Địa email: Chữ ký/mã số đại diện/nhà môi giới người nộp đơn (bắt buộc): Ngày ký tên (bắt buộc): / / Chứng nhận đại diện/nhà môi giới Tôi, _ (tên đại diện/nhà môi giới), (LƯU Ý: Quý vị phải chọn thích hợp Q vị chọn ô.) ( ) không hỗ trợ (những) người nộp đơn hình thức việc điền nộp đơn Tất thông tin điền (những) người nộp đơn mà khơng có trợ giúp hay tư vấn từ Tôi hiểu phần tun bố tơi sai, tơi phải chịu hình phạt dân sự, bao gồm khơng giới hạn mức phạt lên tới $10,000 HOẶC ( ) hỗ trợ (những) người nộp đơn nộp đơn Tôi tư vấn cho (những) người nộp đơn người nộp đơn nên trả lời tất câu hỏi cách đầy đủ trung thực không nên từ chối trả lời thông tin yêu cầu đơn Tôi giải thích việc từ chối trả lời thơng tin dẫn đến việc hủy bỏ cắt bỏ quyền lợi bảo hiểm tương lai (Những) người nộp đơn cho biết người nộp đơn hiểu hướng dẫn cảnh báo Theo hiểu biết tôi, thông tin đơn ghi danh đầy đủ xác Tơi hiểu phần tuyên bố sai, phải chịu hình phạt dân sự, bao gồm không giới hạn mức phạt lên tới $10,000 Vui lòng trả lời tất câu hỏi từ đến Ai điền thơng tin hồn thành đơn ghi danh? (tên đầy đủ viết in hoa) _ Quý vị có tận mắt chứng kiến (những) người nộp đơn ký tên vào đơn khơng? ■ Có ■ Khơng Q vị có xem lại đơn sau (những) người nộp đơn ký tên vào đơn không? ■ Có ■ Khơng Các chương trình nha khoa nhãn khoa Health Net HMO cung cấp Health Net of California, Inc Các quyền lợi Nha khoa Health Net quản lý Dental Beneft Providers of California, Inc Các quyền lợi Nhãn khoa Health Net quản lý Envolve Vision, Inc Health Net of California, Inc công ty chi nhánh Health Net, LLC Health Net nhãn hiệu dịch vụ đăng ký Health Net, LLC Mọi quyền bảo lưu FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 11 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần VIII Điều kiện ghi danh ĐIỀU KIỆN CHUNG: Health Net có quyền từ chối đơn ghi danh người nộp đơn không đủ tiêu chuẩn nhận quyền lợi bảo hiểm không đáp ứng điều kiện tính hội đủ tiêu chuẩn Khơng có quyền lợi bảo hiểm trừ đơn chấp nhận Ban Tư cách hội viên Health Net, Thông báo chấp nhận gửi cho người nộp đơn quý vị nộp tiền cho Health Net để tốn lệ phí bảo hiểm tháng Khơng có phịng ban, cán bộ, đại diện nhân viên khác Health Net phép cấp ghi danh Đại diện nhà môi giới người nộp đơn phê duyệt, thay đổi điều khoản miễn trừ yêu cầu đơn Đơn trở thành phần Hợp đồng chương trình THỜI ĐIỂM HEALTH NET CĨ THỂ HỦY BỎ HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH Trong vịng 24 tháng quyền lợi bảo hiểm, Health Net hủy bỏ Hợp đồng chương trình hành vi thực hành cấu thành gian lận, hành vi cố ý trình bày sai kiện quan trọng thông tin văn quý vị gửi, gửi thay mặt quý vị, với đơn ghi danh quý vị Dữ kiện quan trọng thông tin mà Health Net biết được, khiến Health Net từ chối phát hành bảo hiểm Nếu Hợp đồng chương trình bị hủy bỏ, Health Net khơng có trách nhiệm cung cấp quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng chương trình Bằng cách ký tên vào đơn này, quý vị tuyên bố tất phản hồi đúng, đầy đủ xác đơn ghi danh trở thành phần Hợp đồng chương trình Health Net quý vị Bằng cách ký tên vào đơn này, quý vị đồng ý tuân thủ điều khoản Hợp đồng chương trình Nếu, sau ghi danh, Health Net điều tra thông tin đơn ghi danh quý vị, Health Net phải thông báo cho quý vị điều tra này, sở tiến hành điều tra tạo cho quý vị hội phản hồi Nếu Health Net đưa định hủy bỏ quyền lợi bảo hiểm quý vị, định gửi đến kiểm toán viên bên thứ ba độc lập Health Net ký hợp đồng để xem xét trước tiên Nếu Hợp đồng chương trình bị hủy bỏ, Health Net cung cấp thông báo văn 30 ngày trước ngày hủy bỏ có hiệu lực sẽ: giải thích sở đưa định; cung cấp ngày hủy bỏ có hiệu lực; làm rõ tất hội viên đài thọ phạm vi bảo hiểm q vị ngồi cá nhân có quyền lợi bảo hiểm bị hủy bỏ tiếp tục đài thọ; 4.giải thích lệ phí bảo hiểm hàng tháng quý vị sửa đổi để phản ánh số lượng hội viên lại theo Hợp đồng chương trình; giải thích quyền q vị tùy chọn quý vị có Health Net và/hoặc Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe quý vị không đồng ý với định Health Net; bao gồm mẫu Quyền yêu cầu duyệt xét Quý vị có 180 ngày kể từ ngày nhận Thông báo hủy bỏ, bãi bỏ không gia hạn để nộp mẫu Quyền yêu cầu cho Health Net và/hoặc Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe Nếu Hợp đồng chương trình bị hủy bỏ: Health Net thu hồi quyền lợi bảo hiểm quý vị thể chưa tồn tại, quý vị quyền lợi sức khỏe bao gồm quyền lợi bảo hiểm cho việc điều trị nhận được; Health Net hoàn trả tất khoản lệ phí bảo hiểm mà q vị tốn, trừ chi phí y tế Health Net tốn thay cho q vị thu hồi từ quý vị khoản tiền tốn theo Hợp đồng chương trình kể từ ngày bắt đầu quyền lợi bảo hiểm ban đầu; Health Net có quyền có biện pháp pháp lý khác phát sinh từ việc hủy bỏ phù hợp với luật pháp California Nếu Health Net từ chối kháng cáo q vị, q vị có quyền tìm kiếm trợ giúp từ Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe California SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN SỨC KHỎE ĐƯỢC BẢO VỆ: Tôi thừa nhận hiểu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiết lộ thơng tin sức khỏe người phụ thuộc với Health Net Health Net sử dụng tiết lộ thơng tin nhằm mục đích điều trị, toán thực hoạt động chương trình bảo hiểm sức khỏe, bao gồm khơng giới hạn việc quản lý sử dụng, cải thiện chất lượng chương trình quản lý bệnh tật trường hợp Thông báo thủ tục bảo vệ quyền riêng tư Health Net có Hợp đồng chương trình, tơi nhận Thông báo trang web www.myhealthnetca.com qua Trung tâm Liên lạc Hội viên Health Net Việc cho phép sử dụng tiết lộ thông tin sức khỏe bảo vệ có hiệu lực vịng 24 tháng kể từ ngày tơi ký tên trang NẾU NGƯỜI NỘP ĐƠN DUY NHẤT LÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN: Nếu người nộp đơn theo đơn 18 tuổi, cha mẹ người giám hộ hợp pháp người nộp đơn phải ký tên vào đơn Bằng cách ký tên, người nộp đơn đồng ý chịu trách nhiệm pháp lý tính xác thông tin đơn ghi danh khoản tốn lệ phí bảo hiểm Nếu bên chịu trách nhiệm khơng phải cha mẹ đẻ người nộp đơn, giấy tờ tòa án ủy quyền giám hộ phải nộp với đơn NẾU NGƯỜI NỘP ĐƠN KHÔNG THỂ ĐỌC ĐƯỢC NGƠN NGỮ CĨ TRONG ĐƠN NÀY: Nếu người nộp đơn khơng đọc ngơn ngữ có đơn thơng dịch viên hỗ trợ hồn thành đơn ghi danh, người nộp đơn phải ký tên gửi Tuyên bố trách nhiệm (xem Phần VI đơn này, “Các chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình – Trường hợp ngoại lệ với ghi danh tiêu chuẩn – Tuyên bố trách nhiệm liên quan đến hỗ trợ ngôn ngữ”) FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 12 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần IX Các điều khoản quan trọng LƯU Ý: Để bảo vệ quý vị, luật pháp California yêu cầu điều sau phải trình bày mẫu đơn Bất kỳ người cố tình trình bày sai gian lận yêu cầu toán tổn thất phạm tội bị phạt tiền giam giữ nhà tù tiểu bang CẤM THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM HIV: Luật pháp California cấm thực xét nghiệm HIV yêu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chương trình cơng ty bảo hiểm điều kiện để có quyền lợi bảo hiểm XÁC NHẬN VÀ ĐỒNG Ý: Tôi, người nộp đơn, hiểu đồng ý cách ghi danh chấp nhận dịch vụ từ Health Net, người phụ thuộc ghi danh phải tuân thủ điều khoản, điều kiện quy định Hợp đồng chương trình Để có Hợp đồng chương trình, vui lịng gọi cho Health Net theo số 1-877-609-8711 Tôi, người nộp đơn, đọc hiểu điều khoản đơn chữ ký cho biết thông tin ghi đơn đầy đủ, thật xác tơi chấp nhận điều khoản THỎA THUẬN PHÂN XỬ QUA TRỌNG TÀI RÀNG BUỘC: Tôi, người nộp đơn, hiểu đồng ý tất tranh chấp (bao gồm thành viên gia đình người thừa kế đại diện cá nhân ghi danh tôi) Health Net phải đưa phân xử qua trọng tài có giá trị chung thẩm ràng buộc thay xét xử bồi thẩm đồn quan tịa Thỏa thuận phân xử qua trọng tài bao gồm tranh chấp phát sinh từ liên quan đến Hợp đồng chương trình quyền lợi bảo hiểm Health Net tôi, nêu lý luận pháp lý Áp dụng thỏa thuận phân xử qua trọng tài tranh chấp bên khác, chẳng hạn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đại diện nhân viên họ có liên quan đến tranh chấp Tơi hiểu rằng, việc đồng ý đệ trình tất tranh chấp để giải phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý chung thẩm, tất bên bao gồm Health Net từ bỏ quyền hiến định để có tranh chấp đưa giải tịa án bồi thẩm đồn Tơi từ bỏ tất quyền tham gia vào vụ khởi kiện tập thể phân xử qua trọng tài tập thể Tôi hiểu tranh chấp mà tơi có với Health Net liên quan đến yêu cầu toán sai sót y tế (nghĩa là, dịch vụ y tế cung cấp không cần thiết không ủy quyền, cung cấp không cách, bất cẩn không đủ lực) phải phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý chung thẩm Tôi hiểu điều khoản phân xử qua trọng tài chi tiết bao gồm Hợp đồng chương trình Phân xử trọng tài bắt buộc khơng áp dụng cho số tranh chấp Hợp đồng chương trình tuân theo ERISA, 29 U.S.C §§ 1001-1461 Chữ ký tơi cho thấy hiểu đồng ý với điều khoản Thỏa thuận phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý đồng ý gửi tranh chấp để phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý thay tịa án Người nộp đơn, cha mẹ người giám hộ hợp pháp người nộp đơn 18 tuổi: Ngày ký tên: Chữ ký người phụ thuộc người nộp đơn Ngày ký tên: (18 tuổi trở lên): Chữ ký vợ/chồng/bạn đời sống chung Ngày ký tên: người phụ thuộc người nộp đơn (từ 18 tuổi trở lên): Chữ ký người phụ thuộc người nộp đơn Ngày ký tên: (18 tuổi trở lên): Chữ ký người phụ thuộc người nộp đơn Ngày ký tên: (18 tuổi trở lên): Chữ ký người phụ thuộc người nộp đơn Ngày ký tên: (18 tuổi trở lên): Viết in hoa tên: _ Chữ ký: _ (tiếp theo) FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 13 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Đơn ghi danh Điều khoản phân xử qua trọng tài phải có chữ ký (những) người nộp đơn (Những) người nộp đơn phải đích thân ký tên người nộp đơn mực đồng ý tuân thủ Điều khoản phân xử qua trọng tài điều khoản, điều kiện quy định đơn ghi danh Hợp đồng chương trình để đơn xử lý Để đơn xem xét, đại diện/nhà môi giới người khác không ký tên vào đơn Điều khoản phân xử qua trọng tài Quý vị gửi fax đơn ghi danh giấy ủy quyền Health Net khuyến nghị quý vị nên giữ lại đơn ghi danh giấy ủy quyền để lưu hồ sơ quý vị Tất tham chiếu đến “Health Net” tài liệu bao gồm chi nhánh công ty Health Net thẩm định bảo hiểm quản lý quyền lợi bảo hiểm mà đơn ghi danh áp dụng “Hợp đồng chương trình” đề cập đến Hợp đồng chương trình kết hợp với Chứng từ bảo hiểm Health Net of California, Inc FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 14 chữ số cuối số An sinh xã hội Mã số thuế (TIN) người nộp đơn chính: Phần X Hướng dẫn gửi đơn ghi danh, tài liệu chứng tình trạng thường trú séc, séc ngân hàng ngân phiếu tới Health Net • Gửi đơn hồn thành quý vị qua đường bưu điện tới: Health Net Individual and Family Enrollment PO Box 989731 West Sacramento, CA 95798-9731 • Hoặc, gửi FAX đơn hoàn thành tài liệu chứng tình trạng thường trú quý vị tới số 1-800-977-4161 • Và, gửi séc, séc ngân hàng ngân phiếu mẫu đơn hoàn thành qua đường bưu điện đến: Health Net CA Individual PO BOX 748705 Los Angeles, CA 90074-8705 Cắt Để giúp đảm bảo khoản toán quý vị áp dụng cho đơn đăng ký, gửi séc, séc ngân hàng ngân phiếu với mẫu đơn hoàn thành quý vị qua đường bưu điện tới: Health Net CA Individual PO BOX 748705 Los Angeles, CA 90074-8705 Thông tin người nộp đơn Tên người nộp đơn: Địa người nộp đơn Ngày sinh người nộp đơn (tháng dạng hai chữ số/ngày dạng hai chữ số/năm dạng hai chữ số): / / Số An sinh xã hội người nộp đơn: – – Cắt FRM209250VC01w (1/22) IFPHSPAPP12022 15 Thơng báo khơng kỳ thị Ngồi u cầu khơng kỳ thị Tiểu bang California (như mô tả tài liệu quyền lợi bảo hiểm), Health Net of California, Inc (Health Net) tuân thủ luật dân quyền hành liên bang không kỳ thị, loại trừ đối xử với người khác dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tơn giáo, tình trạng nhân, giới, dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, tuổi tác, tình trạng khuyết tật giới tính HEALTH NET: • Cung cấp trợ giúp dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để họ giao tiếp hiệu với chúng tơi, ví dụ thơng dịch viên ngơn ngữ ký hiệu có trình độ thơng tin văn định dạng khác (bản in cỡ lớn, định dạng điện tử truy cập, định dạng khác) • Cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho người có ngơn ngữ khơng phải tiếng Anh, ví dụ thơng dịch viên có trình độ văn thơng tin ngơn ngữ khác Nếu quý vị cần dịch vụ này, vui lòng liên hệ với Trung tâm Liên lạc Hội viên Health Net theo số: Các hội viên Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình (viết tắt tiếng Anh IFP) On Exchange/Covered California 1-888-926-4988 (TTY: 711) Các hội viên Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình (viết tắt tiếng Anh IFP) Of Exchange 1-800-839-2172 (TTY: 711) Những người nộp đơn Chương trình bảo hiểm dành cho cá nhân gia đình (viết tắt tiếng Anh IFP) 1-877-609-8711 (TTY: 711) Chương trình theo nhóm thơng qua Health Net 1-800-522-0088 (TTY: 711) Nếu q vị cho Health Net không cung cấp dịch vụ kỳ thị theo cách khác dựa đặc điểm liệt kê trên, quý vị gửi khiếu nại cách gọi cho Trung tâm Liên lạc Hội viên Health Net theo số điện thoại cho họ biết quý vị cần giúp đỡ nộp đơn khiếu nại Trung tâm Liên lạc Hội viên Health Net sẵn sàng giúp quý vị nộp đơn khiếu nại Quý vị nộp đơn khiếu nại qua đường bưu điện, fax email theo địa chỉ: Health Net of California, Inc Appeals & Grievances PO Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348 Fax: 1-877-831-6019 Email: Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com (đối với Hội viên) Non-Member.Discrimination.Complaints@healthnet.com (đối với Người nộp đơn) Nếu vấn đề sức khỏe quý vị khẩn cấp, quý vị nộp đơn than phiền cho Health Net of California, Inc khơng hài lịng với định 30 ngày kể từ quý vị nộp đơn than phiền cho Health Net of California, Inc., quý vị nộp Mẫu đơn khiếu nại/Mẫu duyệt xét y khoa độc lập cho Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe (viết tắt tiếng Anh DMHC) Quý vị gửi đơn than phiền cách gọi cho Bộ phận Trợ giúp DMHC theo số 1-888-466-2219 (TDD: 1-877-688-9891) trực tuyến địa www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint Nếu quý vị cho bị kỳ thị lý chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật giới tính, quý vị gửi đơn than phiền dân quyền cho Văn phòng Dân Quyền (viết tắt tiếng Anh OCR) thuộc Bộ Y tế Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, theo đường điện tử qua Cổng than phiền OCR, địa https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf qua đường bưu điện số điện thoại: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) Các mẫu đơn than phiền có sẵn địa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html English No Cost Language Services You can get an interpreter You can get documents read to you and some sent to you in your language For help, if you have an ID card, please call the Customer Contact Center number Employer group applicants please call Health Net’s Commercial Contact Center at 1-800-522-0088 (TTY: 711) Individual & Family Plan (IFP) applicants please call 1-877-609-8711 (TTY: 711) Arabic يرجى االتصال برقم، للحصول على المساعدة. ويمكننا أن نقرأ لك الوثائق بلغتك. يمكننا أن نوفر لك مترجم فوري.خدمات لغوية مجانية يرجى التواصل مع مركز االتصال التجاري في، فيما يتعلق بمقدمي طلبات مجموعة صاحب العمل.مركز خدمة العمالء المبين على بطاقتك يرجى االتصال بالرقم، فيما يتعلق بمقدمي طلبات خطة األفراد والعائلة.)TTY: 711) 1-800-522-0088 : عبر الرقمHealth Net )TTY: 711) 1-877-609-8711 Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեր լեզվով: Եթե ID քարտ ունեք, օգնության համար խնդրում ենք զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման կենտրոնի հեռախոսահամարով: Գործատուի խմբի դիմորդներին խնդրում ենք զանգահարել Health Net-ի Կոմերցիոն սպասարկման կենտրոն՝ 1-800-522-0088 հեռախոսահամարով (TTY՝ 711): Individual & Family Plan (IFP) դիմորդներին խնդրում ենք զանգահարել 1-877-609-8711 հեռախոսահամարով (TTY՝ 711): Chinese 免費語言服務。您可使用口譯員服務。您可請人將文件唸給您聽並請我們將某些文件翻譯成您的語言 寄給您。如需協助且如果您有會員卡，請撥打客戶聯絡中心電話號碼。雇主團保計畫的申請人請撥打 1-800-522-0088（聽障專線：711）與 Health Net 私人保險聯絡中心聯絡。Individual & Family Plan (IFP) 的申請人請撥打 1-877-609-8711（聽障專線：711）。 Hindi बिना शुल्क भाषा सेवाए।ं आप ए्क दभाबषया प्ाप्त ्कर स्कते ह।ैं आप दसतावेजों ्को अपनी भाषा में पढ़वा ु स्कते हैं । मदद ्के लिए, यदद आप्के पास आईडी ्काड्ड है तो ्कृ पया ग्ाह्क संप्क्ड ्केंद्र ्के नंिर पर ्कॉि ्करें । लनयोक्ा सामूदह्क आवेद्क ्कृ पया हल्थ े नेट ्के ्कमलश्डयि संप्क्ड ्कद्र ें ्को 1-800-522-0088 (TTY: 711) पर ्कॉि ्करें । वयबक्गत और फैलमिी पिान (आईएफपी) आवेद्क ्कृ पया 1-877-609-8711 (TTY: 711) पर ्कॉि ्करें । Hmong Tsis Muaj Tus Nqi Pab Txhais Lus Koj tuaj yeem tau txais ib tus kws pab txhais lus Koj tuaj yeem muaj ib tus neeg nyeem cov ntaub ntawv rau koj ua koj hom lus hais Txhawm rau pab cuam, yog tias koj muaj daim npav ID, thov hu rau Neeg Qhua Lub Chaw Tiv Toj tus npawb Tus tswv ntiav neeg ua haujlwm pab pawg sau ntawv thov ua haujlwm thov hu rau Health Net Qhov Chaw Tiv Toj Kev Lag Luam ntawm 1-800-522-0088 (TTY: 711) Tus Neeg thiab Tsev Neeg Qhov Kev Npaj (IFP) cov neeg thov ua haujlwm thov hu rau 1-877-609-8711 (TTY: 711) Japanese 無料の言語サービスを提供しております。通訳者もご利用いただけます。日本語で文書をお読みす ることも可能です。ヘルプについては、IDカードをお持ちの場合は顧客連絡センターまでお電話く ださい。雇用主を通じた団体保険の申込者の方は、Health Netの顧客連絡センター (1-800-522-0088、TTY: 711) までお電話ください。個人・家族向けプラン (IFP) の申込者の方 は、1-877-609-8711 (TTY: 711) までお電話ください。 Khmer សេវាភាសាសោយឥតគតថ្លៃ ។ សោកអ្នកអាចទទួលបានអ្នកបកប្បផ្ទាល់មាត់។ សោកអ្នកអាចសាដាប់សគអានឯកសារឱ្យ ិ សោកអ្នកជាភាសារបេ់សោកអ្នក។ េ្មាប់ជំនួយ ្បេិនសបើសោកអ្នកមានបណ ័ ្ណ េមាគាល់ខួន លៃ េូ មសៅទូរេ័ពទាសៅកាន់ សលខរបេ់មជ្ឈមណលទំ ្ឌ នាកទំ ់ នងអត្ជន។ អ្នកោកពាក្យេគស្មាងជា្ករុ ់ ុំ មបែលជាបុគគាលិ ក េូ មសៅទូរេ័ពទាសៅ ិ ិ កាន់មជ្ឈមណ្ឌ លទំនាក់ទំនងរបេ់ Health Net តាមរយៈសលខ 1-800-522-0088 (TTY: 711)។ អ្នកោក់ពាក្យេុំ គស្មាងជាលក្ខណៈបុគគាល និង្ករុម្គរួសារ (IFP) េូ មសៅទរេ័ ូ ពទាសៅកានសលខ ់ 1-877-609-8711 (TTY: 711)។ Korean 무료 언어 서비스입니다 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 문서 낭독 서비스를 받으실 수 있으며 일부 서비스는 귀하가 구사하는 언어로 제공됩니다 도움이 필요하시면 ID 카드에 수록된 번호로 고객서비스 센터에 연락하십시오 고용주 그룹 신청인의 경우 Health Net의 상업 고객서비스 센터에 1-800-522-0088(TTY: 711)번으로 전화해 주십시오 개인 및 가족 플랜(IFP) 신청인의 경우 1-877-609-8711(TTY: 711)번으로 전화해 주십시오 Navajo Doo b33h 7l7n7g00 saad bee h1k1 ada’iiyeed Ata’ halne’7g77 da [a’ n1 h1d7d0ot’88[ Naaltsoos da t’11 sh7 shizaad k’ehj7 shich9’ y7dooltah n7n7zingo t’11 n1 1k0dooln77[ !k0t’4ego sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo Customer Contact Center hooly4h7j8’ hod77lnih ninaaltsoos nanitingo bee n44ho’dolzin7g77 hodoonihj8’ bik11’ Naaltsoos nehilts0osgo naanish b1 dahikah7g77 47 koj8’ hod77lnih Health Net’s Commercial Contact Center 1-800-522-0088 (TTY: 711) T’11 h0 d00 ha’1[ch7n7 (IFP) b1h7g77 47 koj8’ hojilnih 1-877-609-8711 (TTY: 711) Persian (Farsi) برای. می توانيد درخواست کنيد اسناد به زبان شما برايتان خوانده شوند. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد.خدمات زبان بدون هزينه متقاضيان گروه کارفرما لطفا ً با مرکز تماس. لطفا ً با شماره مرکز تماس مشتريان تماس بگيريد، اگر کارت شناسايی داريد،دريافت کمک )* لطفا ً باIFP( متقاضيان طرح فردی و خانوادگی.) تماس بگيرندTTY:711) 1-800-522-0088 به شمارهHealth Net تجاری ) تماس بگيريدTTY:711) 1-877-609-8711 شماره Panjabi (Punjabi) ਬਿਨਾਂ ਬਿਸੇ ਲਾਗਤ ਵਾਲੀਆਂ ਭਾਸਾ ਸੇਵਾਵਾਂ। ਤੁਸੀਂ ਇੱਿ ਦੁਭਾਸੀਏ ਦੀ ਸੇਵਾ ਹਾਸਲ ਿਰ ਸਿਦੇ ਹੋ। ਤੁਹਾਨੰੂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਡੀ ਭਾਸਾ ਬਵੱਚ ਪੜ੍ਹ ਿੇ ਸੁਣਾਏ ਜਾ ਸਿਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ, ਜੇ ਤੁਹਾਡੇ ਿੋਲ ਇੱਿ ਆਈਡੀ ਿਾਰਡ ਹੈ, ਤਾਂ ਬਿਰਪਾ ਿਰਿੇ ਗਾਹਿ ਸੰ ਪਰਿ ਿੇਂਦਰ ਨੰਿਰ ਤੇ ਿਾਲ ਿਰੋ। ਮਾਲਿ ਦਾ ਗਰੁੱਪ ਬਿਨੈਿਾਰ, ਬਿਰਪਾ ਿਰਿੇ ਹੈਲਥ ਨੈੱਟ ਦੇ ਵਪਾਰਿ ਸੰ ਪਰਿ ਿੇਂਦਰ ਨੰੂ 1-800-522-0088 (TTY: 711) ‘ਤੇ ਿਾਲ ਿਰੋ। ਬਵਅਿਤੀਗਤ ਅਤੇ ਪਬਰਵਾਰਿ ਯੋਜਨਾ (IFP) ਬਿਨੈਿਾਰਾਂ ਨੰੂ ਬਿਰਪਾ ਿਰਿੇ 1-877-609-8711 (TTY: 711) ‘ਤੇ ਿਾਲ ਿਰੋ। Russian Бесплатная помощь переводчиков Вы можете получить помощь переводчика Вам могут прочитать документы на Вашем родном языке Если Вам нужна помощь и у Вас при себе есть карточка участника плана, звоните по телефону Центра помощи клиентам Участники коллективных планов, предоставляемых работодателем: звоните в коммерческий центр помощи Health Net по телефону 1‑800‑522‑0088 (TTY: 711) Участники планов для частных лиц и семей (IFP): звоните по телефону 1-877-609-8711 (TTY: 711) Spanish Servicios de idiomas sin costo Puede solicitar un intérprete, obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma Para obtener ayuda, si tiene una tarjeta de identificación, llame al número del Centro de Comunicación el Cliente Los solicitantes del grupo del empleador deben llamar al Centro de Comunicación Comercial de Health Net, al 1‑800‑522‑0088 (TTY: 711) Los solicitantes de planes individuales y familiares deben llamar al 1-877-609-8711 (TTY: 711) Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika Makakakuha kayo ng interpreter Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo sa inyong wika Para sa tulong, kung mayroon kayong ID card, mangyaring tumawag sa numero ng Customer Contact Center Para sa mga grupo ng mga aplikante ng tagapag-empleyo, mangyaring tumawag sa Commercial Contact Center ng Health Net sa 1-800-522-0088 (TTY: 711) Para sa mga aplikante ng Planong Pang-indibiduwal at Pampamilya (Individual & Family Plan, IFP), mangyaring tumawag sa 1-877-609-8711 (TTY: 711) Thai ไม่มคี า่ บริการด้านภาษา คุณสามารถใช้ลา่ มได้ คุณสามารถให้อ่านเอกสารให้ฟ งั เป็ นภาษาของคุณได้ หากต้องการความช่วย เหลือ และคุณมีบตั รประจาตัว โปรดโทรหมายเลขศูนย์ลกู ค้าสัมพันธ์ ผ้สู มัครกลุม่ นายจ้าง โปรดโทรหาศูนย์ลกู ค้าสัมพันธ์เชิง พาณิชย์ของ Health Net ทีห่ มายเลข 1-800-522-0088 (โหมด TTY: 711) ผ้สู มัครแผนบุคคลและครอบครัว (Individual & Family Plan: IFP) โปรดโทร 1-877-609-8711 (โหมด TTY: 711) Vietnamese Các Dịch Vụ Ngơn Ngữ Miễn Phí Q vị có phiên dịch viên Quý vị yêu cầu đọc cho nghe tài liệu ngôn ngữ quý vị Để giúp đỡ, quý vị có thẻ ID, vui lịng gọi đến số điện thoại Trung Tâm Liên Lạc Khách Hàng Những người nộp đơn xin bảo hiểm nhóm qua hãng sở vui lịng gọi Trung Tâm Liên Lạc Thương Mại Health Net theo số 1‑800‑522‑0088 (TTY: 711) Người nộp đơn thuộc Chương Trình Cá Nhân & Gia Đình (IFP), vui lịng gọi số 1‑877‑609‑8711 (TTY: 711) CA Commercial On and Off-Exchange Member Notice of Language Assistance FLY017550EH00 (12/17)
Ngày đăng: 07/12/2022, 07:45
Xem thêm:
