KẾ HOẠCH CHĂM SÓCCẤP cứu và hồi sức TÍCH cực

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA ĐIỀU DƯỠNG  PHIỀU LÀM BÀI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓCCẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC Thực tập Khoa: Tiêu Hóa Bệnh viện:…………………………….Từ ngày: 05/10/2020 đến ngày 23/10/2020 Lớp: 18 DDD TL2 NĐ2 Sinh viên thực hiện: Trần Hiếu Nhân MSSV: 1800006035 Nguyễn Thị Hồng Nhung MSSV: 1800006096 Nguyễn Thị Mỹ Nương MSSV: 1800006060 Nguyễn Thị Thùy Phúc MSSV: 1800006070 Đặng Thị Phụng MSSV: 1800006009 Lê Hoài Phương MSSV: 1800006053 Nguyễn Thị Yến Phượng MSSV: 1800005979 Phạm Thị Ngọc Quyên MSSV: 1800006033 Thi Kim Sang MSSV: 1800006079 10 Dương Thị Minh Tâm MSSV: 1800005986 11 Hồ Thị Ngọc Tâm MSSV: 1800005996 ĐIỂM GIÁO VIÊN PHỤ TRÁCH LỜI PHÊ MỤC LỤC PHẦN : THU THẬP DỮ KIỆN 3 Hành chánh .3 Lý vào viện Chẩn đoán .3 Bệnh sử: Tiền sử bệnh Quá trình sinh trưởng: .4 Hướng điều trị Tình trạng Y lệnh điều trị chăm sóc: 10 Phân cấp chăm sóc .6 PHẦN : SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A.CƠ CHẾ SINH BỆNH: B.TRIỆU CHỨNG HỌC: .8 PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG PHẦN 4:THUỐC 10 PHẦN 5: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 12 PHẦN 6: GIÁO DỤC SỨC KHỎE 15 PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC LAM PHƯƠNG Sinh ngày: 20/06/2019 Giới tính: Nữ - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: 85/4b Khu Phố Long Thới Lái Thiêu Thị Xã Thuận An, Tỉnh Bình Dương Họ tên cha: NGUYỄN VĂN THƯƠNG Nghề nghiệp: Công nhân Họ tên mẹ: LÝ NGỌC GIÀU Nghề nghiệp: Nội trợ Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Mẹ LÝ NGỌC GIÀU Cùng địa chỉ, Điện thoại: 0902578192 Ngày vào viện: 15 28 phút, ngày 08/10/2020 Khoa:Tiêu hóa Bệnh viện…………………………………… Mã hồ sơ: 101935753 Lý vào viện :Sốt cao khơng hạ, tiêu lỏng nhiều lần Chẩn đốn: - Ban đầu: Nhiễm trùng tiêu hóa - Các khoa: Nhiễm trùng tiêu hóa - Hiện tại: Viêm phế quản- Tiêu chảy cấp không nước Bệnh sử: Bệnh ngày, bé sốt cao không hạ dao dộng từ 38-39,80 C Ho đàm, sổ mũi , ói lần /ngày, kèm tiêu lỏng 2-3 lần, phân không nhầy máu , khám phịng khám tư chẩn đốn viêm họng , uống thuốc không hết nên khám Nhi Đồng Nhập viện Tiền sử bệnh: - Cá nhân: Chưa ghi nhận bất thường - Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Quá trình sinh trưởng: - Con thứ: 1/1 Para: 1001 (Sinh đủ tháng) Tình trạng sinh: Đẻ thường Cân nặng lúc sinh: kg Dị tật bẩm sinh: Khơng có Ni dưỡng: Hỗn hợp Đã tiêm chủng:Theo lịch tiêm chủng mở rộng Hướng điều trị:Nội khoa Tình trạng tại: 09giờ 00 ngày 9/10/2020 - Da niêm hồng, chi ấm, ngủ im, tỉnh lay gọi khám - Tổng trạng : + Cân nặng: 8,6 kg,Chiều cao: 77 cm Suy dinh dưỡng nhẹ + Mạch: 132 lần/phút Nhiệt độ:39,8 °C + Huyết áp: 80/50 Nhịp thở: 30lần/phút + SpO2: 98% - Tri giác: Tỉnh, môi hồng, chi ấm, Mạch rõ: 132 lần/ phút - Hô hấp: Ho đàm - Tuần hồn: Tim đều, phổi thơ - Tiêu hóa: Bụng mềm, tiêu lỏng sệt lần , khơng nhầy máu , ói lần sữa sau bú , gan lách không sờ chạm - Thận - tiết niệu - sinh dục: Tiểu vàng , #? - Thần kinh: Cổ mềm - Cơ – Xương – Khớp: Vận động bình thường Khơng yếu liệt chi - Các quan khác: Bình thường  Dinh dưỡng: Bé biếng bú sữa bình 100 ml/lần x cử cháo 1/2 chén x cử Vệ sinh cá nhân: Nhầy nước mũi Vùng phụ cận drap giường: Dơ Kết cận lâm sàng (chủ yếu): Xét nghiệm: + Huyết đồ - WBC: 11,4 K/uL - HGB: 12,8 g/dL - RBC: 4,86 M/uL - HCT: 39,4 % - PLT: 213 K/ul + Sinh hóa - CRP – hs: 2,6 (