Quản lý nhà nước về công tác chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ LÊ DANH TIẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CÔNG TÁC CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Đà Nẵng - 2019 Cơng trình hoàn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: GS.TS TRƢƠNG BÁ THANH Phản biện 1: TS NINH THỊ THU THỦY Phản biện 2: PGS.TS HỒ ĐÌNH BẢO Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thơng tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách quan trọng hệ thống sách bảo đảm an sinh xã hội nước ta, Đảng Nhà nước quan tâm đạo triển khai thực Năm 1992, Hội đồng Bộ trưởng, Chính phủ ban hành nghị định công tác BHYT Ngày 1-7-2009 Luật BHYT thức có hiệu lực, đánh dấu bước tiến hoàn thiện pháp luật BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, xây dựng y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu phát triển Ngày 16 tháng năm 2009 Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg lấy ngày 01 tháng hàng năm ngày Bảo hiểm Y tế Việt Nam để tuyên truyền Luật Bảo hiểm Y tế; khuyến khích, vận động nhân dân tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân; động viên nâng cao ý thức, trách nhiệm người làm công tác BHYT cán bộ, nhân viên ngành Y tế Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức theo hệ thống dọc cấp, BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ( gọi chung BHXH tỉnh) BHXH quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung BHXH huyện) Theo mơ hình hệ thống dọc cấp, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum thành lập ngày 20/7/1995 Qua 23 năm củng cố phát triển, Tỉnh Kon Tum không ngừng phát triển máy tổ chức cán chất lượng hoạt động Với chức nhiệm vụ giao, Tỉnh Kon Tum triển khai, tổ chức thực có hiệu sách BHXH, BHYT góp phần bảo đảm ổn định đời sống đông đảo người lao động, nhân dân, đảm bảo công xã hội địa bàn tỉnh Nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý chi khám chữa bệnh (KCB) khả cân đối quỹ, đảm bảo chi trả chi phí cho người tham gia đầy đủ, quy định Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực tốt đạt kết rõ rệt Tuy nhiên, công tác quản lý chi khám, chữa bệnh cho đối tượng gặp khơng khó khăn, bất cập: - Cơng tác tun truyền sách BHYT cịn hạn chế nên phận người dân chưa nắm bắt, chưa hiểu vị trí, vai trị, ý nghĩa BHYT hệ thống an sinh xã hội Do cịn đơng đảo người dân chưa tham gia BHYT đối tượng thuộc hộ gia đình, người dân thuộc diện cận nghèo, người lao động doanh nghiệp tư nhân có tỷ lệ tham gia BHYT thấp, chưa tương xứng với tiềm tỉnh, tính hỗ trợ, chia sẻ sách BHYT chưa phát huy - Công tác quản lý chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chưa chặt chẽ, thiếu đồng bộ, chế phối hợp thực Luật BHYT việc thực sách BHYT cho đối tượng cịn nhiều bất cập - Tình trạng lạm dụng tốn chi phí KCB BHYT xảy khả phố biến sở KCB Kon Tum tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT, năm 2017 quỹ BHYT tỉnh bội chi 51 tỷ đồng, chiếm gần 15% quỹ sử dụng Thực tế đặt u cầu phải có cơng trình nghiên cứu cách có hệ thống, tồn diện vấn đề quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm giải pháp hồn thiện quản lý chi BHXH Kon Tum, đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội địa phương điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa hội nhập sâu rộng vào kinh tế giới Đó lý quan trọng việc lựa chọn đề tài "Quản lý nhà nước công tác chi bảo hiểm y tế địa bàn tinh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế Mục tiêu nghiên cứu đề tài 2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Mục đích nghiên cứu luận văn sở làm rõ sở lý luận quản lý chi BHYT địa phương, Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum, rõ thành tựu đạt được, hạn chế nguyên nhân chủ yếu, để đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum, đáp ứng yêu cầu quản lý chi BHYT tình hình phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Kon Tum 2.2 Mục tiêu cụ thể Để thực mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể sau: - Làm rõ sở lý luận kinh nghiệm thực tiễn quản lý chi BHYT - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT, kết đạt được, hạn chế, thiếu sót vấn đề đặt quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum - Đề xuất phương hướng giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh Kon Tum 4 - Kiến nghị với quan có chức bổ sung, sửa đổi sách liên quan đến cơng tác quản lý chi BHYT đề xuất biện pháp thực quản lý chi cách có hiệu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Quản lý Chi BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum - Phạm vi nghiên cứu:  Phạm vi nội dung: Những sách thưc tiễn áp dụng hoạt động quản lý Chi BHYT Tỉnh Kon Tum  Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý chi BHYT Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum  Phạm vi thời gian: Thực trạng quản lý Chi BHYT Tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018; đề xuất giải pháp tăng cường công tác quản lý chi BHYT Tỉnh Kon Tum đến năm 2022 Câu hỏi nghiên cứu - Công tác quản lý Chi BHYT Tỉnh Kon Tum có ưu điểm hạn chế nào? - Nguyên nhân cịn tình trạng sai phạm quản lý chi BHYT sở KCB, tỷ lệ tham gia BHYT chưa với tiềm năng? - Cần có giải pháp để hồn thiện cơng tác quản lý Chi BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum? Phƣơng pháp nghiên cứu Trong trình nghiên cứu, đề tài sử dụng số liệu thống kê báo cáo qua năm Trên sở lý luận bảo hiểm xã hội nghiên cứu cách khoa học quản lý Chi BHYT, Luận văn làm rõ thực trạng công tác quản lý Chi BHYT Tỉnh Kon Tum từ năm 2016 – 2018 đề xuất giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý Chi BHYT Các phương pháp cụ thể sau: - Phương pháp thu thập liệu Luận văn thu thập thông tin số liệu thứ cấp: thông tin có sẵn quan, đơn vị tổng hợp lưu trữ từ năm trước công bố (Hồ sơ Chi BHYT; Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định; Báo cáo tổng kết Tỉnh Kon Tum thơng qua sách, tạp chí, báo chí, thu thập từ văn quy phạm pháp luật, niên giám thống kê Tỉnh Kon Tum… - Phương pháp thu thập liệu sơ cấp: Nguồn thông tin sơ cấp thu thập qua điều tra, khảo sát, vấn đối tượng nghiên cứu, lãnh đạo BHXH Tỉnh, doanh nghiệp NLĐ sở mẫu phiếu điều tra chuẩn bị trước với nội dung phù hợp (Để có đủ sở thực tiễn kết luận cho đề tài Tác giả thực khảo sát 130 đối tượng sử dụng bảo hiểm y tế tỉnh Kon Tum Tác giả lự chọn khảo sát 130 đối tượng sử dụng bảo hiểu y tế Kon Tum để khảo sát trước hết tính khoa học nghiên cứu số mẫu N=130>30 đạt tiêu chuẩn độ tin cậy thống kê toán học Thứ hai Với số mẫu 130 với khả tác giả vị trí làm việc tác giả mức vấn phù hợp Số phiếu phát 130 phiếu, thu 126 phiếu đạt tỷ lệ 98% Trong 100 đối tương người lao động sử dụng thẻ BHYT 26 đối tượng đội ngũ cán làm việc BHXH 11 huyện, thành phố có liên quan đến cơng tác chi BHYT tỉnh Kon Tum 6 - Phương pháp phân tích + Phương pháp thống kê mơ tả: Chi thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh tiêu, liệu thời điểm, thời kỳ khác Thông qua việc xử lý số liệu phương pháp thống kê toán học excel, thấy thay đổi mức độ đạt tượng, tiêu cần phân tích cơng tác quản lý Chi BHXH tỉnh Kon Tum Từ rút vấn đề cịn vướng mắc cơng tác quản lý Chi BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện + Phương pháp kế thừa: tổng hợp kế thừa có chọn lọc kết nghiên cứu số tác giả có cơng trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý Chi BHYT Ý nghĩa khoa học thực tiến đề tài Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện sở lý luận quản lý Chi BHYT Tỉnh Kon Tum Về mặt thực tiễn: Luận văn phân tích thực trạng quản lý Chi Tỉnh Kon Tum Từ đề giải pháp khả thi hiệu cho hoạt động quản lý Chi bảo hiểm y tế đơn vị Học viên kỳ vọng Luận văn sở thực tiễn để hoàn thiện giải pháp để quản lý công tác Chi BHYT Tỉnh Kon Tum, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT; khắc phục hạn chế, bất cập tổ chức quản lý công tác Chi BHYT; đảm bảo an ninh trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã hội địa bàn Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu sử dụng nghiên cứu Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu kết luận, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục kết cấu, luận văn kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý chi bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn Tỉnh Kon Tum Chương 3: Giải pháp hoàn thiện đẩy mạnh công tác quản lý Chi BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum 8 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm a Khái niệm BHYT Theo tiến sĩ Lê Mạnh Hùng thì: “Bảo hiểm y tế hoạt động nhân đạo nhất, thể hỗ trợ tương thân tương chăm sóc sức khoẻ người giàu với người nghèo, người thuận lợi sức khoẻ với người ốm đau rủi ro sức khoẻ, người độ tuổi lao động với người già trẻ em Đồng thời, bảo hiểm y tế mang tính dự phịng rủi ro chi phí cao cho chăm sóc sức khoẻ gây nên ốm đau, bệnh tật”[11] b Khái niệm chi BHYT Chi BHYT nhiệm vụ trung tâm đóng vai trị quan trọng hoạt động ngành BHXH Chi bảo hiểm y tế hiểu việc quan Nhà nước (cụ thể quan bảo hiểm xã hội) sử dụng số tiền thuộc nguồn quỹ bảo hiểm y tế để chi trả chi phí liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe (khám bệnh, chữa bệnh) cho đối tượng thụ hưởng theo luật định[23] 1.1.2 Vai trò BHYT 1.1.3 Đặc điểm chi BHYT 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ CHI BHYT Ở ĐỊA PHƢƠNG CẤP TỈNH 1.2.1 Quản lý đối tƣợng chi BHYT Việc quản lý đối tượng bao gồm nội dung: quản lý lý lịch đối tượng, thơng tin đối tượng, nhóm đối tượng hưởng, mức hưởng Quản lý đối tượng khâu quy trình quản lý chi BHYT nhằm đảm bảo hoạt động chi trả thực Quản lý tốt đối tượng giúp cho việc phát hành thẻ BHYT tránh bị trùng lặp thẻ, đối tượng cấp nhiều thẻ BHYT 1.2.2 Lập xét duyệt dự toán chi BHYT Quy trình lập dự tốn chi KCB BHYT hàng năm: Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán - Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng hàng năm, BHXH Việt Nam ban hành văn hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh - BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên sở hướng dẫn BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, đạo hướng dẫn cho BHXH huyện trước ngày 10 tháng 06 hàng năm Cụ thể: Bước 2: Lập dự toán - BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, sở văn hướng dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch đơn vị gửi BHXH tỉnh - BHXH tỉnh: - BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng hàng năm, tổng hợp lập dự toán Sau đó, tổ chức thảo luận dự tốn với BHXH tỉnh Sau dự toán Tổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thơng qua gửi Văn phịng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch Đầu tư 10 Bước 3: Phân bổ giao dự toán chi hàng năm - BHXH Việt Nam sau ngày nhận định việc giao dự tốn Thủ tướng Chính phủ, thực phân bổ dự toán chi cho BHXH tỉnh Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh điều chỉnh dự toán chi hàng năm Trước ngày 20 tháng hàng năm, BHXH huyện tình hình thực dự toán chi đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ giao Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT: - Dự kiến đối tượng tham gia BHYT vào số đơn vị sử dụng lao động, số lao động tham gia - Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ số đối tượng tham gia đơn vị 1.2.3 Thanh toán, toán chi BHYT Mức tốn chi phí cho người tham gia BHYT xác định chủ yếu dựa hạng bệnh viện nhóm đối tượng Nhằm mục đích khuyến khích người tham gia BHYT y tế sở tuyến xã, phường, thị trấn (gọi chung tuyến xã), phí tuyến xã toán 100% cho đối tượng hưởng Thanh tốn 100% chi phí cho đối tượng có tổng chi phí phát sinh thấp 15% mức lương tối thiểu chung (hiện thấp mức 208.500 đồng) cho lần sở Công tác xét duyệt, thẩm định thông báo toán năm 11 thực tất đơn vị dự toán cấp hệ thống BHXH Việt Nam bao gồm: Đơn vị dự toán cấp BHXH Việt Nam; Đơn vị dự toán cấp BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Đơn vị dự toán cấp đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam văn phòng BHXH Việt Nam, Trung tâm nghiên cứu khoa học, Báo BHXH, Tạp chí BHXH BHXH quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh 1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi BHYT xử lý vi phạm a Thanh tra, kiểm tra BHXH huyện, thành phố sở KCB BHYT có trách nhiệm thực báo cáo nội dụng chi KCB BHYT, chi CSSKBĐ toán trực tiếp địa bàn huyện cách trung thực đầy đủ, kịp thời, để phục vụ cho công tác tra, kiểm tra quan BHXH cấp quan chức khác có yêu cầu Cơ quan BHXH trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với sở KCB có trách nhiệm định kỳ hàng tháng, quý phải tổ chức thực công tác kiểm tra, giám sát việc thực KCB BHYT KCB từ tuyến xã trở lên, đồng thời cử cán thường trực sở có số người bệnh đến KCB lớn để kịp thời giải vướng mắc phát sinh sở, tránh tình trạng sở KCB khơng đảm bỏ quyền lợi cho người bệnh, gây khiếu nại, khiếu kiện b Xử lý vi phạm 12 Theo quy định Nghị định 92 quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT, có hiệu lực thi hành từ 1/12/2011, hành vi vi phạm quy định đóng BHYT thu BHYT; cấp, cấp lại, đổi thẻ sử dụng thẻ BHYT; tổ chức KCB BHYT, giám định BHYT; quản lý, sử dụng quỹ BHYT; báo cáo, cung cấp thông tin, số liệu BHYT; kiểm tra, cản trở hoạt động quản lý Nhà nước BHYT bị xử phạt hình thức khác tùy theo mức độ vi phạm Thông qua công tác tra, kiểm tra phát hành vi vi phạm để có xử lý theo quy định pháp luật như: xử lý chuyển quan chức xử phạt hành chính; xuất tốn thu hồi quỹ BHYT chi phí không quy định; thu hồi thẻ BHYT 1.3 NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI QUẢN LÝ CHI BHYT Ở ĐỊA PHƢƠNG CẤP TỈNH Thứ nhất, nhóm nhân tố sách, pháp luật, quy định Nhà nước BHYT Thứ hai, yếu tố thuộc đối tượng hưởng BHYT Thứ ba, nhóm nhân tố thuộc quan quản lý Thứ tư, nhóm nhân tố thuộc mơi trường quản lý 13 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM 2.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH KON TUM ẢNH HƢỞNG ĐÉN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên a Vị trí địa lý b Địa hình c Khí hậu 2.1.2 Đặc điểm kinh tế 2.1.3 Đặc điểm xã hội a Đơn vị hành b Đặc điểm dân số lao động 2.1.4 Tổ chức máy Bảo hiểm Xã Hội tỉnh Kon Tum a Đặc điểm b Chức năng, nhiệm vụ c Mơ hình tổ chức máy 2.2 THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ CHI BHXH TỈNH KON TUM 2.2.1.Thực trạng quản lý đối tƣợng chi BHYT Năm 2016 có 445.489 đối tượng tham gia đóng BHYT Tỉnh chiếm 87,7% dân số tỉnh Năm 2017 446.228 đối tượng chiếm 85,8% dân số tỉnh Năm 2018 474.863 đối tượng chiếm 90,7% dân số tỉnh Tuy đối tượng tham gia BHYT hàng năm 14 điều tăng, số tăng không ổn định, năm 2016 đạt 87,7% so với dân số sang năm 2017 lại giảm xuống 85,8% năm 2018 lại tăng lên 90,7%, nguyên nhân đối tượng tăng không ổn định sựu thay đổi sách BHYT nhận thức người dân sách BHYT 2.2.2 Thực trạng lập, xét duyệt dự toán chi BHYT Năm 2016 việc thực chi chiếm 100,8% kế hoạch Năm 2017 315.696 triệu đồng đạt 109,1% Việc chi mức so với kế hoạch dự toán phần nhiều hoạt động lập kế hoạch thiếu chi tiết sâu sát thực tế Tuy nhiên đến năm 2018 nhờ vào áp dụng công nghệ thông tin, tăng cường công tác kiểm tra, giảm sát tất sở KCB toàn tỉnh việc điều chỉnh giá DVKT Bộ Y tế làm cho chi phí thấp so với kế hoạch, 96,0% kế hoạch Căn vào dự toán BHXH Việt Nam giao, BHXH Kon Tum giao dự toán cho BHXH huyện, sở mức độ phân cấp thực nhiệm vụ chi BHYT địa bàn huyện Dự toán năm sau BHXH huyện lập gửi Tỉnh Kon Tum chậm đến 15 tháng hàng năm BHXH tỉnh lập gửi BHXH Việt Nam để thẩm định, tổng hợp dự tốn chung tồn ngành trước 30 tháng 2.2.3 Thực trạng toán, tốn chi BHYT * Tạm ứng kinh phí BHYT Hàng quý, sở kinh phí BHXH Việt Nam cấp cho BHXH Kon Tum số chi KCB BHYT sở KCB, BHXH tỉnh, huyện thực cấp tạm ứng cho sở KCB 80% số thẩm định toán quý trước liền kề Cơng tác tạm ứng kinh phí 15 cho sở thực Hệ thống phần mềm nghiệp vụ nên kịp thời chỉnh xác, thời gian thực tạm ứng thường trước ngày 15 tháng đầu q * Thanh tốn, tốn chi phí với sở y tế Tình hình tốn với sở y tế Kon Tum thể bảng 2.8 Qua số liệu cho thấy số tiền toán với sở KCB tăng dần qua năm Năm 2015 số toán cho sở 130.754 triệu đồng, đến năm 2018 số tiền 313.679 triệu đồng, tăng 182.925 triệu đồng, gấp 2.4 lần so với năm 2015 Lý tăng chi phí KCB sở tăng giá dịch vụ y tế, tăng thẻ BHYT tần suất KCB tăng hàng năm Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết giám định chi phí BHYT, quan BHXH hồn thành việc tốn với sở Chi phí KCB BHYT sở cơng lập xác định theo bảng giá DVKT đồng hạng toàn quốc Bộ Y tế ban hành giá VTYT, thuốc thông qua kết đấu thầu tập trung hàng năm Tính giai đoạn 2016-2018, chi phí KCB BHYT tỉnh Kon Tum tăng nhanh, từ 272.503 triệu đồng năm 2016 lên 398.286 triệu đồng năm 2018, tăng 46% so với năm 2016; tổng kinh phí giai đoạn đạt 1.062.118 triệu đồng Quỹ bị cân đối vào năm 2017 với số âm quỹ 51.430 triệu đồng năm 2018 35.743 triệu đồng * Thanh tốn trực tiếp chi phí BHYT Số chi toán trực tiếp cho đối tượng hàng năm tương đối ổn định, năm 2015 số tiền 198 triệu đồng đến năm 2018 263 16 triệu đồng, tăng 65 triệu đồng * Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Số tiền chi CSSKBĐ năm qua Kon Tum có xu hướng tăng lên, năm 2016 số tiền 2.633 triệu đồng đến năm 2018 3.894 triệu đồng, nguyên nhân chủ yếu mệnh giá thẻ BHYT tăng số HSSV tham gia tăng lên hàng năm Tuy số chi SSSKBĐ Kon Tum tăng qua năm, thực tế số HSSV chưa tham gia BHYT vấn khả cao, khoảng 8.000 HSSV chưa tham gia BHYT, bên cạnh số sở giáo dục phần lớn đơn vị sử dụng lao động không đủ điều kiện theo quy định để trích kinh phí chi CSSKBĐ, cụ thể năm 2018: sở giáo dục 27 đơn vị, đơn vị sử dụng lao động khoảng 900 đơn vị 2.2.4 Thực trạng công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi BHYT xử lý vi phạm a) Công tác tra, kiểm tra - Công tác kiểm tra việc sử dụng thẻ KCB BHYT: Tại sở y tế lớn tỉnh, Cơ quan BHXH bố trí nhân viên thường trực BHYT sở y tế lớn tỉnh để phối hợp với sở y tế thực hiên công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, qua kiểm tra phát từ chối toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT người khác KCB (theo số liệu BHXH Kon Tum năm 2017 phát 22 trường hợp mượn thẻ bị từ chối toán) Nhân viên thường trực thường xuyên kiểm tra thẻ phòng khám thực kiểm tra đột xuất giường bệnh để đối chiếu thẻ BHYT 17 bệnh nhân cung cấp với người bệnh thực tế điều trị khoa phòng bệnh viện phát nhiều trường hợp sử dụng thẻ không đối tượng Công tác thực tra, kiểm tra giai đoạn 2016-2018 BHXH tỉnh Kon Tum tích cực có chuẩn bị tốt từ kế hoạch đến lúc triển khai Việc Thanh tra, kiểm tra làm giảm hạn chế sai phạm việc chi bảo hiểm y tế Cụ thể năm 2016 có tổng số 125 tra, kiểm tra Qua năm 2017 có tổng số 131 tra, kiểm tra năm 2018 có tổng số 186 tra, kiểm tra Trẻ em tuổi đối tượng BHXH tỉnh Kon Tum cấp thẻ BHYT miễn phí (từ nguồn ngân sách nhà nước)tuy nhiên có nhiều hộ gia đình chưa làm thẻ cho cháu Mặc dù cháu chưa cấp thẻ khám chữa bệnh theo quyền lợi BHXH tỉnh Kon Tum cho kiểm tra lọc bé chưa cấp thẻ BHYT để tuyên truyền yêu cầu phụ huynh làm thẻ BHYT cho bé, với quyền lợi mà cháu hưởng Tỉnh Kon Tum tỉnh có tỷ lệ người đồng bào dân tộc thiếu số sinh sống chiếm tỷ lệ cao (Trên 50% dân số tỉnh), mà nhận thức người dân sách BHYT cho trẻ em tuổi việc bảo quản thẻ BHYT để KCB nhiều hạn chế, nhiều trẻ KCB khơng mang thẻ thẻ bị mất, hư hỏng chưa cấp b Xử lý vi phạm Từ năm 2015 đến 2018 tra, kiểm tra 30 lượt sở KCB thực thu hồi quỹ BHYT số tiền 18 1.176 triệu đồng Số thu hồi chi KCB BHYT sai quy định sở y tế có xu hướng tăng qua năm, năm 2015 số tiền thu hồi 120 triệu đồng, đến năm 2018 444 triệu đồng, tăng gấp 3,7 lần so với năm 2015 Qua số liệu cho thấy mức độ sai phạm sở y tế không dừng lại mà ngày tăng lên, quan BHXH có nhiều cố gắng công tác tra, kiểm tra 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.3.1 Những thành tựu đạt đƣợc a Kết khảo sát b Kết khảo sát quan BHXH tỉnh Kon Tum b Thành tựu đạt 2.3.2 Về hạn chế nguyên nhân hạn chế a Hạn chế - Công tác quản lý đối tượng chi BHYT: + Vấn đối tượng KCB trái tuyến khơng quy định, khơng có giấy chuyển viện, khơng xuất trình giấy tờ có ảnh KCB dẫn tới tình trạng cho mượn thẻ để KCB tuyến xã vấn xảy - Công tác lập dự toán chi BHYT: + Việc lập dự toán BHXH huyện, thành phố chưa chủ trọng, chưa bám sát nhiệm vụ chi, thực chưa nội dung thời gian thực lập dự toán - Trong tốn chi BHYT: 19 + Cơng tác kiểm tra việc tổ chức thực CSSKBĐ sở giáo dục đơn vị chưa thưc + Cơng tác tốn chi phí KCB BHYT quan BHXH với sở y tế cịn chậm so với quy định Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT sở y tế vấn cịn xảy ra, chi phí KCB BHYT gia tăng hành năm cân đối quỹ KCB BHYT tỉnh - Công tác tra, kiểm tra xử lý vi phạm: + Công tác tra chi BHYT thực có phối hợp với quan tỉnh Sở Y tế, Thanh tra tỉnh Cơ quan BHXH tỉnh chưa giao chức tra chi BHYT mà thực chức kiểm tra nên việc xử lý vi phạm khó khăn + Cán làm cơng tác kiểm tra cịn hạn chế lực chun mơn, khơng có chun mn y, dược nên kiểm tra khó khăn việc kiểm tra việc định KCB nhân viên y tế b Nguyên nhân hạn chế 20 CHƢƠNG GIẢI PHÁP HỒN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CƠNG TÁC CHI BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KON TUM 3.1 CĂN CỨ ĐỂ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 3.1.1 Những sở sách để hồn thiện cơng tác quản lý Chi BHYT 3.1.2 Chiến lƣợc phát triển phục vụ cho công tác quản lý Chi BHYT địa bàn Tỉnh Kon Tum 3.1.3 Một số yêu cầu xây dựng giải pháp 3.2 CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ 3.2.1 Tăng cƣờng công tác quản lý đối tƣợng chi BHYT - Chỉ đạo BHXH huyện, thành phố phối hợp với UBND xã, phường, thị trấn cấp thẻ BHYT cho trẻ em tuổi làm giấy khai sinh cho trẻ - Yêu cầu sở y tế thực nghiêm túc việc đẩy liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định ngày theo quy định để kiểm sốt đối tượng KCB khơng quy định -Thực giao dịch điện tử lĩnh vực BHYT, triển khai thay thẻ BHYT giấy thẻ điện tử 3.2.2 Hồn thiện cơng tác lập xét duyệt dự toán chi BHYT - Trên sở hướng dẫn BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh cần có hướng dẫn cụ thể, chi tiết cho tiêu báo cáo dự tốn - Ước tính chi phí KCB BHYT sát với tình hình thực tế khả phát sinh chi phí dịch vụ kỹ thuật, tác động 21 sách BHYT đưa đưa vào triển khai thực 3.2.3 Hoàn thiện cơng tác tốn chi BHYT - Nâng cao đào tạo cán quản lý trình độ quản lý, phẩm chất đạo đức Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn cán quản lý, phát huy trách nhiệm quyền hạn mình, tạo cấu tổ chức máy quản lý tốt - Tăng cường phối hợp với Sở y tế việc đạo, điều hành công tác KCB BHYT, với Sở y tế giám sát việc thực quy chế kê đơn thuốc, định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men sở KCB BHYT - Nâng cao lực giám định BHYT 3.2.4 Nâng cao công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi BHYT - Có sách thu hút người đào tạo chuyên ngành y, dược quản lý y tế trình độ cấp đại học trở lên vào làm việc vị trí tra, kiểm tra; tăng cường bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ kiểm tra cho đội ngũ cán bộ, viên chức thực công tác kiểm tra - Đối với trường hợp sai phạm sử dụng thẻ BHYT người khác khám, chữa bệnh phải có biện pháp xử phạt, răn đe - Nội dung tra, kiểm tra cần lựa chọn kỹ, tập trung vào kiểm tra theo chuyên đề, đơn vị có dấu hiệu sai phạm, chi phí gia tăng bất thường, tránh kiểm tra tràn lan hiệu thấp - Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham 22 mưu, đề xuất định hướng, nhiệm vụ cụ thể cho thời kỳ, thời gian cụ thể đảm bảo công tác tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ toàn ngành - Xử lý kiên quyết, triệt để, người, hành vi vi phạm; đôn đốc việc chấp hành xử lý sai phạm sau kiểm tra, tránh tình trạng xử lý không dứt điểm để để đối tượng, sở KCB không tôn trọng pháp luật 3.2.5 Một số giải pháp khác 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 3.3.1 Đối với Chính phủ 3.3.2 Đối với Bộ Y tế BHXH Việt Nam 23 KẾT LUẬN Song song với thành tựu đạt được, BHXH tinh cịn nhiều khó khăn phía trước cơng tác lập kế hoạch, dự tốn chi; cơng tác tốn; cơng tác quản lý đối tương KCB, tác giả mạnh dạn đưa số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT Trên sở vận dụng tổng hợp phương pháp nghiên cứu, luận văn “Quản lý nhà nước công tác chi bảo hiểm y tế địa bàn tinh Kon Tum” đạt kết sau đây: - Hệ thống hóa sở lý luận liên quan đến công tác quản lý chi BHYT - Trên sở hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHYT BHXH tinh Kon Tum Qua đó, xác định thành tựu, hạn chế,những nguyên nhân mặt hạn chế công tác quản lý chi BHYT BHXH tinh Kon Tum - Đề xuất giải pháp, khuyến nghị nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi BHYT BHXH tinh Kon Tum  ... sở lý luận quản lý chi bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế địa bàn Tỉnh Kon Tum Chương 3: Giải pháp hồn thiện đ? ?y mạnh cơng tác quản lý Chi BHYT địa bàn Tỉnh Kon. .. Kon Tum 8 CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI QUÁT VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm a Khái niệm BHYT Theo tiến sĩ Lê Mạnh Hùng thì: ? ?Bảo hiểm y tế. .. cơng tác quản lý chi BHYT Trên sở vận dụng tổng hợp phương pháp nghiên cứu, luận văn ? ?Quản lý nhà nước công tác chi bảo hiểm y tế địa bàn tinh Kon Tum? ?? đạt kết sau đ? ?y: - Hệ thống hóa sở lý luận