Trầm cảm ở trẻ con

TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ 1,* MAI THỊ THANH THỦY1, NGUYỄN BẢO UYÊN 2,** Trường Đại học Sư phạm, Đại học Huế Trung tâm giáo dục kĩ sống Hoàn Năng, thành phố Huế * Email: nguyenthingocbe@dhsphue.edu.vn ** Email: uyennb@hoannang.edu.vn Tóm tắt: Tỉ lệ mắc trầm cảm trẻ vị thành niên có xu hướng gia tăng, giới Việt nam Trong bối cảnh đó, nhiều phương pháp, nhiều hướng tiếp cận đề xuất để trị liệu trầm cảm cho trẻ vị thành niên Trong đó, hướng tiếp cận dựa thực chứng sử dụng nhiều nước có tâm lý học phát triển Nó giúp nhà trị liệu tìm liệu pháp, phương pháp tiếp cận hiệu Theo mơ hình đó, kết nghiên cứu cho thấy phương pháp kích hoạt hành vi có tác dụng tích cực trẻ trầm cảm tuổi vị thành niên Cụ thể, liệu pháp kích hoạt hành vi giúp giảm triệu chứng trầm cảm Kết làm sở đề xuất cho việc ứng dụng phương pháp kích hoạt hành vi trị liệu trầm cảm trẻ vị thành niên Việt Nam Từ khóa: Kích hoạt hành vi, trầm cảm, trị liệu, vị thành niên ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ rối loạn trầm cảm dùng học thuyết thể dịch Hypocrate Tiếp đó, Pinet mơ tả trầm uất bốn loại loạn thần Đến năm 1890, Kraepelin thống quan điểm xếp trạng thái trầm cảm hưng cảm bệnh lý chung đặt tên loạn thần hưng trầm cảm (psychosc maniaco dcpressive) Sang kỷ XX rối loạn trầm cảm nghiên cứu hoàn thiện khái niệm bệnh học hình thái Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Tổ chức Y tế Thế giới trầm cảm xếp nhóm rối loạn cảm xúc, mục F30 - F39 Trong lĩnh vực tâm lý học nói chung tâm lý học trị liệu, tâm lý học lâm sàng, tâm bệnh học nói riêng, trầm cảm nghiên cứu nhiều góc độ khác nhau, xã hội, hành vi nhận thức, liên nhân cách Các nghiên cứu chủ yếu tập trung theo hướng nghiên cứu thực trạng, khảo sát lượng lớn dân số để có số liệu thống kê cụ thể thực trạng trầm cảm nghiên cứu thực nghiệm liệu pháp tâm lý chữa trị trầm cảm Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo DSM-5 (APA, 2013) cho thấy người bị đánh giá trầm cảm gặp tiêu chí lĩnh vực sau: Ít triệu chứng xuất lúc, kéo dài tuần, làm thay đổi hoạt động so với Tạp chí Khoa học, Trường Đại học Sư phạm Huế ISSN 1859-1612, Số 2(58)/2021: tr.186-197 Ngày nhận bài: 06/12/2020;Hoàn thành phản biện: 22/12/2020; Ngày nhận đăng: 39/12/2020 TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN 187 trước đó; triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm cảm, (2) hứng thú vui; Các triệu chứng gây căng thẳng đáng kể mặt lâm sàng tác động ý nghĩa hoạt động xã hội, nghề nghiệp lĩnh vực quan trọng khác; Các triệu chứng tác động sinh lý trực tiếp từ bệnh khác gây nên; Các triệu chứng khơng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn Rối loạn phân liệt cảm xúc, Rối loạn tâm thần phân liệt, Rối loạn ảo giác, rối loạn đặc trưng không đặc trưng khác Hội chứng Tâm thần phân liệt Rối loạn tâm thần khác [1] Lứa tuổi vi ̣thành niên lứa tuổi có nhiều biến đổi, phát triển mạnh thể chất tâm lý để dần hoàn thiện Những tác động môi trường không thuận lợi mà trẻ chưa thích nghi dễ dẫn đến phản ứng cảm xúc – hành vi lệch lạc, bật trầm cảm Trầm cảm trẻ vi ̣thành niên có nhiều nét đặc thù riêng, tính đa dạng chưa ổn định Bên cạnh biểu khí sắc trầm, quan tâm thích thú, giảm lượng, dễ mệt mỏi, trẻ cịn có triệu chứng rối loạn hành vi, tăng hoạt động, cáu bẳn, chán học, tự lập có hành vi gây rối trật tự xã hội Ngồi ra, trẻ thường có biểu thể (đau mỏi, ngột ngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng ngực, bụng…), biểu nhiều trội che lấp biểu khí sắc, làm cho thực hành lâm sàng khó chẩn đốn Trầm cảm trẻ vị thành niên ảnh hưởng lớn đến lực học tập, giao tiếp, phát triển mối quan hệ xã hội, phát triển tồn diện thể chất tinh thần, tính cách trẻ Nếu rối loạn trầm cảm không phát điều trị kịp thời tăng gánh nặng cho gia đình xã hội Trầm cảm có nguy tái phát cao, đợt sau nặng đợt trước dẫn tới toan tính tự tử, tự tử thành công Trẻ em bị đợt trầm cảm có nguy bị đợt vòng năm Theo báo cáo Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, tình trạng trẻ vị thành niên tìm đến tự sát ngày nhiều Việt Nam nước có tỷ lệ bệnh nhân tự sát cao trường hợp nhiễm độc cấp, lứa tuổi tự sát nhiều thiếu niên 25 tuổi (chiếm 59,7%) Điều đáng lưu ý phần lớn bệnh nhân tự sát có triệu chứng trầm cảm (khoảng 57,1% số bệnh nhân) Kết điều tra quốc gia vị thành niên niên Việt Nam năm 2008 cho thấy, 10.000 thiếu niên 73% người có cảm giác buồn chán, 4% nghĩ đến chuyện tử tự So với số liệu điều tra trước vào năm 2003, chuyên gia nhận thấy tỷ lệ thiếu niên trải qua cảm giác buồn chán tăng lên Đáng ý, tỷ lệ nghĩ đến chuyện tự tử tăng lên khoảng 30% Kết nghiên cứu trước Wagner (1997), Pinquart (2009) cho thấy trầm cảm suy nghĩ tự tử có mối quan hệ chặt chẽ với [19], [13] Điều có nghĩa mức độ trầm cảm tăng ý nghĩ tự tử tăng theo [19], [13], [8] Các nhà nghiên cứu tin trầm cảm ảnh hưởng từ hoạt động hàng ngày mối quan hệ xã hội cá nhân làm tăng xuất suy nghĩ tự tử chí tự tử [6] Trẻ bị trầm cảm có nguy dẫn đến hành vi tự hủy hoại thân Theo mơ hình tiếp cận chức Lloyd-Richardson cộng (2009) đưa ra, hành vi tự hủy hoại thân có tác dụng lớn việc giúp cho cá nhân giải tỏa 188 NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ cs căng thẳng, lo âu trước vấn đề [7] Trong nhóm khách thể có dấu trầm cảm rối loạn sau sang chấn, tỷ lệ cá nhân tìm đến hành vi tự hủy hoại thân đặc biệt cao so với đối tượng bình thường Vì vậy, nghiên cứu cho hành vi tự hủy hoại thân liên quan chặt chẽ với cảm xúc tiêu cực, đặc biệt trạng thái lo âu, trầm cảm,… Nock cộng (2008) tiến hành nghiên cứu số nguyên nhân dẫn đến hành vi tự hủy hoại thân trẻ vị thành niên Trong nguyên nhân đưa đáng ý có yếu tố trầm cảm Nghiên cứu tiến hành 227 trẻ vị thành niên, 29,3% trẻ báo cáo có liên quan đến cảm xúc tiêu cực, tuyệt vọng, cảm xúc vô vị sống [12] Trầm cảm phát điều trị sớm mang lại hiệu cao, cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe, đem lại cho trẻ trưởng thành nhân cách nâng cao chất lượng sống Những thông tin cho thấy, việc nghiên cứu thực trạng trầm cảm trẻ vị thành niên chưa đủ, cần có nghiên cứu thực nghiệm biện pháp phòng ngừa trị liệu trầm cảm nhằm giúp giải vấn đề liên quan đến sức khỏe tâm thần trẻ vị thành niên cách hiệu Với mục tiêu đó, nghiên cứu đặt trọng tâm vào chương trình thực nghiệm trị liệu trầm cảm trẻ vị thành niên theo mơ hình thực hành dựa thực chứng CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TRẦM CẢM THEO MƠ HÌNH THỰC HÀNH DỰA TRÊN THỰC CHỨNG 2.1 Mơ hình thực hành dựa thực chứng tâm lý học “Thực hành dựa thực chứng tâm lý học (Evidence-based practice in psychology/EBPP) lối thực hành mà cần lưu ý bốn yếu tố sau: (1) ứng dụng nghiên cứu khoa học sẵn có với hiệu ứng dụng tốt cho trường hợp; (2) chun mơn hóa khả lâm sàng nhà trị liệu; (3) xem xét bối cảnh, đặc điểm, văn hóa điểm mạnh thân chủ”; (4) khả định lâm sàng [15] Mơ hình yếu thực hành dựa thực chứng gồm có giai đoạn: phỏng vấn khởi đầu, tiền đánh giá, chẩn đoán, xây dựng trường hợp (tìm điểm cốt lõi vấn đề tổng thể, lập kế hoạch can thiệp, hậu đánh giá, giáo dục phòng ngừa tái phát kết thúc trình trị liệu (Hình 1) TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN 189 Lưu ý để hiểu tận gốc vấn đề thân chủ, nhà lâm sàng cần hiểu rõ tương tác yếu tố làm nên vấn đề Trong thời gian gần đây, mô hình cơng thức trường hợp dựa thực chứng cho đem lại hiệu cao ứng dụng nhiều, công thức hành vi nhận thức dựa thực chứng (evidencebased cognitive behavior formulation) Theo Persons Tompkins (1997, dẫn theo Prout Wadkins, 2014), công thức hành vi nhận thức dựa thực chứng bao gồm thông tin vấn đề, mầm bệnh, chế bệnh, nguồn gốc chế [17] Dudley Kuyken (2006, dẫn theo Prout Wadkins, 2014) đề cập đến yếu tố liên quan gọi mơ 5Ps : Presenting problem (vấn đề trình bày thân chủ), Predisposing factors (Các yếu tố dự báo, ví dụ: Các yếu tố di truyền, trải nghiệm thời thơ ấu, tính dễ tổn thương, chấn thương, bị lạm dụng, bỏ bê hay yếu tố kiện quan trọng khác ), Precipitating factors (các yếu tố làm nên, ví dụ: tình gây vấn đề (hành vi), suy nghĩ, cảm xúc hành vi liên quan, có mơ hình phản hồi lịch sử), Perpetuating factors (các yếu tố trì, ví dụ: yếu tố ảnh hưởng làm trầm trọng vấn đề), Protecting factors (các yếu tố bảo vệ, ví dụ: kinh nghiệm đối phó thành cơng q khứ, giá trị sở thích) [17] Năm yếu tố có liên quan chặt chẽ với nhau, giúp giải thích yếu tố sinh học, xã hội, tâm lý cách thân chủ sinh ra, ni dưỡng lớn lên “Hình thành công thức trường hợp” liên quan đến giả thuyết tương quan nguyên nhân, chế, nguồn gốc chế, yếu tố làm phát sinh trì vấn đề thân chủ 2.2 Trị liệu trầm cảm phương pháp kích hoạt hành vi Dựa theo mơ hình trị liệu dựa thực chứng, nhà lâm sàng trước tiên tham khảo phương pháp trị liệu trầm cảm hiệu vị thành niên Các nghiên cứu khoa học trị liệu trầm cảm vị thành niên cho thấy có hai cách tiếp cận chính: (1) Độc lập, nghĩa trị liệu liệu pháp tâm lý thuốc; (2) kết hợp hai, nghĩa vừa liệu pháp tâm lý thuốc Những nghiên cứu đánh giá tổng quan, phân tích tổng hợp liệu pháp trị liệu trầm cảm vị thành niên, nghiên cứu thực nghiệm liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive-Behavioral Therapy/CBT), kích hoạt hành vi (Behavioral Activation/BA), liệu pháp liên cá vị (Interpersonal Therapy/IPT) liệu pháp nhận thức dựa tâm (Mindfulness-based Cognitive Therapy/MBCT) có tác động đáng kể hiệu nhanh đến triệu chứng rối loạn trầm cảm vị thành niên Hơn nữa, kết nghiên cứu khoa học đánh giá cao hiệu phương pháp kích hoạt hành vi trị liệu trầm cảm tuổi vị thành niên Theo đó, giới hạn viết này, tác giả thực nghiệm chương trình trị liệu trầm cảm phương pháp kích hoạt hành vi Trầm cảm lăng kính kích hoạt hành vi (Behavioral Activation/BA) thiếu động lực tích cực từ mơi trường sống Sự thiếu động lực tích cực bắt nguồn từ việc thiếu kỹ xã hội, khó khăn tương tác với người khác thường xuất hành vi tránh né Lewinsohn (1974, dẫn theo van den Heuvel & cộng sự, 2019) [18]; hệ việc thiếu khả ứng phó tích cực với mơi trường sống [3] Một cách cụ thể hơn, NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ cs 190 theo BA, người trầm cảm có xu hướng gắn kết với hành vi tránh né làm hội nhận thành tích cực bên ngồi [16] Như thế, tránh né yếu tố trung tâm trầm cảm Kích hoạt hành vi phương pháp can thiệp tập trung ngắn, với mục tiêu yếu sửa đổi yếu tố trì làm trầm trọng thêm triệu chứng trầm cảm [12] cách tổ chức hoạt động làm giảm hành vi tránh né tăng cường hội củng cố hành vi tích cực [5], [3], [10], giải vấn đề ngăn trở tận hưởng niềm vui sống [2] Kỹ thuật tự giám sát lập thời khóa biểu hoạt động [4] Có hai cách tiếp cận kích hoạt hành vi trầm cảm: Thứ xem xét hồn cảnh mơi trường sống kiểu ứng phó khơng phù hợp dẫn đến trầm cảm; phân tích chức hành vi để tìm ra, chọn lọc hành vi thay phù hợp [10] Thứ hai tăng cường củng cố tích cực hành vi trầm cảm tránh né Cách khơng cần phân tích chi tiết chức hành vi tập trung vào giá trị hành vi khác [11] Hình Mơ hình kích hoạt hành vi trầm cảm Dựa vào mơ hình này, nhiều chương trình can thiệp thiết lập đặc biệt Chương trình Kích hoạt Hành vi cho trẻ vị thành niên (Behavioral Activation Program/A-BAP) Thời gian trị liệu kéo dài khoảng từ 12 đến 18 tuần [14] Bài nghiên cứu thực yếu việc thực nghiệm phương pháp kích hoạt hành vi trị liệu trầm cảm cho trẻ vị thành niên theo chương trình A-BAP Thời gian chương trình: 12- 14 buổi/12 tuần Đối tượng: Thanh thiếu niên, tuổi từ 12 – 18 Mục tiêu: Nhằm xây dựng chương trình đánh giá thay đổi thiếu niên chấn đoán trầm cảm sau thời gian can thiệp (xem hình 3), với mục tiêu chính: (a) làm giảm bớt yếu tố tác động, hành vi tiêu cực (b) lặp lại tăng cường hoạt động tích cực để thay hành vi tiêu cực; (c) củng cố trải nghiệm tích cực qua hoạt động tích cực để giảm mức độ trầm cảm Nội dung can thiệp bao gồm: hoạt động, giáo dục tâm lý trầm cảm, phác thảo chương trình can thiệp chi tiết, kiểm soát cảm xúc hành vi thân [9] TIẾP CẬN DỰA TRÊN THỰC CHỨNG TRONG TRỊ LIỆU TRẦM CẢM Ở VỊ THÀNH NIÊN 191 Hình Mơ hình kích hoạt hành vi thay đổi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng Đối tượng chọn học sinh trung học sở thành phố Huế, đánh giá có triệu chứng trầm cảm, dựa theo tiêu chuẩn đánh giá trầm cảm DSM-5 (APA, 2013) 3.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp yếu nghiên cứu phương pháp thực nghiệm Các bước thực nghiệm tiến hành theo mơ hình trị liệu cá nhân theo chương trình A-BAP Các bước theo chương trình trị liệu cá nhân: Vấn đề trình bày, Lịch sử vấn đề (Gia đình, Xã hội, Học tập, Bệnh lý), Nhân cách tương quan (Phong cách tương tác với người khác, Tương tác, tương quan, thái độ với nhà trị liệu), Năng động cá nhân (Nhận thức, Cảm xúc - Hành vi), Yếu tố môi trường (Yếu tố kích hoạt căng thẳng vấn đề tại, Yếu tố hổ trợ), Đánh giá, Chẩn đoán (Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM5), Trị liệu (Kế hoạch trị liệu khởi đầu bao gồm Mục tiêu trị liệu, Kế hoạch trị liệu cụ thể Q trình can thiệp theo mơ hình A-BAP), cuối đánh giá tình trạng thân chủ sau trình trị liệu kèm theo đề xuất cho phụ huynh giai đoạn hậu trị liệu tập trung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trường hợp cháu N.T.X.N X.N (tên thật thay đổi) sinh năm 2007, giới tính nữ, cân nặng 45 ký cao 1m50 X.N có thân hình khỏe mạnh, thường xuất kiểu đồ cá tính, quần jean áo pull ngắn tay Tóc ln cột trơng khơng tươm tất gọn gàng, giọng nói nhỏ Người đối diện phải chăm lắng nghe nghe 4.1 Vấn đề trình bày Vấn đề khiến ba mẹ X.N lo lắng tìm đến bác sĩ trị liệu tâm lý X.N khơng muốn tiếp xúc với người khác, trường khơng có nhiều bạn, học số mơn thuộc lịng nói chuyện với ba mẹ Sinh hoạt sống hàng ngày thất thường, lười vệ sinh cá nhân, thích vẽ máy tính học tiếng Anh 4.2 Lịch sử vấn đề Gia đình: X.N có biểu tâm lý khủng hoảng tách rời tuổi lên Từ sinh đến tháng tuổi, X.N Dì út chăm sóc, người thay mẹ Tuy 192 NGUYỄN THỊ NGỌC BÉ cs nhiên, X.N tuổi Dì út Anh Sau đó, X.N thường hay khóc thét vơ cớ, khó ăn ngủ hay giật Mẹ X.N dành nhiều thời gian cho triệu chứng dường ngày bộc lộ rõ X.N nhà trẻ từ lúc lên tuổi Cô giáo thường phàn nàn tăng động, không tuân theo kỷ luật không tham gia hoạt động chung X.N thường có hành động nguy hiểm leo lên bàn, trèo lên cửa sổ vứt đồ lên người bạn X.N lớn lên mơi trường có diện ba mẹ bên cạnh, mẹ nhân viên du lịch ba nhân viên ngân hàng Mẹ X.N nóng tính cịn ba nói X.N thường bị so sánh với em gái tuổi thường bị la rầy hành vi khơng phù hợp X.N chủ động việc vệ sinh cá nhân không ăn cơm giờ, thường thức dậy muộn chậm không giúp đỡ ba mẹ gợi ý hỗ trợ X.N thường xun nhà có thói quen xem tivi máy điện thoại nhiều, thường bị mẹ la đề nghị “phải nhường em” hầu hết thứ như: nhường đồ chơi cho em, em gái ngỗ nghịch X.N bị nhắc nhở “phải nhường em” X.N có thái độ khơng thân thiện thường hay đánh em Xã hội: X.N không chơi với bạn xung quanh ngại giao tiếp với người khác Trên trường chơi với bạn Đi học, X.N thường ngồi chỗ không tham gia hoạt động chung với bạn khác Học tập: Kết học tập cấp cấp X.N đạt học sinh Các môn tự nhiên đạt điểm cao mơn học thuộc lịng môn Sử, Địa… Bệnh lý: Năm tuổi, X.N ba mẹ đưa khám bác sĩ khoa nhi đánh giá tăng động giảm ý, đề nghị tạo điều kiện can thiệp trung tâm 4.3 Nhân cách tương quan Phong cách tương tác với người khác: Theo cha mẹ X.N không thoải mái gặp người khác, đặc biệt người lạ X.N khó khởi xướng câu chuyện gặp người khác, chí có thái độ phịng vệ tránh né Tuy nhiên, X.N nói chuyện người khác khởi câu chuyện X.N cảm thấy an tồn để tiếp tục câu chuyện X.N Ít cười gặp hay trao đổi chuyện với người khác Tương tác, tương quan, thái độ với nhà trị liệu: Buổi gặp gỡ đầu tiên, mắt X.N ln nhìn lơ đểnh hướng khác, không tập trung, không thoải mái khơng hứng thú với người đối diện Nếu có câu hỏi đặt ra, phải đến lần X.N trả lời với giọng nhỏ phải chăm lắng nghe nghe Mặc dù vậy, câu trả lời X.N không đầy đủ mạch lạc, trả lời cách kiệm lời miễn cưỡng Sau buổi gặp, X.N bắt đầu cởi mở hơn, có cười, biểu cảm hứng thú hơn, trả lời câu hỏi với giọng nói to rõ tương tác tốt hơn, chủ động kể vài chuyện mà X.N thích 4.4 Năng động cá nhân Nhận thức: Có thể hiểu người khác bày tỏ quan điểm Nói cách khác, có khả tiếp nhận phản hồi, nhiên, khả ngôn ngữ diễn đạt kỹ giao tiếp so với tuổi