TỔNG QUAN
Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gây nên [3],[4]
- Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống là đường hô hấp dưới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đường hô hấp trên ta có:
Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp
+ Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm
VA, viêm xoang, viêm tai giữa các bệnh này thường gặp hơn và hiếm khi gây tử vong
+ Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: bao gồm viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm thanh khí phế quản, trong đó viêm phổi là bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân gây chính gây tử vong ở trẻ em [3]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: thường được sử dụng để đánh giá và xử trí các trường hợp NKHH bao gồm:
+ Không viêm phổi: trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực
+ Viêm phổi: trẻ có nhịp thở nhanh nhƣng không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực
+ Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực.
Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em
Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặc nấm Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực với đường niêm mạc đường hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn Trong các virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là virus cúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuy nhiên ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi khuẩn hay gặp nhất là H.influenae, S.pneumoniae, S aureus, Bordetella, Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác Trong các loại vi khuẩn thì H.influenzae và S.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây
NKHH ở trẻ em Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nước cho thấy S pneumoniae chiếm 45,5%, H influenzae 28,4%, S aureus 9,4%, vi khuẩn khác
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây bệnh NKHH ở trẻ em là S.pneumonia và H influenzae Nghiên cứu vi khuẩn gây NKHH trẻ em tại một số phường ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dương tính với vi khuẩn là 49,6%, trong đó S.pneumonia chiếm 57,6%, H.influenzae 20,4% Tại
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàng đầu là H.influenzae (37,1%), xếp thứ 2 là phế cầu (24,5%), nhƣng các trực khuẩn Gram (-) cũng rất đáng quan tâm, vì đây là những chủng vi khuẩn có độc lực cao, và kháng nhiều loại kháng sinh [25]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi khuẩn theo nhóm tuổi S.pneumoniae và H.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉ gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]
Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấy kết quả vi khuẩn phân lập đƣợc tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S pneumoniae chiếm 38,8%; H influenzae chiếm 51,5% (H influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là 3,9%) và M catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập đƣợc là 69,6%; trong đó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%, Adenovirus là 5,7% [19].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em
Triệu chứng thường gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt là triệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và có một số trường hợp bệnh nhân có NKHH nhưng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dƣỡng nặng [17] Nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tƣợng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2 tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thường gặp là ho (100%), chảy nước mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%) Triệu chứng thực thể thường gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%), ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấu hiệu ran ẩm (< 35%) [17] Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tƣợng
300 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt, khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng: ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ran ngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16] Nghiên cứu của Thanh Minh Hùng và cộng sự trên 102 trẻ đƣợc chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệu chứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nước mũi 75,5%, trẻ nôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
24,5% Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớ nhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm 63,7% [10].
Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH
1.4.1 Khái niệm sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lƣợng, đường dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh
Hợp lý: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nhiễm đường hô hấp (viêm phổi, viêm phế quản )
Không hợp lý: không có bằng chứng của nhiễm khuẩn Tự đi mua kháng sinh cho trẻ uống
Liều lƣợng: tính theo cân nặng Đường dùng: uống, tiêm: bắp, tĩnh mạch
Thời gian dùng trong ngày: số lần tiêm/ngày, khoảng cách giữa các lần tiêm.Số ngày tiêm/uống kháng sinh
Hiện nay, trong điều trị NKHH tỉ lệ sử dụng kháng sinh là khá cao,việc lạm dụng kháng sinh cũng nhƣ sử dụng kháng sinh không hợp lý đang có xu hướng gia tăng, gây ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị, hiệu quả kinh tế và là nguyên nhân dẫn đến kháng kháng sinh
1.4.2 Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng
Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhân được bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hướng dẫn sử dụng, đáng lo ngại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc Kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007 nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
29,3% không có đơn thầy thuốc, Cephalosporin là thuốc đƣợc sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có 4,7% trường hợp đã dùng phối hợp với aminosid [1]
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm trên đối tƣợng 130 trẻ có viêm phổi nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi cho thấy số loại kháng sinh đƣợc sử dụng: 01 loại 70/130 (53,8%), 02 loại 50/130 (38,5%), 03 loại 08/130 (6,2%) và 04 loại 02/130 (1,5%) Trong đó, kháng sinh sử dụng nhiều nhất Cefotaxime 103/130 (79,2%), tiếp đến là Gentamycin 47/130 (36,2%) [16]
1.4.3 Sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chỉ nên dùng kháng sinh trong điều trị NKHH có phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng với một trong những kháng sinh Procain, Ampicillin, Amoxicillin hoặc Cotrimoxazole Khi bị viêm phổi nặng trẻ phải đƣợc điều trị trong bệnh viện, tuỳ theo nguyên nhân và lứa tuổi của trẻ mà sử dụng một trong các công thức điều trị Benzyl Penixilin, Belzyl Penixilin và Gentamycin, Chloramphenicol, Cloxacilin và Gentamycin (nếu do tụ cầu khuẩn) [33] Thực tế lâm sàng và kháng sinh đồ thấy 3 loại kháng sinh có tác dụng tốt trong điều trị NKHH là Penicillin, Bactrim và Chloramphenicol [3]
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi, Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự thấy trong số 303 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi vào điều trị, kết quả 68,7% đƣợc điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% đƣợc điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%) Có 15,2 % trẻ đƣợc phối hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% đƣợc sử dụng kéo dài trên 5 ngày [1]
Trong nghiên cứu trước đây tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, khi nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong NKHH, các tác giả thấy chỉ có 65% số bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh đúng phác đồ Nhóm bệnh nhân điều trị không đúng phác đồ chủ yếu là dùng kháng sinh đắt tiền, nhƣng thời gian điều trị vẫn không đƣợc rút ngắn hơn so với nhóm kia
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH ở trẻ em
Trên thế giới, NKHH là bệnh có tỉ lệ và tần suất mắc cao nhất trong các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Theo Wajula và cộng sự (2001), ở Etiopia tỉ lệ trẻ đến khám vì NKHH là 25,5%, ở Batda (Irắc) là 39,3%, ở Sao Paulo (Brazin) là 41,8%, ở Luân Đôn (Anh) là 30,5%, và ở Hers - Australia là 34% [ 32] Theo báo cáo tại Hội nghị về chống NKHH lần thứ nhất tổ chức tại Washington (1991) tỉ lệ mới mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchisoli-Ấn Độ là 13 trẻ, ở Basse-Gambia là 17 trẻ, ở Bangkok-Thái Lan là 7trẻ Tại các nước phát triển thì tỉ lệ này thấp hơn, ở Chapel Hill-Hoa kỳ là 3,6 trẻ và tại Seattle-Hoa Kỳ là 3 trẻ [29] Số trẻ vào nhập viện vì NKHH rất cao, chiếm tỉ lệ 1/3 trong tổng số bệnh nhân nhập viện chung, tại Darka-Bangladet số trẻ nhập viện vì NKHH là 35,8%, và tại Rangun- Mianma là 31,5%, ở Ilamabat-Pakistan là 33,6%, ở Nadola-Zambia là 34% [
32] Cũng theo báo cáo tại Hội nghị Washington, hàng năm tại các nước đang phát triển có 12,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó có khoảng 4,5 triệu trẻ em tử vong do các bệnh phổi cấp tính [14] Ở các nước có tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi trên 30‰ thì tử vong do NKHH chiếm từ 24,5%-72,1% , còn các nước tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi thấp hơn 10‰ thì tử vong do NKHH dưới 10% so với tử vong chung Ở Trung Quốc năm 1984, tỉ lệ tử vong do NKHH là 24,5%, Papua New Guinea là 48,7%, Philippine là 29% Trong lúc đó ở Australia là 1,9%, Hồng Kông là 5,9%, Nhật Bản 3,8% [ 32]
Nghiên cứu của Li Hui; Xiao-song Li và cộng sự trên đối tƣợng 750 trẻ em Trung Quốc được chẩn đoán NKHH, nhận thấy rằng trước khi cha mẹ trẻ tìm đến dịch vụ chăm sóc y tế, 47% trẻ em đƣợc chuyển từ các bệnh viện huyện, 25% trong số đó ở các thị trấn và 18% ở thôn đã đƣợc sử dụng thuốc kháng sinh có sẵn mà không cần đơn của bác sĩ Trong số những trường hợp lạm dụng kháng sinh, căn nguyên virus đƣợc phát hiện sử dụng kháng sinh ở 37% các trường hợp Theo nghiên cứu của Okoko năm 2017 có 105/237 bệnh nhân viêm phổi được sử dụng kháng sinh trước khi vào viện [30]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nghiên cứu của Arwa Aluram và cộng sự về yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan đến việc lạm dụng kháng sinh trên đối tƣợng trẻ em có NKHH ở Saudi Arabia cho thấy: các yếu tố góp phần gây ra lạm dụng kháng sinh có thể bao gồm các yếu tố tâm lý xã hội, nhƣ hành vi và thái độ (ví dụ nhƣ tự uống thuốc, thuốc không kê đơn, áp lực của bệnh nhân/cha mẹ) và các yếu tố nhân khẩu học nhƣ tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn [27]
1.5.2 Tình hình NKHH ở Việt Nam
Tại Việt Nam, NKHH là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao nhất, tỉ lệ mới mắc NKHH là 4-6 đợt/trẻ/ năm [21] Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1998, NKHH là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất ở trẻ em, tỉ lệ mắc NKHH là 1131/100.000, hầu hết trẻ dưới tuổi đều mắc ít nhất một lần trong năm, trung bình mỗi lần mắc 4-5 ngày Theo Chương trình Phòng chống NKHH Quốc gia thì tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 7/1000, trong đó tử vong do NKHH (chủ yếu là viêm phổi) là 2,7/1000 Nhƣ vậy theo ƣớc tính hiện nay Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tuổi thì ước tính mỗi năm có khoảng 25000 trường hợp tử vong do NKHH [21] Theo số liệu của Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (VBVSKTE) trong 16 năm (1960-1976) thấy số trẻ vào điều trị vì NKHH chiếm 44% tổng số trẻ vào viện [trích từ 21]
Tại các tỉnh phía Nam, một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho thấy số trẻ mắc NKHH là 47%, tỉ lệ tử vong do NKHH chiếm 40,8% so với tử vong chung Tại Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983), tử vong do NKHH chiếm 15,9% so với tử vong chung [21]
Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, trong 5 năm (1987-1991), bệnh nhân NKHH chiếm 47,9% (4440/9279) số bệnh nhân vào viện, trong đó VPQ: 1745 (39,30%), VPQP: 2241 (50,48%), viêm thanh khí phế quản: 104 (2,34%), Tụ cầu phổi màng phổi: 43 (6,97%), bệnh về hô hấp khác:
99 (2,23%) Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự cho thấy độ nặng viêm phổi: viêm phổi 108/130 (83,1%), viêm phổi nặng 19/130 (14,6%) và viêm phổi rất nặng 03/130 (2,3%) Hình ảnh tổn thương/X quang ngực 59/130 (45,4%) [16] Theo Hoàng Thị Huế, Phạm Trung Kiên (2006), nghiên cứu về tình trạng sử dụng KS ở trẻ có NKHH, tỉ lệ trẻ đƣợc chẩn đoán viêm phế quản là
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
42%, viêm phế quản phổi là 41,3%, viêm phổi thùy là 4,3% và nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là 12,4% [9]
Về tình hình sử dụng kháng sinh: nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy bệnh nhân có xu hướng không dùng kháng sinh theo khuyến cáo của TCYTTG mà hay lựa chọn kháng sinh đắt tiền [16],[22] Nghiên cứu Hoàng Thị Huế, Phạm Trung Kiên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên trong 2005-2006 thấy tỉ lệ sử dụng các phác đồ phối hợp Penicillin + Gentamycin (46,8%), tiếp đến là Cefotaxim + Gentamycin (24,5%), Ampixilin +Gentamycin (8,4%) [9]
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện Đa khoa hạng II trực thuộc Sở
Y tế tỉnh Bắc Ninh, với quy mô 500 giường bệnh, được thành lập năm 2015
Bệnh viện đảm nhiệm công tác khám chữa bệnh và điều trị các trường hợp trong và ngoài tỉnh cũng như đón nhận và cấp cứu các trường hợp từ tuyến dưới chuyển lên Khoa Nội Nhi là một khoa trực thuộc Bệnh viện với quy mô 4 đơn nguyên bao gồm: Sơ sinh, Nội Nhi tổng hợp, Nhi truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu Nhi Hằng năm khoa đảm nhiệm công tác điều trị và dự phòng cho hàng ngàn trường hợp trẻ mắc NKHH cấp tính Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá đƣợc hiệu quả công tác điều trị tại đây Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này.
Chương trình Phòng chống NKHH ở trẻ em
Năm 1983, nhận thức tầm quan trọng của bệnh NKHH đến sức khoẻ và bệnh tật trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình phòng chống NKHH ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là tại các nước đang phát triển
Tại Việt Nam, Chương trình quốc gia phòng chống NKHH đã được thành lập và chính thức hoạt động từ năm 1984 với sự tài trợ của UNICEF Cho đến nay chương trình đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc, đã làm giảm tỉ lệ mắc NKHH và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [21]
Nội dung chính của chương trình là giáo dục kiến thức cho bà mẹ biết cách phát hiện sớm dấu hiệu của bệnh, đƣa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, huấn luyện cán bộ y tế cơ sở biết chẩn đoán và điều trị đúng; cung cấp thuốc thiết yếu phù hợp và hiệu quả điều trị viêm phổi
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi đƣợc chẩn đoán NKHH tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
- Thời gian: Từ tháng 04/2018 đến tháng 08/2018
- Địa điểm: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Phương pháp nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ƣớc lƣợng cho một tỉ lệ: [4] n = Z 2 1 - /2 p (1 - p) d 2 Trong đó: n: số bệnh nhân cần có tham gia nghiên cứu p: tỉ lệ trẻ NKHH tại cộng đồng (theo nghiên cứu của Mai Anh Tuấn là 40,7% [23].) d: khoảng sai lệch cho phép (chọn d = 0,05) : mức ý nghĩa thống kê
Z1 - /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với = 0,05 ta có Z 1 - /2 = 1,96
Theo công thức tính cỡ mẫu tối thiểu là 370 trẻ, trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu đƣợc 370 trẻ
- Chọn mẫu: chọn toàn bộ số trẻ đƣợc chẩn đoán NKHH vào điều trị trong thời gian nghiên cứu
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhƣ sau: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NKHH dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARI (Acute respiratory infections) [3]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhiễm khuẩn hô hấp trên: trẻ có sốt, ho, không rút lõm ngực, nhịp thở không tăng, nghe phổi không có ran
Viêm phế quản: trẻ sốt, ho nhịp thở không tăng, không có rút lõm ngực, phổi có ran rít/ngày, ran ẩm to hạt
Viêm tiểu phế quản bội nhiễm: trẻ có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên, sau đó trẻ có biểu hiện khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè nhƣ hen: nghe có nhiều ran rít, ran ngáy, co rút lồng ngực, tím tái, ho, sốt
Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím, phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ
+ Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ viêm phổi nặng phải thở máy tại Phòng Hồi sức cấp cứu, trẻ mắc viêm tiểu phế quản đơn thuần, trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Khoa Nội Nhi có 4 đơn nguyên: Sơ sinh, Hồi sức tích cực, Nhi tổng hợp và Nhi truyền nhiễm Trong thời gian nghiên cứu, chọn tất cả những bệnh nhi vào điều trị đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH, bao gồm NKHH trên (viêm họng cấp, viêm Amidan cấp, viêm tai giữa cấp ), NKHH dưới (viêm phổi, viêm phế quản)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu đƣợc chia thành 3 nhóm:
- Địa dƣ: bệnh nhi đƣợc chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị
- Điều trị KS trước khi vào viện + Chƣa điều trị
+ Tự điều trị tại nhà (tự mua)
Tất cả trẻ từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi có biểu hiện/triệu chứng của NKHH
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
Không phải viêm phổi, viêm phổi do sặc dầu, sau đuối nước,…
- Mô tả đặc điểm LS, CLS
- Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
- Điều trị và đánh giá kết quả
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
+ Điều trị tại các cơ sở y tế
2.2.3.2 Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng
+ Triệu chứng lúc vào viện: sốt, ho, viêm long đường hô hấp…
+ Triệu chứng thực thể: rút lõm ngực, tím, tần số thở, tần số tim
+ Chẩn đoán: viêm họng, viêm Amidan, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi
- Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa nhân trung tính và CRP, thiếu máu, hình ảnh X.quang
2.2.3.3 Tình hình điều trị kháng sinh
- Loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh
+ Đánh giá sử dụng 1 loại kháng sinh khi trẻ chỉ sử dụng 1 nhóm kháng sinh, tính cả các trường hợp đổi thuốc cùng nhóm do hết thuốc trong kho dược
+ Đánh giá sử dụng 2 loại kháng sinh khi trẻ đƣợc đổi nhóm kháng sinh sử dụng hoặc bổ sung thêm 1 nhóm kháng sinh mới
+ Đánh giá sử dụng 3 loại kháng sinh khi trẻ đƣợc đổi nhóm kháng sinh sử dụng hoặc bổ sung thêm 2 nhóm kháng sinh mới
+ Đánh giá sử dụng trên 4 loại kháng sinh khi trẻ đƣợc đổi nhóm kháng sinh sử dụng hoặc bổ sung thêm 3 nhóm kháng sinh mới
- Thời gian tiêm trong ngày
- Tác dụng phụ/tai biến điều trị
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị của từng bệnh nhân: Đƣợc chia làm các mức độ + Khỏi có thay đổi kháng sinh
+ Khỏi không thay đổi kháng sinh
+ Nặng lên: Là những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong cao và đƣợc gia đình xin về và những bệnh nhân rất nặng đƣợc gia đình xin lên tuyến trên
2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu 2.2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng
- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [13]
- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.5°C [28]
+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ từ 37.5°C đến 38.5°C + Sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38.5°C
- Xác định thở nhanh nếu [4]:
+Trẻ 2 tháng đến 12 tháng tuổi: thở 50 lần/phút trở lên
+Trẻ 12 tháng đến 60 tháng tuổi: thở 40 lần/phút trở lên
- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực:đối với trẻ dưới 5 tuổi
+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực
+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục
- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít
- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh môi, đầu chi, toàn thân
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng
X-quang phổi đƣợc chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bằng máy chụp Toshiba-Model DS-TA-5A Kết quả đƣợc đánh giá bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
- Xét nghiệm huyết học Đƣợc thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bằng máy đếm, định lƣợng tự động XT 2000i của hãng Sysmex Đếm số lƣợng BC và công thức BC máu ngoại vi bằng máy đếm tự động, công thức bạch cầu thay đổi theo tuổi [13]
- Xét nghiệm CRP Đƣợc thực hiện tại Khoa xét nghiệm trung tâm Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, CRP bình thường < 6mg/L.
Phương pháp thu nhập và xử lý số liệu
Tham khảo hồ sơ bệnh án, thông tin ghi theo mẫu thống nhất
+ Xét nghiệm: công thức máu, Xquang tim phổi, CPR
- Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ đƣợc làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epi Info 7.0, theo bộ nhập đƣợc thiết kế sẵn từ phiếu nghiên cứu
+ Các phân tích sẽ đƣợc thực hiện bằng phần mềm SPSS 20.0 bao gồm:
Thống kê mô tả: số lƣợng; tỉ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn Thống kê suy luận đều đƣợc thực hiện, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 sẽ đƣợc sử dụng trong thống kê suy luận
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu này đƣợc sự đồng ý và thông qua của Hội đồng Khoa học Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
- Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình điều trị NKHH ở các trẻ đến điều trị tại Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
- Cha mẹ trẻ được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của cha mẹ đối tƣợng nghiên cứu
- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu và cha mẹ trẻ đƣợc bảo mật Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và độ tuổi
- Tỷ lệ nam/nữ là 1,45/1(219/151), bệnh nhân phần lớn là trẻ nam chiếm 59,2% (219/370)
- Tỷ lệ trẻ 2 tháng đến
