CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH DẠ DÀY- RUỘT Vũ Kim Chiến Chi cục Chăn nuôi Thú y Tp Hồ Chí Minh

KHOA HỌC KỸ THUẬT THÚ Y TẬP XXVI SỐ - 2019 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH DẠ DÀY- RUỘT Vũ Kim Chiến Chi cục Chăn nuôi Thú y Tp Hồ Chí Minh (Tiếp theo “Các sai lầm thường gặp tìm hiểu bệnh sử chó bị rối loạn dày - ruột”, Tạp chí khoa học kỹ thuật Thú y, số 4/2019) Sau thu thập tất thơng tin có liên quan đến tiền sử bệnh thú bước tiếp theo, bác sĩ thú y nên tiến hành khám lâm sàng cân nhắc xét nghiệm hỗ trợ thích hợp Một thăm khám tỉ mỉ thú bệnh cho phép thu thập lượng thông tin tối đa, giúp dễ dàng để chọn cách khám bổ sung thích hợp đồng thời tránh tốn thời gian tiền bạc Cách tiếp cận hợp lý tối đa hóa hội đạt chẩn đốn xác quan trọng giúp tránh nhìn phiến diện I TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN Các bác sĩ thực hành nên tiếp cận trường hợp chẩn đoán lâm sàng ca bệnh theo phương pháp chuẩn hóa, giai đoạn sau: Dáng vẻ thú Thái độ cảnh giác Hệ Hành vi Quan sát thể chất Da lông Niêm mạc Hậu môn Chẩn đoán lâm sàng Nghe tim Nghe phổi Xoang miệng Sờ nắn vùng bụng Hậu môn trực tràng Lấy mẫu phân Sơ đồ chẩn đoán lâm sàng bệnh dày - ruột 1.1 Trạng thái cảnh giác Trong thu thập cách cẩn thận tiền sử ca bệnh với chủ nuôi, nên bảo đảm điều quan sát, chí trước chạm vào thú bệnh đặt chúng lên bàn khám, dáng dấp thú trạng thái cảnh giác Điều bao gồm việc lưu ý phản ứng thú kích thích, di chuyển nào, điệu xu hướng muốn khám phá xung quanh Các triệu chứng gợi ý có ý nghĩa bao gồm nhiều điểm sau: - Uể oải, cử chậm chạp Các triệu chứng thấy với trường hợp rối 93 KHOA HỌC KỸ THUẬT THÚ Y TẬP XXVI SỐ - 2019 loạn biến dưỡng ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương bệnh gan trầm trọng (chẳng hạn shunt cửa chủ) Trong trường hợp quan sát chứng tăng động liên quan đến hội chứng ăn bậy Đó chất biến dưỡng giả mạo chất dẫn truyền thần kinh sản sinh suy gan Cũng ghi nhận thiếu đáp ứng kích thích trường hợp giảm lượng protein máu - Di chuyển chậm tư khom người Triệu chứng cho thấy chó chịu đựng đau vấn đề ngoại vật định vị mắc kẹt vài nơi đường ruột, viêm tụy, viêm phúc mạc, viêm ruột virus, viêm thực quản, viêm tá tràng viêm manh tràng nặng - Yếu Triệu chứng thiểu tuyến thượng thận, nhược cơ, suy nhược, giảm kali huyết (do ói mửa tắc ruột trầm trọng) bệnh thần kinh lan tỏa - Mất điều vận, thiếu hụt thụ cảm yếu chân thấy rối loạn hệ thần kinh trung ương bệnh thần kinh lan tỏa - Đau viêm đa (mà biểu chứng phì đại thực quản) - Đau khớp khập khiễng, gặp bệnh lupus ban đỏ toàn thân tình trạng miễn dịch khác mà gây viêm khớp Chú ý bệnh gây tình trạng ruột viêm viêm gan chủ động mạn tính - Đau nhức miệng trường hợp thú mắc chứng ăn bậy, trào ngược dày thực quản đau dày - tá tràng - Hung dễ bị kích thích trường hợp thèm ăn mức (do tiêu hóa hấp thu kém) đau bụng - Chất lượng lơng da Triệu chứng thấy trường hợp rối loạn hấp thu tiêu hóa Cũng thấy mũi khơ, nứt nẻ Nếu thấy triệu chứng da khác cần xem xét đến nguyên nhân bệnh ký sinh trùng nhiễm trùng bệnh Leishmania bệnh gây bong tróc mảng da u hạt - Độ đàn hồi da trường hợp nước - Niêm mạc: (1) sung huyết với thời gian lấp đầy mao mạch chậm trường hợp nước tưới máu mô kém; (2) xám oxy hóa đau, shock nhiễm độc huyết; (3) nhợt nhạt có rối loạn chảy máu cấp tính mạn tính; (4) vàng da trường hợp bệnh gan, tụy túi mật - Một hình dạng bất thường hậu mơn vấn đề lỗ rị quanh hậu mơn carcinoma trực tràng - hậu mơn Những vấn đề liên quan đến chứng khó tiêu, tiểu khơng kiểm sốt táo bón, tùy thuộc vào tiến triển bệnh 1.3 Khám lâm sàng Chúng ta nên tiến hành nghe tim phổi sờ nắn vùng cổ Điều giúp làm rõ nhiều vấn đề: - Tiếng thổi tâm thu chức (như trường hợp thiếu máu nặng) - Nhịp tim chậm mạch đùi yếu (ví dụ thiểu tuyến thượng thận), nhịp tim nhanh mạch yếu (khi viêm ruột truyền nhiễm với shock nhiễm trùng) nhịp tim nhanh với thiếu hụt mạch (khi giãn dày) 1.2 Quan sát thể chất - Âm phổi ồn trường hợp có chứng khó nuốt Chúng ta nên xem xét thể trạng thú: việc bao gồm đánh giá đặc điểm lông, chất lượng da (kể vùng da bị sừng hóa) độ đàn hồi, màu sắc niêm mạc, độ ẩm ướt thời gian lấp đầy mao mạch, quan sát vùng hậu môn Những quan sát làm sáng tỏ vấn đề sau: - Tiếng ồn (do diện dịch khí) thực quản lối vào lồng ngực bị sờ nắn (ví dụ giãn thực quản) nuốt thường xun (ví dụ phì đại thực quản ngoại vật thực quản) Lưu ý cần phải xem thú bệnh lo âu chó 94 KHOA HỌC KỸ THUẬT THÚ Y TẬP XXVI SỐ - 2019 e sợ chó chuẩn bị phẫu thuật, khuynh hướng căng thẳng thú mang ý nghĩa triệu chứng diễn giải mức - Ruột chứa đầy giảm nhu động ruột (ví dụ bệnh viêm ruột nặng, thú lớn tuổi bị viêm cột sống dính khớp mà ảnh hưởng đến tắc nghẽn phân bố hệ thống tiêu hóa) - Khó thở, ủng hộ cho nghi vấn vấn đề thực quản (ví dụ ngoại vật, bệnh khe thực quản) - Bụng chịng chành tích nước xoang bụng trường hợp giảm nặng protein máu (do kế phát bệnh mạn tính ruột non bệnh gan trầm trọng) Bước nên kiểm tra xoang miệng Điều giải thích vấn đề: - Tiết nhiều nước bọt đau nuốt, nguyên nhân ngoại vật (như kim xương) viêm thực quản - Lở loét miệng urê huyết viêm miệng vi khuẩn hội thú bị ức chế miễn dịch (ví dụ nhiễm nấm candida) Các trường hợp có triệu chứng tiết nước bọt mức - Chứng hôi miệng thức ăn lên men xương mắc kẹt thực quản, bệnh dày- ruột mạn tính, ung thư bệnh nha chu Tiếp theo nghe, gõ sờ nắn vùng bụng để kiểm tra chứng sôi bụng, ruột, báng bụng tư bảo vệ bụng (căng cứng thành bụng để bảo vệ quan xoang bụng khỏi bị đau, bị sờ nắn mạnh) Những triệu chứng đáng lưu ý nhiều điểm sau: - Sôi bụng tiếng ồn ruột chuyển động dịch ruột Đặc điểm thấy trường hợp kích thích lên men vi khuẩn hấp thu carbohydrates proteins (viêm ruột non mạn tính, tăng trưởng q mức vi khuẩn) Chứng sơi bụng bình thường trường hợp nuốt thú ăn nhanh chúng ăn thực phẩm dễ sinh Trong trường hợp thấy chứng đầy hơi, sinh mùi khó chịu Cần lưu ý 99% dày ruột (gồm oxygen, nitrogen, carbon dioxide, hydrogen methane) khơng có mùi Chứng sơi bụng ghi nhận có rối loạn mặt chức (ví dụ kết tràng bị kích ứng) - Vùng bụng bảo vệ có đau (ví dụ đau từ nguyên nhân viêm ruột virus, viêm tụy, viêm phúc mạc, viêm thận-bể thận, bệnh gan xung huyết, ngoại vật kẹt đường ruột lồng ruột) Đôi thăm khám tỉ mỉ tay giúp xác định vị trí đau (vùng bụng bên trái bệnh gan, bụng bên phải viêm tụy, vùng bụng phía mặt lưng viêm manh tràng, vùng bụng trước phía mặt lưng trường hợp lồng ruột) Sờ nắn quai ruột vùng bụng trước trở nên dễ dàng cho thú đứng chân sau, cịn chủ ni hỗ trợ giữ chân trước Chú ý dùng thuốc an thần giãn thành bụng hỗ trợ cho việc thăm khám quan vùng bụng Điều đặc biệt hữu dụng kiểm tra trường hợp nghi ngờ ung thư dày sưng hạch bạch huyết Bước nên sờ nắn vòng quanh hậu mơn trực tràng Thao tác giúp nhận diện vấn đề sau: - Đau nhạy cảm vùng niêm mạc trực tràng (ví dụ lỗ rị hậu mơn, bệnh túi hậu mơn, viêm niêm mạc trực tràng, hernia vùng chậu, carcinoma vùng hậu môn trực tràng) - Cấu tạo bất thường lớp trực tràng (ví dụ cứng mơ hạt giai đoạn đầu lỗ rị quanh hậu mơn polyp trực tràng hậu môn) - Hẹp trực tràng - hậu mơn kết tràng - trực tràng (ví dụ trường hợp bị lỗ rị hậu mơn nặng, bệnh thâm nhiễm carcinoma trực tràng hình thành mơ sẹo liên quan đến phẫu thuật cổ tử cung trường hợp đẻ khó trước đây) 95 KHOA HỌC KỸ THUẬT THÚ Y TẬP XXVI SỐ - 2019 Trong suốt trình thăm khám nên thu thập mẫu phân để quan sát trực tiếp đánh giá màu sắc, mùi vị chất, việc gợi mở vấn đề sau: - Màu sắc bất thường: màu vàng chanh (trong trường hợp bệnh thiểu tuyến tụy ngoại tiết); từ nâu nhạt đến nâu sẫm màu cam (trong trường hợp viêm ruột mạn tính); màu xanh đậm (trong hầu hết trường hợp tăng sinh cấp tính vi khuẩn); phân đen sệt (nếu có xuất huyết tiêu hóa gián đoạn) gần phân đen (trường hợp tiêu phân đen có xuất huyết dày-ruột) - Mùi phân: mùi phân xấu vi khuẩn lên men, mùi acid trường hợp rối loạn hấp thu gần khơng có mùi trường hợp tiêu hóa - Sự diện chất nhày máu tươi lẫn phân (nếu bắt nguồn từ manh tràng kết tràng đoạn gần) bao bọc phân (nếu viêm niêm mạc kết tràng polyp trực tràng) - Bản chất bất thường: ví dụ phân nhờn (gặp số trường hợp thiểu tuyến tụy ngoại tiết), phân dính (trường hợp tiêu phân đen), phân lỏng (khi tiêu chảy cấp tính, có gặp số trường hợp bệnh mạn tính khơng thể chữa khỏi) - Sự diện thứ khơng phải thức ăn nhựa, gỗ …có thể dấu hiệu chứng ăn bậy II CÁC CẠM BẪY THƯỜNG GẶP KHI CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 2.1 Tiến hành khám lâm sàng khơng có phương pháp Chỉ khám quan liên quan đến triệu chứng lâm sàng chủ ni mơ tả Điều bỏ sót chẩn đốn xác Ví dụ, bác sĩ thú y không đếm xỉa đến vùng thực quản chủ ni mơ tả chó bị ói thất bại việc nhận chó bị chứng phì đại thực quản Chúng ta dễ bỏ qua phần khám trường hợp chủ ni nói chuyện nhiều làm cho bị xao lãng, rối trí Chúng ta dễ bị dẫn dắt đến việc thực xét nghiệm bổ sung trước hoàn thành toàn việc chẩn đốn lâm sàng Điều khiến cho thực nhiều xét nghiệm không cần thiết có bỏ quên xét nghiệm thiết yếu Ví dụ chó có triệu chứng ói mửa gián đoạn 10 ngày, số bác sĩ bắt tay vào việc cho chụp X-quang có cản quang nghi ngờ ngoại vật mà khơng thực khám lâm sàng đầy đủ Nếu bác sĩ bớt chút thời gian để kiểm tra phân họ sử dụng xét nghiệm phù hợp test miễn dịch giống trypsin (Trypsin-like immunoassay:TLI) thực nội soi để tìm kiếm khả suy tuyến tụy viêm dàyruột tế bào bạch huyết huyết tương 2.2 Giải thích triệu chứng lâm sàng theo cách riêng Ói mửa, tiêu chảy sụt cân triệu chứng riêng biệt Trong nhiều trường hợp chúng thường kèm với dấu hiệu lâm sàng khác mà cần diễn giải tồn Điều cần nhớ khơng nên tập trung vào triệu chứng lâm sàng, cần lưu ý đến tầm quan trọng phương pháp tiếp cận toàn diện 2.3 Cho vấn đề nghiêm trọng tồn gặp thú yếu bất động Hình: Lỗ rị quanh hậu mơn chó 96 Một chó viêm thực quản nặng KHOA HỌC KỸ THUẬT THÚ Y TẬP XXVI SỐ - 2019 biểu rõ đau đớn chứng khó nuốt, nhiên chó giống Yorkshire terrier tăng động có triệu chứng bị shunt cửa-chủ bệnh gan tiến triển 2.4 Cho cần thăm khám chỗ đủ Đôi cho thú nhập viện việc cần thiết để quan sát trực tiếp triệu chứng chủ nuôi mô tả không rõ ràng thú sống tự bên Khi cần thiết cho thú nhập viện để quan sát vấn đề hình thức ói thú tiêu 2.5 Thực việc thăm khám vùng bụng bất cẩn Ta phải ln cẩn thận sờ nắn vùng bụng dễ gây tổn thương, đặc biệt bác sĩ lâm sàng không hiểu biết rõ lĩnh vực bệnh lý tìm kiếm khẳng định chẩn đốn mà tưởng tượng trước Ví dụ: - Bác sĩ khơng biết khối u lách bị vỡ sờ nắn vùng bụng dẫn đến xuất huyết nội - Nếu bác sĩ thực việc sờ nắn vùng bụng nhận định có khối u xoang bụng, vơ tình bác sĩ bỏ qua chẩn đoán thay khả có ngoại vật; ngoại vật có lưỡi nhọn bị kẹt quai ruột việc sờ nắn bất cẩn gây rị rỉ xoang bụng 2.6 Không tỉ mỉ việc quan sát ca bệnh Trong ca bệnh có tiền sử ói lập lại khỏi điều trị triệu chứng cần dành thời gian để xác nhận xem phân có sậm màu hay khơng, điều cho thấy xuất huyết dày-ruột không liên tục Việc không nhận triệu chứng làm chậm chẩn đốn bệnh nghiêm trọng hơn, ví dụ lymphoma dày viêm dày-ruột tế bào bạch huyết huyết tương tiến triển Không nên nhầm lẫn phân với chất chứa tuyến hậu môn; chất tiết túi hậu môn có màu đen cịn dính mặt hậu mơn bị nhầm phân có lẫn máu Nếu cần thiết thực thăm khám tay sâu để lấy phân Nếu chủ ni mơ tả “có máu đỏ phân”, thiết phải kiểm tra xem máu hòa lẫn phân hay đơn giản bao phủ bên Nếu cần thiết thực nhiều lần kiểm tra phân việc chảy máu không liên tục 2.7 Đặt thú trực tiếp lên bàn khám Nên quan sát thú đứng sàn nhà khơng có dây dắt trước đặt thú lên bàn khám Những thú nhỏ thường chủ nuôi đặt trực tiếp lên bàn khám, điều làm cho ta triệu chứng có giá trị dáng dấp, cử thói quen khám phá thú 2.8 Cho thú trạng đặc biệt xấu có khả bị ung thư thể trạng tốt khơng bị ung thư Ung thư dày gặp thú có tình trạng lơng da tốt sụt cân nhẹ thú khác bị viêm dày-ruột tế bào bạch huyết huyết tương lại có tình trạng tệ, gầy ốm suy nhược, lông xơ xác Tương tự vậy, thú ung thư ruột non lại trạng chung tốt thú khác bị viêm ruột mạn tính mà giảm protein huyết trầm trọng giảm nhu động ruột ảnh hưởng đáng kể đến thể trạng chung thú III KẾT LUẬN Việc thăm khám lâm sàng phải cung cấp đầy đủ thông tin cho bác sĩ lâm sàng để giúp: - Nhận diện xác xét nghiệm bổ sung cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh - Hành động khẩn cấp ca bệnh đòi hỏi phải cấp cứu - Tránh việc thăm khám bổ sung không cần thiết mà không giải mã vấn đề gây lãng phí thời gian tiền bạc Tài liệu tham khảo: Tạp chí Focus, special edition, Royal Canin, 2006 97