(TIỂU LUẬN) bài tập nhóm mối liên quan giữa kiến thức của điều dưỡng và việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH KHOA ĐIỀU DƢỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN QUẢN LÝ ĐIỀU DƢỠNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG VÀ VIỆC NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN Nhóm 08: - Nguyễn Ngọc Gấm Nguyễn Hồng Em Nguyễn Hùng Cƣờng Trần Thị Ngọc Hân(1993) Trần Thị Thanh Thảo Gv hƣớng dẫn: ThS Hồ Thị Nga Tp.Hồ Chí Minh, Ngày 06/10/2021 LỜI CẢM ƠN Em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy Cô thời gian dài bỏ công sức để hướng dẫn lớp GMHS VHVL 2017 tạo điều kiện nhiều để chúng em hồn thành chặng đường đầy khó khăn Mùa dịch covid tới điều không mong muốn tất nhân viên y tế phải gịng chống dịch q Thầy Cơ nhà trường kịp thời định phù hợp để nhân viên y tế chúng em an tâm công tác Một lần em xin cám ơn kính chúc q Thầy ln dồi sức khỏe, vượt qua rào cản để đến thành công Trân trọng ! MỤC LỤC CHƢƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƢƠNG II PHƢƠNG PHÁP TÌM VÀ CHỌN TÀI LIỆU 2.1 Phƣơng pháp tìm tài liệu: .3 2.2 Tiêu chuẩn chọn tài liệu: 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: .4 CHƢƠNG III KẾT QUẢ 3.1 Tình hình mắc hậu nhiễm khuẩn vết mổ: 3.2 Các biện pháp phòng ngừa: 3.3 Các kết nghiên cứu kiến thức điều dƣỡng việc ngăn ngừa NKVM CHƢƠNG IV BÀN LUẬN 14 CHƢƠNG V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 16 5.1 Kết luận………………………………………………………………………………… 16 5.1 Kiến nghị………………………………………………………………………………… 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 18 CHƢƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) NKVM đƣợc chia thành loại: NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức dƣới da vị trí rạch da; NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nơng để sâu bên tới lớp cân cơ; Nhiễm khuẩn quan/khoang thể Hình 1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng xảy sau mổ thƣờng gặp bệnh nhân có phẫu thuật Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Ở số bệnh viện khu vực châu Á nhƣ Ấn Độ, Thái Lan nhƣ số nƣớc châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% ngƣời bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật hàng năm [1] Một nghiên cứu Việt Nam cho thấy NKVM xuất với mức độ cao, chiếm 27,5% nhiễm khuẩn bệnh viện phát đƣợc đứng hàng thứ sau viêm phổi bệnh viện [2] NKVM bệnh nhiễm khuẩn chiếm tới 25% liên quan đến vấn đề chăm sóc sức khỏe [9] NKVM để lại hậu nặng nề cho ngƣời bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị Tại Hoa kỳ khơng tn thủ thực hành quy trình ngăn ngừa NKVM dẫn đến ngƣời bệnh xuất viện chậm, kéo dài thời gian nằm viện từ 14 ngày đến 16 ngày [5] Vào năm 2014 nghiên cứu đƣợc thực Rawalpindi, Pakistan cho thấy Điều dƣỡng có kiến thức đầy đủ chăm sóc vết mổ nhƣng thực tế cịn thấp [6] Tỷ lệ điều dƣỡng có kiến thức ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 60% [7] Điều dƣỡng có kiến thức ngăn ngừa NKVM cải thiện hiệu chăm sóc ngƣời bệnh cách hiệu Ngồi thói quen sinh hoạt vệ sinh phận ngƣời dân, bệnh nhân có hồn cảnh neo đơn khơng ngƣời chăm sóc, đặc tính trẻ hiếu động nên việc giữ vết mổ khó khăn, dễ bị bung sút băng vết mổ dẫn đến tình trạng NKVM Số lƣợng vết thƣơng nhiễm ngày tăng nên cần đƣợc chăm sóc ngăn ngừa tình trạng NKVM quan trọng Bên cạnh điều dƣỡng bệnh viện đƣợc tuyển từ nhiều nguồn khác nên trình độ chun mơn điều dƣỡng khơng đồng Điều dƣỡng ngƣời trực tiếp chăm sóc bệnh nhân trƣớc sau mổ giúp cho trình hồi phục, trình lành vết thƣơng nhƣ theo dõi phịng ngừa biến chứng xảy sau mổ [7] Ngƣời điều dƣỡng có kiến thức tốt phịng ngừa đƣợc NKVM giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân bệnh viện, cải thiện đƣợc chất lƣợng sống bệnh nhân [8] Qua chúng em thấy đƣợc vai trị Điều dƣỡng quan trọng việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, chúng em xin chọn đề tài Mục tiêu : Tìm hiểu mối liên quan kiến thức Điều dƣỡng việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện CHƢƠNG II PHƢƠNG PHÁP TÌM VÀ CHỌN TÀI LIỆU 2.1 Phƣơng pháp tìm tài liệu: - Sử dụng Google Scholar, Internet: phổ thông, y học, tạp chí y học để tìm kiếm tài liệu - Tài liệu xuất bản: sách, báo, luận văn, … - Các Thông tƣ Bộ y tế kiểm sốt nhiễm khuẩn - Từ khóa : + Tiếng việt: kiến thức điều dƣỡng phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Điều dƣỡng, nhiễm khuẩn vết mổ, kiến thức, thực hành + Tiếng anh: Prevention, Evidence Based Guidelines, Nurses’ Knowledge, Infection Control, Surgical Site Infection Wound Infection/ Surgical Site Infection, Nurses, Pediatric/Children, Knowledge& Practice Introduction 2.2 Tiêu chuẩn chọn tài liệu: - Tạp chí thống • http://www.pubmedcentral.com • http://www.biomedcentral.com • http://www.ncbi.nlm.nih.gov • http://worldwidescience.org • http://www.freemedicaljournals.com • http://bmj.com • http://www.doaj.org • http://dmoz.org/Health/Medicine/Journals Website tổ chức quốc tế: WHO, CDC, USAIDS, USAID, UNPFA, UNDP, UNICEF, WB, ADB, PATH, SAVECHILDREN, Universities,… Website tổ chức VN: BYT, Trƣờng, Viện, Bệnh viện, Trung tâm… - Đánh giá tài liệu: lựa chọn thiết kế nghiên cứu  Ý kiến chuyên gia  Nghiên cứu loạt bệnh, trƣờng hợp bệnh  Nghiên cứu bệnh chứng  Nghiên cứu đoàn hệ  RCT - Tài liệu phù hợp với trạng thực tế, phổ biến có hậu - Tài liệu áp dụng thực tế - Tính khả thi với nguồn lực có sẵn - Đƣợc chấp nhận từ nhà quản lý, lãnh đạo 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Những tài liệu không đƣợc công nhận tạp chí y khoa - Tài liệu thiết kế nghiên cứu độ mạnh thấp độ tin cậy thấp - Tài liệu không áp dụng thực tế với vấn đề nghiên cứu CHƢƠNG III KẾT QUẢ 3.1 Tình hình mắc hậu nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ hậu không mong muốn thƣờng gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật toàn giới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Hàng năm, số ngƣời bệnh mắc NKVM ƣớc tính khoảng triệu ngƣời Ở số bệnh viện khu vực châu Á nhƣ Ấn Độ, Thái Lan nhƣ số nƣớc châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% ngƣời bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật hàng năm NKVM loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất, với số lƣợng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 90% NKVM thuộc loại nông sâu Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu nặng nề cho ngƣời bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình NKVM 7,4 ngày, chi phí phát sinh NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ngƣời bệnh mắc NKVM sâu Với số loại phẫu thuật đặc biệt nhƣ phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao so với biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác làm tăng thời gian nằm viện trung bình 30 ngày Một vài nghiên cứu Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp lần thời gian nằm viện chi phí điều trị trực tiếp 3.2 Các biện pháp phòng ngừa: Nguyên tắc chung sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận điều trị ngƣời bệnh ngoại khoa cần đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau: - Mọi NVYT, ngƣời bệnh ngƣời nhà ngƣời bệnh phải tn thủ quy định, quy trình phịng ngừa NKVM trƣớc, sau phẫu thuật - Sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp với tác nhân gây bệnh, liều lƣợng, thời điểm đƣờng dùng - Thƣờng xuyên định kỳ giám sát phát NKVM ngƣời bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phịng ngừa NKVM NVYT thơng tin kịp thời kết giám sát cho đối tƣợng liên quan - Ln có sẵn điều kiện, phƣơng tiện, thiết bị, vật tƣ tiêu hao hóa chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn chăm sóc điều trị ngƣời bệnh ngoại khoa Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật: - Xét nghiệm định lƣợng glucose máu trƣớc phẫu thuật Duy trì lƣợng glucose máu ngƣỡng sinh lý (6 mmol/L suốt thời gian phẫu thuật 48 sau phẫu thuật) - Xét nghiệm định lƣợng albumin huyết cho ngƣời bệnh đƣợc mổ phiên Những ngƣời bệnh mổ phiên suy dinh dƣỡng nặng cần xem xét trì hỗn phẫu thuật cần bồi dƣỡng nâng cao thể trạng trƣớc phẫu thuật - Phát điều trị ổ nhiễm khuẩn ngồi vị trí phẫu thuật ổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật trƣớc mổ phẫu thuật có chuẩn bị - Rút ngắn thời gian nằm viện trƣớc mổ phẫu thuật có chuẩn bị Ngƣời bệnh mổ phiên phải đƣợc tắm dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine chlorhexidine vào tối trƣớc ngày phẫu thuật và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật Ngƣời bệnh tắm khơ theo cách lau khử khuẩn toàn vùng da thể, đặc biệt da vùng phẫu thuật khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2% từ 1-2 lần/ngày suốt thời gian nằm viện trƣớc phẫu thuật - Không loại bỏ lông trƣớc phẫu thuật trừ ngƣời bệnh phẫu thuật sọ não ngƣời bệnh có lơng vị trí rạch da gây ảnh hƣởng tới thao tác q trình phẫu thuật Với ngƣời bệnh có định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông khu phẫu thuật, NVYT thực vòng trƣớc phẫu thuật Sử dụng kéo cắt máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo Sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật: - Sử dụng KSDP với phẫu thuật – nhiễm KSDP cần dùng liều ngắn ngày trƣớc phẫu thuật nhằm diệt vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ thời gian phẫu thuật - Để đạt hiệu phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần tuân theo nguyên tắc sau: - Các thành viên trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay dung dịch khử khuẩn Tùy theo điều kiện bệnh viện, chọn hai phƣơng pháp: o Sát khuẩn tay dung dịch khử khuẩn chứa Chlohexidine 4, o Sát khuẩn tay dung dịch có chứa cồn dùng cho phẫu thuật dung dịch đạt hiệu vi sinh chuẩn dùng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật theo chuẩn STM EN) - Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thƣờng quy trƣớc vào khu vực vô khuẩn khu phẫu thuật Chỉ mang găng thực thủ thuật ngƣời bệnh Sau thực thủ thuật xong phải tháo găng Cần vệ sinh tay cồn trƣớc mang găng sau tháo bỏ găng, sau đụng chạm vào bề mặt buồng phẫu thuật - Mọi ngƣời vào buồng phẫu thuật cần hạn chế lại buồng phẫu thuật hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trƣờng buồng phẫu thuật Trƣờng hợp bắt buộc phải khu phẫu thuật (ra khu hành chính, khu hồi tỉnh) phải cởi bỏ mũ, trang, dép/ủng, quần áo dành riêng cho khu vực vô khuẩn khu phẫu thuật loại bỏ vào nơi quy định, sau rửa tay khử khuẩn tay cồn - Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần đƣợc tiến hành theo bƣớc gồm: Làm da vùng phẫu thuật xà phịng khử khuẩn che phủ săng vơ khuẩn Bƣớc cần đƣợc thực buồng chuẩn bị ngƣời bệnh phẫu thuật, điều dƣỡng khoa Phẫu thuật – gây mê hồi sức thực hiện; Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da dung dịch chlorhexidine 2%, dung dịch chlorhexidine 0.5% pha cồn 70% dung dịch cồn iodine/iodophors Để tránh tác dụng triệt tiêu hoạt chất tích điện trái dấu, nên sử dụng hoạt chất tồn q trình, ví dụ: Nếu tắm Chlorhexidine, làm da sát khuẩn da Chlorhexidine Thực sát khuẩn vùng rạch da theo đƣờng thẳng từ xuống dƣới, từ nơi dự kiến rạch da hai bên theo vòng trịn từ ngồi Vùng sát khuẩn da phải đủ rộng để mở rộng vết mổ, tạo vết mổ đặt ống dẫn lƣu cần Với phẫu thuật có chuẩn bị, sau sát khuẩn vùng rạch da, băng vùng rạch da băng vô khuẩn (offside) không chứa chất khử khuẩn (iodine chlorhexidine) nhằm hạn chế ô nhiễm vết mổ phẫu thuật Cần sát khuẩn vùng dự kiến rạch da buồng phẫu thuật trƣớc rạch da, kíp phẫu thuật thực - Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, trì cầm máu tốt, tránh làm đụng giập, thiểu dƣỡng mô/tổ chức Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất ngoại lai khoang chết trƣớc đóng vết mổ Áp dụng đóng vết mổ kỳ đầu muộn đóng kỳ hai phẫu thuật bị ô nhiễm nặng Có thể sử dụng khâu phẫu thuật kháng khuẩn để đóng da Nếu phải dẫn lƣu, cần sử dụng hệ thống dẫn lƣu kín, khơng đặt ống dẫn lƣu qua vết mổ Trƣớc đóng vết mổ phải kiểm tra đếm kiểm dụng cụ, gạc sử dụng để bảo đảm khơng bị sót Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: - Băng vết mổ gạc vô khuẩn liên tục từ 24 – 48 sau mổ Chỉ thay băng băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn mở kiểm tra vết mổ - - Thay băng theo quy trình vơ khuẩn Hƣớng dẫn ngƣời bệnh, ngƣời nhà ngƣời bệnh cách theo dõi phát thông báo cho NVYT vết mổ có dấu hiệu/triệu chứng bất thƣờng - Chăm sóc chân ống dẫn lƣu quy trình kỹ thuật cần rút dẫn lƣu sớm Hiệu biện pháp phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung tồn bệnh viện, qua cải thiện chất lƣợng khám chữa bệnh bệnh viện Một biện pháp đƣợc xác định có hiệu cao phịng ngừa NKVM tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn buồng phẫu thuật chăm sóc vết mổ 3.3 Các kết nghiên cứu kiến thức điều dƣỡng việc ngăn ngừa NKVM: Nghiên cứu Mahmound N Qasem cộng cho thấy phần lớn điều dƣỡng Jordan có kiến thức ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ mức thấp với điểm tối thiểu 48% điểm tối đa 92% [5] Do đó, cần tổ chức nhiều khóa đào tạo nâng cao kiến thức điều dƣỡng nhiễm khuẩn vết mổ Ngoài Nghiên cứu Mahmound N Qasem cộng cịn cho thấy điều dƣỡng đƣợc đào tạo đóng góp vào việc quản lý kháng sinh an tồn cách ngăn ngừa sai sót thuốc nhƣ; liều lƣợng bị bỏ sót, liều lƣợng trùng lặp liều lƣợng khơng xác Ảnh hƣởng gián tiếp đến nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật Trong nghiên cứu Freahiywot Aklew Teshager cộng đƣợc thực cách sử dụng khảo sát câu hỏi 423 điều dƣỡng đƣợc chọn ngẫu nhiên có tỷ lệ điều dƣỡng có kiến thức phịng ngừa NKVM 40,7% Nghiên cứu cho thấy nửa số điều dƣỡng tham gia khảo sát có kiến thức khơng đầy đủ việc phòng 10 ngừa NKVM Các yếu tố liên quan quan trọng bao gồm thiếu đào tạo hƣớng dẫn dựa chứng biến số xã hội học (tuổi, năm phục vụ, tình trạng giáo dục, v.v.) Nên đào tạo điều dƣỡng với hƣớng dẫn cập nhật NKVM [4] Theo nghiên cứu Huỳnh Huyền Trân Nguyễn Thị Hồng Nguyên khảo sát 65 ĐD khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ ĐD có kiến thức tốt phòng ngừa NKVM chiếm 67,7%, đó: có 65% ĐD có kiến thức chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật; 68% ĐD có kiến thức yếu tố nguy gây NKVM; 95% có kiến thức tình trạng/thể trạng bệnh nhân NKVM có 40% ĐD có kiến thức nhận biết NMVK [3] Nguyễn Thanh Loan cộng nghiên cứu cắt ngang mô tả 80 điều dƣỡng có thâm niên từ năm trở lên khoa ngoại bệnh viện đa khoa Tiền Giang thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2014 cho thấy tỷ lệ điều dƣỡng có kiến thức phịng ngừa nhiễm trùng vết mổ 60% Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan trình độ chun mơn với kiến thức điều dƣỡng phòng ngừa NKVM (p = 0,005) Đồng thời, nghiên cứu tìm thấy mối liên quan số bệnh nhân điều dƣỡng chăm sóc trung bình ngày với thực hành phịng ngừa NKVM (p = 0,009) [7] Bên cạnh nghiên cứu Hanan A Abd Elhay cộng Kiến thức thực hành điều dƣỡng nhiễm trùng vết thƣơng đơn vị phẫu thuật Bệnh viện Nhi đồng Đại học Assuit cho thấy tỷ lệ điều dƣỡng có kiến thức chăm sóc ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ chiếm đến 60,0% tổng số điều dƣỡng đƣợc nghiên cứu biết cách chăm sóc trẻ trƣớc mổ [9] Tác giả(năm) Mahmound N Qasem 11 (2017) Freahiywot Aklew Teshager (2015) Huỳnh Huyền Trân Nguyễn Thị Hồng Nguyên (2017) 12 Nguyễn Thanh Loan cộng (2014) Hanan A Abd Elhay cộng (2016) 13 phẫu thuật Assuit Bệnh viện Nhi đồng Đại học Assuit Nhận xét bảng tổng hợp kết nghiên cứu: Sau tìm hiểu nghiên cứu trên, chúng em thấy có tƣơng quan kiến thức ngƣời điều dƣỡng với tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện, đa phần nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kiến thức NKVM chiếm từ 60% - 70% với tỉ lệ NKVM từ 25%-27% trƣờng hợp nhiễm khuẩn, riêng nghiên cứu Freahiywot Aklew Teshager cộng tỉ lệ điều dƣỡng tham gia khảo sát có kiến thức khơng đầy đủ việc phịng ngừa NKVM đạt 40,7% với tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ chiếm 30% trƣờng hợp nhiễm khuẩn Qua tỷ lệ cho thấy điều dƣỡng đạt kiến thức tốt nội dung đánh giá tình trạng/thể trạng bệnh nhân NKVM, nhiên chênh lệch tỷ lệ không cao, điều cho thấy kiến thức điều dƣỡng phòng ngừa NKVM cho bệnh nhân tốt Điều thể đƣợc ý thức trách nhiệm điều dƣỡng chăm sóc vết thƣơng, họ ln trang bị tốt cho kiến thức lẫn thực hành nhằm phòng ngừa NKVM cho bệnh nhân Qua nghiên cứu, cho thấy có mối liên quan kiến thức với thực hành phòng ngừa NKVM Ở nhóm điều dƣỡng có kiến thức tốt có tỷ lệ thực hành đạt cao gấp 6,8 lần so với điều dƣỡng nhóm có kiến thức khơng tốt (p