ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
2.2 1 Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu mô tả tiến cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z 2 1- α/2 p(1 – p)
(pε) 2 Trong đó: n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
Z 1 / 2: hệ số tin cậy với mức xác suất 95% ( = 0,05)→Z = 1,96
Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (ε = 0,1) p: tỷ lệ hạch cửa không có di căn (p=0,7) theo nghiên cứu của Cabrera
Dựa trên công thức tính toán, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 165 bệnh nhân Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lựa chọn 170 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để tham gia.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Thu thập các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng
Khai thác các thông tin về lâm sàng theo mẫu thu thập thông tin định sẵn Các thông tin khai thác bao gồm:
- Tuổi: phân chia thànhcác nhóm tuổi: < 45 tuổi và ≥45 tuổi
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện: < 6 tháng, 7-12 tháng và > 12 tháng
- Lý do vào viện: u vùng cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, kiểm tra sức khỏe định kỳ
- Đặc điểm u trên lâm sàng:
+ Vị tri u: Thùy phải, thùy trái, eo tuyến giáp, hai thùy + Mật độ u: mềm, cứng chắc
+ Di động u: dễ, hạn chế, cốđịnh
+ Sốlượng u: 1 u, 2 u, 3 u Nhữngtrường hợp 2 u và3 u được gọi chung là đa u
Vị trí u trong tuyến giáp có thể nằm ở thùy phải, thùy trái, eo tuyến giáp hoặc cả hai thùy Trong mỗi thùy, u có thể được phân loại theo vị trí cụ thể: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Đối với những trường hợp siêu âm không xác định rõ vị trí của u trong thùy, việc phân chia sẽ dựa vào tổn thương được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật.
Âm vang u bao gồm các loại như giảm âm, đồng âm, tăng âm và hỗn hợp âm Canxi hóa có thể được phân loại thành vi vôi hóa, vôi hóa lớn, vô hóa viền và không vôi hóa Tăng sinh mạch có thể xảy ra hoặc không xảy ra.
+ Ranh giới u: bờđều rõ, ranh giỡi rõ bờ không đều, ranh giới không rõ + TIRADS: 3, 4a, 4b, 4c, 5
+ Kích thướcu: ≤ 2 cm, 2-4 cm, > 4 cm Khi đánh giá mối liên quan giữa kích thước u với tình trạng di căn hạch thì kích thước u sẽđược phân loạitheo: u ≤
1 cm ( vi ung thư tuyến giáp) và u > 1 cm
- Kết quả tế bào học: lành tính, ung thư và nghi ngờ
- Xétnghiệm Hormon tuyến giáp trước phẫu thuật:
Không bình thường: bao gồm hormon tuyến giáp tăng hay giảm
- Dưới typ mô bệnh học sau mổ: Ung thư thể nhú, ung thư thể nhú biến thể nang, ung thư thể nang
- Tình trạng viêm tuyến giáp: có và không ( dựa vào kết quả mô bệnh học)
- Mức độ xâm lấn khôi utrên tồn thương phẫu thuật và mô bệnh học: T1, T2, T3 và T4.
2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật làm hiện hình và sinh thiết hạch cửa
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp hiện hình hạch cửa bằng Xanh Methylen
Chi tiết cụ thể của quy trình kỹ thuật được mô tả như sau:
Chất chỉ thị màu sử dụng trong nghiên cứu là Xanh Methylen dạng tiêm (Methylen blue injection, Akorn, Hoa Kỳ), được cung cấp trong lọ dung dịch 10ml với nồng độ 1% Liều lượng thuốc được khuyến nghị cho mỗi bệnh nhân là khoảng 1 ml.
Hình 2.1 Thuốc Xanh Methylen dùng trong nghiên cứu
- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay ép sát thân mình, cổ ngửa tối đa, gối đặt dưới vai để tăng khả năng ngửa của cổ
Hình 2 2 Tư thế bệnh nhân
- Gây mê nội khí quản, sát khuẩn vùng cổ xuống qua hõm ức, phía trên qua cằm
Rạch da ngang tại nếp lằn cổ dưới, cách hõm ức khoảng hai khoát ngón tay, cắt cơ bám da cổ và bóc tách hai vạt da lên trên và xuống dưới Sau đó, mở dọc qua cân cổ trước khí quản để bộc lộ rõ thùy tuyến giáp chứa khối u.
- Tìm và bộc lộ các tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược trước khi tiêm Xanh Methylen, tránh khó khăn cho việc tìm kiếm về sau
Hình 2 4 Bộc lộ tuyến cận giáp trước khi tiêm Xanh Methylen
Tiêm 1 ml Xanh Methylen vào 4 vị trí quanh khối u ở các giờ 3, 6, 9 và 12 Cần chú ý không để thuốc dính ra ngoài vùng mổ nhằm tránh nhầm lẫn trong quá trình nhận định Nếu gạc hoặc găng mổ bị dính chất chỉ thị màu, cần thay thế ngay để ngăn ngừa sự thấm vào các tổ chức xung quanh.
Hình 2 5 Tiêm Xanh Methylen quanh khối u
- Xoa nhẹ thùy giáp được tiêm trong vòng 1 phútbằng đầu ngón tay
Phẫu tích quanh thùy tuyến giáp nhằm phát hiện đường dẫn lưu bạch huyết bắt màu xanh cần thực hiện một cách nhẹ nhàng và tỉ mỉ Quá trình này đòi hỏi cầm máu kỹ lưỡng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát Cần lần theo tất cả các đường bạch huyết được phát hiện để đến các hạch bắt màu xanh, hay còn gọi là hạch cửa Cuối cùng, lấy gọn tất cả các hạch cửa và ghi nhận chúng theo nhóm.
Hình 2 6 Hạch cửa được phát hiện
- Thời gian tiến hành từ 10- 15 phút tính từ lúc tiêm chất chỉ thị màu
Nếu quá thời gian mà không phát hiện được kênh dẫn lưu bạch huyết hoặc hạch cửa, thủ thuật sẽ được xếp loại là không nhận diện được hạch cửa.
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ chọn lọc hai bên, cùng với cổ trung tâm, hoặc phẫu thuật cắt thùy và eo tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ chọn lọc, được thực hiện theo tiêu chuẩn phẫu thuật hiện đại đối với ung thư tuyến giáp.
Chỉ định cắt thùy tuyến giáp và eo khi bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
Khối u được đánh giá là T1 hoặc T2
Chưa di căn hạch cổ
Không có tiền sử tia xạ vùng cổ.
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Những trường hợp còn lại được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
- Bệnh phẩm lấy ra được để riêng từng thùy và từng nhóm hạch.
Quy trình xét nghiệm bệnh phẩm
Hạch cửa sau khi được phát hiện sẽ được phẫu thuật viên lấy ra nguyên vẹn, được đánh dấu theo nhóm và ngay lập tức gửi đến khoa giải phẫu bệnh để thực hiện xét nghiệm sinh thiết tức thì.
Chuẩn bị bệnh phẩm tại khoa giải phẫu bệnh bao gồm việc loại bỏ tổ chức mỡ xung quanh hạch và cắt đôi hạch theo trục chính Đối với các hạch có kích thước nhỏ hơn 5mm, giữ nguyên lát cắt đó làm tiêu bản, trong khi các hạch lớn hơn 5mm sẽ được cắt tiếp thành các lát dày 2mm để làm tiêu bản.
Sinh thiết tức thì là quy trình quan trọng trong chẩn đoán bệnh Bệnh phẩm hạch cửa được chuẩn bị và đưa vào máy làm lạnh ở nhiệt độ -20oC đến -30oC (Microm HM525 UV Cryostat, Rankin Biomedical Corporation, Hoa Kỳ) Sau khi đạt được độ lạnh tối ưu để cố định, bệnh phẩm sẽ được cắt và nhuộm H&E nhằm đánh giá tình trạng di căn.
Khi dàn, cố định và cắt mẫu bệnh phẩm, cần lưu ý rằng lát cắt đầu tiên phải thể hiện toàn bộ bề mặt đánh giá Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ được chuyển để nhuộm H&E theo quy trình thông thường.
Hình 2 7 Máy cắt lạnh Microm HM525 UV Cryostat
Nhuộm H&E thường quy là quy trình quan trọng trong chuẩn bị bệnh phẩm, trong đó mẫu được cố định bằng formalin trung tính trong khoảng thời gian 8-12 giờ Sau đó, bệnh phẩm sẽ được chuyển vào khối nến và tiến hành nhuộm H&E theo quy trình chuẩn hiện hành.
Hạch cổ được phân loại theo từng nhóm và sử dụng phương pháp nhuộm H&E để đánh giá tình trạng và số lượng hạch di căn Phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đối chiếu và đánh giá giá trị của sinh thiết hạch cửa.
2.3.3 Đối với khối u tuyến giáp
- Trường hợp làm sinh thiết tức thì:
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp được chẩn đoán qua lâm sàng, siêu âm và chọc hút tế bào Đối với những trường hợp không rõ ràng, chất chỉ thị màu sẽ được tiêm để phát hiện hạch cửa Khối u sẽ được cắt bỏ cùng với thùy giáp và gửi đi giải phẫu bệnh tức thì Nếu kết quả cho thấy khối u tuyến giáp là ung thư, hạch cửa sẽ được gửi làm xét nghiệm ngay lập tức và các bước tiếp theo sẽ được thực hiện tương tự.
+ Sau khi làm giải phẫu bệnh tức thì, bệnh phẩm khối u tuyến giáp sẽ được mang nhuộm H&E thường quy theo quy trình.
- Trường hợp không làm sinh thiết tức thì khối u: bệnh phẩm tuyến giáp được để riêng biệt và gửi làm mô bệnh học thường quy
Phân loại mô học cácu tuyến giáp theo WHO (2017)[3]
Ung thư thể nhú biến thể nang 8340/3
Kết quả của phương pháp hiện hình sinh thiết hạch cửa bằng Xanh
2.4.1 Tính giá trị chẩn đoán qua các chỉ số đánh giá
Nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng của sinh thiết hạch cửa trong việc xác định tình trạng di căn hạch cổ, với các số liệu được trình bày chi tiết trong bảng.
Di căn Không di căn
Các khái niệm được xác định cụ thể như sau:
- Dương tính thật (a): kết quả sinh thiết hạch cửa là di căn trên bệnh nhân có di căn hạch cổ
- Dương tính giả (b): kết quả sinh thiết hạch cửa là di căn trên bệnh nhân không di căn hạch cổ
- Âm tính thật (d): kết quả sinh thiết hạch cửa là không di căn trên bệnh nhân không di căn hạch cổ
- Âm tính giả (c): kết quả sinh thiết hạch cửa là không di căn trên bệnh nhân có di căn hạch cổ
Từ bảng trên, các chỉ số được tính toán như sau:
- Tỷ lệ phát hiện = số BN phát hiện được hạch cửa/ số BN được làm thủ thuật
- Độ nhạy = số BN có kết quả sinh thiết hạch cửa dương tính/ số BN có di căn hạch cổ (a/)
- Độ đặc hiệu = số BN có kết quả sinh thiết hạch cửa âm tính/ số BN không có di căn hạch cổ (d/)
- Giá trị dự báo dương tính = số BN di căn hạch cổ có xét nghiệm hạch cửa dương tính/ tổng số BN có xét nghiệm hạch cửa dương tính (a/)
Giá trị dự báo âm tính được tính bằng cách chia số bệnh nhân không có di căn hạch cổ có xét nghiệm hạch cửa âm tính cho tổng số bệnh nhân có xét nghiệm hạch cửa âm tính, được biểu diễn bằng công thức d/(c+d).
- Độ chính xác toàn bộ = (số hạch cửa dương tính thật + âm tính thật)/ số hạch cửa được phát hiện (/)
Tỷ lệ âm tính giả được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch cửa âm tính chia cho tổng số bệnh nhân có di căn hạch cổ, được biểu diễn bằng công thức c/(a+c).
2.4.2 Kết quả của phương pháp hiện hình sinh thiết hạch cửa bằng Xanh Methylen v à m ộ t s ố y ếu t ố ảnh hưởng đến k ết qu ả c ủa ph ươ ng ph áp
- Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen: có, không
- Số lượng hạch cửa phát hiện: 1 hạch, ≥ 2 hạch
- Vị trí hạch cửa: nhóm 6, máng cảnh cùng bên, nhóm 6 + máng cảnh cùng bên
- Vị trí hạch cửa trong nhóm trước khí quản
Chuỗi quặt ngược cùng bên
Chuỗi quặt ngược đối bên
Quặt ngược cùng bên+ trước thanh quản
Trước khí quản+ trước thanh quản
Trước khí quản+ quặt ngược cùng bên
Quặt ngược cùng bên + quặt ngược đối bên
- Số lượng hạch cổ vét được
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp hiện hình hạch cửa
2.4.3 Giá trị của sinh thiết hạch cửa trong chẩn đoán di căn hạch cổ
- Tình trạng di căn hạch cửa qua sinh thiết tức thì: di căn, không di căn
- Tình trạng di căn hạch cửa qua mô bệnh học thường quy: di căn, không di căn
- Số lượng hạch cửa di căn qua mô bệnh học thường quy: 1 hạch, ≥ 2 hạch
- Liên quan giữa hạch cửa trên sinh thiết tức thìvà trên mô bệnh học
- Kết quả xét nghiệm hạch cổ: di căn, không di căn
- Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa với kết quả hạch cổ:
- Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa trên sinh thiết tức thì với kết quả xét nghiệm hạch cổ
- Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa trên mô bệnh học với kết quả xét nghiệm hạch cổ
- Kết quả các chỉ số đánh giá: Độ nhạy Độđặc hiệu Giá trị dựbáo dương tính Giá trị dự báo âm tính Độchính xác toàn bộ
- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cửa trên STTT và các yếu tố:
- Phân tích đa biến mối tương quan giữa tình trạng di căn hạch cửa trên STTT và các yếu tố:
- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cửa trên MBH với các yếu tố:
- Phân tích đa biến mối tương quan giữa tình trạng hạch cửa và các yếu tố:
- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cổ với các yếu tố:
- Phân tích đa biến mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch cổ và các yếu tố:
- Tác động của các yếu tố đến tỷ lệ âm tính giả của phương pháp:
- Phân tích đa biến mối tương quan giữa tình trạng âm tính giả của phương pháp và các yếu tố:
Xử lí số liệu
- Nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0
- Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:
Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu
So sánh hai số trung bình bằng t-test
So sánh 2 tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test χ2, Fisher' Exact test, tính tỷ suất chênh OR, độ tin cậy 95%.
Khía cạnh đạo đức của đề tài
2.6 1 Nguy cơ và rủi ro
Nguy cơ lớn nhất khi tham gia nghiên cứu là phản ứng quá mẫn với chất chỉ thị màu, nhưng tỷ lệ này rất thấp Thời gian từ khi tiêm thuốc vào tuyến giáp đến khi hoàn tất việc vét hạch cổ không dài, và toàn bộ tuyến giáp, hạch cổ cùng lượng chất chỉ thị màu đã được loại trừ khỏi cơ thể Để đảm bảo an toàn, những bệnh nhân có cơ địa dị ứng sẽ không được tham gia nghiên cứu.
Tất cả các xét nghiệm sinh thiết tức thì cho khối u tuyến giáp và hạch cửa đều được giải thích chi tiết cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật, và bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu.
Kết quả sinh thiết hạch cửa chính xác có thể giúp nhiều bệnh nhân ung thư tuyến giáp có kết quả âm tính tránh được việc vét hạch cổ không cần thiết Điều này không chỉ giảm thiểu các biến chứng phẫu thuật như tổn thương thần kinh thanh quản, tuyến cận giáp, mạch máu và ống ngực, mà còn nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nghiên cứu này hoàn toàn tự nguyện, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, không phục vụ mục đích nào khác Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được giải thích rõ ràng về nghiên cứu và những ai đồng ý tham gia sẽ ký vào phiếu tình nguyện Tất cả thông tin về tình trạng bệnh của bệnh nhân sẽ được mã hóa và bảo mật chặt chẽ.
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Kết quả hiện hình hạch cửa
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
Các chỉ số đánh giá
Mối liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch và âm tính giả của phương pháp
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả phương pháp hiện hình và sinh thiết hạch cửa bằng Xanh
3.1.1 Đặc đ i ểm b ệnh nh â n Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Tuổi trung bình: 40,3 ± 10,64 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 20, lớn nhất là 68
Lứa tuổi hay gặp nhất là < 45 tuổi chiếm gần 70%
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam: 7,5/1
Thời gian phát hiện đến khi vào viện
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện đến khi vào viện
Thời gian Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Đa số bệnh nhân vào viện khi có triệu chứng trong thời gian dưới một năm chiếm hơn 97%, với hơn 94% trong số đó xảy ra trong 6 tháng đầu.
Bảng 3.3 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Khám kiểm tra sức khỏe định kì 128 75,3
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến viện vì khám sức khỏe định kỳ chiếm trên
75% bệnh nhân phát hiện khối u vùng cổ thông qua việc tự kiểm tra Trong số đó, chỉ có 13,5% bệnh nhân vào viện vì nhận thấy khối u, trong khi không có ai vào viện do phát hiện hạch ở vùng cổ Các đặc điểm lâm sàng của khối u cần được chú ý.
Bảng 3.4 Đặc điểm u trên lâm sàng Đặc điểm u Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Cứng chắc 86 81,9 Độ di động (n5)
- Tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám lâm sàng là cao nhất chiếm trên 60%
- Phần lớn BN có khối u ở một thùy tuyến giáp, chiếm gần 90%
- Các khối u đa số có mật độ cứng chắc, chiếm tỷ lệ 81,9%, di động dễ chiếm trên 95%
Kết quả siêu âm tuyến giáp
Bảng 3.5 Đặc điểm u trên siêu âm tuyến giáp Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Vi vôi hóa Vôi hóa lớn Vôi hóa viền
*: Trong trường hợp bệnh nhân có nhiều hơn 1, vị trí u nghiên cứu là u nghi ngờung thư trên siêu âm và/ hoặc tế bào.
- Vị trí u ở1 thùy hay gặp nhất chiếm gần 90%, phân bố đều ở cả 2 thùy phải và trái Có 4,1% u nằm ở eo tuyến giáp và 7 % u nằm ở cả 2 thùy.
- Trong thùy, u nằm ở 1/3 giữa hay gặp nhất chiếm trên 55%
- Trên siêu âm,hình giảm âm hay gặp nhất chiếm trên 80%, vi vôi hóa chiếm 54,1%, tăng sinh mạch chiếm 34,7%, ranh giới không rõ chỉ chiếm trên 25%
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm TIRADS trên siêu âm tuyến giáp Nhận xét
Hầu hết bệnh nhân được phân loại TIRADS 4-5 trên siêu âm, chiếm hơn 98%, trong đó TIRADS 4b là phổ biến nhất với tỷ lệ hơn 40% Đáng lưu ý, có tới 1,2% trường hợp ung thư tuyến giáp xuất hiện với hình ảnh TIRADS 3 trên siêu âm.
B ảng 3.6 Số lượng u trên siêu âm
Sốlượng u Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
TIRADS 3 TIRADS 4a TIRADS 4b TIRADS 4c TIRADS 5
Nhận xét Đa số bệnh nhân trên siêu âm chỉ có 1 u chiếm trên 77%, có 22,4% bệnh nhân cónhiều hơn 1 u trên siêu âm, trong đó có khoảng 7% có 3 u
Biểu đồ 3.3 Kích thước u trên siêu âm Nhận xét
Phần lớn bệnh nhân có kíchthước u < 2 cm chiếm 88,8%, kích thước u
B ảng 3.7 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Kết quả Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán trước phẫu thuật Kết quả cho thấy tỷ lệ tế bào chẩn đoán ung thư hoặc nghi ngờ ung thư chiếm ưu thế.
(n=2) số trên 93% chỉ có khoảng 7% ung thư tuyến giáp nhưng kết quả tế bào lành tính
Xét nghiệ m hormone tuy ến giáp trướ c ph ẫ u thu ậ t
Bảng 3.8 Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật
Hormon tuyến giáp FT4 TSH n % n %
Đa số bệnh nhân có xét nghiệm hormone tuyến giáp bình thường, chỉ khoảng 7% có nồng độ TSH bất thường Tuy nhiên, tất cả các trường hợp này đều ở mức giảm nhẹ và không ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật.
Sinh thiết tức thì u tuyến gi áp
B ảng 3.9 Sinh thiết tức thì u tuyến gi áp
Sinh thiết tức thì khối u Bệnh nhân ( n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Trên 85% bệnh nhân được làm sinh thiết tức thì khối u trong mổ với kết quả 100% là ung thư tuyến giáp
Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
B ảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
Phương pháp Bệnh nhân ( n) Tỷ lệ %
Cắt thùy tuyến giáp và eo 18 10,6
Cắt tuyến giáp toàn bộ 152 89,4
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp chiếmđa số gần 90%
Kết quả mô bệnh học u tuyến giáp
Bảng 3.11 Mô bệnh họ c ung thư tuyến giáp
Mô bệnh học Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thể nhú đơn thuần Thể nhú biến thể nang
Ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm hơn 99% tổng số ca ung thư tuyến giáp, trong đó có 6,4% là biến thể nang Trong khi đó, ung thư tuyến giáp thể nang chỉ ghi nhận một bệnh nhân, tương đương 0,7%.
Bảng 3.12 T ình tr ạn g v iêm tuy ến gi áp k èm theo
Viêm tuyến giáp Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Trong số bệnh nhân ung thư tuyến giáp nghiên cứu có trên 11% bệnh nhân có viêm tuyến giáp kèm theo ung thư.
Mức độ xâm lấn khối u
Bảng 3.13 Mức độ xâm lấ n u
Giai đoạn T Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Trên lâm sàng, đa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn T1 chiếm khoảng
90% Tuy nhiên, trên mô bệnh học tỷ lệ bệnh nhân T1 chỉ chiếm trên 52%, và tỷ lệ u giai đoạn T3 tăng lên chiếm 37,6%
3.1.2 Kết quả phương pháp hiện hình và sinh thiết hạch cửa bằ ng Xanh
Methylen v à c ác y ếu t ố ảnh hưởng đến k ết qu ả c ủa ph ươ ng ph áp
Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen
Bảng 3.1 4 Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện hạch cửa bằng Xanh Methylen là rất cao, chiếm
98,2% Chỉ có 3 bệnh nhân chiếm khoảng 2% không phát hiện ra hạch cửa bằng phương pháp này.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp hi ện h ình h ạch c ửa
Bảng 3.1 5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp
* 7 trườ ng h ợp u eo giáp ; HC: H ạ ch c ử a
Bệnh nhân có khối u ở vị trí 1/3 giữa có tỷ lệ phát hiện hạch cửa đạt 100%, trong khi nhóm bệnh nhân có khối u ở 1/3 trên và 1/3 dưới chỉ đạt 95,8% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,145.
Bệnh nhân ở giai đoạn T1 và T2 có tỷ lệ phát hiện hạch cửa thấp hơn so với nhóm bệnh nhân giai đoạn T3 và T4, với tỷ lệ lần lượt là 97% và 100% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với giá trị p = 0,27.
Khi phân tích các yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp như nhóm tuổi (trên và dưới 45 tuổi), kích thước u (u kích thước trên và dưới
1 cm), giới (nam và nữ), số lượng u (đơn ổ và đa ổ) không có sự khác biệt với tỷ lệ phát hiện hạch cửa với p> 0,05
Số lượng hạch cửa phát hiện
Bảng 3.1 6 Số lượng hạch cửa phát hiện (N7)
Sốlƣợng hạch cửa( cái) Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Sốlượng hạch cửa trung bình: 3,4 ± 1,99 hạch
Trong 167 trường hợp phát hiện hạch cửa, trung bình có 3,4 hạch cửa (± 1,99), với số lượng hạch nhiều nhất là 12 và ít nhất là 1 Hơn 85% bệnh nhân được phát hiện có hơn 1 hạch cửa.
Biêu đồ 3 4 Vị trí hạch cửa theo nhóm Nhận xét:
Hạch cửa phát hiện được nằm ở nhóm trước khí quản (nhóm 6) là hay gặp nhất chiếm hơn 90% (150/167)
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân có hạch cửa, tỷ lệ phát hiện hạch cửa ở nhóm trước khí quản đạt 6,0% (11/167), trong khi nhóm máng cảnh cùng bên chỉ ghi nhận 3,6% (6/167).
Nhóm 6 Máng cảnh cùng bên Nhóm 6 + máng cảnh cùng bên vị trí hạch cửa
Vị trí hạch cửa trong nhóm trước khí quả n
Bảng 3.1 7 Vị trí hạch cửa trong nhóm trước khí quản
Chuỗi quặt ngược cùng bên 138 85,7
Chuỗi quặt ngược đối bên 0 0
Quặt ngược cùng bên+ trước thanh quản 6 3,7
Trước khí quản+ trước thanh quản 1 0,6
Trước khí quản+ quặt ngược cùng bên 4 2,5
Quặt tngược cùng bên + quặt ngược đối bên 1 0,6
Trong nhóm trước khí quản, tỷ lệ phát hiện hạch cửa nhiều nhất ở nhóm chuỗi quặtngược cùng bên chiếm trên 85%
Tỷ lệ phát hiện hạch cửa ở nhóm trước khí quản chỉ đạt khoảng 5%, trong khi ở trước thanh quản (hạch Denphien) chỉ chiếm khoảng 1% Ngoài ra, có 3,7% hạch cửa được phát hiện ở cả hai nhóm quặt ngược cùng bên và trước thanh quản.
Số lượng hạch cổ vét được
B ảng 3.18 Số lượng hạch cổ vét được (n7)
Vịtrí Tổng số hạch Nhiều nhất Ít nhất Trung bình Độ lệch chuẩn
Số lượng hạch cổ vét được trung bình là 21,89 ± 9,09 hạch, nhiều nhất là 64 hạch, ít nhất là 4 hạch
3.2 Giá trịcủa sinh thiết hạch cửa trong chẩn đoán di căn hạch cổ
3.2.1 Tình trạng di c ă n hạch cửa qua sinh thiết tức thì
Bảng 3.1 9 Tình trạng di c ă n hạch cửa qua sinh thiết tức thì
Hạch cửa Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Trong một nghiên cứu trên 167 bệnh nhân, hạch cửa được phát hiện bằng phương pháp hiện hình Xanh Methylen và tất cả đều được gửi làm sinh thiết tức thì Kết quả cho thấy tỷ lệ di căn hạch cửa trên sinh thiết tức thì đạt 39,5%, trong khi 60,5% hạch cửa có kết quả âm tính.
3.2.2 Tình trạng di c ă n hạch cử a qua m ô b ệnh h ọ c thường quy Bảng 3.20 Tình trạng di c ă n hạch cửa qua m ô b ệnh h ọc thường quy
Hạch cửa Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Trên MBH cho thấy số bệnh nhân di căn hạch cửa là 74 chiếm hơn
44%, tỷ lệ hạch cửa âm tính trên giải phẫu bệnh thường quy là 55,7%
3.2.3 Số lượng hạch cửa di căn qua m ô b ệnh h ọ c thường quy
Bảng 3.21 Số lượng hạch cửa di căn q ua m ô b ệnh h ọ c (nt)
Sốlƣợng hạch cửa di căn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Số lượng hạch cửa di căn trung bình: 1,97±1,05 hạch
Trong 74 trường hợp di căn hạch cửa trên nhuộm H&E: số lượng hạch di căn trung bình là 1,97±1,05, nhiều nhất là 5 hạch di căn, ít nhất 1 hạch.
3.2.4 L iên quan giữa hạch cửa trên sinh thiết t ức th ì và trên m ô b ệnh h ọ c Bảng 3 22 L iên quan giữa hạch cửa trên sinh thiết t ức th ì và mô b ệnh h ọ c
Di căn Không di căn
Tất cả các hạch cửa sau khi thực hiện sinh thiết tức thì đều được gửi đi kiểm tra kết quả thường quy Trong 74 bệnh nhân có di căn hạch cửa trên mô bệnh học thường quy, có 8 bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì âm tính, dẫn đến tỷ lệ âm tính giả là 10,8% (8/74).
3.2.5 Kết quả xét nghiệm hạch cổ
Biểu đồ 3 5 Kết quả xét nghiệm hạch cổ
Tỷ lệ di căn hạch cổ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 51,5%, tương đương với nhóm hạch cổ không di căn chiếm 48,5%
3.2.6 Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa với kết quả hạch cổ 3.2.6.1 Xét nghiệm hạch cửa trên sinh thiết tức thì
B ảng 3.23 Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa tr ê n sinh thi ết t ức th ì với kết quả xét nghiệm hạch cổ
Di căn Không di căn
Kết quả: Độ nhạy = 66/ (66+20) = 76,7% Độđặc hiệu = 81/ (81+0) = 100%
Giá trịdự báoâmtính = 81/(81+20) = 80,1% Độ chính xác toàn bộ = (66+81)/(66+0+20+81) = 88%
Tỷ lệ âm tính giả = 20/(20+66) = 23,3%
Tất cả 66 bệnh nhân có hạch cửa di căn trên sinh thiết tức thì đều cho thấy di căn hạch cổ qua giải phẫu bệnh thường quy Trong số 101 bệnh nhân có kết quả hạch cửa âm tính trên sinh thiết tức thì, có 20 bệnh nhân vẫn phát hiện di căn hạch cổ qua giải phẫu bệnh thường quy.
Tỷ lệ âm tính giả trong so sánh kết quả xét nghiệm hạch cửa trên sinh thiết tức thì với hạch cổ là 23,3% Độ chính xác toàn bộ của xét nghiệm hạch cửa trên sinh thiết tức thì đạt 88%.
3.2.6.2 Xét nghiệm hạch cửa trên giải phẫu bệnh thường quy Bảng 3.24 Đối chiếu kết quả xét nghiệm hạch cửa trên m ô b ệnh h ọ c với kết quả xét nghiệm hạch cổ
Di căn Không di căn
Kết quả: Độ nhạy = 74/(74+12) = 86% Độ đặc hiệu = 81/(81+0) = 100%
Giá trị dự báo dương tính = 74/(74+0) = 100%
Giá trịdựbáo âmtính = 81/(81+12) = 87,1% Độchínhxác toànbộ = (74+81)/(74+0+12+81) = 92,8%
Trong số 93 bệnh nhân kết quả hạch cửa trên giải phẫu bệnh thường quy âm tính có 12 bệnh nhân di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh thường quy
BÀN LUẬN
Kết quả phương pháp hiện hình và sinh thiết hạch cửa bằng Xanh
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi
UTTG có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi mắc bệnh là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng tình trạng bệnh Nghiên cứu cho thấy tiên lượng bệnh không khả quan ở bệnh nhân quá trẻ (dưới 15 tuổi) hoặc cao tuổi (trên 45 tuổi) Theo tác giả Nguyễn Xuân Phong, tuổi mắc bệnh trung bình là 40, với bệnh nhân trẻ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 74 tuổi Đặc biệt, nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 40 đến 65 tuổi, chiếm tỷ lệ 46,6%.
Theo nghiên cứu của Theo Lin JD và cộng sự, tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,8 Chử Quốc Hoàn chỉ ra rằng nhóm tuổi thường gặp là từ 31 đến 45, chiếm tỷ lệ 43,4% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng cho thấy lứa tuổi hay gặp là từ 15 đến 45, với tỷ lệ 57,8%, tuổi trung bình là 42,75, trong đó tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 80 Nhóm tuổi có nguy cơ cao, dưới 15 hoặc trên 45, chiếm 42,2% Tác giả Lê Văn Quảng đã tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Đại học Y.
Hà Nội, tuổi trung bình mắc bệnh là 43,27 tuổi, thấp nhất là 21, cao nhất là 80 tuổi [120]
Nghiên cứu của Lee (2009) trên 89 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình là 46, với độ tuổi thấp nhất là 23 và cao nhất là 81 Tương tự, nghiên cứu của Roh (2008) trên 50 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình là 47,7, với độ tuổi thấp nhất là 23 và cao nhất là 75.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mắc bệnh trung bình là 40,3 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất là 68 Nhóm tuổi phổ biến nhất là dưới 45 tuổi, chiếm 68,8% Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trước đây của các tác giả trong và ngoài nước.
Theo nghiên cứu của Trương Xuân Quang, tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu là 24,7% nam và 75,3% nữ, với tỷ lệ nữ/nam là 3,1/1 Nghiên cứu của Lê Văn Quảng ghi nhận tỷ lệ nữ/nam là 2,5/1 Kluijfhout WP và cộng sự chỉ ra tỷ lệ này là 4/1, trong khi Delisle và các cộng sự cho thấy tỷ lệ nữ/nam đạt 3,8/1.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn đáng kể so với nam giới, với tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1 Kết quả này không chỉ vượt trội so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước mà còn nhấn mạnh sự phổ biến của bệnh ung thư tuyến giáp ở nữ giới.
Th ời gian phát hiện đến khi vào việ n
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 97,1% bệnh nhân nhập viện trong năm đầu tiên kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, cho thấy một tỷ lệ cao so với các nghiên cứu trước đó Tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Trần Văn Thông (2014) với 85,7% và cao hơn so với một số nghiên cứu khác.
(2002), tỷ lệ phát hiện bệnh trong năm đầu tiên chỉ chiếm 9%, Trịnh Xuân Dương (2012) tỷ lệ này là 71,25%, Nguyễn Văn Hùng (2013), tỷ lệ là
77,4% [119], [124], [128] cho thấy nhận thức và quan tâm của người dân về bệnh tật đang ngày càng tăng cao, dẫn đến việc bệnh nhân đến khám sớm hơn khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên.
Một bộ phận không nhỏ người dân vẫn đến viện sau thời gian dài mắc bệnh, với 2,9% trường hợp đến viện sau 12 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi Việc chậm trễ trong khám và điều trị làm tình trạng bệnh trở nên nặng nề và phức tạp hơn, gây khó khăn trong việc điều trị Nguyên nhân chậm trễ có thể do bệnh nhân thiếu quan tâm đến tình trạng sức khỏe hoặc gặp khó khăn về kinh tế và khoảng cách địa lý Điều này cho thấy UTTG tiến triển chậm và ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, do đó cần tăng cường tuyên truyền để mọi người nhận thức rõ về bệnh, từ đó đi khám và phát hiện sớm.
Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng
Theo kết quả nghiên cứu, bệnh nhân phát hiện bệnh trong quá trình kiểm tra sức khỏe định kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 75,3%, trong khi tỷ lệ tự sờ thấy u vùng cổ chỉ là 13,5% Các nghiên cứu trước đây cho thấy u giáp là lý do phổ biến khiến bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ lần lượt là 68,5% (Lê Văn Quảng, 2002), 73,8% (Đinh Xuân Cường, 2010) và 59,9% (Chử Quốc Hoàn, 2013) Sự khác biệt này có thể do đặc thù của bệnh viện nơi chúng tôi nghiên cứu, nơi tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân khám sức khỏe, từ đó giúp phát hiện sớm ung thư tuyến giáp qua siêu âm và chọc tế bào.
Các triệu chứng cơ năng của u tuyến giáp (UTTG) như nuốt nghẹn, nói khàn và khó thở thường xuất hiện muộn, khi khối u đã lớn và gây chèn ép hoặc xâm lấn Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lãng (2008) cho thấy 11,8% bệnh nhân gặp triệu chứng nuốt vướng, 4,1% có khàn tiếng và tỷ lệ bệnh nhân khó thở cũng là 4,1%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng (2013), tỷ lệ nuốt vướng gặp ở 30,4% trường hợp, trong khi khàn tiếng chiếm 12,7% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nuốt vướng ở bệnh nhân chỉ là 9,4%, còn khàn tiếng và khó thở chỉ chiếm 1,8% Những đặc điểm lâm sàng của u cũng được đề cập.
Theo bảng 3.4, tỷ lệ sờ thấy u qua khám lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 61,8%, tương đồng với các nghiên cứu trước đó Cụ thể, nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2002) ghi nhận triệu chứng u giáp ở 96,6% bệnh nhân, trong khi Đinh Xuân Cường (2010) cho tỷ lệ 96,4% và Trịnh Xuân Dương (2012) là 91,5%.
Theo kết quả bảng 3.4, vị trí u ở thùy phải và thùy trái là như nhau chiếm
Trong nghiên cứu, 44,8% trường hợp u nằm ở cả hai thùy tuyến giáp, trong khi 5,7% u nằm ở eo tuyến giáp Đáng chú ý, 81,9% u có mật độ cứng chắc và 95,2% u di động dễ Tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lãng (2008), với u ở thùy phải chiếm 33,8%, thùy trái 32,3% và u ở hai thùy là 27,2%.
Nghiên cứu của Đinh Xuân Cường (2010) cho thấy u tuyến giáp thùy phải chiếm 49,8%, thùy trái 31,1%, u hai thùy 12,9% và u ở eo giáp 6,2% Tương tự, Lê Văn Quảng (2002) ghi nhận tỷ lệ u ở thùy phải là 48,5% và thùy trái 32% Điều này cho thấy hầu hết các khối u chủ yếu xuất hiện ở một thùy, trong khi u ở eo tuyến giáp ít gặp Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Phong cho thấy 93,9% u có mật độ cứng, chắc, trong khi Nguyễn Văn Hùng ghi nhận 94% u cứng, chắc, gợi ý khả năng ác tính Việc thăm khám lâm sàng để xác định các đặc điểm của u như mật độ, ranh giới và độ di động phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhưng vẫn rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh, đồng thời định hướng các phương pháp thăm khám cận lâm sàng như chọc tế bào bằng kim nhỏ.