(LUẬN án TIẾN sĩ) đánh giá đáp ứng tạo kháng thể sau tiêm phòng vắcxin viêm gan b ở trẻ có mẹ mang HBsAg

TỔNG QUAN

VIRUS VIÊM GAN

Viêm gan virus là một bệnh có nhiều nguyên nhân và được ghi nhận lần đầu vào thế kỷ thứ 5 sau Công nguyên khi Hippocrates mô tả bệnh dịch vàng da, có thể liên quan đến viêm gan B (VGB) cấp tính và các loại viêm gan khác Trong lịch sử, các đợt dịch vàng da đã xảy ra nhiều lần, đặc biệt trong các cuộc chiến tranh ở thế kỷ 19 và 20, chủ yếu do virus viêm gan A Tuy nhiên, virus VGB cũng có thể là một trong những tác nhân gây ra các đợt dịch vàng da, đặc biệt là do việc sử dụng phổ biến các chế phẩm máu.

Vào năm 1883, Lurman tại Bremen, Đức, đã phát hiện ra một loại viêm gan có khả năng lây truyền trực tiếp từ việc tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết xuất từ máu người Đến đầu thế kỷ 20, đã ghi nhận nhiều vụ dịch viêm gan với thời gian ủ bệnh kéo dài ở các bệnh nhân đến khám vì các bệnh lý như hoa liễu, đái tháo đường, lao, cũng như sau khi truyền máu hoặc tiêm chủng vắcxin từ huyết thanh người.

Nghiên cứu theo dõi dọc vào những năm 1980 cho thấy 97,0% người nhận vắcxin huyết thanh sốt vàng có bằng chứng nhiễm VRVGB, trong khi chỉ có 13,0% ở nhóm không nhận vắcxin huyết thanh Kết quả này chứng minh VRVGB là nguyên nhân gây ra các vụ dịch.

Vào năm 1947, MacCallum và Bauer đã định nghĩa viêm gan A cho viêm gan truyền nhiễm và viêm gan B cho viêm gan liên quan đến huyết thanh Trong thập niên 1960-1970, Krugman đã mô tả hai loại viêm gan virus MS-1 và MS-2, trong đó MS-1 tương ứng với viêm gan A, lây truyền qua đường phân-miệng với thời gian ủ bệnh ngắn từ 30-38 ngày, còn MS-2 tương ứng với viêm gan B có thời gian ủ bệnh dài hơn từ 41-108 ngày, lây truyền qua tiếp xúc với máu và dịch tiết cơ thể Đồng thời, Blumberg và Alter đã phát hiện một loại kháng nguyên mới trong huyết thanh của thổ dân Australia mắc bệnh bạch cầu.

- kháng nguyên Australia (chính là HBsAg sau này) khi làm thử nghiệm khuyếch tán trên gel Mối liên quan của kháng nguyên Australia với viêm gan

Bệnh viêm gan B cấp tính đã dẫn đến sự phát triển các xét nghiệm đặc hiệu cho virus viêm gan B (VRVGB) Căn nguyên virus của bệnh VGB được khẳng định qua kính hiển vi điện tử khi phát hiện hạt virus Dane, phản ứng với huyết thanh kháng kháng nguyên Australia Hạt Dane có vỏ ngoài được gọi là kháng nguyên bề mặt của virus VGB (HBsAg), trong khi thành phần lõi chứa ADN nội sinh và kháng nguyên lõi (HBcAg) Ngoài ra, kháng nguyên HBeAg, liên quan đến khả năng lây nhiễm, lần đầu tiên được mô tả bởi Magnius và Espmark vào năm 1972.

Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh [12]

Kháng nguyên bề mặt (HBsAg)

Protein bề mặt trung bình M (S+Pre-S2)

Protein bề mặt lớn L (S+PreS2+PreS1)

Formatted: Font: Times New Roman,

Formatted: Centered, No widow/orphan control

1.1.1 Đặc điểm sinh học của VRVGB

VRVGB là một virus có cấu trúc ADN sợi kép và có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên ở trong gan và gây nên các rối loạn chức năng gan

HBsAg có ở trên bề mặt ngoài của hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) và lưu hành trong máu dưới dạng các hạt hình ống hoặc hình cầu 22nm (hình 1.1)

Nhân bên trong của virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN một phần sợi kép và ADN polymeraza phụ thuộc ADN [11], [13]

1.1.1.1 Cấu trúc gen và các protein của VRVGB

VRVGB là virus có ADN nhỏ nhất đƣợc biết đến, cấu trúc gen chỉ có

3200 cặp bazơ và tổ chức đặc biệt dạng vòng, có một phần sợi kép (hình 1.2)

Sợi âm của ADN virus bao gồm một vòng hoàn chỉnh với 4 khung đọc mở (ORF) chứa các gen mã hóa, bao gồm ORFS - gen tiền S1, tiền S2 và S; ORFC - gen tiền lõi/lõi; ORFX - gen X; và ORFP - gen polymeraza Trong khi đó, sợi dương của virus có chiều dài ngắn hơn và thay đổi.

Các gen S và tiền S mã hóa vỏ VRVGB, trong đó protein chính tạo nên các hạt HBsAg là loại nhỏ (SHBs) Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2, trong khi protein bề mặt loại lớn (LHBs) chứa tiền S1 và liên kết vào các hạt HBsAg, nhưng thường thấy nhiều hơn trong các hạt virus trơ Nghiên cứu cho thấy protein tiền S đóng vai trò quan trọng trong quá trình kết hợp của VRVGB vào tế bào gan, với vị trí gắn đặc hiệu ở gan cho S1 và tiền S2 đã được xác định từ thực nghiệm.

Gen ORF-C mã hóa cho cả HBcAg và HBeAg, trong đó HBcAg đóng vai trò quan trọng trong việc đóng gói ARN vào nhân virus và là thành phần thiết yếu của nucleocapsid Mặc dù HBcAg không thể phát hiện trong huyết thanh bằng các kỹ thuật thông thường, nhưng nó có thể được tìm thấy trong nhu mô gan của bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B cấp và mạn tính Ngược lại, HBeAg là một protein hòa tan có thể phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân có tải lượng virus cao, tuy nhiên sự hiện diện của HBeAg không phải là yếu tố bắt buộc cho quá trình nhân lên của virus.

Gen ORF-P mã hóa cho enzym polymeraza có vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp ADNvà quá trìnhkết hợpARN vào nhân virus [1], [13]

Gen ORF-X mã hóa protein X của virus HBV (17kD), ảnh hưởng đến tín hiệu tế bào, biểu thị gen và sự nhân lên của virus trong cơ thể Protein X không chỉ hỗ trợ sự nhân lên của HBV mà còn tác động đến các yếu tố phiên mã, kích thích sự tăng sinh và gây chết tế bào.

Hình 1.2: Cấu trúc và tổ chức gen của VRVGB [11]

1.1.1.2 Quá trình nhân lên của VRVGB

Hình 1.3: Quá trình nhân lên của VRVGB [13]

Giai đoạn chính trong quá trình nhân lên của HBV là quá trình phiên mã ngƣợc để tổng hợp ADN vòng mở trên khuân mẫu của ARN(hình 1.3).

Quá trình nhân lên của virus viêm gan B (HBV) bắt đầu khi virus gắn vào receptor trên bề mặt tế bào gan, tuy nhiên, cơ chế này vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Sau khi virus hòa màng tế bào, nó sẽ cởi vỏ và đưa nhân virus vào bào tương, sau đó được vận chuyển vào nhân tế bào gan Tại đây, sợi ADN dương được tổng hợp hoàn chỉnh, và các khoảng trống trên cả hai mạch ADN được lấp đầy, tạo thành cấu trúc ADN dạng vòng đóng (cccDNA), đóng vai trò là khuôn mẫu cho quá trình phiên mã RNA thông tin của virus Có bốn loại ARN thông tin được biết đến trong quá trình này, với đoạn dài nhất (3,5 kb) mã hóa cho gen và các protein tiền lõi/lõi cùng polymeraza Đoạn 2,4 kb mã hóa protein tiền S1, tiền S2 và HBsAg, trong khi đoạn 2,1 kb chỉ mã hóa protein tiền S2 và HBsAg, và đoạn nhỏ nhất (0,7 kb) mã hóa protein X.

Tất cả ARN được vận chuyển qua màng nhân ra bào tương, làm khuân mẫu cho quá trình dịch mã tổng hợp protein polymerase, protein nhân và protein bề mặt, cùng với các chuỗi polypeptide tiền nhân và X Nucleocapsid được lắp ráp trong bào tương, trong đó ARN tiền gen 3,5kb kết hợp với HBV polymerase và protein kinase vào nhân virus Ngay sau khi ARN được kết hợp, quá trình phiên mã ngược bắt đầu, dẫn đến việc tổng hợp hai mạch ADN của virus diễn ra một cách tuần tự.

Mạch ADN đầu tiên được tổng hợp từ khuân mẫu ARN, sau đó ARN bị phân giải Mạch ADN thứ hai được tổng hợp trong nhân virus dựa trên ADN mới Một số nhân virus mang bộ gen hoàn chỉnh được vận chuyển ngược vào nhân tế bào gan, nơi ADN mới chuyển thành ADN vòng đóng để duy trì khuân mẫu ổn định cho quá trình phiên mã Hầu hết các nhân virus đi vào hệ thống lưới nội chất và được bao bọc bởi các protein bề mặt thông qua hình thức “nảy chồi”, tạo ra cấu trúc virus hoàn chỉnh và thoát khỏi tế bào gan vào hệ thống tuần hoàn.

1.1.1.3 Nhóm huyết thanh của VRVGB

Vùng quyết định kháng nguyên “a” của HBsAg nằm giữa axit amin 120 và 147, tạo ra cấu trúc hai vòng thắt nhô ra khỏi bề mặt virus Kháng nguyên trung hòa chính có thể nằm ở vòng thắt thứ hai giữa axit amin 139 và 147 Hai quyết định kháng nguyên khác của HBsAg là d hoặc y và w hoặc r, tạo ra 4 túp huyết thanh: adw, ayw, adr, ayr Phân tích kiểu gen cho thấy 4 túp huyết thanh này không tương ứng với một kiểu gen duy nhất Hiện nay, có 9 nhóm huyết thanh của VRVGB được xác định trên thế giới, bao gồm ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq + và adrq - Tại Việt Nam, các túp phổ biến nhất ở người nhiễm VRVGB là adw2 và ayw1.

Hình 1.4: Sơ đồ quyết định kháng nguyên “a” nằm trên protein HBsAg [11]

Một trong những lý do chính giải thích tính hiệu quả của các vắcxin VGB hiện nay là sự hiện diện của các quyết định kháng nguyên trung hòa trên protein SHBs Kháng thể đối với quyết định kháng nguyên “a” được tìm thấy trong huyết thanh của những cá thể đã tiêm vắcxin, mang lại khả năng bảo vệ trước các nhóm huyết thanh khác nhau của VRVGB Ngược lại, kháng thể với các quyết định kháng nguyên khác không có tác dụng bảo vệ chéo.

VRVGB được phân loại thành 8 kiểu gen từ A đến H, với các kiểu gen A, B, C, D, F có sự phân bố khác nhau trên thế giới Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc và Tây Âu, Ấn Độ, cận Sahara châu Phi và một số khu vực Nam Mỹ Kiểu gen B và C chủ yếu xuất hiện ở châu Á Kiểu gen D thường gặp ở vùng Địa Trung Hải và Đông Âu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở những nơi khác Kiểu gen F được tìm thấy chủ yếu ở Nam Mỹ Các kiểu gen E và G không được phân chia thành các dưới kiểu gen.

Kiểu gen G đƣợc tìm thấy ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mêhicô, Mỹ Gần đây kiểu gen H đƣợc tìm thấy ở Trung Mỹ [3]

DỊCH TỄ HỌC CỦA NHIỄM VRVGB

VRVGB lây truyền qua tiếp xúc với dịch tiết cơ thể hoặc máu nhiễm virus, đặc biệt là từ các tổn thương trên da và niêm mạc Virus có tải lượng cao nhất trong máu và dịch tiết từ vết thương, trong khi tải lượng trong tinh dịch và dịch tiết âm đạo thấp hơn, và rất ít trong nước bọt VRVGB không lây truyền qua không khí, thực phẩm hoặc nước uống Các phương thức lây truyền chính của virus bao gồm

1.2.1.1 Lây truyền virus từ mẹ sang con

Lây truyền từ mẹ sang con trong giai đoạn mang thai và sinh đẻ là con đường lây truyền chính của virus viêm gan B (VRVGB) ở nhiều quốc gia, đặc biệt là những nơi có tỷ lệ lưu hành cao Lây truyền có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ, trong khi lây truyền trong tử cung hiếm gặp, chỉ chiếm từ 2-5% tổng số ca Không có bằng chứng cho thấy virus có thể lây qua việc cho con bú Nguy cơ lây truyền phụ thuộc vào sự hiện diện của kháng nguyên HBeAg(+) và tải lượng virus trong máu mẹ; tỷ lệ lây truyền có thể lên đến 70-90% nếu mẹ có HBeAg(+), trong khi tỷ lệ này chỉ khoảng 5-20% nếu mẹ HBeAg(-).

1.2.1.2 Lây truyền từ trẻ này sang trẻ khác

Lây truyền VRVGB giữa trẻ em thường xảy ra trong gia đình hoặc trường học, chủ yếu qua tiếp xúc với vết thương, niêm mạc hoặc máu Virus có thể lây qua nước bọt khi trẻ cắn nhau, thói quen mớm cơm, hoặc qua các vết xước trên da Ngoài ra, việc sử dụng chung đồ dùng cá nhân như khăn tắm, bàn chải và dao cạo cũng có thể dẫn đến lây nhiễm, vì virus có thể tồn tại ít nhất 7 ngày bên ngoài cơ thể và vẫn có thể phát hiện với tải lượng cao, mặc dù không thấy máu trên các vật dụng này.

1.2.1.3 Lây truyền qua con đường tiêm truyền không an toàn, truyền máu

Tiêm truyền và truyền máu là những nguồn lây truyền chính của virus viêm gan B (VRVGB) và các virus khác như HIV, HCV, đặc biệt ở nhiều quốc gia trước đây do thực hành tiêm truyền không an toàn và thiếu xét nghiệm HBsAg Ở một số quốc gia đang phát triển, bệnh nhân thường xuyên sử dụng bơm tiêm và kim tiêm chưa được tiệt trùng Khoảng 90% trong số 12 tỷ mũi tiêm hàng năm là không cần thiết, trong khi hầu hết bệnh nhân có chỉ định tiêm có thể sử dụng thuốc uống tại các cơ sở chăm sóc ban đầu.

VRVGB có thể lây truyền qua máu, các sản phẩm máu và bệnh phẩm có chứa máu từ người nhiễm bệnh Nguy cơ lây nhiễm tăng cao khi sử dụng kim tiêm không đảm bảo vô trùng, dụng cụ tiêm chích, kim xăm mình, kim châm cứu, cũng như các dụng cụ phẫu thuật và nha khoa bị nhiễm máu hoặc huyết thanh không được khử trùng đúng cách.

1.2.1.4 Lây truyền qua quan hệ tình dục

VRVGB có thể lây truyền qua quan hệ tình dục, đặc biệt phổ biến ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành tại các nước có tỷ lệ lưu hành thấp Trong khi đó, ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao, lây truyền chủ yếu xảy ra trong thời kỳ trẻ nhỏ.

1.2.2.1 Tình hình nhiễm VRVG B trên thế giới

Dịch tễ học của virus viêm gan B (VRVGB) được phân loại thành 6 khu vực địa lý theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bao gồm Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Đông Địa Trung Hải và Tây Thái Bình Dương.

Hình 1.5: Sáu khu vực dịch tễ VRVGB theo phân loại của TCYTTG [3]

Tỷ lệ nhiễm virus và phương thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt giữa các khu vực địa lý Dựa trên điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của virus viêm gan B (VRVGB), đặc biệt là HBsAg, mức độ nhiễm VRVGB được phân chia thành ba cấp độ: cao, trung bình và thấp.

Hình 1.6: Tỷ lệ người mang kháng nguyên HBsAg ở các quốc gia trên thế giới [2] ,[3]

Vùng lưu hành dịch cao

Khu vực này có tỷ lệ người mang HBsAg trên 8% và hơn 60% người đã từng tiếp xúc với virus viêm gan B Lây truyền virus viêm gan B chủ yếu xảy ra trong giai đoạn sơ sinh và ở trẻ nhỏ, dẫn đến nguy cơ cao trở thành người mang mạn tính virus này.

Khoảng 45% dân số thế giới sống ở khu vực dịch tễ này, bao gồm các nước Châu Á, Châu Phi, một phần Trung Đông, lưu vực sông Amazon [3]

Vùng lưu hành dịch trung bình

Khu vực này có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7% và tỷ lệ người đã từng phơi nhiễm với virus viêm gan B (VRVGB) từ 20-60% Nó bao gồm một phần của Nam Âu, Đông Âu, và một phần của Nga cùng với Nam và Trung Mỹ.

Vùng dịch lưu hành thấp

Chỉ khoảng 12% dân số thế giới sống ở các khu vực có tỷ lệ lưu hành thấp về virus viêm gan B, như Mỹ, Tây Âu và một số nơi khác, với tỷ lệ người mang HBsAg dưới 1% và tỷ lệ người từng phơi nhiễm với virus viêm gan B dưới 20% Lây truyền chủ yếu ở khu vực này xảy ra qua quan hệ tình dục, sử dụng kim tiêm bị nhiễm, và giữa những người nghiện ma túy tiêm chích.

1.2.2.2 Tình hình nhiễm VRVG B ở Việt Nam

Bảng 1.1: Tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm người khoẻ mạnh tại Việt Nam Địa phương Tác giả - T hời điểm nghiên cứu Đối tượng Số mắc/

Hà nội Vũ Thị Tường Vân-1996 [23]

Phụ nữ có thai Phụ nữ có thai Người khỏe mạnh

12,9 12,5 14,4 Hải Phòng Nguyễn Tuyết Nga-1996 [25]

Nguyen CH, Azumi Ishizaki, et al- 2011 [7]

Phụ nữ có thai Phụ nữ có thai

Thái Bình Nguyen VT, McLaws ML-2007

Bùi Xuân Trường, Nguyễn Văn Bàng -2009 [6] Người khỏe mạnh

Kinh Dao Đỏ Mông Giáy Tày

Quảng Xương, Ngọc Lặc (Thanh Hóa)

Trẻ 9-18 tháng Trẻ em 4-8 tuổi Thiếu niên 14 - 16 tuổi Người lớn 25-40 tuổi Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Huế Phạm Văn Lình -2006 [30] Người 3 - 70 tuổi

Châu Hữu Hầu-1995 [31] Người khoẻ mạnh

Trương Thị Xuân Liên-1994 [32] Người khoẻ mạnh

Bảng 1.2: Tỷ lệ nhiễm HBsAg trên nhóm nguy cơ cao tại Việt Nam Địa phương

Tác giả - T hời điểm nghiên cứu Đối tượng Số mắc/ tổng số Tỷ lệ %

Hà Nội Phạm Song, Đào Đình Đức -1994 [33]

Bệnh nhân Hemophilia Chạy thận nhân tạo Nghiện ma tuý tĩnh mạch Mại dâm

Bệnh nhân viêm gan Bệnh nhân xơ gan Bệnh nhân viêm gan Bệnh nhân xơ gan Bệnh nhân ung thƣ gan

Nguyen CH, Azumi Ishizaki, et al- 2011

Nghiện ma túy tĩnh mạch Gái mại dâm

Thủy thủ Người hiến máu

Bệnh nhân viêm gan Mại dâm - Nghiện ma túy tĩnh mạch

Ung thƣ gan nguyên phát 234 84

Phạm Song, Đào Đình Đức- 1994 [33]

Bệnh nhân Hemophilia Chạy thận nhân tạo

Nghiện ma tuý tĩnh mạch Gái mại dâm

Bệnh hoa liễu Truyền máu nhiều lần Nhân viên y tế Nghiện ma túy tĩnh mạch

Các nghiên cứu đã công bố ở trong và ngoài nước về dịch tễ học của VRVGB ở Việt Nam cho thấy:

Tỷ lệ người mang HBsAg tại Việt Nam dao động từ 10-25%, tùy thuộc vào đối tượng và hoàn cảnh nghiên cứu Với dân số hơn 84 triệu người (ước tính năm 2006) và tỷ lệ nhiễm HBsAg cao, các bệnh lý liên quan đến virus viêm gan B (HBV) sẽ tiếp tục là gánh nặng cho ngành y tế.

Tại Việt Nam, tỷ lệ phụ nữ mang thai có HBsAg dao động từ 12-18%, trong đó khoảng 30-40% có cả HBsAg và HBeAg Điều này cho thấy lây truyền dọc từ mẹ sang con là một con đường lây truyền rất quan trọng.

Tỷ lệ IgG anti-HBc tăng theo độ tuổi, với 60-80% người trưởng thành có IgG anti-HBc, cho thấy họ đã từng tiếp xúc với virus viêm gan B (VRVGB) Điều này cũng chỉ ra rằng lây truyền ngang đóng góp một phần không nhỏ vào sự lây nhiễm viêm gan B tại Việt Nam.

- Khoảng 50% các trường hợp viêm gan có HBsAg(+), tỷ lệ mang VRVGB ở các bệnh nhân HCC (UTGNP) hoặc xơ gan là 50- 85% [34], [35],

Tỷ lệ nhiễm VRVGB ở người có kháng nguyên bề mặt HBsAg(-) (nhiễm VRVGB ẩn) theo một nghiên cứu ban đầu rất cao, lên đến 91,3% (73/80) Do đó, cần thực hiện các nghiên cứu quy mô lớn hơn trong tương lai để đánh giá tỷ lệ và tác động của nhiễm VRVGB ẩn đối với người Việt Nam.

1.2.3 Dự phòng và kiểm soát viêm gan B

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH SINH MIỄN DỊCH CỦA VẮCXIN VIÊM GAN B TRÊN TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng trẻ sơ sinh của các bà mẹ mang virus viêm gan B mạn tính có sự dao động lớn về đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm vắcxin phòng viêm gan B Các yếu tố ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch bao gồm đối tượng tiêm, lịch tiêm, liều lượng vắcxin, đường tiêm, nhiệt độ bảo quản vắcxin, việc tiêm đồng thời với các vắcxin khác, phối hợp hay không với HBIg, tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở mẹ, tỷ lệ lây truyền virus trong tử cung và ngay sau sinh, điều trị bằng thuốc kháng virus trong thai kỳ, cũng như tình trạng đột biến trốn thoát vắcxin.

Trẻ sơ sinh non tháng và có cân nặng dưới 2000 gram thường có mức độ đáp ứng miễn dịch thấp với liều vắc xin viêm gan B sơ sinh Tuy nhiên, từ tháng tuổi thứ nhất, đáp ứng miễn dịch của những trẻ này tương đương với trẻ có cân nặng bình thường và sinh đủ tháng, bất kể cân nặng sơ sinh và tuổi thai Do đó, đối với trẻ sinh non và có cân nặng thấp, liều vắc xin sơ sinh thường không được tính trong 3 liều tiêm đầy đủ của vắc xin viêm gan B, và lịch tiêm 4 mũi với mũi tiêm sơ sinh được coi là tối ưu, mang lại hiệu quả phòng bệnh tốt nhất.

Vắcxin VGB nên được tiêm bắp ở mặt trước bên cơ đùi cho trẻ nhỏ hoặc cơ delta cho trẻ lớn, tránh tiêm vào mông do đáp ứng miễn dịch kém Việc tiêm vào mông có thể dẫn đến vắcxin chỉ được tiêm dưới da hoặc trong lớp mỡ do lớp mỡ dày, đồng thời tăng nguy cơ tổn thương dây thần kinh tọa Hơn nữa, không nên tiêm vắcxin VGB trong da cho trẻ em, đặc biệt là những trẻ có mẹ mang HBsAg, vì điều này không tạo ra đủ đáp ứng kháng thể bảo vệ cho trẻ.

1.3.3 Tiêm đồng thời hoặc phối hợp với các vắcxin khác

Trẻ sơ sinh cần tiêm vắcxin VGB đơn để đảm bảo an toàn cho sức khỏe Vắcxin VGB phối hợp với DPT và Hib không được khuyến cáo cho trẻ mới sinh Các mũi tiêm sau này có thể sử dụng vắcxin VGB phối hợp.

Vắcxin VGB có thể được kết hợp với nhiều loại vắcxin khác như lao, sởi, quai bị, rubella, Hib, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt và viêm gan A Vắcxin này an toàn và mang lại hiệu quả miễn dịch cao khi tiêm cùng lúc với các vắcxin khác Thời điểm tiêm vắcxin VGB không ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch của các vắcxin bất hoạt và vắcxin sống khác Nếu tiêm vắcxin VGB cùng ngày với vắcxin khác, cần tiêm ở các chi khác nhau; nếu tiêm cùng một chi, nên tiêm ở mặt trước bên đùi và cách nhau 2,5-5 cm để giảm nguy cơ phản ứng tại chỗ.

Không đƣợc lấy vắcxin VGB và một loại vắcxin khác vào cùng một bơm tiêm trừ khi có hướng dẫn của nhà sản xuất ở những loại vắcxin phối hợp [1], [2]

1.3.4 Nhiệt độ bảo quản vắcxin

Vắcxin VGB cần được bảo quản ở nhiệt độ từ 2-8 độ C, tương tự như vắcxin DTP, và không được làm đông băng Loại vắcxin này có khả năng ổn định nhiệt tốt, với hiệu quả chỉ giảm nhẹ khi bảo quản ở nhiệt độ 20-26 độ C trong một năm và 37 độ C trong khoảng từ 2-6 tháng.

TCYTTG đã đưa ra một số lịch tiêm vắcxin VGB để các quốc gia lựa chọn triển khai trong chương trình Tiêm chủng mở rộng Lịch tiêm đầu tiên dễ triển khai vì ba mũi vắcxin VGB được tiêm cùng lúc với ba mũi DPT, nhưng không ngăn ngừa lây truyền VRVGB mẹ con trong giai đoạn chu sinh Hai lịch tiêm còn lại có khả năng phòng tránh lây truyền VGB mẹ con nhờ mũi tiêm vắcxin VGB sơ sinh Lịch tiêm thứ hai có chi phí thấp nhưng khó áp dụng vì không tiêm đồng thời với DPT, trong khi lịch tiêm thứ ba dễ áp dụng hơn do tiêm đồng thời nhưng có giá thành cao, gây khó khăn cho các nước đang phát triển.

Bảng 1.3: Lịch tiêm viêm gan B trong chương trình tiêm chủng mở rộng [2]

Tuổi Lần tiêm Các vắcxin khác I II III

6 tu ần 1 (OPV1) (DTP1) VGB1 3 VGB2 2 DTP-VGB1 4

10 tuần 2 (OPV1 (DTP2) VGB2 3 DTP-VGB2 4

14 tuần 3 (OPV1 (DTP3) VGB3 3 VGB3 2 DTP-VGB3 4

1 Chỉ áp dụng cho những vùng lưu hành dịch bại liệt cao

2 Tiêm loại vắcxin chỉ có VGB

3 Tiêm loại vắcxin chỉ có VGB hoặc loại vắcxin VGB kết hợp với các loại vắcxin khác

4 Tiêm loại vắcxin VGB kết hợp với các vắcxin khác

Nghiên cứu về vắcxin VGB cho thấy cần ít nhất ba lần tiêm để tạo ra kháng thể ở mức độ phù hợp và bền vững Mặc dù một hoặc hai lần tiêm có thể cung cấp một mức độ bảo vệ tạm thời chống lây truyền, nhưng chỉ ba lần tiêm mới đảm bảo sản xuất kháng thể bảo vệ lâu dài.

Trẻ em chỉ nhận hai mũi tiêm có thể được bảo vệ nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm bệnh sau này do nguồn lây khác nhau Hai mũi tiêm đầu tiên kích thích sản sinh anti-HBs và tạo điều kiện cho phản ứng miễn dịch thứ phát, trong khi mũi tiêm thứ ba tăng cường đáp ứng miễn dịch, giúp nâng cao hiệu giá kháng thể và duy trì nồng độ kháng thể bảo vệ lâu dài Mặc dù có nhiều lịch tiêm khác nhau, chưa có lịch tiêm nào được xác nhận là tốt nhất Nghiên cứu của Lee cho thấy tỷ lệ có virus viêm gan B sau tiêm phòng không khác biệt giữa các lịch tiêm ở trẻ có mẹ mang HBsAg Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Nga chỉ ra rằng hiệu quả bảo vệ của hai lịch tiêm 0-1-6 và 0-1-3-12 tháng là tương đương, nhưng lịch tiêm bốn mũi 0-1-3-12 tháng tạo ra nồng độ kháng thể bảo vệ cao hơn so với lịch tiêm ba mũi 0-1-6 tháng.

Nghiên cứu của Lolekha S và Poovorawan Y tại Thái Lan cho thấy, trẻ em có mẹ HBeAg(+) khi tiêm vắc xin VGB tái tổ hợp với lịch tiêm 0-1-6 hoặc 0-1-2-12, đều đạt được đáp ứng miễn dịch bảo vệ lâu dài tương đương với liều 10 μg.

1.3.6 Thời điểm tiêm mũi vắcxin phòng viêm gan B sơ sinh

Tiêm phòng cho trẻ có mẹ mang HBsAg cần được thực hiện ngay sau khi trẻ có phơi nhiễm với virus viêm gan B Việc sử dụng vắc xin và HBIg càng sớm càng tốt sẽ giúp cơ thể trẻ nhanh chóng sản xuất kháng thể anti-HBs để trung hòa virus.

Theo khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), trẻ sinh ra từ các bà mẹ mang HBsAg cần được tiêm vắc xin VGB sơ sinh cùng với HBIg trong vòng 12 giờ đầu sau sinh để đảm bảo hiệu quả bảo vệ tối ưu Việc tiêm phòng sớm vắc xin VGB là yếu tố quyết định trong việc bảo vệ trẻ khỏi virus viêm gan B.

24 giờ đầu Tiêm phòng vắcxin VGB đơn thuần hoặc vắcxin VGB phối hợp với HBIg có khả năng phòng tránh 90% khả năng lây truyền từ mẹ sang con

Sử dụng vắcxin VGB đơn thuần mang lại hiệu quả tương đương với sự kết hợp giữa vắcxin VGB và HBIg Để đạt được hiệu quả bảo vệ tối đa trong việc ngăn ngừa lây truyền VRVGB từ mẹ sang con, vắcxin VGB cần được tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Không có bằng chứng cho thấy mũi vắcxin VGB sơ sinh có hiệu quả bảo vệ nếu được tiêm sau 7 ngày.

Nghiên cứu của CDC cho thấy hiệu quả bảo vệ sau phơi nhiễm với vắcxin VGB giảm nếu tiêm sau 7 ngày đối với lây truyền mẹ con và kim đâm, và sau 14 ngày đối với quan hệ tình dục Nghiên cứu của Cui chỉ ra rằng hiệu quả bảo vệ ở nhóm tiêm vắcxin trong vòng 24 giờ đầu cao hơn nhóm tiêm muộn sau 7 ngày, nhưng không có sự khác biệt giữa nhóm tiêm trong 24 giờ và nhóm tiêm sau 24 giờ nhưng trước 7 ngày Ngoài ra, nghiên cứu của Ekra D đã đánh giá hiệu quả tiêm phòng vắcxin VGB trên trẻ có mẹ mang HBsAg với hai lịch tiêm khác nhau.

Lịch tiêm vaccine viêm gan B cho trẻ bao gồm mũi VGB1 tiêm trong vòng 24 giờ đầu và mũi thứ hai vào lúc 6 tuần Cả hai lịch tiêm đều có mũi VGB2 tiêm vào khoảng 6-8 tuần và mũi VGB3 tiêm trong khoảng 12-16 tuần Tỷ lệ HBsAg(+) sau khi tiêm phòng ở trẻ theo lịch tiêm 1 là 5,8% (9/156), trong khi tỷ lệ này ở nhóm lịch tiêm 2 là 7,8%.

HIỆU QUẢ CỦA TIÊM PHÕNG VẮCXIN VIÊM GAN B RỘNG RÃI TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG

Năm 1992, nhóm tư vấn toàn cầu về TCMR đã kêu gọi các quốc gia đưa vắcxin VGB vào chương trình TCMR Ban đầu, chỉ khoảng 20 quốc gia thực hiện tiêm phòng vắcxin VGB thường xuyên, nhưng đến năm 2006, 162 trong số 193 quốc gia báo cáo cho TCYTTG đã triển khai tiêm phòng rộng rãi cho trẻ em Đến năm 2008, 177 quốc gia đã đưa vắcxin VGB vào chương trình tiêm chủng mở rộng, với tỷ lệ trẻ được tiêm đủ 3 mũi đạt 69% Năm 2010, TCYTTG tiếp tục khuyến cáo tiêm phòng mũi viêm gan B sơ sinh cho tất cả các khu vực dịch tễ trên thế giới.

Theo báo cáo, 193 quốc gia đã áp dụng lịch tiêm phòng với mũi vắc xin VGB cho trẻ sơ sinh Tuy nhiên, chỉ có 36% trẻ sơ sinh ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành virus viêm gan B cao và 27% trẻ em trên toàn cầu được tiêm mũi vắc xin sơ sinh này.

Trước khi vắcxin viêm gan B (VGB) được sử dụng vào năm 1982, Mỹ ghi nhận khoảng 200.000-300.000 ca nhiễm virus viêm gan B hàng năm, với tỷ lệ nhiễm cao nhất vào những năm 1980 Tuy nhiên, nhờ vào chương trình tiêm phòng vắcxin VGB, tỷ lệ này đã giảm mạnh Theo ước tính của Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa Kỳ, đến năm 2007 chỉ còn khoảng 13.000 ca viêm gan B cấp và 43.000 ca nhiễm virus viêm gan B mới, giảm đáng kể so với các cuộc điều tra trước đó Tại Ý, việc tiêm phòng rộng rãi vắcxin VGB từ năm 1991 đã giúp giảm tỷ lệ bệnh từ 5,1 trường hợp/100.000 dân xuống còn 0,9 trường hợp/100.000 dân vào năm 2010.

Trong giai đoạn gần đây, tỷ lệ bệnh VRVGB ở nhóm tuổi 15-24 đã giảm mạnh từ 17 trường hợp/100.000 người xuống chỉ còn 0,5 trường hợp Việc đưa vắcxin VGB vào chương trình Tiêm Chủng Mở Rộng (TCMR) đã góp phần làm giảm tỷ lệ người mang HBsAg từ 3,5% trong những năm 1970-1980 xuống dưới 2% hiện nay Nghiên cứu tại miền Nam nước Ý, nơi có dịch tễ VRVGB cao, cho thấy tỷ lệ người có IgG anti-HBc đã giảm từ 66,9% vào những năm 1980 xuống còn 7,6% vào năm 2006 Đặc biệt, từ khi vắcxin VGB được đưa vào chương trình TCMR, nhóm người dưới 30 tuổi gần như không còn dấu ấn của nhiễm VRVGB trong quá khứ.

Các nghiên cứu tại Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc và Thái Lan đã chỉ ra rằng tiêm chủng rộng rãi là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ người mang HBsAg Tại Trung Quốc, tỷ lệ này đã giảm từ 9,8% vào năm 1992 xuống còn 7,2% vào năm 2009, với trẻ em dưới 5 tuổi chỉ còn 1% Ở Đài Loan, chương trình tiêm chủng viêm gan B đã giúp giảm tỷ lệ mang virus ở trẻ 6 tuổi từ 10,5% năm 1989 xuống 1,7% năm 1999 Hàn Quốc cũng ghi nhận sự giảm đáng kể, từ 10% năm 1980 xuống 3,8% năm 2007, với tỷ lệ chỉ 0,4% ở thanh thiếu niên và 0,2% ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi Tại Thái Lan, trước khi triển khai tiêm chủng rộng rãi, tỷ lệ HBsAg(+) ở người hiến máu là 8,2%, nhưng sau 12 năm tiêm chủng, tỷ lệ này đã giảm xuống còn 4,0%.

Tỷ lệ HBsAg(+) ở công nhân xuất khẩu lao động đã giảm từ 6,1% vào năm 1996 xuống 2,8% vào năm 2001 Tại Việt Nam, vắc xin viêm gan B đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 Nhờ sự hỗ trợ của Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI), tiêm chủng viêm gan B cho trẻ sơ sinh đã tăng từ dưới 20% năm 2000 lên hơn 90% vào năm 2005 Kể từ năm 2006, mũi vắc xin VGB sơ sinh được khuyến cáo tiêm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, thay vì trong 3 ngày đầu.

Trong 24 giờ đầu sau sinh, tỷ lệ trẻ được tiêm phòng vắcxin VGB đã giảm mạnh từ 67,0% năm 2006 xuống còn 24% năm 2007 và 22,0% năm 2008, sau khi có thông tin về các tai biến sau tiêm phòng tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Tĩnh.

Tỷ lệ trẻ được tiêm phòng đầy đủ 3 mũi vắcxin đạt 89%, cho thấy rằng trẻ vẫn được tiêm mũi VGB sơ sinh, nhưng có sự trì hoãn sau 24 giờ.

Việc trì hoãn mũi tiêm vắcxin VGB sơ sinh có thể dẫn đến tình trạng thất bại trong việc phòng ngừa Nghiên cứu gần đây sau 15 năm triển khai vắcxin VGB tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ người mang virus viêm gan B (VRVGB) vẫn không giảm Cụ thể, tỷ lệ người mang HBsAg dao động từ 10-25%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại các bệnh viện Phụ sản, nhà hộ sinh ở thành phố Hà Nội và Thái Bình miền Bắc Việt Nam

Lấy mẫu cặp mẹ/convà tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B sơ sinh:

- Khoa Sản Bệnh viện E Hà Nội

- Khoa Sản Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Nhà hộ sinh quận Hai Bà Trƣng Hà Nội

- Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

- Khoa Sản Bệnh viện Phụ sản Thái Bình

Tiêm phòng mũi 2, mũi 3, mũi 4 và lấy máu sau 12 tháng:

- Tại bộ môn Miễn dịch ĐHYHN

- Khoa Nhi- Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Vi sinh - Bệnh viện E

- Trạm Y tế xã phường thành phố Thái Bình

- Nghiên cứu cắt ngang từ tháng 12-2006 đến 12-2009 chọn các sản phụ có HBsAg(+) và con của họ đƣa vào nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp tại cộng đồngđánh giá hiệu quả sau tiêm phòng vắcxin VGB ở trẻ có mẹ mang HBsAg(+) từ 12-2006 đến 12-2010

2.1.3 Đối tƣợng nghiên cứu Phụ nữ có thai

Tất cả phụ nữ mang thai sinh con tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Nhà hộ sinh quận Hai Bà Trưng, Bệnh viện E Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009 đều được xét nghiệm HBsAg bằng test nhanh Những trường hợp có kết quả HBsAg(+) và khi chuyển dạ được lấy máu xét nghiệm với phương pháp ELISA cũng cho kết quả HBsAg(+) sẽ được lựa chọn tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn chọn phụ nữ có thai vào nghiên cứu:

- Sản phụ khoẻ mạnh, xét nghiệm trước chuyển dạ có kết quả HBsAg(+)

- Tình trạng sức khỏe và diễn biến thai nghén bình thường

Để tiết kiệm chi phí và thời gian di chuyển cho các nghiên cứu viên, đồng thời giảm nguy cơ bỏ cuộc của đối tượng nghiên cứu, chúng tôi đã lựa chọn các đối tượng sống tại thành phố Hà Nội hoặc thành phố Thái Bình.

* Đối tƣợng loại trừ khỏi nghiên cứu :

- Sản phụ có bệnh gan mật

- Đồng nhiễm HCV/ HBV, HIV/HBV.

- Dùng thuốc kháng virus hoặc điều hòa miễn dịch trong quá trình mang thai

- Không lấy được máu kiểm tra trước khi chuyển dạ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không lấy máu rốn con sau sinh

Tổng cộng có 335 bà mẹ đƣợc chọn vào nghiên cứu từ tháng 12-2006 đến 12-2009 tại Hà Nội và Thái Bình

Trong một nghiên cứu cắt ngang, 335 trẻ sơ sinh con của các bà mẹ có HBsAg(+) đã được lấy máu cuống rốn để đánh giá tỷ lệ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con ngay sau sinh.

Trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn sẽ đƣợc đề nghị tham gia vào nghiên cứu can thiệp bằng vắcxin

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu can thiệp:

- Con của các bà mẹ mang HBsAg(+), anti-HBs(-)

- Trẻ sinh ra có trọng lƣợng trên 2500 gam

- Trẻ sinh ra không bị ngạt, không có rối loạn tuần hoàn hô hấp sau đẻ

Các đối tượng bị loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Trẻ sơ sinh có trọng lượng dưới 2500 gam

- Tuần hoàn hô hấp sau đẻ không ổn định

- Không đƣợc lấy máu cuống rốn

- Không đƣợc tiêm phòng đầy đủ 4 mũi vắcxin VGB theo lịch

- Không lấy máu sau tiêm phòng

- Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu hoặc bỏ cuộc

- Tiêm phòng mũi 2, 3, 4 quá lịch hẹn 7 ngày

Trong nghiên cứu can thiệp cộng đồng về vắcxin, có 335 trẻ sơ sinh được mời tham gia, nhằm đánh giá tác dụng của việc tiêm phòng tại hai thời điểm khác nhau Tuy nhiên, 89 trẻ không tham gia hoặc bỏ cuộc sau khi đã tiêm từ 1 đến 4 mũi vắcxin Cuối cùng, chỉ có 246 trẻ hoàn thành đầy đủ quy trình tiêm phòng, bao gồm 4 mũi vắcxin viêm gan B (VGB), trong đó mũi vắcxin sơ sinh được tiêm trong

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài này bao gồm hai nghiên cứu liên tiếp: một nghiên cứu quan sát mô tả phân tích với cuộc điều tra cắt ngang và một nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng.

* Nghiên cứu cắt ngang quan sát mô tả và phân tích đánh giá tỷ lệ lây truyền VRVGBtừ mẹ sang con Nghiên cứu này có ba mục đích:

- Đánh giá tình trạng nhiễm VRVGB ở mẹ mang HBsAg(+) bằng cách xác định tỷ lệ các dấu ấn của VRVGBtrong máu mẹ ngay trước khi sinh.

- Đánh giá tỷ lệ nhiễm VRVGB ở con ngay sau khi sinh bằng cách xác định tỷ lệ HBsAg, HBeAg(+) trong máu cuống rốn ngay sau khi sinh

- Mối liên quan giữa sự xuất hiện của các dấu ấn VRVGB trong máu cuống rốn với sự hiện diện của các dấu ấn khác trong máu mẹ.

* Nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng sử dụng nghiên cứu đối chứng trước sau Việc thử nghiệm này được thực hiện bằng tiêm phòng vắcxin

VGB theo lịch 0-1-2-11 tháng cho trẻ có mẹ mang HBsAg(+) khi sinh

Nghiên cứu này có hai mục đích:

Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm phòng vắc xin viêm gan B (VGB) ở trẻ có mẹ mang HBsAg được thực hiện thông qua việc xét nghiệm dấu ấn HBsAg và định lượng kháng thể anti-HBs Điều này được tiến hành khi trẻ được 12 tháng tuổi sau khi đã hoàn thành đủ lịch tiêm phòng.

Nghiên cứu này tập trung vào mối liên quan giữa tình trạng trẻ có HBsAg(+) ở 12 tháng tuổi và sự hiện diện của các dấu ấn virus viêm gan B (VRVGB) trong máu mẹ và máu cuống rốn Đồng thời, nó cũng xem xét mối liên quan giữa đáp ứng kháng thể ở nhóm trẻ có HBsAg(-) lúc 12 tháng tuổi với sự có mặt của các dấu ấn VRVGB trong máu mẹ và máu cuống rốn Những phát hiện này có thể cung cấp thông tin quan trọng về nguy cơ lây nhiễm viêm gan B từ mẹ sang con và hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa.

Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang được sử dụng để đánh giá tỷ lệ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con ngay sau khi sinh Tỷ lệ này được tính toán dựa trên công thức ước lượng cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể.

Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn của trẻ có mẹ mang HBsAg(+) khi sinh là 45,2% (0,452) theo nghiên cứu của Vũ Thị Tường Vân Sai số mong muốn giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ quần thể được xác định là d=0,06.

Z : Giá trị thu đƣợc từ bảng Z ứng với giá trị  đƣợc chọn (bằng 1,96)

Nhƣ vậy: n = (1,96) 2 x (0,452x0,548)/0,06 2 &4,3 lấy tròn số là 265 cặp mẹ con

Thực tế từ 12-2006 đến 12-2010 chúng tôi chọn đƣợc đƣợc 335 cặp mẹ con đủ tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của việc tiêm phòng vắcxin VGB ở trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg được xác định theo công thức tính cỡ mẫu, phục vụ cho việc kiểm định sự khác nhau giữa hai tỷ lệ.

Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu được xác định là n = n1 = n2, với n1 và n2 đại diện cho nhóm can thiệp và nhóm đối chứng, tuy nhiên, can thiệp được thực hiện theo phương pháp tự đối chứng Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn ước tính là p1 = 0,452, dựa trên nghiên cứu của Vũ Thị Tường Vân Sau khi tiêm phòng một tháng, tỷ lệ HBsAg(+) trong máu trẻ lúc 12 tháng tuổi được ước tính là p2 = 0,226, với hiệu quả tiêm phòng đạt 50%.

Z α /2là trị số Z của phân phối chuẩn cho xác xuất α/2 : mức ý nghĩa thống kê đƣợc chọn là 95% thì Zα/2= 1,96

Z  là trị số Z của phân phối chuẩn cho xác xuất β

: Xác suất phạm phải sai lầm loại II đƣợc chọn là 0,05 thì Z = 1,64

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định là 111 trẻ, với tỷ lệ bỏ cuộc ước tính khoảng 50%, do đó cỡ mẫu ban đầu cần thiết cho nghiên cứu là 165 trẻ.

246 tham gia đầy đủ vào nghiên cứu can thiệp từ 12-2006 đến 12-2010

Chúng tôi đã chọn hai thành phố ở miền Bắc, Hà Nội và Thái Bình, làm địa bàn nghiên cứu do những yếu tố thuận lợi tại đây.

Chúng tôi đã chọn các bệnh viện nghiên cứu như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà hộ sinh quận Hai Bà Trưng, Bệnh viện E và Bệnh viện Phụ sản Thái Bình Đây là những cơ sở y tế có lượng sản phụ đông đảo mỗi năm, đồng thời đội ngũ nhân viên y tế tại đây có trình độ chuyên môn cao và đã tham gia nhiều đề tài nghiên cứu khoa học.

Chúng tôi đã chọn các sản phụ tham gia nghiên cứu tại các bệnh viện ở thành phố Hà Nội và thành phố Thái Bình Việc lựa chọn này nhằm mục đích thuận tiện trong việc liên hệ, giảm thiểu thời gian di chuyển cho cả bệnh nhân và nghiên cứu viên, đồng thời hạn chế tình trạng bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng.

- Bước 1: Chọn các sản phụ mang HBsAg trước khi sinh.

- Bước 2: Giải thích tư vấn, trưng cầu ý kiến và cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu tự nguyện.

- Bước 3: Lập hồ sơ theo dõi

- Bước 4: Lấy 3ml máu sản phụ trước chuyển dạ

- Bước 5: Lấy máu cuống rốn của trẻ, máu mẹ và máu cuống rốn được tách huyết thanh, lưu giữ huyết thanh ở -20 0 C

- Bước 6: Tiêm phòng cho trẻ vào mặt trước bên đùi với liều 5

- Bước 7: Làm các xét nghiệm sàng lọc lại và xác định thêm các dấu ấn khác của viêm gan B (HBeAg, anti-HBe, anti HBc, anti- HBs)

- Bước 8: Tiếp tục thực hiện tiêm mũi 2 sau 1 tháng và mũi 3 sau 2 tháng và mũi 4 sau 11 tháng

- Bước 9: Lấy 2 ml máu 4 tuần sau mũi tiêm thứ 4, tách huyết thanh, định lƣợng nồng độ anti- HBs, xác định tồn tại của các dấu ấn virus

- Bước 10: Xử lý số liệu và hoàn thiện luận án.

335 cặp mẹ HBsAg(+) khi sinh/ con

Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs, anti-HBe, IgG anti-HBc (335 mẫu) trong máu mẹ trước khi sinh

246 trẻ tiêm phòng đủ 4 mũi vắcxin lấy máu xét nghiệm sau khi kết thúc nghiên cứu can thiệp

Tiêm phòng vắcxin VGB mũi 1,2,3,4 lúc 0,1,2,11 tháng

Xétnghiệm HBsAg, anti-HBs (246 mẫu), HBeAg (231mẫu), anti-HBe (239 mẫu), IgG anti-HBc (234mẫu) khitrẻ 12 tháng

89 trẻ gia đình từ chối tham gia hoặcbỏ dở nghiên cứu can thiệp

Xét nghiệm HBsAg, HBeAg, anti-HBs (335 mẫu), anti-HBe

(318 mẫu), IgG anti-HBc (293mẫu) trong máu cuống rốn con ngay sau khi sinh

Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu

2.2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

Nhóm biến số Biến số nghiên cứu Chỉ số nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin chung về nhóm đối tƣợng nghiên cứu

Khu vực Tỷ lệ % sản phụ ở các bệnh viện Ghi chép bằng bộ câu hỏi

Tuổi mẹ Phân bố theo lứa tuổi các sản phụ Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi

Kiểu đẻ Tỷ lệ % mổ đẻ Ghi chép bằng bộ câu hỏi

Số lần đẻ Tỷ lệ đẻ lần 1,2,3 Ghi chép bằng bộ câu hỏi

Thời điểm tiêm phòng Tỷ lệ % trẻ tiêm phòng trước sau 12 h Ghi chép bằng bộ câu hỏi Giới tính con Tỷ lệ % trẻ nam nữ Khám lâm sàng

Cân nặng con Phân bố theo trọng lƣợng trẻ sơ sinh Cân bằng cân lòng máng Tình trạng nhiễm

VRVGB ở mẹ Các dấu ấn của

Tỷ lệ % các dấu ấn VRVGB trong máu mẹ

Xét nghiệm cận lâm sàng

Tình trạng nhiễm VRVGB ở trẻ ngay sau sinh

Các dấu ấn của VRVGB trong máu cuống rốn

Tỷ lệ % các dấu ấn VRVGB trong máu cuống rốn

Tình trạng có VRVGB ở trẻ sau tiêm phòng

Các dấu ấn của VRVGB trong máu con lúc 12 tháng

Tỷ lệ % các dấu ấn VRVGB trong máu con lúc 12 tháng

Xét nghiệm cận lâm sàng Đáp ứng miễn dịch sau tiêm phòng

Nồng độ kháng thể anti-HBs Tỷ lệ % trẻ có đáp ứng miễn dịch tốt, trung bình, yếu

2.2.5 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Trước khi sinh, các sản phụ sẽ trải qua khám lâm sàng nhằm phát hiện các bệnh lý tiềm ẩn Những sản phụ mắc bệnh gan mật hoặc nhiễm độc thai nghén sẽ không được tham gia vào nghiên cứu.

Ngay sau khi sinh, trẻ sẽ được bác sĩ sơ sinh khám lâm sàng để phát hiện các dấu hiệu bất thường về hô hấp và tuần hoàn Những trẻ có suy hô hấp, dị tật bẩm sinh hoặc sinh non sẽ không được tham gia nghiên cứu Khi trẻ được 1, 2 và 11 tháng tuổi, sẽ được tiêm chủng VGB mũi 2, 3 và 4 Trước mỗi lần tiêm, trẻ sẽ được khám lâm sàng để phát hiện bệnh lý; nếu trẻ ốm, việc tiêm chủng sẽ bị hoãn lại Trẻ sẽ được kê đơn điều trị và hẹn khám lại sau 2 ngày, và khi khỏi bệnh, trẻ sẽ được tiêm chủng ngay Để đảm bảo thời gian tiêm chủng mũi 2, 3, 4 không chênh lệch quá lớn giữa các đối tượng nghiên cứu, trẻ tiêm chủng muộn hơn 1 tuần so với quy định sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

2.2.5.2 Lấy máu mẹ máu rốn máu con và tiêm phòng vắcxin Lấy máu mẹ, máu cuống rốn

Mẹ lấy 3 ml máu tĩnh mạch trước khi chuyển dạ bằng bơm kim tiêm vô trùng, sau đó cho vào ống nghiệm vô trùng Máu được để đông tự nhiên, rồi ly tâm để lấy huyết thanh và bảo quản ở nhiệt độ -20 độ C cho đến khi thực hiện phản ứng.

Lấy máu cuống rốn trước khi rau sổ với lượng 3 ml trong điều kiện vô trùng, tránh lẫn máu và sản dịch Sau đó, máu được để đông tự nhiên, ly tâm để lấy huyết thanh và bảo quản ở -20°C cho đến khi thực hiện phản ứng.

VẬT LIỆU MÁY MÓC TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu của chúng tôi, vắcxin Engerix-B của hãng Smith Kline Beecham được sử dụng do đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm có nguy cơ cao Thực tế khảo sát cho thấy các bà mẹ mang HBsAg rất lo lắng về tương lai của con cái, vì vậy họ mong muốn con mình được tiêm vắcxin Engerix-B để bảo vệ sức khỏe.

- Bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất

2.3.2 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu

- Dàn máy ELISA của BIO-RAD đƣợc trang bị tại Labo Miễn dịch- Trường Đại học Y Hà nội

- Tủ lạnh sâu -20 0 C để giữ mẫu

- Tủ lạnh để bảo quản vắcxin

- Phích lạnhđể vận chuyển vắcxin bệnh phẩm nghiên cứu

- Dụng cụ khám bệnh cho trẻ: ống nghe, cặp nhiệt độ, đè lƣỡi, đèn khám tai mũi họng.

XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Tỷ lệ các dấu ấn VRVGB: HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, IgG anti-HBc trong máu các bà mẹ mang HBsAg(+) tính bằng tỷ lệ%

- Tỷ lệ các dấu ấn VRVGB: HBsAg, HBeAg, anti-HBs trong máu cuống rốn tính bằng tỷ lệ%

Nghiên cứu này so sánh mối liên quan giữa sự xuất hiện của các dấu ấn VRVGB trong máu cuống rốn và các dấu ấn trong máu mẹ bằng cách sử dụng tỷ lệ giữa hai nhóm độc lập Kết quả cho thấy sự tương quan đáng chú ý giữa các dấu ấn này, mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực y học.

Nghiên cứu so sánh sự xuất hiện của các dấu ấn VRVGB trong máu của con sau tiêm phòng với các dấu ấn trong máu cuống rốn, nhằm đánh giá tỷ lệ giữa hai nhóm độc lập.

Nghiên cứu so sánh sự xuất hiện của các dấu ấn VRVGB trong máu của con sau tiêm phòng với các dấu ấn trong máu của mẹ, sử dụng tỷ lệ giữa hai nhóm độc lập để phân tích mối liên quan giữa chúng.

- Phân loại kết quả sau tiêm phòng: [1], [11]

+ Trẻ có VRVGB sau tiêm phòng là trẻ có xét nghiệm HBsAg(+) tại thời điểm khi trẻ 12 tháng tuổi

+ Trẻ không có VRVGB sau tiêm phòng là trẻ có xét nghiệm HBsAg(-) ở thời điểm trẻ 12 tháng tuổi.

+ Trẻ tiêm chủng thành công là trẻ có xét nghiệm HBsAg(-) và định lƣợng kháng thể anti-HBs≥ 10mUI/ml lúc 12 tháng tuổi.

+ Trẻ tiêm chủng thất bại là trẻ có xét nghiệm HBsAg(+) hoặc xét nghiệm HBsAg(-) nhƣng anti-HBs 30 ) thì dùng Z test

Vói cỡ mẫu nhỏ (n 1 ≤ 30, n 2 ≤30) thì sử dụng test t Student

Trong đó sp là độ lệch chuẩn gộp của hai mẫu.

Sự lây truyền của virus viêm gan B (VRVGB) từ mẹ sang con ngay sau sinh được xác định qua sự hiện diện của các dấu ấn HBsAg và HBeAg trong máu cuống rốn Nguy cơ xuất hiện các dấu ấn VRVGB trong máu cuống rốn gia tăng khi có sự hiện diện của các dấu ấn như HBeAg, anti-HBe, và IgG anti-HBc trong máu mẹ, được tính toán bằng tỷ suất chênh OR (Odds ratio) Phân tích tần số phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng cho thấy sự khác biệt rõ rệt.

Tỷ suất chênh OR (Odds ratio) có công thức: a / b

Giá trị so sánh χ², p và χ² có hiệu chỉnh Yates được sử dụng để xác định độ tin cậy của tỷ suất chênh OR giữa tỷ lệ trẻ mắc bệnh và yếu tố nguy cơ Việc kết hợp giá trị p với OR giúp đánh giá mức độ liên quan một cách chính xác Khi p < 0,05, điều này cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê.

OR > 1: Nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có yếu tố nguy cơ OR= 1 Không có yếu tố kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh

OR< 1: Có sự kết hợp ngƣợc lại hay giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tương đối xuất hiện dấu ấn của VRVGB trong máu trẻ 12 tháng tuổi gia tăng khi có sự hiện diện của các dấu ấn như HBeAg, anti-HBe, và IgG anti-HBc trong máu mẹ hoặc máu cuống rốn, được tính bằng nguy cơ tương đối RR (Relative ratio) Phân tích tần số phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng cho thấy sự khác biệt rõ rệt.

Nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) có công thức: e o

Trong đó: CIe: số mới mắc tích lũy ở nhóm có phơi nhiễm

CIo: số mới mắc tích lũy ở nhóm không phơi nhiễm Ở ngƣỡng p 1: Có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mới mắc bệnh (RR=1) cho thấy rằng cả hai nhóm, phơi nhiễm và không phơi nhiễm, có mức độ mắc bệnh tương đương nhau, nghĩa là không có mối liên hệ giữa yếu tố phơi nhiễm và sự xuất hiện của bệnh.

RR< 1: Có sự kết hợp ngƣợc lại hay giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.

HẠN CHẾ SAI SỐ

Để hạn chế các sai số trong quá trình nghiên cứu chúng tôi xử lý nhƣ sau:

- Chỉ có một nhóm nghiên cứu duy nhất tiến hành nghiên cứu tại một cơ sở lấy số liệu

- Các nhóm nghiên cứu được tập huấn chung trước khi nghiên cứu và chịu sự giám sát chung của ban chủ nhiệm đề tài

- Tập huấn tốt các kỹ năng phỏng vấn bà mẹ, ghi chép số liệu cho các nữ hộ sinh bởi các chuyên gia trong nhóm nghiên cứu

- Tập huấn cho các nữ hộ sinh về kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch cho mẹ ngay trước khi sinh

- Tập huấn cho các nữ hộ sinh về qui trình lấy máu tĩnh mạch rốn để đảm bảo máu tĩnh mạch rốn không bị lẫn sản dịch máu mẹ.

Tổ chức tập huấn cho các bác sỹ sơ sinh nhằm nâng cao kỹ năng khám lâm sàng cho trẻ ngay sau khi sinh, giúp phát hiện kịp thời các trường hợp bất thường về hô hấp và tuần hoàn, cũng như nhận diện trẻ có dị tật.

- Tập huấn cho các y tá tại khoa sơ sinh về kỹ thuật tiêm phòng viêm gan B cho trẻ, cách ghi phiếu tiêm chủng, tƣ vấn cho bà mẹ.

Tất cả các bệnh phẩm sau khi thu thập được bảo quản tại tủ lạnh của bệnh viện cho đến khi kết thúc ca trực Sau đó, chúng sẽ được vận chuyển đến tủ lạnh âm sâu -20 oC tại khoa Miễn dịch Sinh lý bệnh Đại học Y Hà Nội và Labo trung tâm Đại học Y Thái Bình Quá trình vận chuyển bệnh phẩm diễn ra bằng phích đá khô và không vượt quá 30 phút.

- Vận chuyển mẫu máu từ Thái Bình lên Hà Nội trong phích đá khô trong thời gian không quá 3 giờ.

Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều được kiểm tra tại Khoa Miễn dịch - Sinh lý bệnh thuộc Đại học Y Hà Nội Các thiết bị, máy móc và dụng cụ nghiên cứu được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế cũng như các tiêu chuẩn quốc tế.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này tập trung vào con người, đặc biệt là trẻ em, vì vậy vấn đề y đức được đề cập rất nghiêm túc Dữ liệu và kinh phí của đề tài được phép sử dụng một phần từ nghiên cứu của Bộ Y tế về khả năng lây truyền HBV từ mẹ sang con và hai phương pháp tiêm phòng vắc xin viêm gan B hiện nay Đề tài đã nhận được sự chấp thuận từ Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học tại Đại học Y Hà Nội.

Trước khi tham gia nghiên cứu, tất cả các bậc cha mẹ được thông tin đầy đủ về quyền lợi và nghĩa vụ của họ, và sau khi đồng ý, họ ký vào bản tự nguyện chấp thuận tham gia Các bậc cha mẹ cũng được tuyên truyền về bệnh viêm gan B và lợi ích của việc tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho trẻ em có mẹ mang HBsAg, do đó họ tự nguyện cho con em mình tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu được sự chấp thuận của chính quyền địa phương, các cơ sở tham gia nghiên cứu

Kỹ thuật lấy mẫu cần đảm bảo vô trùng bằng cách sử dụng bơm kim tiêm vô trùng một lần và sau đó hủy bỏ Thông tin về danh sách bệnh nhân, bệnh án nghiên cứu và kết quả xét nghiệm được giữ kín để bảo vệ quyền riêng tư Ngoài ra, việc khám sức khỏe và tư vấn cho bà mẹ và trẻ em khi đi tiêm chủng và làm xét nghiệm kiểm tra sau tiêm phòng cũng rất quan trọng.

Trẻ được chọn tham gia nghiên cứu can thiệp sẽ nhận phiếu tiêm phòng viêm gan B riêng biệt Ngoài ra, trẻ vẫn có thể tiếp tục tiêm các mũi vắcxin khác theo lịch tiêm chủng mở rộng (TCMR) tại địa phương nơi cư trú.

Vắcxin viêm gan B Engerix B, được cấp phép tại Việt Nam, được sử dụng trong nghiên cứu Tất cả trẻ tham gia đều được tiêm đủ 4 mũi theo lịch 0-1-2-11 tháng, với mũi đầu tiên được thực hiện ngay sau khi gia đình đồng ý tham gia và trong vòng 24 giờ sau khi sinh Sau khi tiêm, trẻ sẽ được kiểm tra hiệu giá kháng thể và gia đình sẽ được thông báo kết quả cùng với tư vấn cần thiết.

Tất cả các gia đình từ chối tham gia nghiên cứu can thiệp hoặc không đủ tiêu chuẩn đều được tư vấn tiếp tục tiêm phòng viêm gan B theo lịch tiêm chủng mở rộng (TCMR).

Trẻ em ốm không thể tiêm chủng đúng lịch hẹn cần được khám chữa bệnh và tiếp tục tiêm phòng vắcxin viêm gan B ngay sau khi khỏi bệnh Nếu trẻ tiêm chủng các mũi 2, 3, 4 muộn hơn 1 tuần so với lịch, vẫn đủ tiêu chuẩn để tiếp tục tiêm vắcxin Engerix-B trong chương trình nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Viện E Phụ sản HN Nhà hộ sinh

Bạch Mai Phụ sản TB

Biểu đồ 3.1 Số lƣợng sản phụ tại các địa điểm nghiên cứu

Tổng cộng có 335 bà mẹ đƣợc chọn vào nghiên cứu từ tháng 12-2006 đến 12-2009 Trong đó Bệnh viện E Hà Nội: 73 sản phụ, Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội có tổng cộng 44 sản phụ, trong khi Nhà hộ sinh quận Hai Bà Trưng ghi nhận 58 sản phụ Bệnh viện Bạch Mai có 98 sản phụ, và Bệnh viện Phụ sản Thái Bình có 62 sản phụ Đây là các địa điểm nghiên cứu chính.

Biểu đồ 3.2 Độ tuổi của các sản phụ tham gia nghiên cứu Độ tuổi của các bà mẹ tham gia nghiên cứu từ 19-40 tuổi trong đó:

≤ 25 tuổi: 96 bà mẹ (28,7%) 31-35 tuổi: 62 bà mẹ (18,5%) 26-30 tuổi: 164 bà mẹ (49,0%) ≥36 tuổi: 13 bà mẹ (3,9%)

Mổ đẻ Đẻ đường dưới

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mổ đẻ trong các sản phụ nghiên cứu

Tỷ lệ mổ đẻ trong các ca sinh là 28,1% (94/335), đẻ đường dưới là 71,9% (241/335)

53.1 Đẻ lần 1 Đẻ lần 2 Đẻ lần 3

Biểuđồ 3.4: Số lần sinh của các sản phụ tham gia nghiên cứu

Số lần sinh của các sản phụ tham gia nghiên cứu:

- 152/335 bà mẹ sinh lần 1 chiếm 45,4%,

- 178/335 bà mẹ sinh lần 2 chiếm 53,1%,

- 5/335 bà mẹ sinh lần 3 chiếm 1,5%

3.1.2 Thông tin chung của nhóm trẻ sơ sinh tham gia nghiên cứu

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ giới tính của nhóm trẻ sơ sinh

Trong số 335 trẻ sinh ra có 49,3% (165/335) trẻ nam và 50,7%

Biểu đồ 3.6: Trọng lƣợng của nhóm trẻ sơ sinh

Trọng lƣợng trung bình của 335 trẻ là 3148± 389,45 gam Trẻ nhẹ nhất

2500 gam nặng nhất 4900 gam Trong đó:

HIỆN TRẠNG NHIỄM VRVGB Ở CON NGAY SAU KHI SINH

HBsAg anti-HBs HBeAg anti-HBe IgG anti-HBc

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các dấu ấn VRVGB trong máu mẹ

Trong máu mẹ 100% (335/335) có HBsAg(+), không có trường hợp nào có kháng thể anti-HBs (0/335), 32,8% (110/335) có HBeAg(+), 55,2%

(185/335) có anti-HBe (+), 70,4% (236/335) có IgG anti-HBc (+)

3.2.2 Tỷ lệ các dấu ấn của VRVGB trong máu cuống rốn con

Tình trạng nhiễm VRVGB ở trẻ sơ sinh được xác định qua sự hiện diện của kháng nguyên HBsAg và HBeAg trong máu cuống rốn Ngoài việc xét nghiệm HBsAg và HBeAg, chúng tôi còn kiểm tra các kháng thể như anti-HBs, anti-HBe và IgG anti-HBc để đánh giá khả năng truyền kháng thể từ mẹ sang con Tuy nhiên, chỉ có 318/335 mẫu được xét nghiệm anti-HBe và 293/335 mẫu được xét nghiệm IgG anti-HBc trong máu cuống rốn.

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ các dấu ấn HBsAg, anti-HBs, HBeAg trong máu cuống rốn con

Trong máu cuống rốn, tỷ lệ HBsAg(+) là 61,5% (206/335), HBeAg(+) là 13,7%(46/335) Không có trường hợp nào trong máu cuống rốn có kháng thể anti-HBs (0/335)

3.2.3 Liên quan giữa sự xuất hiện của các dấu ấn VRVGB trong máu cuống rốn con với sự hiện diện của chúng trong máu mẹ

Bảng 3.1: Mối liên quan giữa sự xuất hiện HBsAg trong máu cuống rốn con với sự hiện diện của HBeAg trong máu mẹ

Máu cuống rốn con Máu mẹ

95% CI p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Có 335/335 cặp mẹ conxét nghiệm đƣợc cả HBeAg trong máu mẹ và

Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn của trẻ sơ sinh là rất cao, đặc biệt ở những bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+) với 76,4%, so với chỉ 54,2% ở những bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(-) (p0,05), với OR= 0,67 và 95% CI= 0,43-1,05.

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa sự xuất hiện HBeAg trong máu cuống rốn con với sự hiện diện của HBeAg trong máu mẹ