Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người đái tháo đường typ 2 điều trị

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Chương PGS.TS Đoàn Văn Đệ HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa công bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Bùi Minh Thu LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học, thầy cô giáo Bộ môn – khoa Nội Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Văn Chương; PGS.TS Đoàn Văn Đệ người thầy tâm huyết, gương nhiệt tình giảng dạy đào tạo, người tận tình truyền đạt cho tơi kiến thức, kinh nghiệm quý báu, trực tiếp hướng dẫn khoa học tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đóng góp nhiều ý kiến quý báu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ, Khoa Điều trị theo yêu cầu, anh, chị, bạn đồng nghiệp Bệnh viện Nội tiết Trung ương giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận án Cuối tơi xin chân thành cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng Bùi Minh Thu năm 2021 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CỦA LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt ALA BN BMI CMAP DML DNE DSL DPN Phần viết đầy đủ Alpha lipoic acid Bệnh nhân Body Mass Index Compound muscle action potential Distal Motor Latency Diabetic Neuropathy Distal Sensory Latancy Diabetes polyneuropathy ĐTĐ Đái tháo đường 10 11 12 13 14 MCV MNSI SCV SNAP TK Motor Conduction velocity Michigan neuropathy screening instrument Sensory conduction velocity Sensory nerve action potential Thần kinh DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp nhất, bệnh kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh với biến chứng gây tổn thương nhiều quan mắt, tim mạch, thận thần kinh Biến chứng thần kinh (TK) ngoại vi xảy bệnh nhân ĐTĐ sau năm (typ1) thời điểm chẩn đốn (typ 2) Trong đó, bệnh đa dây thần kinh ĐTĐ (Diabetes polyneuropathy – DPN) biến chứng thường gặp nhất, khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ Biểu lâm sàng đa dạng nhiều kín đáo, dễ bị bỏ qua định điều trị thường muộn DPN làm tăng nguy cắt cụt chi biến chứng biến dạng, loét Trên giới khoảng 30 giây lại có bệnh nhân phải cắt cụt chi ĐTĐ Đây biến chứng ảnh hưởng lớn đến sống chất lượng sống người bệnh Cơ chế gây tổn thương thần kinh ĐTĐ phức tạp chất tích lũy đường sorbitol hệ thống dây TK, kết hợp với trình stress oxy hóa làm tổn thương tế bào thần kinh Cùng với tổn thương vi mạch làm giảm cung cấp oxy dưỡng chất nuôi dưỡng sợi thần kinh Hậu q trình khơng đẩy nhanh tốc độ thối hóa mà cịn gây tổn thương sợi trục thần kinh Từ làm rối loạn dẫn truyền gây đau kéo dài Tỷ lệ mắc DPN có liên quan đến yếu tố nguy thay đổi tăng triglycerid máu, BMI, tăng huyết áp, hút thuốc Vai trị stress oxy hóa DPN nghiên cứu rộng rãi thực nghiệm lâm sàng Alpha lipoic acid (ALA) chứng minh cải thiện vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động DPN thực nghiệm để bảo vệ dây TK ngoại vi khỏi thiếu máu cục chuột + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt đốt ngón II đường dây giữa, điện cực đối chiếu đặt khớp đốt -2 ngón II - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.1 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh *Nguồn: theo Kimura J (2013)[70] + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ - Kích thích: điểm kích thích nằm phía trụ cổ tay đường dây trụ cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi (điện cực nhẫn) đặt đốt 1ngón V đường dây trụ, điện cực đối chiếu đặt khớp đốt -2 ngón V - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.2 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh trụ * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh mác - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ chân đường dây mác cách điện cực ghi 14 cm - Điện cực ghi đặt thân bàn chân dây mác chi phối - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 5-10 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.3 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh mác * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] - Nhận định kết quả: * Quy trình đo dẫn truyền vận động - Chuẩn bị máy, bệnh nhân tư thoải mái không co - Mắc điện cực: + Điện cực ghi (cực âm = Kathode, đặt vùng vận động (thường chỗ bắp lớn nhất), cực lại, điện cực trung gian đặt vùng khơng có hoạt động điện (thường vùng gân, xương) + Điện cực kích thích đặt gốc chi, đo cực âm điện cực kích thích ln đặt hướng phía điện cực đo + Điện cực đất đặt hai điện cực - Cường độ kích thích cường độ tối đa (supramaximal) Cách tìm cường độ sau: + Tìm cường độ kích thích tối đa (maximal) cách cho cường độ kích thích tăng dần Chừng biên độ điện vận động cịn tăng ta cịn tăng cường độ kích thích, đến cường độ kích thích M định mà biên độ điện vận động khơng tăng cường độ kích thích có tăng thêm Như M cường độ kích thích tối đa + Cường độ kích thích tối đa (supramaximal) cường độ kích thích tối đa M cộng với 20% - Tiến hành: + Tìm thời gian tiềm tàng ngoại vi: Dây trụ, giữa, quay kích thích cổ tay cịn dây hơng kheo ngồi kích thích cổ chân Đo khoảng cách từ điện cực kích thích đến cực âm điện cực đo Xác định thời gian tiềm tàng ngoại vi Tìm vận tốc dẫn truyền ngoại vi + Kích thích gốc chi vị trí khác (cẳng tay, rãnh trụ, khuỷu tay, cánh tay, hố nách cẳng chân, kheo chân-đầu xương mác, đùi tuỳ theo dây thần kinh thích hợp) Mơng, đùi, cổ gáy dây thần kinh nằm sâu nên phải dùng điện cao để kích thích - Cơng thức tính tốc độ dẫn truyền vận động: Khoảng cách hai điểm kích thích Vvd = Thời gian tiềm tàng trung ương - Thời gian tiềm tàng ngoại vi + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm nếp khuỷu đường dây thần kinh - Điện cực ghi đặt ômô đường dây giữa, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón ngón I - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.4 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ tay đường dây trụ cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm rãnh rịng rọc khuỷu, đường dây thần kinh trụ - Điện cực ghi đặt ô mô út đường dây trụ, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón ngón V - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10 HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.5 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh trụ * Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh mác - Kích thích: điểm kích thích nằm cổ chân đường dây mác cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm cổ xương mác đường dây thần kinh mác - Điện cực ghi đặt thân bàn chân dây thần kinh mác chi phối, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn-ngón - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.6 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh mác *Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] + Đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh chày - Kích thích: điểm kích thích nằm bờ sau mắt cá đường dây chày cách điện cực ghi cm Điểm kích thích nằm hố khoeo đường dây thần kinh chày - Điện cực ghi đặt thân gấp riêng ngón dây thần kinh chày chi phối, điện cực đối chiếu đặt khớp bàn ngón - Điện cực đất (điện cực trung tính) đặt điện cực kích thích điện cực ghi - Tần số lọc: 10HZ-3KZ - Khuếch đại biên độ: 2-5 mV/ô - Tốc độ quét: 5-20 ms Hình 2.7 Sơ đồ đặt điện cực đo tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh chày *Nguồn: theo Kimura J (2013) [70] PHỤ LỤC Phụ lục Bảng 3.1 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với HbA1c đối tượng nghiên cứu Vận động- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) HbA1c – dây TK Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Trụ Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Chày Vận động- Tốc độ dẫn truyền HbA1c – Dây TK Mác Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) HbA1c – dây TK Phụ lục Bảng 3.2 Tương quan số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh (TIMEOD) đối tượng nghiên cứu Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK chày Vận động- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK mác Cảm giác- Thời gian tiềm tàng ngoại vi (ms) thời gian TIMEOD – dây TK Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK trụ Cảm giác- Biên độ đáp ứng thời gian TIMEOD – dây TK chày Cảm giác- Tốc độ dẫn truyền (ms) thời gian TIMEOD – dây TK .. .2 HÀ NỘI - 20 21 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI MINH THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TẠI BỆNH VIỆN... lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng đa dây thần kinh bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Đánh giá kết điều trị phối hợp alpha lipoic acid bệnh nhân ĐTĐ typ có biến chứng đa dây thần kinh  12 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI... chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh đái tháo đường * Lâm sàng: - Bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán biến chứng đa dây thần kinh theo bước: Bước 1: sử dụng công cụ sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi